Questionario Abitudini Alimentari. Medico. Paziente. Customer ID. Data di compilazione PE522

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1 Medico Questionario Abitudini Alimentari Paziente Customer ID Data di compilazione PE5

2 Nome Cognome Data di compilazione Istruzioni Il questionario indaga sulle abitudini alimentari degli ultimi mesi. Dove possibile le chiediamo di dare solo una risposta per ogni tipo di cibo mangiat spesso. (se non si riesce a scegliere la risposta più adatta, rispondere indicando il tipo di cibo che abitualmente viene mangiato) pag.

3 Negli ultimi mesi in media, quante ha mangiato i seguenti cibi? Quante ha mangiato Mele Albicocche Avocado Banane Frutti di bosco (more, mirtilli, fragole, etc) Uva, nera o bianca Mango fresco Pesche Arance o altri agrumi Pere Ananas Susine, prugne Conserve di frutta, frutta surgelata (qualsiasi tipo) Uvetta, uva sultanina Melone, anguria - Frutta pag.

4 Negli ultimi mesi in media, quante ha mangiato i seguenti cibi? Quante ha mangiato - Verdure - Legumi - Frutta secca Germogli di soia Mandorle, crude, secche, arrostite Carciofi Asparagi Fagioli in scatola Altri fagioli Barbabietole Broccoli Cavoletti di Bruxelles, crudi, cotti Cavolo, broccoli Peperoni (verdi, rossi, gialli) Carote Cavolfiori Sedano Polpa di cocco, latte di cocco Mais Cetriolo Aglio Cipolla o porro Lenticchie Lattuga o altre verdure Noci (qualsiasi tipo) Funghi, freschi, in scatola, cotti Piselli Patate bollite Patatine, patatine fritte Zucca Barbabietola o spinaci Patata dolce Pomodoro fresco, in scatola, passata, concentrato o in salsa Zucchine pag. 4

5 Per ogni alimento che vede visualizzato in questa pagina, la preghiamo di indicare la quantità che in media ha mangiato, nei pasti principali, nel corso degli ultimi mesi. Nel rispondere a ogni domanda, pensi alla quantità di cibo che normalmente mangia, anche se lo si è mangiato da solo. Se di solito ne mangiate più di uno, segnate il piatto in base alla porzione più vicina alla quantità che mangiate. Quando mangia patate, quante abitualmente ne mangia? Meno di A Tra A&B Tra B&C Non mangio patate Quando mangia verdure, che quantità abitualmente ne mangia? Meno di A Tra A&B Tra B&C Non mangio vegetali Quanta carne abitualmente mangia? Meno di A Tra A&B Tra B&C Non mangio carne pag. 5

6 Negli ultimi mesi in media, quante ha mangiato i seguenti cibi? Quante ha mangiato - Cereali Cereali ad alto contenuto di fibre (tipo All Bran) Cereali con miele e noci Corn flakes Cereali Riso soffiato Muesli naturale Fiocchi d avena Cioccolato Cioccolato bianco Cioccolato fondente Dolciumi (morbidi, secchi, gelatine) Sciroppi (di tutti i tipi) Dolcificanti artificiali Barrette dietetiche o nutrizionali Mix di frutta secca Dolci - Cibi zuccherati - Confetture Con che cosa accompagnate i cereali? Latte Intero Latte a basso contenuto di grassi Latte di soia Yogurt Frutta fresca, in scatola, succhi di frutta In media, quanti cucchiaini di zucchero usate al giorno? (considerando anche lo zucchero assunto con thè, caffè, cereali per la colazione, etc) Nessuno da a 4 cucchiaini da thè al giorno da 5 a 8 cucchiaini da thè al giorno da 9 a cucchiaini da thè al giorno più di cucchiaini da thè al giorno pag. 6

7 Negli ultimi mesi in media, quante ha mangiato i seguenti cibi? Quante ha mangiato - Pasta - Pizza - Riso Pasta all uovo Pasta di grano duro (maccheroni, spaghetti, etc) Pasta integrale Pizza, tutti i tipi Pizza farcita Pizza ai frutti di mare Riso Riso integrale Riso con la carne Riso con verdure Zuppe Zuppa di pesce / frutti di mare Zuppa con manzo, agnello, ale Minestra, brodo di pollo Minestra di verdure (pomodoro, minestrone) Altri tipi di zuppe Quante mangia zuppe nei suoi pasti? Mai Meno di pasto al giorno pasto al giorno pasti al giorno pasti a giorno 4 pasti al giorno pag. 7

8 Negli ultimi mesi in media, quante ha mangiato i seguenti cibi? Quante ha mangiato - Pane - Dolciumi - Biscotti - Pasticceria Cracker, biscotti secchi, taralli Biscotti con aggiunta di dolcificanti Biscotti ad alto contenuto di fibre Pane ai cereali Pane integrale Altri tipi di pane Dolci farciti Croissant Muffin Torte di frutta Torte salate Torte di verdure Cibi da fast food Mc Donald s Burger King Spizzico Altri Che tipo di pane mangia di solito? Nessuno Pane bianco Pane ai cereali Pane integrale Pane di segale Altri tipi di pane Quante fette di pane mangia di solito al giorno? (consideri fetta di di qualsiasi tipo di pane come porzione). Nessuna di fetta al giorno fetta al giorno fetta al giorno fetta al giorno 4 fette al giorno pag. 8

