XI CONGRESSO NAZIONALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI PSICOPATOLOGIA TERAPIA PSICHIATRICA UN PROBLEMA DI LIBERTÀ

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1 XI CONGRESSO NAZIONALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI PSICOPATOLOGIA TERAPIA PSICHIATRICA UN PROBLEMA DI LIBERTÀ

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3 GIORNALE ITALIANO DI PSICOPATOLOGIA Italian Journal of Psychopathology XI Congresso Nazionale della Società Italiana di Psicopatologia TERAPIA PSICHIATRICA UN PROBLEMA DI LIBERTÀ Roma, Febbraio 2006 ABSTRACT BOOK Organo Ufficiale della Società Italiana di Psicopatologia Official Journal of the Italian Society of Psychopathology Fondatori: Giovanni B. Cassano, Paolo Pancheri Cited in EMBASE Excerpta Medica Database Editor-in-chief: Paolo Pancheri VOLUME 12 FEBRUARY 2006 SUPPLEMENT

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5 SOCIETÀ ITALIANA DI PSICOPATOLOGIA Presidente Paolo Pancheri Vicepresidente Mario Maj Segretario Filippo Bogetto Tesoriere Gian Franco Placidi Consiglieri Alfredo C. Altamura Amato Amati Massimo Biondi Massimo Casacchia Paolo Castrogiovanni Giovanni Muscettola Alessandro Rossi Consigliere Onorario Luigi Ravizza XI CONGRESSO NAZIONALE DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI PSICOPATOLOGIA Presidente del Congresso Paolo Pancheri Coordinatore Roberto Brugnoli Coordinatore dei Corsi ECM Roberto Delle Chiaie Segreteria Organizzativa MGA - Roma Sede del Congresso Roma - Hotel Hilton Cavalieri Sito del Congresso Segreteria Scientifica Maria Caredda Angela Iannitelli Amalia Maione Marchini Francesca Pacitti Adalgisa Palma Lorenzo Tarsitani Immagine di copertina: Pier Augusto Breccia

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7 Le Sessioni plenarie a cura di Adalgisa Palma

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9 GIORN ITAL PSICOPAT 2006; 12 (SUPPL. AL N. 1): 7-15 MARTEDÌ 21 FEBBRAIO ORE SALA CAVALIERI 1 Sessione Inaugurale MODERATORI A. Amati (Catanzaro), G.B. Cassano (Pisa) Terapia psichiatrica: un problema di libertà P. Pancheri III Clinica Psichiatrica, Università di Roma «La Sapienza» Lo scopo finale di ogni attività medica è la terapia. La psichiatria non è un eccezione a questa regola. La terapia psichiatrica pone tuttavia problemi particolari che sono presenti in minor misura in altre discipline mediche. Nella nostra disciplina l interazione tra alterazioni cerebrali, dinamiche intrapsichiche e interazioni sociali complica in assenza di certezze biologiche le decisioni sia del paziente che del medico nei confronti dell intervento. Il primo punto critico riguarda la decisione consapevole del paziente di accettare, rifiutare e aderire ad una terapia anche quando sono soddisfatti i requisiti formali del consenso informato. La coscienza di malattia e il particolare rapporto di dipendenza del paziente psichiatrico nei confronti del suo medico sono al centro di questo problema. Il secondo punto critico riguarda la decisione dello psichiatra di curare o non curare un paziente di fronte ad una richiesta personale, familiare o sociale di intervento. Vale sempre infatti la regola medica di curare sempre o comunque una manifestazione patologica anche quando essa non compromette la libertà decisionale del paziente? E qual è il livello di consenso attuale per definire i limiti della patologia psichiatrica? Il terzo punto critico è il margine di libertà decisionale dello psichiatra nella scelta della terapia. Nella sua attività professionale lo psichiatra è consapevolmente o inconsapevolmente condizionato in questa scelta da fattori multipli ed interagenti. Problemi di costi, di esigenze delle Aziende Ospedaliere, di interessi delle Aziende Farmaceutiche, di pressioni sociali e di condizionamento da parte dei mass media possono influenzare questa scelta. I disturbi psichiatrici comportano inevitabilmente una più o meno grande perdita di libertà di pensiero e di azione nei nostri pazienti. Ma quanto è libero lo psichiatra da pregiudizi scientifici, da stereotipi di scuola e da condizionamenti esterni nell aiutare il paziente a recuperare la libertà perduta? Verso il DSM-V e l ICD-11: alcuni problemi attuali della diagnosi in psichiatria M. Maj Dipartimento di Psichiatria, Università di Napoli SUN Gli attuali sistemi di classificazione dei disturbi mentali, basati su definizioni operative delle varie categorie diagnostiche, hanno reso la diagnosi psichiatrica più precisa e riproducibile, favorendo la comunicazione tra i clinici e rendendo più confrontabili i risultati delle ricerche. Questi sistemi hanno però anche fatto emergere una serie di problemi che sono attualmente oggetto di dibattito e di studi empirici 1-3. Il primo di questi problemi è quello della soglia per la diagnosi di ciascun disturbo mentale. Tale soglia è attualmente basata sulla presenza di un certo numero di sintomi (spesso fissati in maniera arbitraria) e su un grado significativo di sofferenza o di compromissione del funzionamento sociale (entrambi lasciati alla valutazione soggettiva del singolo clinico o ricercatore). Tuttavia, per alcuni disturbi mentali, è ben documentata l esistenza di diversi casi che restano sotto soglia per quanto riguarda il numero dei sintomi presenti, ma soddisfano pienamente il criterio della compromissione del funzionamento sociale. D altra parte, per altri disturbi mentali, il criterio della compromissione del funzionamento sociale risulta essere non pertinente. Un secondo problema è quello della frequente concomitanza di due o più diagnosi psichiatriche (cosiddetta comorbidità psichiatrica ). L emergenza di questo fenomeno è in parte un artefatto di alcune caratteristiche degli attuali sistemi di classificazione, quali la moltiplicazione delle categorie diagnostiche, il numero ridotto di regole gerarchiche, una certa tendenza all ipersemplificazione psicopatologica, nonché la regola concordata dagli estensori del DSM-III (e poi seguita nelle successive edizioni del DSM) secondo cui alcuni sintomi caratteristici di determinate classi diagnostiche non possono essere inseriti nelle definizioni dei disturbi di altre classi. L uso acritico di più diagnosi psichiatriche nello stesso paziente può impedire un approccio olistico al singolo caso ed incoraggiare un uso eccessivo della polifarmacoterapia. D altra parte, se soltanto una delle diagnosi concomitanti viene registrata (come spesso accade nella pratica clinica), la quantità di informazioni che viene raccolta può risultare inferiore (anziché superiore) rispetto alla diagnosi tradizionale. Inoltre, dal momento che i vari clinici possono concentrare l attenzione sull una o l altra delle categorie diagnostiche concomitanti, la riproducibilità della diagnosi può essere compromessa. 1 Narrow WE, Rae DS, Robins LN, Regier DA. Revised prevalence estimates of mental disorders in the United States: using a clinical significance criterion to reconcile 2 surveys estimates. Arch Gen Psychiatry 2002;59: Maj M. Psychiatric comorbidity : an artefact of current diagnostic systems? Br J Psychiatry 2005;186: Maj M. The aftermath of the concept of psychiatric comorbidity. Psychother Psychosom 2005;74:

10 SESSIONI PLENARIE MERCOLEDÌ 22 FEBBRAIO ORE SALA CAVALIERI 1 Sessione plenaria - La mattina delle libertà MODERATORI G. Muscettola (Napoli), P.L. Scapicchio (Roma) La libertà dal nostro cervello F. Bogetto Dipartimento di Neuroscienze, Università di Torino Parlare di libertà dal cervello significa occuparsi del tema di quanto sia possibile all uomo elaborare pensieri, prendere decisioni, attuare comportamenti che, in qualche modo, non siano già stati predisposti e non siano totalmente determinati dall organizzazione stessa del nostro cervello. È il tema che, in campo filosofico, fa riferimento all esistenza o meno del libero arbitrio, in relazione ad una concezione più o meno determinista dell essere umano. Senza dubbio l uomo porta con sé ed è il risultato di pesanti fattori determinanti, biologici e ambientali. Il corredo genetico, la traduzione nell organismo dello stesso, l ambiente geografico, il regime alimentare, gli eventi micro e macrorelazionali, il livello economico, la condizione sociale, la cultura, le concezioni etiche e religiose, sono fattori determinanti di enorme potenza, per cui potrebbe essere ragionevole ritenere che non siamo altro che il risultato di tutto ciò. Lo strumento attraverso il quale questi fattori agiscono è la strutturazione stessa del cervello: i geni propongono un determinato assetto neuronale, l ambiente biologico e culturale lo conferma, lo modifica, lo annulla. Il cervello, formato e continuamente rimodellato dall interazione con l ambiente, è così il nostro padrone assoluto, che elabora un attività psichica e di conseguenza, comportamentale che non può, dati i presupposti, che essere quella? O possiamo concepire qualche spazio di libertà, che ci permetta di incidere con autonomia decisioni e volontà, (libero arbitrio) sulla nostra vita? La mia relazione si propone di esaminare quali contributi possa dare la moderna psichiatria alla risposta a questa antica e fondante domanda. La ricerca neuroscientifica ha fornito interessanti spunti, che non possono certamente rivestire il carattere di risposte decisive. Verranno approfonditi alcuni contributi, a partire dai potenziali di Libet alla social cognition, quale modello di risposta relazionale altamente influenzata dai circuiti neurali, comunque intesi come caratterizzati da un ruolo aperto, senza contenuti prefissati. Un interesse particolare viene poi rivolto al problema della libertà di scelta in vari quadri clinici psichiatrici. Infatti, la volontà, il potere di scelta di fronte all azione, può essere compromessa in svariati disturbi mentali e, viceversa, la sua riacquisizione è indice del miglioramento e della risposta alle terapie. Basti pensare allo schizofrenico privato della sua volontà da voci imperative o da deliri di influenzamento, al depresso grave nullificato nella sua volizione, all ossessivo-compulsivo incapace di interferire sui suoi processi mentali e sui suoi rituali, e così via. Vengono, quindi, presi in esame alcuni risultati psichiatrico-forensi, essendo la responsabilità subordinata all esistenza della possibilità di scelta. Possiamo dire di essere legati al nostro cervello, ma come strumento interattivo, con la possibilità di esercitare una certa libertà nella costruzione del nostro futuro, anche se partiamo da circostanze che non sono solo il frutto di nostre pregresse scelte ma di un gran numero di determinanti genetiche e ambientali. Il nostro libero arbitrio è molto relativo, forse più vicino ad un vissuto di controllo di forze interne ed esterne che ad una reale libertà di scelta. Si può ragionevolmente ritenere che condizioni aperte, in cui l agire può prendere strade diverse, coesistano con condizioni cliniche, biologicamente e ambientalmente determinate. La psicopatologia del perito psichiatra e libertà decisionale G.C. Nivoli Clinica Psichiatrica, Università di Sassari L Autore illustra i vari problemi cui può andare incontro lo psichiatra forense nella sua professione. Tali problematiche vengono illustrate attraverso le tecniche della descrizione di un comportamento con errore, e secondariamente attraverso l offerta di una tra le varie ipotesi di comportamento senza errore. Inoltre vengono descritte alcune tecniche per manipolare, delegittimare, criticare e ridurre la credibilità dello psichiatra forense nell aula giudiziaria nel corso dell esame e del controesame. Per ogni tecnica manipolatoria è illustrato un esempio clinico a scopo chiarificatore ed è prospettata l ipotesi di una possibile risposta dello psichiatra per neutralizzare l intervento manipolatorio. Infine vengono illustrate le più frequenti motivazioni che spingono lo psichiatra ad abbandonare il ruolo di terapeuta per acquisire il ruolo di psichiatra forense e le caratteristiche psicopatologiche che le distinguono. Il fantasma della libertà nella prescrizione terapeutica P. Pancheri III Clinica Psichiatrica, Università di Roma «La Sapienza» La scheda tecnica di un farmaco riporta una serie di informazioni utili per impostare correttamente una terapia: indicazioni, controindicazioni, cautele particolari, range di dosaggio ed altre. Nella pratica, il clinico si trova, più spesso di quanto non si ritenga, di fronte alla opportunità o alla necessità di prescrivere un farmaco al di là di quanto riportato nella scheda tecnica. Il caso più frequente è l utilizzo di un farmaco al di fuori delle indicazioni riportate in scheda tecnica. D altra parte, come è evidente dalla storia registrativa 10

