IL RAZIONALE DEI TEST DI LABORATORIO

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1 SNELLIRE il PROCESSO nel LABORATORIO CLINICO: la fase preanalitica Alessandro Marocchi Dipartimento di Medicina di Laboratorio Ospedale Niguarda Ca Granda,, Milano Politecnico di Milano 28 novembre 26 IL RAZIONALE DEI TEST DI LABORATORIO Un test di laboratorio viene praticato per dimostrare o escludere lesioni strutturali, alterazioni di funzioni, presenza e virulenza di agenti infettivi, condizioni immunitarie, efficacia o tossicità dei farmaci.

2 A TEST DI LABORATORIO E FASI DELLA MALATTIA Sviluppo Possibilità diagnostiche del Laboratorio e fasi della malattia B T L Tempo C T C D Diagramma detto curva dell andamento della malattia: AB = intervallo delle non conoscenze; BC = intervallo clinicamente muto; CD = intervallo della evidenza clinica (da Eddy DM, 1984, mod.) Finalità della Medicina di Laboratorio La finalità della medicina di laboratorio è quindi, quella di fornire informazioni, cioè elementi che, da soli ma più frequentemente insieme ad altri, diretti (storia clinica, esame obiettivo) o indiretti (strumentali), consentano di formulare una diagnosi con la più alta probabilità statistica, oppure di coadiuvare il clinico nella scelta/modifica di un percorso terapeutico. Noi sappiamo che il laboratorio ha influenza sul -% di tutte le decisioni critiche (ricoveri, dimissioni, terapie). (Forsman RW, 1996)

3 EVOLUZIONE DELLA DIAGNOSTICA DI LABORATORIO Fino al 192 circa 1-15 test Fino al 194 Fino al 1985 circa test problemi: accuratezza, precisione oltre - test problemi: automazione, informatizzazione Oltre il 1985 Tipi di test nell ordine delle migliaia Integrazione con altre informazioni mediche CLASSI DI ANALITI IN FUNZIONE DELLA CONCENTRAZIONE NEL CAMPIONE Mole/L mm μm Na Cl Glucosio Urea Colesterolo Ca NH 3 Fe Bilirubina Etanolo Salicilato Gentamicina Cortisolo Estriolo Prolattina Digossina HCG nm FT 4 Insulina Aldosterone HGH FT LH 3 TSH Vasopressina pm IgG (totali) yoctom = molecola = 1.7 ym IgG (specifiche) Rosolia Sifilide ecc. Antige Epatite CEA AFP

4 Ospedale Niguarda Ca Granda, Milano Unità di ricovero Mediche: - Generali 6 - Specialistiche 17 Chirurgiche:- Generali 2 - Specialistiche 15 Terapie Intensive: 5 Servizi Diagnostici 9 Servizi Ambulatoriali: Ambulatori (47), Dipartimento Emergenza, Centralino 118, Centro Antiveleni OSPEDALE NIGUARDA CA GRANDA - LABORATORIO DI ANALISI CHIMICO-CLINICHE PATOLOGIA CLINICA Statistiche di attività (anno 25) N. analisi eseguite: per pazienti ricoverati per pazienti ambulatoriali urgenze totale Numero medio di analisi per giorno: Routine: Urgenze: ~ 1. per giorno feriale ~ 3. tutti i giorni nelle 24 ore Tipologia analisi: 32 test Frequenza di esecuzione: 92% dei test richiesti viene Centre eseguito giornalmente

5 TAT TERAPEUTICO Prendere una decisione Richiesta fatta dal medico Informare il medico Preparare i moduli Trasferirlo al reparto Raccogliere i campioni Preparare il referto Transportare i campioni Validare risultati e CQ Registrarli in laboratorio Analizzare Centrifugare 24 l anno del CONSOLIDAMENTO: quali OBIETTIVI riduzione del numero di strumenti unificazione dei flussi di campioni routine/urgenza riduzione del numero di provette prelevate riconoscimento positivo del materiale in ingresso (check-in) riduzione dei tempi della fase pre-analitica riduzione del TAT

