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1 CASE REPORTS MINERVA STOMATOL 2014;63: Vacuum assisted closure therapy in the management of cervico-facial necrotizing fasciitis: a case report and review of the literature Necrotizing fasciitis is a rare polymicrobial, infection, characterized by a rapid and destructive spread within the subcutaneous tissue and along the superficial fascial planes, initially not affecting underlying muscles but with a common systemic involvement. Necrotizing fasciitis confined to the cervico-facial region is extremely rare (10% of cases) and is characterized by a high mortality rate due to airway compromise and to involvement of the supra-aortic vessels. The prognosis for survival is based on the severity of the necrotizing fasciitis, on the patient s systemic condition and on the prompt diagnosis and adequate surgical and medical management. We discuss a case of cervico-facial necrotizing fasciitis in a 25-year-old patient beginning with an odontogenic abscess, resistant to antibiotic therapy, rapidly progressing into an important right-sided swelling of the neck with worsening dyspnea and dysphagia. Because of his worsened general condition, the patient was transferred to the operating room for an emergency treatment. Under general anesthesia, the right cervical and left buccal purulent material was drained via right lateral cervicotomy an aggressive debridement of necrotic tissue, a disruption and excision of the all-necrotic fascia and a removal of the right submandibular gland. Thus, a portable mini-vac device was applied. The early intervention with a specific diagnostic and therapeutic protocol and the wound treatment by means of vacuum assisted closure therapy allowed to obtain a quick healing, preventing Corresponding author: G. Novelli, MD, Department of Maxillofacial Surgery, San Gerardo Hospital, via Pergolesi 33, Monza, Monza-Brianza, Italy. G., S. CATANZARO, G. CANZI, D. SOZZI, A. BOZZETTI Department of Maxillofacial Surgery, University of Milano-Bicocca, San Gerardo Hospital Monza, Monza-Brianza, Italy the systemic involvement, minimizing morpho-esthetic outcome and limiting the costs of post-operative wound care. Key words: Fasciitis, necrotizing - Negative-pressure wound therapy - Toothache - Bacterial infections. The necrotizing fasciitis (NF) is a rare soft tissue infection, with rapid progression that may develop into necrosis of deep fat and fascial layers. It represents an unfavourable evolution of the early onset of a necrotizing soft tissue infection (NSTI), such as cellulitis, that lacks of local vascular integrity. For this reason the systemic medical therapy is mandatory and should be associated with wide surgical debridement of all the tissues affected by the pathological process. With progression of the necrotizing infective process there is an involvement of the skeletal striated muscle (necrotizing myositis) up to a systemic response with septic shock. 1 The NSTI is most commonly seen in immunocompromised patients, but also in healthy adults and children. Necrotizing fasciitis confined to the cervico-facial region is extremely rare (10% of cases) 2 and Vol No. MINERVA STOMATOLOGICA 135

2 is characterized by a high mortality rate due to airway compromise and to involvement of the supra-aortic vessels. In the literature, the importance of an adequate and early diagnostic and therapeutic protocol is emphasized, especially in cases of cervico-facial NF. The management of these patients is divided into four areas: resuscitation, surgery, medical therapy and reconstruction or rehabilitation. Cervico-facial NF requires an adaptation of the management protocol adopted in general surgery. Radical debridement and excision of all necrotic fascia and subcutaneous tissue is carried out until the fascial planes are disrupted and bleeding healthy tissue is exposed. The surgical wounds should be kept scrupulously clean with wash outs and disinfected with soaked gauze packing. The vacuum-assisted closure (VAC) therapy can be used as an alternative treatment for managing complicated wounds. 3 Until recently, such a therapy has been applied in head and neck reconstruction. The VAC technique facilitates wound healing by applying negative pressure in a constant and intermittent mode on the wound surface. The continuous suctioning is supposed to improve the clearing of putrid secretions and toxic products and to prevent fluid retention in the depth of the wound. 