Cenni storici paura della morte apparente

Transcript

1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA U.O.C. di Anestesia e Rianimazione Coordinamento della Donazione e Trapianti d organo: Dott. Francesco PULIATTI diagnosi e accertamento di morte Francesco Puliatti

2 Cenni storici paura della morte apparente UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

3 Legge 29 Dicembre 1993, n. 578 Art. 1 DEFINIZIONE DI MORTE 1.La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

4 morte dell encefalo = morte della persona UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

5 Legge 29 Dicembre 1993, n. 578 Art. 2 DEFINIZIONE DI MORTE La morte si intende avvenuta quando la respirazione e la circolazione sono cessate per un intervallo di tempo tale da comportare la perdita di tutte le funzioni dell encefalo UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

6 1. Anaerobic glycolysis of glycogen is insufficient to meet energy needs by the brain. 2.Fatty acids cannot be used because they are not transported across brain capillaries. 3. Brain cells have no back up energy source such as creatine phosphate that muscle cells have. consequently, energy for recharging the ATP battery is derived exclusively from oxidative phosphorylation of glucose. 4.Thus, the brain depends on a second by second supply of oxygen and glucose by the blood. UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

7 Physiologic requisite to substain cerebral function Irreversibility of brain death CBF = 50 ml/100g/min CMRO 2 = 3.5 ml/100g/min CMRgl = 5mg/100g/min RESPIRATOR BRAIN requires about 12 h of a non perfused state

8 Legge 29 Dicembre 1993, n. 578 Art. 3 L ACCERTAMENTO DI MORTE E OBBLIGATORIO Il medico, quando sussistano le condizioni deve darne immediata comunicazione alla Direzione Sanitaria UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

9 DECRETO 11 aprile 2008 Aggiornamento del decreto 22 agosto 1994, n. 582 relativo al: «Regolamento recante le modalita' per l'accertamento e la certificazione di morte». (G.U. Serie Generale n. 136 del 12 giugno 2008) UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

10 DECRETO 11 aprile 2008 Art. 1. Accertamento della morte e arresto cardiaco 1. In conformita' all'art. 2, comma 1, della legge 29 dicembre 1993, n. 578, l'accertamento della morte per arresto cardiaco puo essere effettuato da un medico con il rilievo continuo dell'elettrocardiogramma protratto per non meno di 20 minuti primi, registrato su supporto cartaceo o digitale. UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

11 DECRETO 11 aprile 2008 Art. 2. Requisiti clinico-strumentali per l'accertamento della morte Nei soggetti affetti da lesioni encefaliche e sottoposti a trattamento rianimatorio UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

12 Diagnosi e accertamento della morte encefalica RIANIMAZIONE COMPLICANZA CEREBRALE ACUTA CESSAZIONE IRREVERSIBILE DI TUTTE LE FUNZIONI ENCEFALICHE UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

13 MORTE ENCEFALICA PRINCIPALI CAUSE NEUROLOGICHE lesioni cerebrali primitive TRAUMI CRANICI PATOLOGIE VASCOLARI CEREBRALI ENCEFALOPATIE ISCHEMICHE-ANOSSICHE PATOLOGIE TUMORALI

14 D.M. 22 Agosto 1994, n. 582 D.M.S 11 aprile 2008 Come si accerta la morte encefalica? 1. Fase della diagnosi di morte cerebrale 2. Fase dell accertamento di morte UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

15 D.M. 22 Agosto 1994, n. 582 D.M.S 11 aprile 2008 diagnosi ed accertamento della morte encefalica 1. fase clinica 2. fase strumentale Complemento Registrazione dei dati UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

16 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA Valutazione clinica neurologica Sistematica - Rigorosa - Completa Le indagini strumentali non sostituiscono la diagnosi clinica. completano la valutazione neurologica

17 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA ruolo centrale della clinica riconoscere tempestivamente l evoluzione delle lesioni encefaliche Diagnosticare precocemente la morte encefalica Mantenere l omeostasi di organi e apparati

18 D.M.S 11 aprile 2008 Art. 3 Diagnosi clinica di morte cerebrale Il medico anestesista rianimatore -- La commissione medico-legale verificano ASSENZA DELLO STATO DI COSCIENZA E DI VIGILANZA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

