Seminario di aggiornamento in Medicina dei trasporti

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1 Seminario di aggiornamento in Medicina dei trasporti L idoneità alla guida : normativa e criteri S. Lafisca Venezia 29 gennaio 2004

2 La sicurezza sulla strada è un problema complesso Fattori ambientali Giorno/notte, pioggia, superficie stradale Fattori organizzativi Normative, interessi economici, scadenze, Il veicolo Tipo di auto o camion, carico Fattori individuali Vista, funzioni cognitive, capacità decisionali, comportamento, reazioni tipo di guida Al centro del quale c è l individuo con i suoi problemi

3 (nel nostro tipo di mondo) tutti devono poter guidare un auto A condizione che ne siano capaci

4 Capacità di guidare un autoveicolo Conoscenze teoriche Abilità pratica Integrità fisica e psichica

5 Altrimenti Ci si fa male

6 Il problema degli incidenti stradali è un problema di sistema. Uno schema concettuale utile per affrontarlo razionalmente è rappresentato dal modello DFPV Dati Fattori di rischio Prevenzione Valutazione

7 DATI DI BASE (Statistiche correnti, casistiche, sorveglianza, ecc.) FATTORI DI RISCHIO (Studi trasversali, longitudinali, retrospettivi per l'individuazione e la quantificazione dei fattori di rischio. Valutazione della possibilità di rimozione o controllo dei fattori di rischio individuati.) Livello: I Evitare che si verifichi l'incidente Livello: II Minimizzare i possibili danni durante lo svolgimento dell'incidente PREVENZIONE Livello: III Minimizzare i danni provocati dall incidente avvenuto, sino alla guarigione clinica Livello: IV Riabilitazione VALUTAZIONE (Valutazione dell'efficacia dei sistemi adottati e dell'efficienza delle strategie di prevenzione sperimentate)

8 I DATI DI BASE

9 Ogni anno nel mondo muoiono circa persone a causa di incidenti stradali. In Italia ogni anno si osservano in seguito ad incidenti stradali: MORTI: circa (statistiche sanitarie) INVALIDI: circa (stima di massima ISS) RICOVERATI (compresi gli invalidi): circa (stima progetto SISI/ISS) ACCESSI AL PS (senza ricovero): circa (stima progetto SISI/ISS)

10 Rispetto alla mortalità generale nell anno ( morti), gli incidenti stradali rappresentano circa l 1,5% di tutte le morti. tuttavia La gran parte delle morti osservate nell anno è sostanzialmente fisiologica (la metà di tutti i decessi avviene, infatti, sopra i 78 anni di età; Il 50% dei decessi per incidente stradale riguarda soggetti sotto i 41 anni; Il 25% dei decessi per incidente stradale riguarda soggetti sotto i 25 anni. Sotto i 40 anni di età gli incidenti stradali costituiscono attualmente la prima causa di morte. Il problema interessa, dunque, particolarmente i più giovani, cosa drammaticamente evidenziata dal fatto che negli ultimi 30 anni sono morte per incidente stradale oltre persone, più di un quarto delle quali aveva età compresa tra i 15 e i 29 anni

11 Distribuzione cumulativa della mortalità in Italia Anno Percentuale morti Età alla morte Come si osserva dai quartili riportati, il 25 % dei morti nell anno ha meno di 69 anni, un altro 25% ha più di 84 anni

12 Distribuzione cumulativa della mortalità per incidente stradale Anno 1998 Percentuale morti Età alla morte A differenza di quanto visto per la mortalità generale, ben il 25% dei morti per incidente stradale ha meno di 25 anni e il 50% ha meno di 41 anni

13 Percentuale di morti per incidente stradale su tutte le morti Anno Percentuale morti Età alla morte In certe classi di età si muore prevalentemente per incidenti stradali. Ad esempio, intorno ai 18 anni oltre la metà delle morti è dovuta a questa causa.

14 Mortalità per incidenti stradali in Italia ( ) tassi x residenti/anno anno Dal 1969 al 1998 la mortalità per incidente stradale è in costante diminuzione (-48%). Tra i fattori che possono aver contribuito a questa riduzione, pur non essendo noti i singoli contributi, vanno sicuramente considerati: Avvento della TAC Miglioramento del sistema emergenza-urgenza Campagne di informazione ed educazione stradale Auto e strade più sicure Progressi in anestesiologia e rianimazione Uso delle cinture e dei seggiolini Uso del casco Introduzione del limite legale dell alcolemia e controlli su strada Controlli diversi, in particolare quelli sul rispetto dei limiti di velocità ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