4 This system leads to the stimulation of tissue granulation. We report the case of a 25-year-old man with a necrotizing fasciitis from a dental origin, necessitating an antibioticotherapy, an extensive and repeated surgery, a tracheotomy and a VAC-therapy. Case report A 25-year-old man without preexisting diseases was referred to emergency service with a rapidly progressive right-sided cervical swelling, dysphagia and dyspnea (Figure 1). The patient had a 20-day history of right-sided jaw swelling with left lower molars dental pain during the previous days. He was in oral therapy with ampicillin 1000 mg every 8 hours without improvement. Physical examination revealed a diffuse fluctuant swelling of the floor of mouth in correspondence to the 35 th, 36 th, 37 th dental element extending through the cervical fascia down to the mylohyoid muscle up to the contralateral submandibular and cervical spaces. The initial exploratory incision led to evacuation of 30 ml of purulent material. A sample of the pus was sent for anaerobic culture and sensitivity for specific antibiotic therapy. Orthopantomography showed dental caries with concomitant periapical tooth abscess in correspondence of 35 th and 37 th (Figure 2). Computed tomography of the head and neck with and without contrast medium revealed a disomogeneous right laterocervical abscess extending throughout the subcutaneous fat and invading the submandibular masticatory spaces, spreading in the upward course to the right parapharyngeal space and in the downward course to floor of mouth. Induration and infiltration of right submandibular Figure 1. Sweelling of right jaw and dishwater pus intraoral drainage with typical signs of fasciitis. 136 MINERVA STOMATOLOGICA April 2014

3 Figure 2. Dental X-ray showed dental caries with concomitant periapical tooth abscess in correspondence of the 35 th and 37 th teeth. Computed tomography of the head and neck with and without contrast medium revealed a disomogeneous right laterocervical abscess extending throughout the subcutaneous fat and invading the submandibular masticatory spaces. emergency treatment. Under general anesthesia, the right cervical and left buccal purulent material was drained via right lateral cervicotomy and intraoral incision (Figure 3); the 35 th, 36 th, 37 th teeth were removed, a drainage tube was placed and the wound was packed with gauze soaked with povidone-iodine. The wound was left open. The blood cultures were performed and the purulent material was cultured. Two days after surgery, the patient showed an extensive abscess invading the previous site of evacuation. A second surgical operation through the previous right cervicotomy enabled an aggressive debridement of necrotic tissue, a disruption and excision of the all-necrotic fascia and a removal of the right submandibular gland (Figures 4, 5). Thus, a portable mini-vac device was applied. The VAC sysgland and a contralateral displacement of airway were noted. He was immediately assigned to the Intensive Care Unit and a nasotracheal intubation was performed. His general condition worsened: fever >39 C, blood pressure 85/40 mmhg, inflammatory markers raised. The LRINEC score was calculated by sum of the first laboratory tests: C-reactive protein mg/l; total white cell count mm³; hemoglobin 12.6 g/dl; sodium 136 mmol/l; creatinine µmol/l; glucose 5.56 mmol/l. In this case, the LRINEC score was 6 and raised the suspicion of NF. After advice of infectivologists, the parenteral broad-spectrum antibiotic therapy was begun with clindamycin and metronidazole. Because of his worsened general condition, the patient was transferred to the operating room for an Vol No. MINERVA STOMATOLOGICA 137

4 Figure 3. Surgical drainage of pus from right cervical region and debridement of necrotic tissues. Figure 4. Excision and disruption of the fascia and evidence of necrotic tissue. tem, applied in head and neck reconstruction, derived from the standardized procedure described by Tang et al. 5 in The protocol maintained constant suctioning by using a vacuum of 125 mmhg for the first 48 hours followed by cycles of 5 minutes on and 2 minutes off until adequate wound healing was obtained. The VAC device was left in place for three days after surgery and the sponge was changed every 72 hours. On day eight, the fibros- Figure 5. Temporary tracheotomy was performed and the mini-vac device was applied on the wound. copy showed diffuse oedema of the pharynx. Thus, the patient was brought back to the operating room to convert the endotracheal tube to a temporary tracheotomy and to change the VAC therapy. The patient was transferred postoperatively to the Intensive Care Unit and discharged to a maxillofacial surgical service in stable condition on the ninth day. The histological examination confirmed the diagnosis of NF with evidence of the inflammatory process and 138 MINERVA STOMATOLOGICA April 2014