11 SESSIONI PLENARIE dei farmaci, una stessa molecola, in tempi successivi, vede ampliarsi lo spettro delle sue indicazioni sulla base dei dati e delle evidenze scientifiche spesso già disponibili al momento della prima registrazione. Quanto è libero il clinico di effettuare una prescrizione off label di fronte alla primaria necessità di curare nel modo migliore il suo malato? Quali problemi di carattere etico, deontologico, amministrativo e medico legale dovrà affrontare a seguito della sua decisione? Le schede tecniche approvate dalle autorità regolatorie si basano sugli studi controllati presentati dalle aziende per la registrazione. Ma gli studi controllati certo non riflettono l imprevedibile varietà delle presentazioni cliniche reali. Gli studi controllati, inoltre, possono essere oggetto di numerose critiche in merito al loro rigore metodologico, all influenza dello sponsor e alla generalizzabilità dei risultati. Quali sono i limiti reali che gli studi controllati pongono di conseguenza alla libertà terapeutica dello psichiatra? Ma il problema può riguardare anche le psicoterapie, dove non esistono schede tecniche ma dove esse sono implicite e riflettono un comune consenso nell ambito di ogni disciplina. Lo strato roccioso: dipendenza e libertà in psicoterapia R. Rossi Dipartimento di Neuroscienze, Oftalmologia e Genetica, Sezione Psichiatria, Università di Genova La relazione prende spunto dal romanzo di Francis Scott Fitzgerald, in cui un rapporto di tipo psicoterapeutico, a metà strada tra l analitico e il cognitivo, ma fondamentalmente generico, ha un esito discutibile a causa della relazione di dipendenza che si instaura, qui reciprocamente. Da questo si passa ad una serie di considerazioni, che attraversano problemi di teoria della tecnica, di metodologia, e di teoria generali, che farebbero supporre che il fenomeno della dipendenza appare universale, anche se spesso, essendo fortemente ambivalente, si esprime attraverso il contrario, ed appare forse irrisolvibile. Il discorso si articola passando per alcune note su Analisi terminabile e interminabile, attraverso i casi dell uomo dei lupi e di Ferenczi, ed in cui si considerano una serie di fattori, da quelli metapsicologici come l istinto di morte a quelli psicologici come l antichità del trauma. Ne segue un indirizzo che mira a tener conto dell inevitabilità della dipendenza, e a valutarne le conseguenze nei risultati terapeutici. GIOVEDÌ 23 FEBBRAIO ORE SALA CAVALIERI 1 Sessione Plenaria - Le insidie delle linee guida ORE Letture Introduttive MODERATORI A. Siracusano (Roma), R. Tatarelli (Roma) Linee guida in psichiatria forense U. Fornari Università di Torino Esse discendono direttamente dagli obiettivi che si devono perseguire quando si è richiesti di prestare la propria opera come consulenti o periti giudiziari e non come clinici. Esiste infatti una differenza fondamentale tra psicologo e psichiatra che curano e psicologo e psichiatra che valutano ; questi due piani non debbono essere confusi tra di loro, perché processo e terapia sono ambiti operativi nettamente divergenti tra di loro, sia nel metodo, sia negli obiettivi. Ciò premesso, le regole che devono essere tenute presenti quando si opera in ambito giudiziario sono le seguenti: descrivere i disturbi psicopatologici in atto sotto il profilo sia qualitativo sia quantitativo (criterio psicopatologico dimensionale); formulare una diagnosi psichiatrica (criterio nosografico descrittivo); esaminare la conseguente compromissione delle funzioni autonome dell Io (criterio dinamico strutturale). Esaurito il percorso clinico, inizia quello della valutazione psichiatrico forense, a sua volta articolato in: stabilire se il comportamento oggetto di indagine è o meno sintomatico di un funzionamento patologico psichico per poter conferire valore di malattia o significato di infermità all atto agito o subito (criterio criminologico) specificare il tipo e grado di compromissione della capacità del soggetto in esame relativamente a condizioni di infermità, inferiorità, deficienza psichica, danno psichico e altre condizioni di incapacità (criterio forense). La diagnosi è un momento importante della perizia, ma non sufficiente e tanto meno esauriente il compito peritale. Infatti quello che importa stabilire non è la connessione tra categoria diagnostica e reato, bensì quella tra disturbo psicopatologico e funzionamento mentale in riferimento al fatto avente rilevanza giuridica. Ne consegue che è fondamentale esplorare il funzionamento intra e interpersonale di autori e vittime di reato, nel senso che più aree funzionali dell Io saranno investite dal disturbo patologico psichico, più ampia ed evidente potrà essere la compromissione comportamentale e decisionale riferita al fatto oggetto di indagine giudiziaria. Pertanto, premesso un inquadramento clinico che soddisfi criteri diagnostici condivisi e resi confrontabili attraverso i 11