15 Mortalità per incidenti stradali in Italia per diverse classi di età ( ) 60 tassi x residenti/anno e oltre anno 1985 Tuttavia, se analizziamo i dati di mortalità per classi di età, osserviamo che la riduzione è minima nella fascia anni. Poiché molti dei fattori di protezione in precedenza segnalati (TAC, dispositivi di sicurezza, anestesia e rianimazione) hanno il loro massimo effetto nel caso dei giovani, viene da pensare che la sostanziale invarianza della mortalità osservata nel tempo per la classe anni sia dovuta ad una maggiore acquisizione di rischio rispetto al passato. ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

16 Le principali fonti di dati sulla morbosità per incidente stradale (arrivi al pronto soccorso, ricoveri, ecc.) sono le statistiche sui dimessi dagli ospedali (Schede di Dimissione Ospedaliera - SDO) ed i risultati di indagini epidemiologiche ad hoc. Per quanto riguarda l invalidità, non esistono fonti correnti in grado di fornirci un quadro esatto della situazione; tuttavia, da studi specifici svolti dalle società di riabilitazione del trauma cranico e del trauma spinale risulta che circa il 70% dei soggetti perviene al trattamento riabilitativo in seguito ad incidente stradale ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

17 DATI DI BASE (Statistiche correnti, casistiche, sorveglianza, ecc.) FATTORI DI RISCHIO (Studi trasversali, longitudinali, retrospettivi per l'individuazione e la quantificazione dei fattori di rischio. Valutazione della possibilità di rimozione o controllo dei fattori di rischio individuati.) Livello: I Evitare che si verifichi l'incidente Livello: II Minimizzare i possibili danni durante lo svolgimento dell'incidente PREVENZIONE Livello: III Minimizzare i danni provocati dall incidente avvenuto, sino alla guarigione clinica Livello: IV Riabilitazione VALUTAZIONE (Valutazione dell'efficacia dei sistemi adottati e dell'efficienza delle strategie di prevenzione sperimentate)

18 I FATTORI DI RISCHIO Alcol Sostanze d abuso Farmaci Malattie

19 LA PREVENZIONE ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

20 POSSIBILI AZIONI DI INTERESSE SANITARIO DA PROMUOVERE PER MIGLIORARE LA SICUREZZA STRADALE IN ITALIA AZIONI DI CARATTERE GENERALE Istituzione di un Forum Nazionale permanente sugli incidenti stradali Creazione di un Istituto scientifico multidisciplinare sulla sicurezza stradale ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

21 POSSIBILI AZIONI DI INTERESSE SANITARIO DA PROMUOVERE PER MIGLIORARE LA SICUREZZA STRADALE IN ITALIA DATI Creazione di un sistema di sorveglianza per il rilevamento di grandezze di interesse per una corretta interpretazione dei dati accidentologici; Creazione di un sistema di sorveglianza sugli aspetti sanitari degli incidenti stradali; Istituzione di un gruppo di lavoro per il miglioramento continuo della qualità dei dati sugli incidenti stradali; Diffusione tra operatori sanitari dell uso di scale internazionali standardizzate di gravità delle lesioni e dell invalidità. ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

22 POSSIBILI AZIONI DI INTERESSE SANITARIO DA PROMUOVERE PER MIGLIORARE LA SICUREZZA STRADALE IN ITALIA FATTORI DI RISCHIO Promuovere e finanziare ricerche sui principali fattori di rischio per incidente stradale, quali alcol, farmaci, droghe, atteggiamenti e comportamenti Promuovere ricerche per la messa a punto di test non invasivi, sensibili e specifici, al fine di evidenziare l assunzione di droghe da parte di conducenti nei controlli su strada. ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

23 POSSIBILI AZIONI DI INTERESSE SANITARIO DA PROMUOVERE PER MIGLIORARE LA SICUREZZA STRADALE IN ITALIA PREVENZIONE (1 livello) Promuovere l attuazione di programmi di educazione stradale, specie nelle scuole; Addestrare i bambini ad attraversare la strada (questa azione ha permesso in altri paesi di ridurre drasticamente il numero di bambini investiti); Promuovere, tramite i mass-media, campagne sistematiche di sicurezza stradale; Promuovere l informazione del pubblico sui rischi dell alcol, delle droghe e dei farmaci nella sicurezza stradale; Rinforzare l attenzione sui comportamenti di guida pericolosa; ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

24 POSSIBILI AZIONI DI INTERESSE SANITARIO DA PROMUOVERE PER MIGLIORARE LA SICUREZZA STRADALE IN ITALIA PREVENZIONE (1 livello) ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