5 Figure 6. The surgical wound was sutured with excellent morpho-aesthetic and functional outcomes. A streptococci, causing liquefaction of the subcutaneous fat. As the process proceeds, the perforating veins supplying the skin undergo to thrombosis, reducing venous return from the skin and increasing edema of the tissues. 2 Because of the inflammatory response, a dense infiltrate of polymorphonuclear cells migrates to the subcutaneous tissue and along the fascial planes leading to diffuse necrosis and arterial thrombosis. At this stage, ischemic death of the skin is observed and, if not treated appropriately, the skin will slough, exposing the underlying muscle. The systemic involvement is produced by the release of the molecular inflammatory factors and of the bacterial toxins as well as the permeability of the products of the tissue necrosis; the patient shows the signs of septic shock and disseminated intravascular coagulation with fever, tachycardia and hypotension. 2 A clinical staging of NF has been proposed, based on the cutaneous manifestations of disease progression through stage I, II and III: the early stage includes swelling, erythema, edema of the skin and of the subcutaneous tissue, local pain not proportionate to the disease progression; the intermediate stage is characterized by blisters or bulla formation; the late stage involves crepitus, skin anesthesia, skin necrosis with dusky discoloration. 6 Cervico-facial NF most commonly arises from peri-apical infection of the lower molars. 7 In these cases, the infecof necrosis infiltrating the subcutaneous tissue, the fascia and the excised submandibular gland. The culture of purulent material revealed the presence of the aerobic pathogens (Streptococcus constellatus) and anaerobic pathogens (Prevotella) and on the basis of culture and sensitivity tests the adequate antibiotic therapy was begun. During the following days, the general condition of the patient improved: the emodynamic stability was obtained and laboratory and radiologic tests were subsequently normalized. On the fifteenth day the mini-vac device was finally closed. The Wound VAC therapy stimulated tissue granulation, tissue growth and cleaning of the wound. The surgical wound was then sutured and a closed-suction drainage was placed for 48 hours, the tracheotomy closed. On day 25, the patient s clinical condition gradually began to improve and then he was discharged from the hospital (Figure 6). Discussion NF is a polymicrobial infection with synergistic activity between aerobic and anaerobic organisms in 70% of the cases, while a group A streptococcal infection alone has been identified in 30% of the cases. There are four manifestations of NF, depending on its pathogenesis: the first one is caused by non-group A Streptococci, obligate anaerobes and enterobacteria; the second one is caused by a group A beta-hemolytic streptococci; the third one by Clostridium perfringens; the last one by streptococci and Staphylococcus aureus. 1 Early infection is characterized by enzyme release, such as collagenase and hyaluronidase, from group Vol No. MINERVA STOMATOLOGICA 139

6 tion may extend through the cervical fascia, down to the mylohyoid muscle, up to the submandibular space. The infection may spread, in the upward course to the parapharyngeal space and the base of the skull or in the downward course, through the cervical fascia, to the mediastinal region. 