Supporto Computerizzato alla gestione del Rischio Cardiovascolare: l esperienza italiana con il software Millewin

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1 Supporto Computerizzato alla gestione del Rischio Cardiovascolare: l esperienza italiana con il software Millewin Responsabile Area Informatica SIMG Consigliere SIT Coordinatore Comitato Scientifico Millewin

2 In Italia il 50% di tutti i decessi è causato da malattie cardiovascolari

3 In pole position. Il Medico di Famiglia occupa una posizione privilegiata per potere effettuare un efficace management della persona con rischio cardiovascolare elevato

4 Il Medico di Famiglia conosce i suoi pazienti!

5 La valutazione del rischio cardiovascolare globale in MG è personalizzata! Dal fattore di rischio al paziente a rischio Contatti occasionali Medicina d iniziativa Medicina di opportunita

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8 High risk strategy Identification and treatment of people at particular high risk

9 The prevention paradox: most events occur in people with intermediate levels of risk factors

10 Population strategy: a small left shift in the risk distribution

11 Il database del medico di famiglia Familiarita CV Anamnesi per aterosclerosi,diabete, fumo attuale e negli ultimi 5 anni, ipertensione arteriosa,iperlipemia, attivita fisica BMI Circonferenza vita PAO a riposo FC Valutazione di eventuale danno d organo

12 Cosa occorre misurare Glicemia a digiuno Colesterolo totale Hdl colesterolo Trigliceridi a digiuno LDL colesterolo ECG a riposo ECG da sforzo (?) ABI Ecocolordoppler TSA Fundus oculi

13 In pazienti particolari a rischio elevato OGTT Emoglobina glicata Microalbuminuria Imaging coronarico non invasivo: TC spirale multislice, EBCT,CMR ApoA ApoB ApoB/A1 Lp (a) Omocisteina Fibrinogeno hs-pcr

14 Il medico di famiglia & Il concetto di rischio CV Identificazione del paziente a rischio Calcolo del rischio Comunicazione del rischio Riduzione del rischio

15 HS/Thales Network Dicembre ricercatori presenti nel database

16 HS/Thales Database in cifre Dicembre pazienti presenti nel DB diagnosi/problemi accertamenti diagnostici pressioni ricette LAN WAN

17 percentuale di assistiti (almeno un contatto negli ultimi 24 mesi) su assistibili (pz in carico) 100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% M F 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0% >

18 % PA registrate ultimi 24 mesi (su tot. assistibili): 36,9 % 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% M F 20,0% 10,0% 0,0% >

19 % PA registrate ultimi 24 mesi su tot. assistiti con almeno un contatto: 43,5 % 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% M F 20,0% 10,0% 0,0% >

20 % assistibili con almeno un valore di colesterolo registrato negli ultimi 60 mesi (48,0 %) 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% M F 20,0% 10,0% 0,0% >

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23 Alcune domande (caso clinico: diabete ) Qual è la percentuale dei miei pz diabetici cui ho richiesto l emoglobina glicata nel corso dell anno? Con quale cadenza richiedo l emoglobina glicata ai miei pz diabetici? (è appropriato richiederla una sola volta l anno, oppure richiederla 5 o più volte l anno?) A quanti miei pazienti diabetici ho registrato in cartella il valore dell emoglobina glicata? Quanti dei miei pazienti hanno valori di emoglobina glicata a target?

24 e, più in generale,. Quanto sono completi e accurati i dati disponibili? In quale misura vengono applicate nella pratica professionale quotidiana le evidenze scientifiche? È possibile valutare la qualità di alcune performance cliniche, in termini di processo e di esito?

25 Il paradigma del Sistema Informativo per la Clinical Governance ciò che non si misura non esiste ciò che non si dimostra non esiste ciò che non si registra non esiste

26 L approccio SIMG Tutto nasce e finisce in un dato clinico Persona come punto di riferimento obbligatorio Valutare le diverse dimensioni in gioco Complessità dei processi Prescrizioni Carico assistenziale

27 Obiettivi identificare percorsi clinici specifici e rilevanti nell ambito delle cure primarie definire un set di indicatori idoneo a monitorare l effettiva diffusione e adesione a tali percorsi clinici applicare il set di indicatori ai dati derivanti dalla registrazione quotidiana dell attività del MMG attraverso cartella clinica elettronica.

28 I requisiti essenziali di un sistema integrato di supporto alla Clinical Governance in Medicina Generale Minima interferenza con la attività di studio Supporto alla corretta registrazione dei dati indispensabili Presenza di funzioni avanzate di benchmarking Disponibilità di un sistema di aggiornamento automatico degli algoritmi

29 I risultati attesi numero di patologie prese in carico per assistito prevalenza delle singole patologie distribuzione per sesso ed età associazione tra più patologie consumo di risorse sanitarie distribuzione territoriale

30 Ma soprattutto Valore aggiunto alla pratica professionale quotidiani in termini di: Ritorno informativo Valutazione immediata delle migliori opzioni di trattamento Tracciabilità delle motivazioni alla base di ogni decisione Miglioramento continuo delle competenze professionali Scambio dati clinici con altri livelli di cura Manutenzione automatizzata del sistema informativo.