25 POSSIBILI AZIONI DI INTERESSE SANITARIO DA PROMUOVERE PER MIGLIORARE LA SICUREZZA STRADALE IN ITALIA PREVENZIONE (1 livello) Promuovere a livello nazionale azioni contro l alcolismo; Razionalizzare e rinforzare il controllo su strada dell alcolemia dei conducenti; Stabilire per i neopatentati (per un periodo di tre anni) un limite alcolemico ancor più basso (20 mg etanolo/100 ml di sangue); Limitare, ove possibile, la disponibilità e la vendita di bevande alcoliche (per es. in autostrada) Creare un percorso diagnostico-terapeutico per tutti i soggetti che presentano al controllo un alcolemia superiore a 150 mg/100 ml, in modo da stabilire, tra l altro se si tratta di alcolisti o di abusatori occasionali;

26 POSSIBILI AZIONI DI INTERESSE SANITARIO DA PROMUOVERE PER MIGLIORARE LA SICUREZZA STRADALE IN ITALIA PREVENZIONE (1 livello) Promuovere progetti per l identificazione e la rimozione dei punti neri della strada. Rinforzare i controlli sul rispetto dei limiti di velocità,; ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

27 POSSIBILI AZIONI DI INTERESSE SANITARIO DA PROMUOVERE PER MIGLIORARE LA SICUREZZA STRADALE IN ITALIA PREVENZIONE (I LIVELLO) Regolamentare meglio la valutazione dell idoneità alla guida Migliorare l informazione sanitaria in relazione alla capacità di guida

28 I FATTORI DI RISCHIO Alcol Sostanze d abuso Farmaci Malattie E l idoneità alla guida

29 Cominciamo dalle malattie Art. 119 c.d.s. : requisiti fisici e psichici per il conseguimento della patente di guida

30 Molte malattie che possono affliggere un conducente, quali epilessia, diabete, malattie cardiovascolari, problemi di vista, problemi cognitivi, disturbi del sonno, ecc., si sono dimostrate in grado di aumentare il rischio di incidente stradale. La normativa vigente, tenta di garantire la sicurezza della collettività alla luce dei diritti del singolo cittadino (anche con norme differenziate tra uso civile dei veicoli ed attività di lavoro, queste ultime, ovviamente, ancor più restrittive).

31 La capacità visiva Per il conseguimento e la conferma di validità della patente di qualsiasi categoria Campo visivo normale Senso cromatico sufficiente visione notturna sufficiente Visione binoculare presente Art 322 regolamento di attuazione Codice Strada Dpr. 495/92

32 La capacità visiva Per il conseguimento e la conferma di validità della patente di categoria A e B Acutezza visiva non inferiore a 10/10 complessivi corretti con non meno di 2/ 10 per l occhio che vede di meno (differenza tra le lenti non superiore alle 3 diottrie) Art 322 Dpr. 495/92

33 La capacità visiva Possono conseguire e avere la conferma di validità della patente SPECIALE di categoria A e B I monocoli con acutezza visiva di almeno 8/10 coloro che hanno un acutezza visiva complessiva di almeno 8/10 con almeno 1/10 nell occhio che vede di meno (differenza tra le lenti non superiore alle 3 diottrie) Art 325 dpr. 495/92

34 La capacità visiva Per il conseguimento e la conferma di validità della patente di categoria C, D, E Acutezza visiva pari ad almeno 14/10 decimi complessivi con eventuale correzione con non meno di cinque decimi per l occhio che vede di meno (differenza tra le lenti non superiore alle 3 diottrie) Art 322 dpr 495/92

35 Capacità uditiva NORMALE A, B Percezione voce di conversazione con ciascun orecchio a non meno di 2 m C, D, E a non meno di 8 m e a non meno di 2 m con l orecchio che sente di meno art 323 del Dpr SPECIALE A, B Anche se non sentono Specchi retrovisori bilaterali C, D A non meno di 4 metri e a non meno di 2 m con l orecchio che sente di meno art 326 Dpr anche con l ausilio di protesi

36 Tempi di reazione Patenti C, D, E sono richiesti tempi di reazione a stimoli semplici e complessi, luminosi ed acustici, sufficientemente rapidi e regolari da poter essere classificati almeno nel quarto decile art 324 Dpr.