8 The infection may lead to airway obstruction; thus, the endotracheal intubation is performed for airway protection and early tracheotomy is recommended, if necessary. If the supra-aortic vessels are involved, the surgical treatment is not radical and the infection spreads in the downward course through the cervical fasciae. In case of a clinical suspicion for necrotizing fasciitis, the diagnosis must be supported by laboratory tests (complete blood count with differential, serum chemistry studies, inflammatory index and measurement of serum procalcitonin concentration, blood cultures and cultures of specimens obtained from suppurating wound with antibiogram), radiologic studies (plain dental radiographs, contrast enhanced CT scan of the head and neck and chest, magnetic resonance imaging) and examination of frozen section biopsy specimens from the compromised site Radiology, especially CT, is extremely sensitive in detecting the presence of fluid collections between tissue subcutaneous and underlying muscles and the production of gas in the tissues often seen in clostridial necrotizing soft tissue infections (gas gangrene). Radiologic investigations cannot only define the early extent of disease, but also the systemic involvement and identify the affected regions, which will be monitored as the disease progresses. Recently the LRINEC score (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) is reported to be a predictive model for assessment of severe NSTIs. The score is calculated by summation of the six individual parameters: C-reactive protein, total white cell count, haemoglobin, sodium, creatinine, glucose. A LRINEC 6 should raise the suspicion of NF, while LRINEC 8 is strongly predictive of this disease. 13, 14 The first stage is a prompt resuscitation of the patient with airway control (intubation and early tracheotomy are recommended), a stabilization of fluid and hemodynamic parameters and a proper medical management with antibiotics. The latter can be a monotherapy (with only imipenem, meropenem, piperacillin-tazobactam) or a combined therapy if a methicillin-resistant Staphylococcus aureus necrotizing is suspected (with associated carbapenem o piperacillin- tazobactam, vancomycin, tigecycline, daptomycin, linezolid) or an antibiotic therapy that inhibits the production of streptococcal pyrogenic exotoxin (Beta-lactam antibiotic and aminoglycoside or chinolonic antibiotic and clindamycin). In the surgical stage, initially one needs a prompt evacuation of the foul smelling pus (called dish water ), with microbiological examination of the wound swabs to isolate the anaerobic pathogens and obtain sensitivity for specific antibiotic therapy. At this stage, the source of infection must be identified and treated as soon as possible (eg., extraction of teeth). Surgical tissue specimens are sent for histology and anaerobic and aerobic cultures. Surgical debridement should be repeated again and again within 24 hours, if necessary, until all evidence of infection has disappeared, in cases of fulminant NF. An adequate course of antibiotics may be administered depending on the results of the culture. The mortality rate of cervical necrotizing fasciitis ranges between 6-13% and the prognosis for survival is based on the severity of the necrotizing fasciitis, on the patient s systemic condition and on the prompt diagnosis and adequate surgical and medical management. Adjunctive therapies that have been suggested in the treatment of NF are the hyperbaric oxygen therapy 19, 20 or the intravenous immunoglobulin therapy that inhibits tumor necrosis factor. 14 There are no randomized clinical trials to delineate the effectiveness of hyperbaric oxygen therapy. Therefore, such adjunctive treatment should take place only after surgical treatment and antimicrobial administration. Our study underlines the importance of a prompt diagnostic and therapeutic protocol that must be applied in cervico-facial 140 MINERVA STOMATOLOGICA April 2014

7 necrotizing fasciitis by focusing attention on particular surgical procedures. The use of Vacuum Assisted Closure therapy allows wounds to heal more rapidly than conventional gauze dressings. The vacuum assisted closure device facilitates wound healing by physiopathological mechanisms, which include a continuous wound detersion which removes harmful enzymes, increases blood flow and stimulates the formation of new well-vascularized granulation tissue, avoiding the risk of promoting more infections. In contrast to conventional wound-care techniques, in this case the wound dressing is not changed daily, maintains the wound in a closed environment, preventing further contamination and improving patient comfort. Finally, such a therapy is a valuable tool for post-operative wound management, accelerating the healing time and reducing dressing changes. Conclusions The Necrotizing Fasciitis is a rare soft tissue infection, with rapid progression that may develop into necrosis of deep fat and fascial layers. The early intervention with a specific diagnostic and therapeutic protocol and the wound treatment by means of vacuum assisted closure therapy allowed to obtain a quick healing, preventing the systemic involvement, minimizing morpho-aesthetic outcome and limiting the costs of post-operative wound care. 5. Tang A, Ohri S, Haw M. Novel application of vacuumassisted closure technique to the treatment of sternotomy wound infection. Euro J Cardiothorac Surg 2000;17: Wang YS, Wong CH, Tay YK. Staging of necrotizing fascitiis based on the evolving cutaneous features. Int J Dermatol 2007;46: Umeda M, Minamikawa T, Komatsubara H, Shibuya Y, Yokoo S, Komori T. Necrotizing fascitiis caused by dental infection: a retrospective analysis of 9 cases and a review of the literature. 