9 Negli ultimi mesi in media, quante ha mangiato i seguenti cibi? Quante ha mangiato - Carne - Pollame - Prodotti a base di carni Bacon Carne Pollo con la pelle Pollo senza pelle Anatra, oca Wurstel, hot dog Prosciutto Hamburger Agnello Arrosto di carne Frattaglie (fegato, cervello, etc) Maiale Coniglio Salame, tutti i tipi Salsicce Tacchino Carne bovina Pesce - Frutti di mare Calamari Conserve in olio Granchio Fritto di pesce Pesce cotto al vapore, alla griglia o al forno Pesce in scatola (tonno, salmone, sardine, etc) Aragoste, gamberi Cozze Ostriche Storione (nero, rosso) caviale pag. 9

10 Qual è/quali sono i metodi di cottura che preferisce? Bollitura Vapore Frittura Impanatura Alla griglia Quante mangia piatti a base di pesce fresco o prodotti a base di pesce? Mai Meno di pasto al giorno pasto al giorno pasti al giorno pasti al giorno 4 pasti al giorno Aggiungete sale nei vostri cibi o in quelli che gustate fuori? No Sì, mentre cucino Sì, ogni che mangio pag. 0

11 Negli ultimi mesi in media, quante ha mangiato i seguenti cibi? Quante ha mangiato - Latte e prodotti lattiero-caseari Latte intero, panna Latte a basso contenuto di grassi, scremato Formaggio a pasta molle Formaggio di fattoria Formaggio a basso contenuto di grassi Formaggio tipo feta Ricotta o formaggio fresco Formaggi di soia Formaggi spalmabili Crema acida Latte fermentato, Yakult Gelati Latte di soia Bevande di yogurt (tutti i gusti) Yogurt bianco o con frutti Latte aggiunto, ad esempio al tè o al caffè, ai cereali Latte con cioccolato e altri gusti pag.

12 Negli ultimi mesi in media, quante ha mangiato i seguenti cibi? Quante ha mangiato - Oli, burro, sale, condimenti, creme spalmabili Burro Margarina Burro di arachidi, Nutella Miele Burro di sesamo Condimento per insalate, onese sul panino o nell insalata Strutto, lardo Olio di semi vari Olio di s Olio d oliva Olio di semi di girasole Salse a base di crema (tutti i gusti) Salse a base di yogurt (tutti i gusti) Salse di farinacei (ceci etc) Patè di fegato, di pollo, di salmone Marmellate (tutti i gusti) Salsa di pomodoro Salse barbecue, di soia, altre Senape Che cosa usa di solito da spalmare su pane, panini, etc? (includa nella sua scelta anche i cibi da take away, quelli consumati al bar, etc) Niente Margarina Burro Altro (specificare) Quale grasso viene usato per cucinare o usa come condimento? Burro Strutto Olio d oliva Olio di semi vari Olio di girasole pag.

13 Negli ultimi mesi in media, quante ha preso i seguenti prodotti? Quante ha preso Vitamina A B Complex Vitamina C Vitamina D Vitamina E Acido folico Multivitaminici Supplementi minerali Olio di pesce, omega, EPA, DHA, olio di lino Prodotti omeopatici - Vitamine, integratori Usa leggere le indicazioni nutrizionali sugli alimenti che acquista? No Sì, occasionalmente Sì, sempre pag.

14 Negli ultimi mesi, in media, quante ha bevuto i seguenti prodotti? Quante ha bevuto - Analcolici Soft drinks di qualsiasi gusto Coca cola Sport drinks di qualsiasi gusto Caffè Caffè con latte Thè con latte Thè verde Thè ai frutti o tisane di qualsiasi tipo Tisane Succo d arancia Altri succhi di frutta Succo di pomodoro, vegetali Acqua Quando beve acqua fresca, da dove la prende? Dal rubinetto Dal rubinetto con filtro Da bottiglie acquistate Da sorgente naturale pag. 4

15 Negli ultimi mesi, in media, quante ha bevuto i seguenti prodotti? Quante ha bevuto Birra light Birra Brandy Champagne, spumante Superalcolici (whisky, vodka, gin) Cocktails (cola & rum, gin & tonic etc) Vino rosso Vino bianco - Alcolici Quanti bicchieri ha bevuto mediamente ogni giorno, negli ultimi mesi? Attenzione: per definire i bicchieri bevuti usare questo sistema di conversione: lattina di birra = bicchieri bottiglia di birra (750 ml) = 4 bicchieri bottiglia di vino (750 ml) = 6 bicchieri bottiglia di porto o sherry (750ml) = bicchieri bicchierino (0ml) di superalcolici = bicchiere Nessuno - bicchieri 4-6 bicchieri 7-9 bicchieri 0 bicchieri Quanti bicchieri di birra, vino, e/o superalcolici ha bevuto nell ultimo giorno? Nessuno - bicchieri 4-6 bicchieri 7-9 bichieri 0 bicchieri pag. 5