6 PAZIENTI INTERNI - ESAMI ROUTINE - Flussi 25 FOGLIO RICHIESTA E PROVETTE CON ETICHETTA BARCODE IN SACCHETTI INDIVIDUALI NEI REPARTI RICHIESTA SU PORTALE DI REPARTO PROVETTE GIRI DI RACCOLTA DEI SACCHETTI ORE 7:3 9: 1: 11:3 13: 14:3 SETTORI CORE-LAB PROVETTE AREA PRE- ANALITICA PROTEINE ORMONI INFORMAZIONI LIS INFORMAZIONI TOSSICOLOGIA GENETICA Prenotazione richiesta su portale Attivazione richiesta, invio al laboratorio Check-in provette (PSD) Eventuali aliquote (VSII) Ingresso provette su analizzatori Risultato analisi Validazione risultati, trasmissione a portale Stampa In Reparto In Laboratorio (TAT = turn around time analitico) In Reparto

7 TAT Chimica-Clinica urgenze Miglioramento del TAT dopo il consolidamento % cumulativa risposte :3-1: 1:-1:3 1:3-2: 2:-2:3 2:3-3: 3:-3:3 3:3-4: 4:-4:3 4:3-5: 5:-6: 6:-8: 8:-24: TAT Immunochimica (Tiroide, Fertilità) % cumulativa risposte :3-1: TAT Chimica-Clinica Routine 1:3-2: 2:3-3: 3:3-4: 4:3-5: TAT Marcatori Tumorali :- 8: 2 giorni % cumulativa risposte :3-1: 1:3-2: 2:3-3: 3:3-4: 4:3-5: 6:- 8: giorni % cumulativa risposte :3-1: 1:3-2: 2:3-3: 3:3-4: 4:3-5: :- 8: 2 giorni Sottofamiglie di Clienti del Servizio di Diagnostica di Laboratorio Mappatura del Flusso di Valore Campioni di Routine dai Reparti dei degenti dell ospedale Campioni Urgenti dai Reparti e dal Pronto Soccorso Campioni dal Punto Prelievi interno all Ospedale Campioni dall Istituto Villa Marelli e dai Poliambulatori di Via Farini, Via Ippocrate, Via Livigno e Via Ragusa Chirurgia Generale 1 e d Urgenza Esami Routine Step a Valore Tempo Aggiunto Step Attività (min) Tempo a Valore Aggiunto (min) A 1 Prelievo al Paziente 2,5 2,5 2 Attesa per trasporto campioni al punto di raccolta 1, 3 Trasporto campioni al punto di raccolta 2, 4 Attesa per trasporto campioni al laboratorio 15, 5 Trasporto campioni al laboratorio 5, B 6 Smistamento campioni al centro ed invio al laboratorio,5,5 7 Attesa smistamento in laboratorio 9,5 C 8 Smistamento in laboratorio,5,5 9 Attesa per Preanalisi 4,5 D 1 Preanalisi ed analisi in laboratorio,, 11 Attesa per dati disponibili in reparto, 12 Attesa per stampa in reparto fatta dal medico 12, E 13 Stampa referto,5,5 14 Attesa controlli del medico Tempo Totale 5, 1625, 74, Totale A Valore Aggiunto Tempi (min) 1625, 74, Step 14 5 Step a Valore Aggiunto Step Attività Tempo (min) Tempo a Valore Aggiunto (min) A 1 Prelievo al Paziente 2,5 2,5 2 Attesa per spedizione al laboratorio, 3 Spedizione al laboratorio mediante posta pneumatica 5, B 4 Smistamento in laboratorio,5,5 5 Attesa per Preanalisi 4,5 C 6 Preanalisi ed analisi in laboratorio 4, 4, 7 Attesa per dati disponibili in reparto 15, 8 Attesa per stampa in reparto, D 9 Stampa referto,5,5 1 Attesa controlli del medico Tempo Totale 45, 243, 43,5 Totale A Valore Aggiunto Tempi (min) 243, 43,5 Step 1 4 Efficienza di Flusso Urgenze :,179 Routine: :,46 Esami Urgenti INDICE << 1 Indice di Sprechi e opportunità di Miglioramento