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8 Utilizzo della VAC-terapia nella fascite necrotizzante cervico-facciale: caso clinico e review della letteratura La fascite necrotizzante (FN) è una rara patologia infettiva dei tessuti molli caratterizzata dalla rapida diffusione di un processo necrotizzante che raggiunge profondamente i piani fasciali. Rappresenta una sfavorevole evoluzione dei quadri iniziali di infezione necrotizzante dei tessuti molli (necrotizing soft tissues infection, NSTI) quali la cellulite, rispetto alla quale viene persa l integrità del letto vascolare locale. Per tale ragione la terapia medica sistemica deve obbligatoriamente essere associata ad un estesa toilette chirurgica dei tessuti interessati dal processo patologico. In caso di ulteriore progressione del processo necrotico-infettivo si può avere l interessamento del tessuto muscolare striato (miosite necrotizzante) o l evoluzione sistemica in sepsi 1. Le NSTI colpiscono comunemente i pazienti immunocompromessi, ma anche adulti sani e bambini. La localizzazione al distretto cervicofacciale è rara (10% dei casi) 2 ma con alto rischio di mortalità per il frequente interessamento delle vie aeree e per la vicinanza dei tronchi vascolari sovraortici. Anche per le localizzazioni cervico-facciali la letteratura sottolinea l importanza di una tempestiva attuazione di specifici protocolli diagnostico-terapeutici. Tradizionalmente si distinguono 4 fasi di intervento: rianimatoria, chirurgica, medica e ricostruttiva. L interessamento cervico-facciale richiede però un peculiare adattamento dei protocolli di trattamento mutuati dalla chirurgia generale. Occorre eseguire un estesa toilette dei tessuti necrotici con interruzione e asportazione delle fasce interessate sino ad ottenere margini chirurgici su tessuti macroscopicamente sani. Le medicazioni post-chirurgiche devono essere plurigiornaliere mediante lavaggi con disinfettanti topici. Una valida alternativa alle medicazioni può essere la VAC-terapia 3. Questa metodica, di recente applicazione al distretto cervico-facciale, promuove la guarigione delle ferite sotto l influenza di una pressione negativa continua, modulabile e costante. Tale metodica ha come presupposto quello di rimuovere, mediante suzione continua, le secrezioni putride e i relativi prodotti tossici derivati dalla necrosi tissutale, prevenendo così il ristagno di fluidi 4. Migliora, inoltre, il trofismo dei tessuti favorendo la formazione di tessuto di granulazione. Riportiamo un caso di fascite necrotizzante in un paziente di 25 anni, esordito da un ascesso odontogeno, che ha richiesto un antibioticoterapia sistemica, estesi e ripetuti interventi di toilette chirurgica, una tracheotomia e una VAC-terapia. Caso clinico Il caso riguarda un paziente maschio di 25 anni, senza antecedenti anamnestici di rilievo, giunto presso il Pronto Soccorso del nostro ospedale per ingravescente persistenza di una tumefazione laterocervicale destra associata a disfagia e dispnea (Figura 1). Il paziente riferisce la comparsa da circa 20 giorni di una tumefazione dolente della guancia destra, preceduta da odontalgia dei molari inferiori di sinistra, refrattaria alla terapia antibiotica orale con amoxicillina 1 g ogni 8 ore. All esame obiettivo si reperta una voluminosa raccolta fluttuante del pavimento orale localizzata in corrispondenza degli elementi dentari e che si estende lungo la fascia cervicale sotto il muscolo miloioideo alla regione sottomandibolare e cervicale controlaterale. La puntura esplorativa diretta permette di drenare circa 30 cc di materiale corpuscolato che viene inviato per esame colturale comprensivo della ricerca di anaerobi ed antibiogramma. All ortopantomografia si individuano numerosi elementi dentari interessati da carie destruenti, a livello dei quattro