12 SESSIONI PLENARIE manuali statistici DSM-IV o ICD-10 (per ora gli ultimi due in auge) è indispensabile passare al secondo livello, che ha come obiettivo quello di esplorare il funzionamento di quella persona (dal che cosa ha al chi è ), perché malattia mentale e valore di malattia sono due nozioni non necessariamente intercambiabili e non reciprocamente identificabili. ORE Sessione Interattiva - Proposta interattiva di linee guida per la terapia della Schizofrenia MODERATORI A.C. Altamura (Milano), P. Pancheri (Roma), A. Rossi (L Aquila) VENERDÌ 24 FEBBRAIO ORE SALA CAVALIERI 1 Lettura magistrale MODERATORE M. Casacchia (L Aquila) A state of the art review of diagnosis and treatment issues in Eating Disorders J. Vanderlinden University Center St-Jozef and Catholic University of Leuven (Faculty of Psychology), Belgium Eating disorders such as anorexia nervosa (AN) and bulimia nervosa (BN), are both severe and complex disorders mostly afflicting girls and young female adolescents. Notwithstanding years of research, not much progress has been made with regard to the treatment efficacy in eating disorder patients. Approximately 40% of all eating disorders become a chronic disease, still 5% of all the patients die as a consequence of the disorder. Therefore, the treatment of eating disorders still remains a great challenge for the therapeutic world. In this paper we try to give a state of the art review of both the diagnostic issues and therapeutic approaches in eating disorders. Firstly a brief overview of the different types of eating disorders, their diagnostic characteristics and their prevalence will be presented together with some new evolutions in diagnosis ( transdiagnostic model ) and critical comments. Next a brief summary of the evidence based data with regard to the therapeutic management of the different types of eating disorders will be presented together with some new trends and evolutions in the therapeutic work with eating disorders. We will end with some critical remarks and recommendations for both researchers and clinicians in the field of eating disorders ORE Sessione Plenaria - Presentazione e premiazione dei poster selezionati MODERATORI G.F. Placidi (Firenze), L. Ravizza (Torino) 12

