EBN; l accesso ai risultati della ricerca per migliorare la pratica infermieristica

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1 EBN; l accesso ai risultati della ricerca per migliorare la pratica infermieristica Dott.ssa Laura Iacorossi

2 Articolo 11 L infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull esperienza e la ricerca. Progetta, svolge e partecipa ad attività di formazione. Promuove, attiva e partecipa alla ricerca e cura la diffusione dei risultati. Articolo 12 L infermiere riconosce il valore della ricerca, della sperimentazione clinica e assistenziale per l evoluzione delle conoscenze e per i benefici sull assistito. (Codice Deontologico dell Infermiere, 2009)

3 EVIDENCE-BASED NURSING Sistema di acquisizione, analisi critica e divulgazione dei risultati della ricerca infermieristica.

4 EBM: DEFINIZIONI La medicina basata sulla prova, è quella medicina che si è sviluppata in contrapposizione alla medicina tradizionale, in parte basata sulle impressioni, sulle intuizioni o sul cosiddetto occhio clinico. Silvio Garattini in: Clinical Evidence, Ministero della Salute 2001

5 EBM: un po di storia 1972: l epidemiologo scozzese Archibald L. Cochrane dimostra che molti trattamenti medici non avevano giustificazione scientifica. A. L. Cocrane in: Effectiveness and efficiency : comparsa della denominazione EBM sul Journal of American Medical Association (JAMA)

6 Florence Nightingale e l EBN Diagramma polare (coxcombs), utilizzato per rappresentare i tassi di mortalità durante la guerra in Crimea ( ) Lancia L, Petrucci C. Florence Nightingale: l'efficacia dell'assistenza infermieristica. L'Infermiere 2005; 4: 6

7 EBM: opposizioni La medicina è un arte Esperienza clinica ed intuizione rappresentano valori irrinunciabili Eccessiva enfatizzazione delle pubblicazioni scientifiche

8 Negli ultimi anni, il termine evidenza scientifica ha rappresentato e rappresenta il filo conduttore di alcuni documenti di programmazione sanitaria nazionale. A conferma di questa tendenza, nel recente Piano Sanitario Nazionale si afferma che le prestazioni che fanno parte dell assistenza erogata, non possono essere considerate essenziali se non sono BASATE SULLE EVIDENZE SCIENTIFICHE.

9 Evidence-Based Practice La situazione in Italia DL 229/99 recante Norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale Luglio 1999 Sono esclusi dai livelli di assistenza erogati a carico del S.S.N. le prestazioni sanitarie che non soddisfano il principio dell efficacia e dell appropriatezza, ovvero la cui efficacia non è dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili Le prestazioni innovative per le quali non sono disponibili sufficienti e definite evidenze scientifiche di efficacia possono essere erogate esclusivamente nell ambito di appositi programmi di sperimentazione autorizzati dal Ministero della Sanità

10 EVIDENZA: la qualità di tutto ciò che si comprende a primo aspetto, senza bisogno di prova Il significato del termine EVIDENCE, in inglese, assume una valenza assolutamente diversa dalla sua traduzione italiana. Tradurre letteralmente il termine evidence può generare equivoci, poichè l'attributo evidente ribadisce il concetto di qualcosa che si accetta senza che venga messo in discussione, esattamente l'opposto di quello che vuole invece essere indicato dall' Evidence Based Nursing, dove, rifacendosi all'interpretazione offerta dalla disciplina giuridica, evidenza impone l'onere della prova, è verosimile che...

11 Evidence Based Nursing Per EBN si intende il processo per mezzo del quale le infermiere e gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica e le preferenze del paziente, in un contesto di risorse disponibili. Di Censo A., Cullum N., Ciliska D., Impmementing evidence based nursing: some misconception [Editorial], Evidence Based Nursing 1998; 1:38-40

12 1. Definizione Evidence Based Medicine UN PRECISO INQUADRAMENTO Evidence-Based Practice Che cos è e cosa non è Research Evidence Patient Preferences Clinical Expertise Sackett et al 1996, Mcmaster University

13 Evidence Based Nursing Presupposti Capacità di decision making Capacità di pensiero critico Un qualsiasi atto infermieristico è evidence based quando è progettato, orientato al risultato e confrontato con la ricerca.

14 IL PENSIERO CRITICO E un attività mentale intenzionale necessaria a trasferire le conoscenze teoriche del nursing all esercizio professionale ed implica: Razionalità e fondatezza Riflessione Capacità ed atteggiamenti Pensiero creativo Conoscenze (cliniche e statistiche)

15 Evidence Based Nursing A quali domande risponde? E giusto quello che sto facendo? Ci sono alternative a questo trattamento? Quali potrebbero essere le reazioni del ecc. paziente? DUBBIO CONOSCENZE

16 Evidence Based Nursing ATTENZIONE Non confondete l EBN con la ricerca! La ricerca è la metodologia per accrescere le conoscenze di una disciplina: è un indagine sistematica intrapresa per scoprire fatti o relazioni e raggiungere conclusioni usando un metodo scientifico.