quadranti (Figura 2); in rapporto con la suddetta raccolta si evidenzia l interessamento di 35 e 37. La CT massiccio-facciale e collo, con e senza mezzo di contrasto, mostra un addensamento fluido disomogeneo occupante i piani adiposi in regione laterocervicale destra e mediana sovraomoioidea, con estensione posteriore verso gli spazi parafaringei di destra e anteriore verso il pavimento orale. La ghiandola sottomandibolare destra appare tumefatta e infiltrata, le vie aeree dislocate controlateralmente. Il paziente viene ricoverato in Terapia Intensiva e intubato per via naso-tracheale. Il paziente si presenta febbrile, ipoteso, con indici di flogosi aumentati; il valore di LRINEC score calcolato sulla base dei primi dati di laboratorio (PCR 240,9 mg/l; GB 15,96 mm³; Hb 12,6 g/dl; Na 136 mmol/l; Cr 106,08 µmol/l; glucosio 5,56 mmol/l) è pari a 6, quindi fortemente predittivo per l esistenza di una fascite necrotizzante. Secondo parere infettivologico viene impostata una terapia ad ampio spettro con clindamicina e metronidazolo. In relazione al quadro clinico rapidamente ingravescente si decide di sottoporre il paziente a un trattamento d urgenza in anestesia generale: evacuazione della raccolta purulenta laterocervicale destra mediante cervicotomia, evacuazione per via intraorale (Figura 3) della raccolta a livello dell emipavimento orale di sinistra, contestuale avulsione chirurgica di 35, 36, 37, posizionamento in sede laterocervicale destra di n. 1 drenaggio capillare e n. 1 garza imbevuta di iodopovidone per conservare la comunicazione tra gli spazi sottofasciali e l ambiente esterno in quanto la ferita non viene suturata. Vengono richieste emocolture e coltura del materiale purulento drenato. In seconda giornata, data l evoluzione sfavorevole del quadro locale con comparsa di un ulteriore voluminosa raccolta puru- 142 MINERVA STOMATOLOGICA April 2014

9 lenta a livello del sito di precedente evacuazione, il paziente viene sottoposto ad un nuovo intervento chirurgico di ampliamento dell incisione cervicotomica destra, estesa e accurata toilette dei tessuti necrotici con interruzione ed asportazione delle fasce e scialoadenectomia sottomandibolare destra (Figure 4, 5). Viene quindi applicata una medicazione con confezionamento di Mini-VAC. Il protocollo di utilizzo della VAC-terapia nei casi di fascite necrotizzante cervico-facciale deriva da procedure standard descritte da Tang et al. 5 nel 2000 e consiste nell applicare una pressione negativa continua di 125 mmhg per le prime 48 ore, seguita da una terapia intermittente (5 minuti ON/2 minuti OFF) per il resto della terapia fino a completa guarigione della ferita. La medicazione con mini-vac ha richiesto una prima sostituzione in terza giornata postoperatoria ed è stata successivamente rinnovata ogni 4 giorni. Il prolungato riscontro, in fibroscopie seriate, di un importante edema faringeo non ha consentito la rimozione dell intubazione nasotracheale; per cui si decideva in concomitanza con la sostituzione della mini-vac di eseguire in ottava giornata una tracheotomia temporanea. Risvegliato il paziente in Terapia Intensiva veniva successivamente trasferito nel nostro reparto in nona giornata. I pezzi operatori inviati per l esecuzione dell esame istologico definitivo hanno dato esito compatibile con processo necrotico-infiammatorio coinvolgente il tessuto fibro-adiposo, la fascia e la ghiandola asportata. L esame colturale del materiale purulento inizialmente evacuato ha evidenziato la crescita di una flora mista di aerobi (Streptococcus constellatus) e anaerobi (Prevotella) e l antibiogramma ha permesso di impostare un antibiticoterapia mirata. Nei giorni successivi il paziente ha mostrato un progressivo miglioramento dei parametri emodinamici, dei dati di laboratorio e del quadro radiologico. In quindicesima giornata la medicazione con mini-vac è stata definitivamente rimossa. La mini-vac ha indotto la formazione di tessuto di granulazione e la detersione della ferita. Si procedeva alla sutura della ferita chirurgica con posizionamento di un drenaggio in aspirazione per 48 ore e alla rimozione della cannula tracheostomica. Le condizione cliniche del paziente sono gradualmente migliorate ed il paziente è stato dimesso dopo 25 giorni di degenza (Figura 6). Discussione La fascite necrotizzante è una infezione sostenuta nel 70% circa dei casi da un flora polimicrobica con attività sinergica tra organismi aerobi e anaerobi, nel 30% dei casi è invece identificabile un