31 I requisiti di un sistema informativo per la Medicina di opportunità Disponibilità di uno strumento validato di Cartella Clinica Elettronica Strumenti di supporto che aiutino il MMG durante la routine quotidiana Riconoscimento dei pazienti a rischio Offerta delle azioni necessarie per gestire il rischio

32 Il Sistema Informativo del MMG

33 Millewin : i punti di forza Dimostrata utilizzabilità nella pratica quotidiana Validazione scientifica dei contenuti Miglioramento continuo ed attenzione alla innovazione > installazioni Costante interazione con SIMG Possibilità di sperimentare nuovi approcci

34 Calcolo Rischio CV progetto Cuore ISS

35 Progetto IRER Sviluppo in Millewin di un algoritmo per la gestione del paziente ad elevato rischio CV

36 Progetto IRER : demo

37 Rischio Cardio v a s c o l a r e Re g i o n a l e S o r v e g l i a n z a E p i d e m i o l o g i c a T e r r i t o r i a l e Progetto WHO MONICA Collaborating Centre Registro Regionale delle Malattie Cardiovascolari W.H.O. Collaborating Centre for Research and Training in Monitoring and Prevention of Cardiovascular Diseases

38 ATTIVAZIONE DEL PROTOCOLLO CARDIORESET

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47 Cardioreset: 53 ricercatori distribuiti in 20/20 distretti del FVG, 2600 soggetti reclutabili 2303 soggetti reclutati (88,6%) Prop. U A.S.S. DISTR. UOMINI DONNE N. medici Sogg/med Arrotondati TRIESTE ,30 43 GO 01 Alto Isontino ,82 39 GO 02 Basso Isontino ,16 75 ASS3 01 Gemona ,50 39 ASS3 02 Tolmezzo ,43 87 ASS4 01 S.Daniele ,01 52 ASS4 02 Tarcento ,80 45 ASS4 03 Cividale ,42 57 ASS4 04 Codroipo ,66 36 ASS4 05 Udine ,44 48 ASS5 01 Cervignano ,07 58 ASS5 02 Latisana , ASS6 01 S. Vito ,28 39 ASS6 02 Maniago , ASS6 03 Sacile ,04 61 ASS6 04 Azzano X ,93 54 ASS6 05 Pordenone ,88 39 TOTALE Exposanità Bologna Prop. D Ripart. U Ripart. D Ripart. tot

48 Campione selezione per area vasta areavasta claseta sex freq pct cumfreq cumpct Isontino-Triestina F Isontino-Triestina M Isontino-Triestina F Isontino-Triestina M Isontino-Triestina F Isontino-Triestina M Isontino-Triestina F Isontino-Triestina M Udinese F Udinese M Udinese F Udinese M Udinese F Udinese M Udinese F Udinese M Pordenonese F Pordenonese M Pordenonese F Pordenonese M Pordenonese F Pordenonese M Pordenonese F Pordenonese Exposanità Bologna M

49 Riferita dislipidemia NO SI Riferita dislipidemia, trattamento e livelli di colesterolo terapia NO terapia SI terapia NO terapia SI ,000 1,500 frequency terapia NO < 200 mg/dl mg/dl > 240 mg/dl terapia SI Tra quanti non riferiscono dislipidemia, 270 presentano valori > 240 mg/dl. su soggetti, 573 (circa il 25%) riferisce dislipidemia di questi, 282 sono in trattamento (circa il 50%) tra quanti sono in trattamento, 85 (circa il 30%) presenta valori di colesterolo < 200 mg/dl. mg/dl F M F M

50 Riferita Ipertensione, trattamento e controllo pressorio Riferita Ipertensione Trattamento classi ESH freq pct cumfreq cumpct terapia NO ottimale-normale terapia NO normale-alta terapia NO lieve terapia NO moderata terapia NO severa terapia NO terapia SI ottimale-normale terapia SI normale-alta terapia SI lieve terapia SI moderata terapia SI severa terapia SI terapia NO ottimale-normale terapia NO normale-alta terapia NO lieve terapia NO moderata terapia NO severa terapia NO terapia SI ottimale-normale terapia SI normale-alta terapia SI lieve terapia SI moderata terapia SI severa terapia SI Quindi tra tutti gli ipertesi (1118) il 68% (760) viene trattato, ma il 53% (594) di tutti gli ipertesi ha tuttora livelli elevati.