8 Realtà generalmente capace di far fronte al Carico di Lavoro in maniera efficace, rispondendo alle richieste dei diversi utenti in tempi utili e con un ottimo livello di qualità del servizio Campioni Dalle 7:3 alle 8:3 il sistema è quasi vuoto Il punto di vista della risorsa critica Sovracapacità Produttiva L elevato livello di servizio viene garantito tramite una elevata capacità produttiva, in grado di rispondere in tempi brevi anche a fronte di notevoli picchi di richiesta. Numero di campioni (provette) in ingresso ogni Orario Vincoli Prelievi ai pazienti devono essere fatti a digiuno il mattino presto. Non è possibile posticipare il momento del prelievo. Livellare il carico Al Laboratorio Un Campione non può attendere più di 3-4 ore prima di essere processato. Non si possono processate campioni provenienti dai centri esterni in momenti successivi rispetto al loro arrivo. Analisi Il flusso dei campioni ha lunghi momenti di attesa. Nel caso dei campioni interni queste possono essere facilmente eliminate L elevata capacità installata è causata dai forti picchi negli arrivi di campioni. Se gli arrivi fossero più livellati si potrebbe installare una capacità inferiore e utilizzare tali risorse per altri investimenti. Si servono clienti (campioni) diversi, con provenienza diversa ed esigenze diverse: Urgenze: è necessaria risposta in tempi brevissimi. Routine reparti interni: grandissima parte dei prelievi effettuati mattina presto. Risposta entro 14 Esterni: non è noto istante di prelievo e potrebbero essere già passate 2-3 ore, quindi non possono aspettare molto per essere processati. Risposta entro le 16. Punti prelievo interni all ospedale: prelievi svolti lungo la giornata, ed è noto istante del prelievo. Risposta entro le 16

9 Carico per cliente Livellare il carico al laboratorio Arrivi al Laboratorio di Analisi, Urgenze, Routine,Interni, Esterni e Punto Prelievi Numero di campioni (provette) in ingresso ogni 15 Campion Dalle 7:3 alle 8:3 il sistema è quasi vuoto Urgenze Interni = 2,4% Routine Interne = 31% Urgenze Esterne =,4% Routine Esterne = 27,4% Punto Prelievi = 2,7% Orario INTERNI URGENZE INTERNI ROUTINE PUNTO PRELIEVI ROUTINE ALTRI ESTERNI URGENZE ALTRI ESTERNI ROUTINE Laboratorio di Analisi Livellare Carico di Lavoro Proposte Campion Arrivi al Laboratorio ragionando solo su Routine Interne con Giro Aggiuntivo Proposta 1 Routine Interne Aggiunta di un Giro di Raccolta alle 7:1 Anticipare Consegna Routine Interne fino a 2 ore Posticipare processamento Routine Interne da 1:45 a 13: Orario INTERNI URGENZE INTERNI ROUTINE PUNTO PRELIEVI ROUTINE ALTRI ESTERNI URGENZE ALTRI ESTERNI ROUTINE

10 Proposte Laboratorio di Analisi Livellare Carico di Lavoro Campion Arrivi al Laboratorio ragionando su Routine Interne e Punto Prelievi con Giro Aggiuntivo Proposta 2 Routine Interne Aggiunta di un Giro di Raccolta alle 7:1 Anticipare Consegna Routine Interne fino a 2 ore Posticipare processamento Routine Interne da 1:45 a 13:3 Punto Prelievi Posticipare Processamento Campioni da Punto Prelievi int. di 45 min, a dopo le 1: Orario INTERNI URGENZE INTERNI ROUTINE PUNTO PRELIEVI ROUTINE ALTRI ESTERNI URGENZE ALTRI ESTERNI ROUTINE Risultati La soluzione proposta Livella Maggiormente il Carico di Lavoro, abbattendo la variabilità durante il giorno, causa principale di sprechi, senza impatti negativi sul livello di servizio al cliente e con investimenti / costi estremamente ridotti. Riduzione Capacità Necessaria Un carico Maggiormente Livellato, permette Ridimensionamento della Capacità Necessaria, andando ad abbattere la Variabilità del Sistema, che quindi non si trova più nelle condizioni di dover fronteggiare elevati picchi di lavoro. Da attuale di campioni/ora a campioni/ora Considerando che il carico non ha sempre quel livello, ma es. il lunedì è più elevato, capacità 6 campioni / ora per margine di sicurezza Risparmio notevole, che libera risorse per altri investimenti / attività