37 Art. 320 DPR 495/92 Le malattie e le affezioni riportate nell appendice II al presente titolo, con le specificazioni per ognuna di esse indicate nell appendice medesima, escludono la possibilità di rilascio del certificato di idoneità alla guida

38 Appendice le malattie ed affezioni che escludono la possibilità di rilascio..sono quelle sotto elencate Affezioni cardiovascolari Diabete Malattie del sistema nervoso. epilessia Malattie psichiche Uso di sostanze psicoattive Malattie del sangue Insufficienza renale grave

39 Salvo il caso in cui la possibilità di rilascio o di conferma sia espressamente certificata dalla Commissione Medica Locale la quale potrà avvalersi di medici specialisti

40 Ma la CML nulla può nel caso di: Epilessia con crisi entro i due anni Epilessia, per le categorie superiori, in qualunque momento si sia manifestata l ultima crisi Insufficienza renale grave per categorie superiori

41 Un passo indietro: chi può fare questi certificati? art. 119: L accertamento dei requisiti fisici e psichici, tranne i casi stabiliti dal comma 4, è effettuato dall ufficio della unità sanitaria cui sono attribuite le funzioni in materia medico legale. Ibidem - da un medico responsabile del distretto - Da un medico del Ministero - Da un Medico militare, delle FF SS, della Polizia, dei VV FF, da un ispettore medico del Min. del Lavoro.

42 Il comma 4 L accertamento dei requisiti fisici e psichici è effettuato da Commissioni Mediche Locali costituite in ogni provincia presso le unità sanitarie locali dei capoluoghi di provincia nei riguardi di :

43 Nei riguardi di: mutilati e minorati fisici Oltre 65 anni per patenti superiori Coloro che sono inviati dal Prefetto o dalla Motorizzazione coloro in cui l esito degli accertamenti clinici faccia insorgere al medico di cui al comma 2, dubbi circa l idoneità gli affetti da diabete con patenti superiori

44 La CML (art. 330 Dpr 495/92) 2. Il presidente della CML è nominato con decreto del Ministro dei Trasporti di concerto con il Ministro della Salute su designazione del responsabile dell ULSS presso cui opera la commissione. 3. Il presidente deve essere il medico responsabile dell ufficio medico legale

45 La CML (segue) La Commissione è composta da due membri effettivi e da due supplenti Qualora l accertamento ( ) su mutilati o minorati fisici ( ) è integrata da un ingegnere della Motorizzazione Civile e da un medico dei servizi territoriali della riabilitazione Può avvalersi di consulenti con onere a carico del soggetto esaminato

46 Con le patenti superiori dunque.. Maggiori limitazioni (già nella norma) per: Diabete (sempre alla CML) Epilessia (Esclusa) Insufficienza renale grave (esclusa) Sostanze psicoattive (attenzione, alla CML) Malattie psichiche (attenzione, alla CML) Affezioni cardiovascolari (attenzione, alla CML)

47 Con le patenti superiori inoltre Requisiti visivi migliori Requisiti uditivi migliori Tempi di reazione Non esistono patenti speciali E

48 Torniamo agli altri fattori di rischio Cominciamo dall alcol

49 Allo stato attuale delle conoscenze, possiamo dire che la guida sotto l effetto dell alcol rappresenta il fattore di rischio maggiore nella genesi dell incidente stradale grave o mortale. Ciò riveste particolare importanza data l alta prevalenza del consumo di bevande alcoliche in Italia

50 Tre sono le evidenze scientifiche comuni a tutti gli studi epidemiologici svolti al proposito nel mondo

51 1. Il rischio aumenta in maniera esponenziale con l aumentare dell alcolemia (ovvero della concentrazione di alcol nel sangue del conducente) già a partire da 50mg di etanolo ogni 100 ml di sangue

52 RISCHIO RELATIVO DI PROVOCARE UN INCIDENTE GRAVE O MORTALE IN FUNZIONE DELL ALCOLEMIA DEL CONDUCENTE rischio relativo BAC (mg/100ml) ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

53 1. A parità di alcolemia il rischio aumenta molto rapidamente quanto è minore l età del conducente.

54 RISCHIO RELATIVO DI PROVOCARE UN INCIDENTE GRAVE O MORTALE IN FUNZIONE DELL ALCOLEMIA E DELL ETA DEL CONDUCENTE Rischio Relativo Under 21 ys. M ys. M ys. M Over 50 ys. M BAC (mg/100ml) ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

55 1. A parità di alcolemia, il rischio aumenta molto rapidamente quanto è minore l abitudine all uso di bevande alcoliche.