13 SESSIONI PLENARIE SABATO 25 FEBBRAIO - ORE SALA CAVALIERI 1 Lettura magistrale MODERATORE P. Castrogiovanni (Siena) Depressive Morbidity in Bipolar I Disorder R.J. Baldessarini Harvard Medical School, McLean Division of Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Collaborators: Salvatore P, Tohen M, Khalsa HMK, Hennen J, Gonzalez-Pinto A, Imaz H, Tondo L, Baethge C, Ghaemi SN, Pompili M, Davis P Treatment of Bipolar I Disorder (BPD) has advanced greatly since the introduction of long-term treatment with lithium a half-century ago, including recent addition of a growing number of anticonvulsants and antipsychotic agents with antimanic, and variable mood-stabilizing properties (Baldessarini & Tarazi, 2005). Recurrences of mania-hypomania are highly effectively diminished by available treatments, but the depressive-dysphoric component of BPD remains a major, unsolved clinical challenge. Our recent studies document surprisingly high rates of morbidity, comorbidity, disability, and mortality emerging early among first-episode BPD patients followed prospectively from illness-onset (Tohen et al., 2003; Tondo et al., 2003; Baethge et al., 2005). Despite treatment, unresolved morbidity was prevalent from illness onset (ca. 40% of followup time), and depressive-dysphoric illness accounted for nearly one-third of time-at-risk, as was found in mid-course in previous studies (Judd et al., 2002; Post et al., 2003; Joffe et al., 2004). In addition, onset with depressive or mixed states anticipated an excess of later depressive and total morbidity, consistent with the concept that course and treatment response are less favorable when depression precedes mania as a course characteristic (Faedda et al., 1991). Moreover, risks of poor functional outcomes and perhaps substance abuse appear to be associated with depressive and other dysphoric affective components in BPD patients. Very importantly, excess depressive morbidity is a critical risk factor for the very high rates of suicide in BPD patients (Tondo et al., 2003). Treatment of depressive-dysphoric components of BPD remains very challenging. Currently available mood-stabilizers have only limited short-term and later protective effects vs. bipolar depression, and antidepressants appear to have a limited range of efficacy and safety, with or without ongoing moodstabilizing treatments (Ghaemi et al., 2004). A particularly important aspect of treating the depressive component of BPD is to reduce the risk of suicide, risk of which is at least as high or higher than in any other psychiatric disorder, and at least 20-times greater than in the general population. Our comprehensive meta-analysis of the effects of long-term treatment with lithium on risks of suicide and attempts in manic-depressive patients broadly defined found major protective effects, with reductions in both suicides and attempts by about 80%, with an increased attempt/completion ratio that suggests reduced lethality; supportive data included randomized controlled trials as well as other clinical studies (Baldessarini et al., 2005). Overall, the preceding findings strongly indicate that depressive-dysphoric morbidity in BPD has major clinical significance and represents an unsolved therapeutic challenge for which new and improved treatments are urgently required. References Baethge C, Baldessarini RJ, Khalsa HMK, Hennen J, Salvatore P, Tohen M. Substance abuse in first-episode bipolar I disorder: indications for early intervention. Am J Psychiatry 2005;162: Baldessarini RJ, Hennen J, Pompili M, Davis P, Tondo L. Decreased suicidal risk during long-term lithium treatment: a meta-analysis. Bipolar Disord 2005 (in press). Baldessarini RJ, Tarazi FI. Pharmacotherapy of psychosis and mania. In: Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, ed. Goodman and Gilman s Goodman and Gilman s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11 th Edition. New York: McGraw-Hill Press 2005: Faedda GL, Baldessarini RJ, Tohen M, Strakowski SM, Waternaux C. Episode sequence in bipolar disorder and response to lithium treatment. Am J Psychiatry 1991;148: Ghaemi SN, Rosenquist KJ, Ko JY, Baldassano CF, Kontos NJ, Baldessarini RJ. Antidepressant treatment in bipolar vs. unipolar depression. Am J Psychiatry 2004;161: Joffe RT, MacQueen GM, Marriott M, Trevor Young L. A prospective, longitudinal study of percentage of time spent ill in patients with bipolar I or bipolar II disorders. Bipolar Disord 2004;6:62-6. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, Endicott J, Maser J, Solomon DA, et al. Long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry 2002;59: Post RM, Denicoff KD, Leverich GS, Altshuler LL, Frye MA, Suppes TM, et al. Morbidity in 258 bipolar outpatients followed for 1 year with daily prospective ratings on the NIMH life chart method. J Clin Psychiatry 2003;64: Tohen M, Zarate CA Jr, Hennen J, Kaur Khalsa HM, Strakowski SM, Gebre-Medhin P, et al. The McLean-Harvard First-Episode Mania Study: prediction of recovery and first recurrence. Am J Psychiatry 2003;160: Tondo L, Isacsson G, Baldessarini RJ. Suicide in bipolar disorder: risk and prevention. CNS Drugs 2003;17:

14 SESSIONI PLENARIE SABATO 25 FEBBRAIO - ORE SALA CAVALIERI 1 Sessione Plenaria - Nuove frontiere terapeutiche MODERATORI G. Cantore (Pozzilli), P. Pancheri (Roma) Tecniche neurochirurgiche emergenti per il trattamento dei disturbi psichiatrici farmaco-resistenti P. Romanelli Neurochirurgia Funzionale, Neuromed IRCCS, Pozzilli; Clinical Assistant Professor, Department of Neurology, State University of New York L introduzione di tecniche di stimolazione cerebrale profonda nel trattamento di disturbi del movimento come il morbo di Parkinson ha dimostrato la possibilità di trattare disturbi funzionali del sistema nervoso centrale in modo efficace, adattabile al singolo paziente, reversibile e con limitata morbidità. Altre tecniche di neurostimolazione come la stimolazione del nervo vago hanno provato la loro efficacia nel trattamento dell epilessia farmacorefrattaria. Sia la stimolazione cerebrale profonda che la stimolazione vagale sono state utilizzate in pazienti con depressione severa e resistente alla terapia medica. Più in particolare, la stimolazione con elettrodi profondi del giro del cingolo sub-genuale ha dimostrato una notevole efficacia nel risolvere casi severi di depressione farmacorefrattaria. La stimolazione del nervo vago è stata a sua volta applicata al trattamento di casi di depressione farmacorefrattaria, mostrando una crescente efficacia col passare dei mesi. Dal punto di vista chirurgico, la stimolazione del nervo vago richiede l esposizione del fascio vascolonervoso del collo, costituito da arteria carotide e vena giugulare, con il nervo vago posto tra le due. La stimolazione cerebrale profonda richiede l impianto di un casco stereotassico e viene eseguito tramite l impianto di un elettrodo di profondità attraverso un foro di trapano. In entrambi I casi l elettrodo stimolante viene collegato tramite un cavo d estensione alla batteria, che viene impiantata in sede toracica subclaveare. La durata della batteria varia dia 3 ai 5 anni. La possibilità di offrire un trattamento chirurgico efficace, reversibile, di modesta invasività e con limitati effetti collaterali e complicanze può rappresentare un utilissima aggiunta all armamentario terapeutico psichiatrico, offrendo la possibilità di modulare in maniera selettiva specifici circuiti neuropsichiatrici riequilibrandone la funzione. La selezione dei pazienti candidabili all intervento come pure la loro gestione postchirurgica rimane completamente nelle mani dello psichiatra, che costituisce la figura di riferimento di un team comprendente neurochirurgo funzionale e neuropsicologo. L approccio integrato medico-chirurgico, che ha già prodotto notevolissimi risultati nella terapia del morbo di Parkinson, può rappresentare un notevole passo avanti rispetto ai correnti paradigmi di trattamento delle malattie neuropsichiatriche ed aprire la strada allo sviluppo di nuove conoscenze sull interazione tra mente e cervello. Applications of repetitive transcranial magnetic stimulation (rtms) to therapy in psychiatry A. Mantovani Department of Neuroscience, Division of Brain Stimulation and Neuromodulation, New York State Psychiatric Institute, Columbia University, New York; Department of Neuroscience, Division of Psychiatry, Division of Neurophysiology, Postgraduate School in Applied Neurological Sciences, Siena University Repetitive transcranial magnetic stimulation (rtms) has been applied in a growing number of psychiatric disorders as a putative treatment. rtms is unparalleled in its ability to test the hypotheses generated by functional neuroimaging studies by focally modulating activity in selected neural circuits. As a focal intervention that may in some cases exert lasting effects, rtms offers the hope of targeting and ameliorating the circuitry underlying psychiatric disorders. The ultimate success of such an approach depends upon our knowledge of the neural circuitry underlying these disorders, on how rtms exerts its effects, and on how to control the application of rtms to exert the desired effects. While most clinical trials have focused on the treatment of major depression, increasing attention has been paid to schizophrenia and anxiety disorders. Many of these trials have supported a significant effect of rtms, but in some studies the effect is small and short-lived. Current challenges in the field include determining how to enhance the efficacy of rtms in these disorders, and how to identify patients for whom rtms may be efficacious. Problematiche psichiatrico forensi dei trattamenti chirurgici per disturbi psichiatrici S. Ferracuti Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica, Università di Roma «La Sapienza» Il rinnovato interesse e la diffusione di diverse nuove tecniche neurochirurgiche per il trattamento dei disturbi psichiatrici ripropone in termini contemporanei il problema del consenso a terapie chirurgiche che comportino modificazioni funzionali del Sistema Nervoso Centrale. Il neurochirurgo portoghese Moniz propose nel 1936 l intervento di leucotomia prefrontale che ebbe in seguito ampia diffusione, specialmente nel trattamento della schizofrenia, con oltre interventi di lobotomia prefrontale eseguiti fino alla seconda metà degli anni 50, di cui oltre la metà negli Stati Uniti. I risultati dell applicazione indiscriminata della tecnica, in un contesto di studi non controlla- 14

15 SESSIONI PLENARIE ti, criteri diagnostici assai eterogenei, inadeguata quantificazione dei risultati e mancanza di follow-up, portò ad esiti che, in un numero eccessivamente elevato di casi, si dimostrarono tragici, con modificazioni personologiche drammatiche e frequente sviluppo di deterioramento cognitivo, sebbene, invece, un certo numero di pazienti sicuramente ne traeva beneficio. Lo sviluppo della stereotassi nella seconda metà del novecento consentì ai neurochirurghi di perfezionare notevolmente l accuratezza della lesione e a tutt oggi sono ancora praticati interventi di trattotomie superselettive per disturbi psichiatrici particolari. Un intervento di trattotomia è comunque definitivo e le sue conseguenze sono irreversibili. Negli ultimi 10 anni si sono poi sviluppate delle tecniche basate sulla modulazione elettrica di determinate aree cerebrali o del nervo vago. Entrambe le tecniche sono reversibili e non comportano lo sviluppo di lesioni cerebrali permanenti. La stimolazione elettrica di aree cerebrali profonde è una tecnica sperimentata nei disturbi del movimento farmacologicamente intrattabili e sta iniziando ad affermarsi anche come terapia per pazienti psichiatrici, mentre la stimolazione vagale è ampiamente utilizzata in ambito epilettologico. La stimolazione vagale è una procedura che ha minori caratteristiche sperimentali rispetto alla stimolazione elettrica profonda dell encefalo e perciò i protocolli di valutazione di efficacia hanno un diverso livello di problematicità. Medico legalmente le procedure di valutazione di pazienti che possono essere avviati a questo tipo di trattamento pongono particolari problemi. In generale qualsiasi procedura di valutazione di pazienti a cui sia possibile applicare un protocollo di trattamento chirurgico per un disturbo psichiatrico dovrebbe rispettare, perlomeno i seguenti parametri: il paziente deve essere una persona con diagnosi DSM-IV certa o di disturbo ossessivo compulsivo o di disturbo affettivo e i criteri di severità, cronicità, invalidità e resistenza al trattamento devono essere chiaramente definiti. Qualsiasi precedente fallimento terapeutico dovrebbe essere documentato quantitativamente con misure valutative adeguate (p.e. la Yale-Brown per i disturbi ossessivi). La diagnosi deve essere posta da uno psichiatra al termine di uno screening diagnostico completo, e dovrebbe essere effettuata anche una valutazione neuropsicologica. Il paziente deve firmare un consenso informato dettagliato e i seguenti aspetti devono essere successivamente rilevati per verificare se il paziente apprezza adeguatamente la procedura terapeutica: 1)capacità di comunicare una scelta stabile; 2)capacità di comprendere gli elementi rilevanti del caso; 3)apprezzamento della situazione e delle possibili conseguenze per la persona; 4)la capacità di manipolare razionalmente l informazione ricevuto (valutando pro e contro) Solo i pazienti che dimostrino di aver compreso il consenso informato in tutte e quattro le componenti elencate possono essere inclusi nello studio. Il fascicolo del paziente, una volta che sia stato giudicato idoneo al trattamento e abbia firmato il consenso informato, deve essere inviato ad un comitato indipendente, composto da uno psichiatra, un neurologo, un neurochirurgo, un neuropsicologo, un medico legale e possibilmente un giurista per ottenere l approvazione definitiva; il comitato indipendente dispone del potere di veto rispetto alla procedura di trattamento. Ovviamente i trattamenti possono essere proposti solo per finalità terapeutiche. 15