17 EBN: le fasi del processo Conversione del dubbio in quesito clinico definito Ricerca delle migliori prove di efficacia nelle banche dati biomediche Analisi critica Integrazione nella pratica clinica e rivalutazione della performance professionale

18 IL QUESITO ovvero Come definire un quesito clinico che ci permetta di ricercare la risposta nella letteratura

19 METODO PICO Tipologia quesito: - Eziologia - Prognosi - Terapia Strutturazione quesito Paziente/popolazione - Donna con frequenti attacchi di emcrania Intervento/Esposizione Può il farmaco x Comparazione/Confronto Qual è l alternativa da comparare all intervento Outcome/misure di esito ridurre l intensità del dolore

20 Tabella per la formulazione del quesito Situazione Intervento Intervento alternativo Persone di Vaccinazione Nessuna età > 75 antinfluenzale vaccinazione anni Risultato Riduzione morbilità

21 Evidence-based Medicine Generare un bisogno d informazione Formulazione quesito clinico Ricerca evidenze scientifiche Valutazione critica delle evidenze Applicazione delle evidenze al paziente individuale

22 Approcci di ricerca Cercare attivamente nelle banche dati rispetto ad un quesito formulato (SEARCHING). Consultare periodicamente alcune riviste per individuare novità sui temi di abituale interesse (SCANNING).

23 EBM: Searching sources 1. Risorse primarie - BD generali: MEDLINE, EMBASE - BD specialistiche - National Library of Medicine (> 40) - altri produttori (> 50) 2. Risorse secondarie (pre-digested) - BD di revisioni sistematiche Cochrane Library - Collection of high value clinical studies Best Evidence - Evidence-compendia Clinical Evidence - BD di linee guida NGC, CMA, SIGN, etc BD= banche dati

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26 Clinical Evidence Evidence-based textbook, organizzato per specialità e malattie, che fornisce una mappa completa delle prove di efficacia dei trattamenti Ottima interfaccia e versatilità (versione cartacea, CD-ROM, on-line) Disponibile versione italiana Tuttavia: - numerosi capitoli incompleti - nessuna informazione su dosaggi, poche sugli effetti collaterali

27 Evidenze scientifiche e pratica clinica Interventi efficaci Zona grigia Interventi inefficaci A B C D E Ricerca PRATICA CLINICA =

28 Definizione esatta di Forza delle raccomandazioni Sistema di classificazione delle raccomandazioni sulla base delle tipologie di ricerche che le producono

29 Forza delle raccomandazioni relative all'uso di uno specifico intervento nella pratica clinica CLASSE A B C D E Buone evidenze scientifiche per utilizzarlo Discrete evidenze scientifiche per utilizzarlo Scarse evidenze scientifiche per consigliarne,o meno,l'utilizzo Discrete evidenze scientifiche per non utilizzarlo Buone evidenze scientifiche per non utilizzarlo Da Grilli et al. Il Pensiero Scientifico Editore 1995

30 Livelli di evidenza e forza delle raccomandazioni Livello evidenza Ia Revisioni sistematiche di studi clinici randomizzati Ib Almeno uno studio clinico controllato e randomizzato IIa Almeno uno studio clinico controllato non randomizzato IIb Altri tipi di studi controllati di buona qualità III Studi non controllati di buona qualità (serie di casi, studi di correlazione, studi descrittivi) IV Opinione di esperti Forza delle raccomandazioni A Basate su informazioni scientifiche di livello Ia o Ib B Basate su informazioni scientifiche di livello IIa, IIb o III C Basate unicamente su opinioni di esperti (livello IV) Programma Nazionale Linee Guida.

31 REMIND PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE LDD 1. Se il paziente può modificare la sua posizione, senza gravare col peso sulla lesione e senza toccarne il fondo, utilizzare un sistema di supporto statico [B]. 2. Utilizzare un sistema di supporto dinamico se il paziente non è in grado di cambiare la sua posizione, o se il paziente tocca il fondo di un presidio statico, o se la lesione non dimostra segni di miglioramento [B]. 3. Non è indicato l'uso di detergenti cutanei o agenti antisettici [B]. 4. Utilizzare una medicazione che mantenga umido il fondo della lesione [A]. 5. Le medicazioni dovrebbero essere lasciate in sede per il maggior tempo possibile in rapporto all andamento clinico e alle specifiche del prodotto. La rimozione frequente può danneggiare il fondo della lesione [B]. 6. Un'efficace pulizia e lo sbrigliamento minimizzano la colonizzazione batterica della lesione [A]. 7. Dovrebbe essere fornita una adeguata formazione ai prestatori di cure riguardo alle misure per ridurre la pressione, all osservazione cutanea quotidiana e alle tecniche di cambio posturale [A].

32 LA REVISIONE ESPERTA revisioni e metanalisi linee guida evidence-base nursing

33 LA REVISIONE DELLA LETTERATURA Uno o più esperti esaminano criticamente la letteratura rilevante su un determinato argomento ed elaborano un rapporto, che rappresenta lo stato dell arte nelle conoscenze riguardanti quel determinato argomento.