origine monomicrobica Streptococcica. In base agli agenti microbici promotori si distinguono 4 varianti: la prima causato da Streptococchi non-beta emolitici di gruppo A, anaerobi obbligati ed Enterobacteriacea; la seconda da Streptococchi beta-emolitici; la terza da Clostridium perfringens; la quarta da Streptococchi e Stafilococco aureo 1. L infezione iniziale è caratterizzata dalla liberazione di enzimi come la collagenasi e la ialuronidasi, prodotti da Streptococchi di gruppo A, responsabili del processo di liquefazione del grasso sottocutaneo. Con il progredire dell infezione i vasi venosi superficiali si trombizzano, si riduce il drenaggio venoso cutaneo ed aumenta l edema dei tessuti. A causa della risposta infiammatoria un denso infiltrato di polimorfonucleati migra nel tessuto sottocutaneo e nelle fasce inducendone la necrosi diffusa con successiva trombosi delle arterie. Si va, quindi, incontro a ischemia cutanea con riduzione dello spessore dei tegumenti fino a esposizione del tessuto muscolare sottostante. Il coinvolgimento sistemico consegue alla liberazione di mediatori dell infiammazione e tossine batteriche nonché al riassorbimento di derivati della necrosi tissutale; compaiono febbre, tachicardia, ipotensione fino allo shock settico e coagulazione intravascolare disseminata 2. Dal punto di vista clinico si distinguono 3 fasi 6 : uno stadio iniziale con tumefazione, arrossamento, calore, edema della cute e del sottocute, dolore locale generalmente non proporzionato all intensità della flogosi; uno stadio intermedio caratterizzato dalla formazione di flittene contenenti fluido sieroso; uno stadio finale con presenza di crepitio, anestesia, necrosi e discromie cutanee. La causa più frequente di fascite necrotizzante del distretto cervico-facciale è l infezione peri-apicale di un molare inferiore 7. In questi casi l infezione si estende lungo i foglietti della fascia cervicale superficiale, sotto il muscolo miloioideo, fino a raggiungere lo spazio sottomandibolare. Successivamente il processo si può propagare in direzione cefalica occupando lo spazio parafaringeo e raggiungendo la base cranica o in direzione caudale attraverso le fasce cervicali raggiungendo il mediastino 8. Il sospetto clinico di fascite necrotizzante deve essere supportato dalle indagini di laboratorio (esame emocromocitometrico, ematochimici, indici di flogosi e dosaggio della procalcitonina, emocolture o colture di tamponi del materiale purulento con antibiogramma), della diagnostica per immagini (ortopantomografia, CT con mezzo di contrasto del massiccio-facciale, collo e torace, Risonanza Magnetica Nucleare) e dall esame bioptico dei tessuti patologici asportati Nella diagnostica per immagini è caratteristico il riscontro di raccolte colliquate tra il sottocute ed il piano muscolare e l eventuale presenza di raccolte gassose in caso di infezione da clostridi (gangrena gassosa). Oltre ad identificare l estensione iniziale del quadro patologico gli esami strumentali permettono di valutare il grado di coinvolgimento sistemico e fungono da riferimento per il successivo monitoraggio dell evoluzione della malattia. Recentemente è stato proposto il valore predittivo del LRINEC score (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) sull evolutività dei quadri di infezione necrotizzante dei tessuti molli. Vol No. MINERVA STOMATOLOGICA 143

10 Tale score è ottenuto dalla sommatoria di 6 parametri: PCR, conta dei globuli bianchi, emoglobina, sodio, creatinina, glucosio. Il limite, anche precocemente predittivo, per l esistenza di una fascite necrotizzante, è un punteggio maggiore o uguale a 6, mentre LRINEC maggiore o uguale a 8 è fortemente predittivo 13, 14. La fase rianimatoria prevede la gestione immediata del paziente con controllo della pervietà delle vie aeree (eventuale intubazione endotracheale o tracheotomia), stabilizzazione dei parametri emodinamici ed impostazione di un adeguato schema antibiotico: monoterapia (con imipenem, meropenem, piperacillina-tazobactam), terapia combinata se è sospetta un infezione da Streptococco meticillino-resistente (associando carbapenemico o piperacillina-tazobactam, vancomicina, tigeciclina, daptomicina, linezolid), inibitrice dell esotossina streptococcica (Beta-lattamico e aminoglicoside o fluorochinolonico e clindamicina). Le prime e tempestive procedure chirurgiche devono essere volte all evacuazione delle raccolte infettive con adeguato invio del materiale purulento per esame colturale