56 RISCHIO RELATIVO DI PROVOCARE UN INCIDENTE GRAVE O MORTALE IN FUNZIONE DELLA FREQUENZA DI USO DI ALCOLICI DEL CONDUCENTE 12 Year Month 10 Week rischio relativo /Week Day BAC (mg/100 ml) ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

57 Livelli alcolemici (in mg di etanolo ogni 100 ml di sangue) e capacità di guida 20 = il 20% dei soggetti non sono sicuri nella guida e manifestano iniziale allungamento del tempo di reazione allo stimolo visivo. 30 = inizia il deficit del senso di profondità (stereoptometrico). 40 = compare un ottundimento del riflesso corneale; peggiora pericolosamente il rendimento di guida ad una velocità che non sia modesta. 50 = il 25-30% dei soggetti è incapace di guidare correttamente. 65 = cominciano i disturbi dell equilibrio. 90 = diminuisce la capacità di adattamento all oscurità. 100 = ulteriore peggioramento dei tempi di reazione e del rendimento nella guida. Lo stato del soggetto è diagnosticabile anche dal profano. 170 = ubriachezza evidente, incapacità di valutare le distanze, gravi disturbi dell equilibrio, eccitazione e comportamento rumoroso. FONTE: INTRONA, 1982 L assunzione di alcol riduce la performance dei soggetti già a livelli molto bassi. Il calo delle prestazioni diviene via via più rapido all aumentare dell alcolemia del soggetto ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

58 DISTRIBUZIONE PERCENTUALE DELL ALCOLEMIA NELLA POPOLAZIONE GENERALE DEI CONDUCENTI ED IN CONDUCENTI RESPONSABILI DI INCIDENTI STRADALI MORTALI. Conducenti fermati casualmente tra le ore e le ore 4.00 (distribuzione percentuale) ALCOLEMIA (mg/100ml) <= >=100 CANADA 79,1 9,2 7,1 4,1 USA 77,4 9,1 8,5 5,0 OLANDA 73,0 12,0 9,0 6,0 Conducenti responsabili di incidenti mortali (distribuzione percentuale) ALCOLEMIA (mg/100ml) <= >=100 CANADA 55,8 3,2 5,5 35,5 USA 38,9 3,6 8,2 49,3 REGNO UNITO 45,0 12,0 9,0 34,0 LA PROPORZIONE DI CONDUCENTI CHE PRESENTANO VALORI ELEVATI DI ALCOLEMIA E, FRA COLORO CHE SONO RESPONSABILI DI INCIDENTI MORTALI, CIRCA 10 VOLTE PIU ALTA CHE NEI CONDUCENTI FERMATI CASUALMENTE IN FASCE ORARIE A RISCHIO. ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

59 Un esempio di criteri di idoneità: guida in stato di ebbrezza (> 50 mg/100 ml ) 1 episodio A B C: da 1 a 2 anni C D fino a 1 anno 2 episodio A B C fino a 1 anno D NON IDONEO 3 episodio A B C NON IDONEO (M. Spinelli 2002)

60 Uno dei fenomeni più rilevanti, sia a livello sanitario che in termini sociali, che si è presentato negli ultimi 30 anni è certamente la diffusione delle sostanze d abuso, in particolare tra i giovani (allucinogeni, amfetamine, cannabinoidi, cocaina, ecstasy, inalanti, oppiacei). Purtroppo, oltre ai problemi legati alla salute ed al comportamento dei soggetti che si drogano, è stato dimostrato da numerosi studi epidemiologici che l assunzione di sostanze da parte di conducenti di veicoli, specie se accompagnato da consumo di alcol, comporta un aumento cospicuo del rischio di incidente stradale grave o mortale. Il livello di queste conoscenze epidemiologiche non è certo comparabile con quanto già maturato per l alcol etilico, soprattutto perché un dosaggio affidabile delle sostanze è ancora basato su metodologie di prelievo invasive. ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

61 L uso di sostanze si accompagna ad alterazione dei sensi e del comportamento, all incapacità di limitare l uso della sostanza stessa; porta alla necessità di aumentare progressivamente la dose assunta per mantenere gli effetti desiderati (assuefazione e tolleranza), alla presenza di disturbi organici che accompagnano la sospensione dell assunzione (dipendenza) ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

62 In termini di effetti sul sistema nervoso centrale (SNC), le sostanze possono essere distinte in: Psicolettiche (sostanze che deprimono il SNC, quali l oppio e l eroina); Psicoanalettiche (sostanze che stimolano il SNC, come le amfetamine e la cocaina); Psicodislettiche (sostanze che scombussolano il SNC, come nel caso degli allucinogeni quali LSD, mescalina, ecc..) ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