51 I risultati del Progetto CardioRESET una rete operativa di Medici di Medicina Generale può consentire una valida lettura epidemiologica del territorio per quanto riguarda la sorveglianza dei fattori di rischio cardiovascolare; lo stato del controllo dei fattori di rischio modificabili in Friuli-Venezia Giulia è ben lontano da quello auspicato dalle Linee Guida Internazionali e Nazionali, con evidenti ripercussioni sulla morbosità e mortalità della popolazione; la Medicina Generale si è dimostrata in grado di contribuire significativamente alla produzione di informazioni rilevanti per la pianificazione sanitaria;

52 Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia Centro regionale di formazione per l area della Medicina Generale Istituto di ricerca della SIMG Pfizer Italia SIMG Società Italiana di Medicina Generale Progetto VIS (Vivere In Salute) Il rischio cardiovascolare nei quarantenni: medicina di iniziativa e di attesa a confronto. Risultati preliminari del progetto VIS I parte, SIMG JICGP (2003; 3, 24-29). Come stanno i quarantenni: risultati preliminari del progetto di prevenzione primaria cardiovascolare VIS (Vivere In Salute) II parte, SIMG JICGP (2003; 4/5, 19-24).

53 Progetto VIS: obiettivi descrivere le misure di prevenzione primaria intraprese nel breve termine in funzione dei dati acquisiti per la definizione del rischio cardiovascolare individuale; valutare le ricadute a distanza, anche in termini di esiti (eventi cardiovascolari), nella popolazione in studio confrontata con un gruppo di controllo di pari età.

54 Progetto VIS: risultati 57 ricercatori HS FVG: dati validi relativi a 54 ricercatori; 1058 soggetti dei 1288 nati nel 1963 reclutabili (82,1%) con almeno un contatto e con dati registrati nel periodo ; gruppo controllo: 2401 soggetti di pari età con almeno un contatto nello stesso periodo.

55 Gruppo VIS vs Gruppo controllo: % di soggetti contattati con almeno un valore registrato nei 6 mesi precedenti e durante il periodo di studio 1/5/ /10/2002 1/11/ /4/2003 Glicemia 11,7% 10,6% Colesterolo 12,0% 11,7% Pressione arteriosa 21,4% 20,7% Glicemia 23,0% 80,3% Colesterolo 20,2% 79,8% Pressione arteriosa 26,5% 92,4%

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57 USA L ASA: pz diabetici in terapia con ASA prima e dopo l intervento Tipo di rischio* Controllo PRIMA % Controllo DOPO % Intervento PRIMA % Intervento DOPO % Gruppo Gruppo Gruppo Totale (%) (22.2) (28.9) (23.5) (38.8) Totale Contatti Gruppo 1: senza CHD; Gruppo 2: 1 o più FDR, senza CHD; Gruppo 3: CHD. χ 2 = 31, ; P < 0,01

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60 Perché parliamo tanto di Clinical Governance Κυβερναω Ospedale per acuti Cure Primarie (= Territorio ): Cronicità Continuità assistenziale h24 presa in carico lifelong Salute (prevenzione)

61 La medicina d attesa d risponde soltanto al bisogno percepito ed insegue esclusivamente la qualità percepita. La medicina generale ha oggi bisogno di sgravarsi dell inutile e di affrontare i temi della qualità complessiva, attraverso pratiche di opportunità e di iniziativa, in termini di efficienza, efficacia, appropriatezza ed equità. Fabio Samani responsabile area Ricerca SIMG

62 Clinical Governance sintesi tra: eccellenza della cura, indicatori, criteri e standard verificabilità e pesatura dell attività professionale, dati/analisi/informazioni coerenza con il finanziamento del servizio. Politica della professione

63 Clinical Governance Obiettivo salute Vincolo risorse Strumento conoscenza

64 Conclusioni Una corretto inquadramento del rischio cardiovascolare del paziente, gestito in maniera attiva su un modello di medicina di opportunità, costituisce un potente strumento di miglioramento dell'appropriatezza complessiva del sistema Per la possibilita' di tarare meglio gli interventi diagnostici e terapeutici personalizzando l'approccio Per la possibilità di inserire le valutazioni di rischio nel patient summary e facilitare un'uniformità di approccio tra i diversi livelli assistenziali, basando le scelte su parametri oggettivi (quale e' ad es. la determinazione del rischio cv) Per la possibilità di utilizzare i dati e la loro analisi per attuare un percorso di audit che consenta di migliorare ed ottimizzare l'approccio professionale

65 Conclusioni Le esperienze fin qui condotte indicano che la presenza di un sistema informativo elettronico adeguato e validato consente al MMG di iniziare ad operare in un contesto di medicina di opportunità Le ricadute in termini di salute di questo passaggio sono potenzialmente rilevanti Occorrerebbe orientare i futuri accordi collettivi nazionali in modo tale da garantire una disponibilità di strumenti di supporto elettronico alla medicina di opportunità equamente distribuita

66 dati Italia, 151 MMG, assistiti 8000 contatti standardizzati per 1000 assistiti/anno - Italia ,82% Exposanità 1998 Bologna

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68 Grazie dell attenzione! dr. Roberto Nardi area informatica SIMG