comprensivo della ricerca di anaerobi e di antibiogramma. Contestualmente occorre trattare il prima possibile la fonte di infezione (es. estrazione dentaria). I frammenti di tessuto asportati vengono quindi inviati in doppio campione per esame istologico e colturale. La procedura di toilette chirurgica deve essere ripetuta in funzione dell andamento del quadro clinico, anche più volte al giorno nei quadri ad evoluzione fulminante. Gli esiti degli esami colturali permettono successivamente di impostare una terapia antibiotica mirata. La percentuale di mortalità in caso di fascite necrotizzante si aggira intorno al 6-13% La prognosi dipende dall aggressività del processo infettivo, dalle condizioni generali del paziente e dalla tempestività ed adeguatezza dei trattamenti medici e chirurgici. Controversa è l efficacia dell ossigenoterapia iperbarica OTI come proposta da alcuni autori 19, 20 o della somministrazione di immunoglobuline 14 agenti sui fattori di necrosi tumorale. Al giorno d oggi l OTI è considerata una terapia complementare che non deve sostituire o ritardare la terapia primaria chirurgica ed antibiotica. Il nostro lavoro ribadisce l importanza della precoce applicazione di un protocollo diagnostico-terapeutico nei casi di fascite necrotizzante cervico-facciale, sottolineando alcune peculiarità procedurali. L introduzione della VAC-terapia offre il vantaggio di accelerare i tempi di guarigione rispetto alle medicazioni tradizionali. La VAC-terapia favorisce la guarigione della ferita mediante meccanismi fisiopatologici che hanno come principio il continuo mantenimento della detersione della ferita, lo stimolo alla formazione di tessuto di granulazione ben vascolarizzato, proteggendo la ferita da ulte- riori sovra infezioni tissutali. Un ulteriore vantaggio della metodica è quella di utilizzare un sistema di medicazione chiusa che offre un migliore confort al paziente che non deve essere medicato quotidianamente prevenendo anche ulteriori contaminazioni. Concludendo la VAC-terapia ha mostrato un elevata efficacia nel trattamento postoperatorio riducendo inoltre il numero delle medicazioni necessarie e i tempi di guarigione. Conclusioni La FN è un infezione rara dei tessuti molli caratterizzata dalla rapida diffusione di un processo necrotizzante dche coinvolge il tessuto sottocutaneo e i piani fasciali. L applicazione precoce di un preciso protocollo diagnostico-terapeutico e la medicazione con ausilio della VAC-terapia hanno permesso di ottenere la rapida guarigione prevenendo l evoluzione sistemica, minimizzando gli esiti morfo-estetici e limitando i costi delle medicazioni postoperatorie. Riassunto La fascite necrotizzante (FN) è una patologia infettiva ad eziologia generalmente polimicrobica caratterizzata da una rapida e destruente diffusione nel tessuto sottocutaneo e lungo i piani fasciali, con iniziale risparmio del tessuto muscolare ma con frequente evoluzione sistemica. La localizzazione al distretto cervicofacciale è rara (10% dei casi) ma con alto rischio di mortalità per il frequente interessamento delle vie aeree e per la vicinanza dei tronchi vascolari sovraortici. La prognosi dipende dall aggressività del processo infettivo, dalle condizioni generali del paziente e dalla tempestività ed adeguatezza dei trattamenti medici e chirurgici. Riportiamo un caso di FN cervico-facciale in un paziente di 25 anni esordito con un ascesso odontogeno refrattario alla terapia antibiotica e rapidamente evoluto in un importante tumefazione laterocervicale destra associata a dispnea e disfagia ingravescenti. In relazione al quadro clinico rapidamente ingravescente si decide di sottoporre il paziente ad un trattamento d urgenza in anestesia generale: evacuazione della raccolta purulenta laterocervicale destra mediante cervicotomia, accurata toilette dei tessuti necrotici con interruzione ed asportazione delle fasce e scialoadenectomia sottomandibolare destra, applicazione di una medicazione con confezionamento di Mini-VAC. L applicazione precoce di un preciso protocollo diagnostico-terapeutico e la medicazione con ausilio della VAC-terapia hanno permesso di ottenere la rapida guarigione prevenendo l evoluzione sistemica, minimizzando gli esiti morfo-estetici e limitando i costi delle medicazioni postoperatorie. Parole chiave: Fascite necrotizzante - Terapia topica a pressione negativa - Odontalgia - Infezioni batteriche. 144 MINERVA STOMATOLOGICA April 2014

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