63 Tra le sostanze stupefacenti e psicotrope considerate in rapporto all idoneità alla guida i cannabinoidi (marijuana e hashish) hanno un ruolo importante, sia per la frequenza dell uso nella popolazione, sia per l effetto sulla capacità di guida attraverso modificazione dei riflessi, della concentrazione, dell umore, della capacità di autocontrollo e della difficoltà nel mettere a fuoco ostacoli e contorni dell ambiente circostante. Negli studi effettuati, i cannabinoidi sono stati rilevati nella gran parte di soggetti incorsi in incidenti stradali. ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

64 E ancora in fase di approfondimento il ruolo degli oppiacei (oppio, morfina ed eroina) nella genesi degli incidenti stradali. Tuttavia, si ritiene che essi determinino alterazioni della capacità di guida, soprattutto per modificazioni dell umore, accompagnate da sonnolenza e rallentamento ideomotorio. Anche gli effetti secondari ad astinenza devono essere considerati rischiosi per la capacità di guida. E, inoltre, da considerare certo che l associazione tra oppiacei ed alcol, data la sinergia tra queste sostanze, abbia effetto negativo sulla guida. ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

65 Relativamente alla cocaina, dati recenti indicano come una significativa percentuale di campioni prelevati durante le autopsie di conducenti deceduti per incidenti stradali presentino suoi metaboliti. Alcuni degli effetti indotti dalla sostanza (euforia, eccitazione motoria, ipervalutazione delle proprie capacità e mancanza del senso del pericolo) comportano aspetti di rischio per la guida. ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

66 Anche se non tutti gli studi forniscono risultati definitivi, non deve essere sottovalutata la potenziale pericolosità delle amfetamine alla guida, soprattutto in condizione di stress e di fatica fisica (come dopo molte ore di ballo), solo inizialmente sostenuta dall effetto farmacologico di queste sostanze. A tal proposito è sufficiente ricordare l effetto up-down tipico degli stimolanti, cui gli amfetaminici appartengono, che può indurre improvvisi colpi di sonno. ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

67 L ecstasy è una sostanza amfetaminica prodotta sinteticamente. Ha proprietà stimolanti e debolmente allucinogene. Gli effetti variano in funzione della quantità, ma in linea generale si parla di euforia, disinibizione, probabile disorientamento temporale e spaziale. Possibili conseguenze dell uso sono tachicardia, allucinazioni visive ed auditive, ipertermia. LA DISCOTECA È NOCIVA O COMUNQUE FACILITA GLI INCIDENTI D AUTO, INDIPENDENTEMENTE DALL USO DI ECSTASY?

68 Gli allucinogeni sono sostanze chimiche sintetiche, come la dietilamide dell acido lisergico (LSD), o naturali come la psilocybina e la mescalina. Provocano allucinazioni visive ed auditive con distorsione della percezione del tempo e dello spazio, possibili anche a distanza di tempo. Il consumo di queste sostanze può provocare danni permanenti al SNC e, dopo la scomparsa dell effetto, possono subentrare sintomi psicotici quali paura, angoscia e depressione. ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

69 Un esempio di criteri di idoneità: Gli stupefacenti Conferma della patente solo se non esistono segni di assunzione negli ultimi mesi. SCHEMA Patente A B I osservazione : 1 2 anni II osservazione: 2 4 anni III osservazione: libera Patente C 6 mesi 1 anno 1 2 anni 4 5 anni Patente D Rinnovo semestrale per 3 anni (M. Spinelli 2002)

70 Ma ci sono anche farmaci comunemente venduti su prescrizione medica che possono creare gravi problemi

71 Molti studi epidemiologici hanno mostrato come l assunzione di certi farmaci da parte dei conducenti di veicoli possa aumentare il rischio di incidente stradale. I farmaci in questione sono numerosi e largamente utilizzati (sedativi-ipnotici, antipsicotici, antidepressivi, anestetici, antistaminici, farmaci cardiovascolari, diuretici, ormoni, antidiabetici, anti-ipertensivi). Il ruolo dell informazione del medico

72 Un rapporto a tre Medici Pazienti /guidatori? Motorizzazione Civile

73 Due le strade possibili Dal medico Dal medico al paziente alla Motorizzazione alla Motorizzazione

74 Due diverse situazioni Il conseguimento della patente o il suo rinnovo naturale Una diagnosi in un qualsiasi momento della vita

75 è opportuno distinguere tra pubblici ufficiali e medici con diverse funzioni

76 Il punto di riferimento della decisione la salute del paziente e quella di altri cittadini la normativa

77 POSSIBILI AZIONI DI INTERESSE SANITARIO DA PROMUOVERE PER MIGLIORARE LA SICUREZZA STRADALE IN ITALIA PREVENZIONE (2 livello) Promuovere azioni per elevare l uso dei dispositivi di sicurezza (casco e cinture); Promuovere azioni per elevare l uso dei dispositivi per i bambini; Promuovere l uso del casco tra i ciclisti. ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