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17 I Simposi tematici a cura di Francesca Pacitti Sessione Brainstorming in Neuropsichiatria a cura di Lorenzo Tarsitani

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19 GIORN ITAL PSICOPAT 2006; 12 (SUPPL. AL N. 1): FEBBRAIO ORE SALA CAVALIERI 1 S1 - Il fantasma della libertà: libertà vo cercando MODERATORI R. Rossi, A. Priori Il fantasma della libertà R. Rossi Dipartimento di Neuroscienze Oftalmologia e Genetica, Sezione Psichiatria, Università di Genova La relazione costituisce l introduzione all esame che in questa tavola rotonda si fa della libertà in psichiatria, da diversi punti di vista, psichico profondo, socio-criminologico, legato all identità sessuale, connesso cogli interventi psicopatologici. Si introduce il problema seguendo un fil-rouge freudiano, andando dietro passo per passo alla sua opera, da quella fondamentale, che è Lutto e Melanconia in cui si introduce il concetto di perdita, che segna il momento fondamentale del bisogno e del senso di carenza umano, che delinea la sua fondamentale mancanza di libertà, a Inibizione Sintomo e Angoscia, dove il destino umano viene legato all angoscia originaria, legata alla nascita, destino totalmente biologico che segna la dipendenza continua, sottolineata nell istinto di morte e della coazione a ripetere in Al di là del principio del piacere, fino alle conclusioni sociali di Mosè e il monoteismo e di Il Futuro di un illusione e Il Disagio della Civiltà. Si fa riferimento al grande Inquisitore dostoevskijano, per arrivare alla conclusione che il destino dell uomo è la dipendenza, e la sua ricerca fondamentale è trovare a chi delegare il proprio destino autonomo. Questo parallelismo tra autonomia e perdita, e quindi questa connessione stretta tra libertà e dolore, sottolineano bene il carattere fantasmatico della ricerca di libertà. La libertà è dunque un fantasma, come si vede chiaramente, dalla psichiatria alla politica, ed è l espressione di un faticoso compromesso all interno dell Io, portatore dell esigenza di equilibrio e quindi del conflitto, tra le diverse istanze, dall Es, al SuperIo, al mondo esterno. Vengono, in questo contesto, fatte alcune osservazioni sullo psichiatra, sempre in bilico tra abbandono di incapace e sequestro di persona. Meccanismi neurotrasmettitoriali della scelta A. de Bartolomeis, A. Eramo, F. Panariello Laboratorio di Psichiatria Molecolare, Dipartimento di Neuroscienze, Università Federico II di Napoli 1. La capacità dell individuo di operare scelte contestualmente motivate rappresenta un potente meccanismo di controllo delle decisioni con rilevanti correlati di significato evoluzionistico e utilizzato in comportamenti complessi e apparentemente diversi dell individuo stesso quali la scelta di un progetto di vita e delle sue implicazioni immediate, la scelta del partner, e paradossalmente la scelta di decisioni con connotato di vincita o di perdita, non solo fisicamente intese. 2. Sia l approccio evoluzionistico con la ricerca dei meccanimi teleologici, sia l approccio biologico con la dissezione dei meccanismi neuronali responsabili putativamente della fisiologia e fisiopatologia della scelta indicano nuove e insospettate possibilità di esplorazione di questo comportamento umano sotto il profilo neuroanatomofunzionale e neurotrasmettitoriale. 3. I correlati neurobiologici della scelta rappresentano una delle più formidabili strategie di integrazione di meccanismi cortico-sottocorticali operanti in successione e in scansione parallela, con integrazione di componenti anatofunzionali e trasmettitoriali multiple. 4. Il ruolo dei gangli della base, a lungo ingiustamente negletto a favore di aree cognitive superiori, appare decisionale in particolare per la possibilità di indicare in maniera certamente riduzionistica, ma non per questo riduttiva un trasmettitore come cruciale nella neurotrasmissione dei meccanismi neuronali della scelta: la dopamina. 5. La dopamina e la sua interazione e regolazione ad opera di altri sistemi neurotrasmetitoriali (ad esempio glutammato) riveste un ruolo probabilmente centrale anche per il suo ruolo critico nella determinazione dei meccanismi di salienza responsabili della scelta e dei meccanismi di reward che la scelta possono guidare, determinandone, contemporaneamente, la ripetizione e in alcune condizioni la perseverazione della stessa. 6. Multipli circuiti dopaminergici e il coinvolgimento strutture neuroanatomofunzionali apparenemente fuori circuito (ad esempio amigdala) indicano possibili sistemi di specializzzazione dei meccanismi della scelta in relazione al contesto e alle motivazioni (ad esempio dipendenza e/o possesso) sottolineando la complessa modalità di mulipli livelli di controllo della decisione. 7. Infine lo studio dei putativi meccanismi neurotrasmettitoriali della scelta impone di indagare quale siano i meccanismi della scelta del neurotrasmettitore nella fisiologia e nella fisiopatologia del comportamento umano normale e patologico, domanda che apre scenari molecolari di grande suggestione come i meccanismi postinaptici del controllo della trasmissione dopaminergica (proteine regolatorie dei recettori dopaminergici, ad esempio Calcyon) e meccanismi transinaptici come la trasduzione del segnale dipendente dalla famiglia di proteine polifunzionali Homer. 19