34 METANALISI Revisione della letteratura effettuata in modo sistematico, cioè applicando tecniche rigorose di combinazione e confronto delle condizioni sperimentali e dei risultati di ciascuno studio.

35 LINEE GUIDA Raccomandazioni di comportamento clinico prodotte attraverso un processo sistematico di revisione della letteratura scientifica e delle opinioni di esperti, allo scopo di assistere operatori sanitari e pazienti nel decidere quali sono le modalità di assistenza più appropriate in specifiche situazioni cliniche.

36 LINEE GUIDA Le raccomandazioni contenute nelle linee guida vengono generalmente classificate in base al grado in cui sono sostenute da evidenze scientifiche. La forza delle raccomandazioni si esprime in gradi, a seconda se siano basate su studi sperimentali, osservazionali o sulle opinioni di esperti.

37 società scientifiche e associazioni ordini professionali gruppi collaborativi agenzie ufficiali: Centers for Disease Control and Prevention Agency for Health Care Policy and Research European Pressure Ulcer Advisory Panel

38 Le esigenze informative di partenza - Tenermi aggiornato su un argomento? - Tesi di laurea o altro lavoro scientifico? - Relazione per un esame? - Descrizione o gestione di casi clinici? - Relazione sulla propria attività o su quella del reparto? - altro?

39 I tipi di documento: - libri monografici (trattati, manuali, raccolte di saggi) - periodici - linee guida - atti di congressi - immagini (fisse e in movimento) - documenti multimediali - altro...?

40 Medline CINAHL EMBASE CHOCHRANE (in OVID) (in OVID) (in OVID) LIBRARY (in OVID) Ab 1950 Ab 1982 Ab riviste riviste riviste Fonti diverse angloamericana internazionale europea internazionale MeSH CINAHL headings EMTREE keywords Parola libera Articoli di riviste Articoli di riviste, libri, tesi, audiovisivi Articoli di riviste Revisioni sistematiche, studi clinici Biomedicina, infermieristica, odontoiatria, medicina veterinaria Infermieristica e scienze affini Biomedicina, farmaci e farmacologia Terapie

41 ES.: Siti infermieristici American Nurses Association <http://www.nursingworld.org/> IPASVI <http://www.ipasvi.it/> Martindale's Health Science Guide (THE "VIRTUAL" ~ NURSING CENTER ) <http://www.martindalecenter.com/nursing.html> Hardin MD <http://www.lib.uiowa.edu/hardin/md/sitemap.html> Programma Nazionale Linee Guide (linee guida regionali) <http://www.pnlg.it/>

42 Evidence-based Medicine Generare un bisogno d informazione Formulazione quesito clinico Ricerca evidenze scientifiche Valutazione critica delle evidenze Applicazione delle evidenze al paziente individuale

43 Studi Randomizzati e Controllati RCT TRIAL = prova, studio, esperimento. RANDOMISED = randomizzato, campione preso a caso. CONTROLLED = controllato, raffrontato con un campione di controllo.

44 Anatomia dell RCT Outcome Gruppo Sperimentale No Outcome Outcome Gruppo di Controllo No Outcome

45 Evidence-based Medicine Generare un bisogno d informazione Formulazione quesito clinico Ricerca evidenze scientifiche Valutazione critica delle evidenze Applicazione delle evidenze al paziente individuale

46 Nuovi strumenti gestionali Information Management Practice Guidelines Clinical Audit Clinical Risk Management Outcomes Measurement Continuing Medical Education

47 PRACTICE GUIDELINES Health Policy Clinical practice Patient information

48 AGREE Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Strumento per la valutazione di qualità delle LG Elaborata da un gruppo internazionale Finanziamento della Comunità Europea Disponibile in versione italiana 23 item in 6 dimensioni - obiettivi della LG - coinvolgimento delle parti in causa - rigore metodologico - chiarezza espositiva - applicabilità - indipendenza editoriale

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50 Linee Guida

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52 CONTENUTI 1. Oggetto e scopo 2. Campo di applicazione 3. Responsabilità 4. Documenti di riferimento 5. Definizioni 6. Contenuto 7. Documenti collegati (sistema di verifica e valutazione) CICLO DI VITA 1. Redazione 2. Approvazione 3. Diffusione ed Adozione 4. Verifica 5. Valutazione

53 La ricerca infermieristica LA RICERCA SENZA PRATICA E' COME COSTRUIRE CASTELLI IN ARIA. LA PRATICA SENZA RICERCA E' COSTRUIRE CASTELLI SU TERRENI SCIVOLOSI Per ottenere una comunità infermieristica sempre più orientata alla produzione ed all'uso della ricerca dovremo: Creare tempi protetti all'interno dell'orario lavorativo per accedere all'evidenza Diffondere l'uso di pc e di conseguenza l'accesso alle banche dati online Corsi d'aggiornamento sui fondamenti della metodologia della ricerca Promuovere un network nazionale di infermieri legati alla ricerca

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