78 POSSIBILI AZIONI DI INTERESSE SANITARIO DA PROMUOVERE PER MIGLIORARE LA SICUREZZA STRADALE IN ITALIA PREVENZIONE (3 livello) Promuovere la diffusione di conoscenze operative di primo soccorso in gruppi particolari (es. Polizia Stradale, Vigili del Fuoco, Carabinieri, conducenti professionisti, ecc.) che hanno maggiore probabilità di trovarsi direttamente sul luogo dell incidente; Promuovere la diffusione di conoscenze operative di primo soccorso nella popolazione, con particolare riferimento alla scuola dell obbligo ed alle autoscuole; Promuovere la razionalizzazione e il potenziamento dei servizi di primo soccorso e di pronto soccorso. ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

79 POSSIBILI AZIONI DI INTERESSE SANITARIO DA PROMUOVERE PER MIGLIORARE LA SICUREZZA STRADALE IN ITALIA PREVENZIONE (4 livello) Promuovere la razionalizzazione ed il potenziamento dei servizi di riabilitazione Favorire il ritorno alla guida (se possibile e senza rischio) di soggetti con danno cranio-encefalico, spinale o portatori di handicap in genere. ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

80 POSSIBILI AZIONI DI INTERESSE SANITARIO DA PROMUOVERE PER MIGLIORARE LA SICUREZZA STRADALE IN ITALIA VALUTAZIONE Diffondere tra gli operatori la cultura della valutazione; Finanziare di preferenza progetti di ricerca e prevenzione che prevedano la fase di valutazione; Promuovere studi e ricerche sui costi degli incidenti stradali. ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

81 LA VALUTAZIONE ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

82 L efficacia dei dispositivi di sicurezza nella riduzione del danno da incidente stradale L uso dei dispositivi di sicurezza permette di abbattere in modo consistente i danni alla persona derivanti dall incidente stradale. Si osservino, a titolo di esempio, le tabelle seguenti che riassumono alcuni risultati ottenuti nel progetto SISI (Studio Italiano Sugli Incidenti, ISS ) ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

83 PROGETTO SISI REGIONI LIGURIA, MARCHE E MOLISE Accessi al pronto soccorso in seguito ad incidente stradale: proporzione di alcune variabili di interesse in soggetti cinturati e non cinturati (n = 3.053) VARIABILI DI INTERESSE Accessi al P.S. con ambulanza Prognosi oltre 20 giorni Prognosi oltre 39 giorni Prognosi riservata Giunto cadavere Immobilizzazione Intervento chirurgico Ricoverati CINTURATI (n=990) 15,8% 8,6% 1,5% 1,0% 0,1% 4,6% 0,0% 10,2% NON CINTURATI (n=2.063) 35,6% 14,2% 3,2% 2,5% 0,4% 3,7% 0,4% 21,9% ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

84 PROGETTO SISI REGIONI LIGURIA, MARCHE E MOLISE Percentuale di soggetti cinturati e non cinturati che presentavano una specifica lesione sul totale degli accessi al pronto soccorso (n = 3.053) TIPO DI LESIONE Superficiale al capo e viso Cranio e massiccio facciale CINTURATI (n=990) 9,2% 1,6% NON CINTURATI (n=2.063) 26,5% 3,1% Arti superiori Coste e sterno Ossa del bacino Arti inferiori 3,2% 1,6% 0,1% 2,5% 4,6% 3,9% 0,7% 4,2% Lesioni osteoarticolari Politraumatizzato 0,0% 1,1% Trauma cranico (certo o sospetto) 16,0% 25,1% ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

85 Il problema della valutazione dell efficacia delle azioni di prevenzione promosse può essere risolto in molti modi (ad esempio, utilizzando un sistema di sorveglianza). Il gruppo TIV fa uso spesso di un modello matematico (modello IPP), messo a punto negli anni 80, che permette, in base alla conoscenza del rischio relativo ed alla variazione di prevalenza del fattore di rischio, di prevedere la variazione di incidenza conseguente. Il modello, utilizzabile per qualunque malattia o tipologia di trauma è il seguente: ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

86 Modello IPP (Taggi 1984) δ = P 2 α + (100-P 2 ) P 1 α + (100-P 1 ) 1 Dove : δ α è la percentuale di riduzione prevista è il rischio relativo di lesione grave o mortale in chi non usa i dispositivi di sicurezza rispetto a chi ne fa uso P 1 prevalenza iniziale d uso dei dispositivi di sicurezza P 2 la prevalenza finale d uso dei dispositivi di sicurezza ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