20 SIMPOSI TEMATICI Rinunciare alla propria libertà: il caso dei delinquenti A. Verde DI.GI.TA., Università di Genova Partendo dal celebre episodio del Grande Inquisitore dostoevskijano, l Autore evidenzia come la libertà, concetto filosofico che dal punto di vista clinico può essere equiparato a quello di autonomia dell Io, sia qualcosa cui il soggetto spesso facilmente è portato a rinunciare, per il grande ammontare di angoscia ad essa connesso. Essere liberi significa non essere dipendenti, essere cioè adulti; e diventare adulti significa rinunciare alla propria dimensione infantile e sapere che si è soli nel mondo. Da un certo punto di vista, ogni psicopatologia è connessa alla rinuncia ad alcuni gradi di tale libertà. Ma la rinuncia alla propria libertà è massima nei casi di antisocialità, perché vissuta non simbolicamente, ma concretamente, come una serie di esempi clinici dimostra. Il tallone di Achille della Libertà A. Berti, C. Maberino Dipartimento di Neuroscienze, Università di Genova Quando la sorte dei Fratelli Karamazov sembra segnata dalla condanna ai lavori forzati di Dmitrij per parricidio, dall inutile confessione di Ivan che cerca di salvare il fratello, dal suicidio di Smerdiakov, Dostoevskij introduce nel romanzo il poema sul Grande Inquisitore. Ivan, lo spirito diabolico e abietto racconta ad Alësa, che alla fine diventa il confessore e il consigliere in virtù della sua santità, la leggenda di Cristo che ritorna tra gli uomini e dell inquisitore spagnolo che lo condanna come eretico. Il Grande Inquisitore utilizzando il suo potere e la sua autorità, con la condanna di Cristo impedisce che il genere umano disponendo del libero arbitrio e professando l amore come legge di vita possa perdersi. Sorge una domanda: la Libertà è sempre utile? Per focalizzare la risposta partiamo da due affermazioni filosofiche. La prima quella di Berkeley per cui l uomo è completamente indipendente dal suo ambiente e totalmente dipendente dalle forze e dalle immagini che stanno dentro di lui: egli non può confrontarsi con il mondo esterno indipendentemente da queste forze interiori. La seconda quella cartesiana che vede l uomo nascere come una lavagna pulita su cui scrive l esperienza. Per Cartesio non esistono forze o immagini ad eccezione di quelle che sorgono per stimolo esterno. Secondo questa concezione l uomo è completamente indipendente cioè autonomo dalle forze interiori e dipendente dal mondo esterno. L osservazione non conferma nessuno dei due: il comportamento dell uomo è determinato da forze pulsionali che hanno origine in lui ma non è in loro balia, potendole parzialmente controllare. L uomo può interporre la dilazione e il pensiero tra le spinte istintuali e l azione modificando e posponendo la carica delle pulsioni ma allo stesso modo può modificare e posporre le sue reazioni rispetto agli stimoli esterni. Chiamiamo questa indipendenza di comportamento dagli stimoli esterni Autonomia dell Io dalla realtà esterna. Poiché l Io non è mai completamente indipendente né dall Es, né dalla realtà esterna, parliamo di autonomia relativa. Ma cosa succederebbe se l Io fosse libero dalle istanze superegoiche? Nel corso della relazione verranno fatti alcuni esempi di comportamenti generati secondo chi li agisce dalla libertà: il mobber ad esempio non nega di limitare la libertà altrui ma non creando delle vittime bensì fornendo un ordine: cosa succederebbe in un azienda se tutti fossero liberi di seguire la propria natura? Così il parafilico: vi chiedo di lasciarmi essere ciò che sono, di accettare la mia natura. Casi in cui lo psichiatra si trova nel ruolo ambiguo di chi deve, da una parte permettere che il soggetto acquisisca, con la salute una propria e personale autonomia e un proprio equilibrio e, dall altra proteggere gli interessi sociali contenendo o correggendo la possibile devianza del paziente rispetto alle regole condivise dalla comunità di appartenenza. Legare e slegare A. Priori Dipartimento di Neuroscienze, Università di Genova La risposta dei pazienti ai procedimenti di contenimento può passare per il preconscio o per la coscienza. Ogni tipo di contenimento produce: a) una ferita narcisistica; b) una richiesta di risarcimento; c) aggressività; d) proiezioni e riedizioni di aggressività antico. Particolarmente importante è la risposta superegoica egosintonica, in cui entrano in gioco sensi di colpa e senso di espiazione, masochismo più o meno erotizzato. In questi casi l ansia viene sedata dal contenimento, la dipendenza tende paradossalmente ad aumentare. 20

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