87 La tabella seguente riporta i risultati ottenuti col modello IPP utilizzato in occasione della valutazione di efficacia della legge 472/99 che ha generalizzato l obbligo dell uso del casco, formulando diverse ipotesi di uso prima-dopo (si è posto α=0,4 e come valore prima un uso del casco pari al 25%, prevalenza media osservata immediatamente a ridosso dell entrata in vigore della legge). Come si osserva, le diminuzioni percentuali stimate, pur nella loro variabilità e nei limiti inevitabili del modello, rappresentano indicazioni di sicuro interesse per la sanità pubblica. ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

88 Diminuzione stimata, espressa in numero di casi evitati di morti, invalidi e ricoverati per trauma cranico secondario a incidente stradale in ciclomotore, all aumentare della percentuale d uso del casco (percentuale d uso prima della legge 472/99 25%) Prevalenza d'uso Diminuzione stimata Situazione attuale e diminuzione prevista Iniziale Finale (%) Morti Invalidi Ricoverati Situazione attuale % 40% -10, % 50% -17, % 60% -24, % 70% -31, % 80% -38, % 90% -45, % 100% -52, ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

89 Effetti socio-sanitari derivati dall aumento di ogni punto percentuale dell uso del casco - 2 morti/anno + 1 % - 4 invalidi gravi/anno ricoveri per trauma cranico di costi sociosanitari diretti e indiretti ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

90 I COSTI SANITARI Attualmente l uso medio delle cinture di sicurezza in Italia è pari al 30% (rilevazioni effettuate dall Osservatorio Nazionale sull uso dei dispositivi di sicurezza ULISSE). Se dalla mortalità stradale nell anno togliamo pedoni, ciclisti, ciclomotoristi e motociclisti, resta circa un 55% di soggetti che poteva trarre beneficio dall uso della cintura di sicurezza: si tratta di circa morti. Assumendo in media che per ogni morto ci siano almeno 2 invalidi gravi e, da recenti stime di morbosità, 18 ricoverati, i valori assoluti della riduzione annua stimati col modello IPP risultano i seguenti: ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

91 Diminuzione stimata, espressa in numero di casi evitati di morti, invalidi e ricoverati, per incidente stradale in autoveicolo, all aumentare della prevalenza d uso delle cinture di sicurezza (prevalenza d uso attuale 30%) Prevalenza d'uso Diminuzione stimata Situazione attuale e diminuzione prevista Iniziale Finale (%) Morti Invalidi Ricoverati Situazione attuale % 40% -6, % 50% -12, % 60% -18, % 70% -24, % 80% -30, % 90% -36, % 100% -42, ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

92 Tenendo presente i limiti di ogni stima modellistica, si può tuttavia facilmente vedere come aumentare l uso delle cinture di sicurezza porterebbe ad un risparmio di vite (in genere di giovani) molto consistente e, soprattutto ad una forte diminuzione del numero di invalidi e di ricoveri. E questo ogni anno in quanto i calcoli effettuati sono stati fatti in riferimento a quello che purtroppo ogni anno è dato osservare. Ovviamente, il tutto porterebbe ad un risparmio sociosanitario di grande portata, dell ordine di miliardi di euro/anno. Per fare un esempio, in termini di stima di massima dei costi, se attribuiamo, a valuta 2000, ad ogni perdita di vita umana in incidente stradale un costo indiretto (perdita di produzione) di , ad ogni invalidità grave un costo complessivo di (posizionandoci su una media di invalidità funzionale del 30%), ad ogni ricovero un costo di complessivo assistenza sanitaria pari a 3.954, nell ipotesi che si raggiunga un uso annuo delle cinture pari al 70% (valore prossimo a quello mediano europeo), si avrebbe una riduzione annua di costi pari a: 1.200x x x3.954 = (circa milioni di euro) ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)

93 Effetti incremento uso casco su ciclomotore: riduzione costi socio-sanitari (ipotesi: passaggio percentuale d uso dal 25% al 90% ) Costi medi indiretti perdita vita umana = 1 miliardo 587 milioni invalidità (>10%) = 382 milioni Costi medi diretti ricovero ospedaliero = 12,21 milioni Riduzione costi totali 500 miliardi all anno (a lire 1998) NOTA: i valori sono espressi in lire, congurentemente con la valutazione fatta all epoca ISS/Gruppo TIV (Traumi, Incidenti & Violenza)