19 D.M. D.M. 22 Agosto 11 aprile 1994, 2008 n. 582 Art. 3 Diagnosi clinica di morte cerebrale Il medico anestesista rianimatore -- La commissione medico-legale verificano ASSENZA DI RIFLESSI DEL TRONCO DELL ENCEFALO fotomotore Corneale Oculo-Vestibolare Risposta motoria nel territorio del faciale allo Oculocefalico Stimolo doloroso ovunque applicato Risposta al dolore (sul territorio del trigemino) Carenale Faringeo UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

20 Riflesso fotomotore VIA AFFERENTE: N. OTTICO (II) VIA EFFERENTE: N. OCULOMOTORE (III) UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

21 RIFLESSO CORNEALE VIA AFFERENTE: NERVO TRIGEMINO (5 PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVO FACIALE (7 PAIO N.C.) UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

22 Territorio del Trigemino si si si no VIA AFFERENTE: N. TRIGEMINO (V) VIA EFFERENTE: N. FACCIALE (VII) UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

23 RIFLESSO OCULO-VESTIBOLARE 50 ml di ACQUA a 4 C VIA AFFERENTE: NERVO VESTIBOLARE (8 PAIO N.C.) VIA AFFERENTE: NERVO VESTIBOLARE (8 PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVO OCULO MOTORE, ABDUCENTE (3, 6 PAIO N.C.) VIA EFFERENTE: NERVO OCULO MOTORE, ABDUCENTE (3, 6 PAIO N.C.) UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA DIPARTIMENTO DI NEUROSCIENZE, UNIVERSITA SCIENZE DEGLI PSICHIATRICHE STUDI DI MESSINA ED ANESTESIOLOGICHE

24 RIFLESSO FARINGEO Riflesso del vomito Coinvolti 9-10 NERVO CRANICO UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

25 D.M.S 11 aprile 2008 Art Fase della diagnosi di morte cerebrale Il medico anestesista rianimatore -- La commissione medico-legale verificano ASSENZA DI MOVIMENTI RESPIRATORI E DIAFRAMMATICI SPONTANEI O RIFLESSI UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

26 Riflesso Carenale VIA AFFERENTE: N. ACCESSORIO (XI) VAGO (X) VIA EFFERENTE: N. VAGO (X) UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

27 TEST APNEA DIMOSTRARE L ASSENZA DEL RESPIRO SPONTANEO P.art. CO2 > 60mmH ph < 7,40 A - Iperossigenare sat= 100% 14 fr 6 lt. O2 alla carena B - Deconnettere C - Ventilazione apnoica UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

28 D.M.S 11 aprile 2008 Art Fase della diagnosi di morte cerebrale Il medico anestesista rianimatore -- La commissione medico-legale verificano Assenza di condizionamenti farmacologici e/o ambientali UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

29 D.M. 22 Agosto 1994, n Fase della diagnosi di morte cerebrale In presenza di condizionamenti farmacologici e/o ambientali Farmaci 1. depressori del s.n.c. Alcool indagini anamnestiche indagini di laboratorio Impiego di antagonisti Indagini di flusso Stupefacenti tossici UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

30 D.M. 22 Agosto 1994, n Fase della diagnosi di morte cerebrale In presenza di condizionamenti farmacologici e/o ambientali Ipotermia ( T core > 35 C) accidentale Da distruzione del centro di controllo ipotalamico Riscaldamento attivo UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

31 D.M. 22 Agosto 1994, n Fase della diagnosi di morte cerebrale In presenza di condizionamenti farmacologici e/o ambientali 1. Alterazioni endocrino metaboliche - Correzione - Indagini di flusso Ipoglicemia Coma epatico Coma ipotiroideo UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

32 D.M. 22 Agosto 1994, n Fase della diagnosi di morte cerebrale In presenza di condizionamenti farmacologici e/o ambientali Ipotensione sistemica estrema - espansione volemica - amine - indagini di flusso Shock spinale Ipovolemia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

33 D.M. 22 Agosto 1994, n Fase della diagnosi di morte cerebrale In presenza di condizionamenti farmacologici, ambientali Diagnosi etiopatogenetica incerta - Approfondimento diagnostico - Indagini anamnestiche - indagini di flusso Dubbi sulla irreversibilità del quadro clinico UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

34 D.M.S 11 aprile 2008 Art Fase della diagnosi di morte cerebrale Diagnosi strumentale: silenzio elettrico cerebrale assenza di flusso ematico cerebrale Angiografia cerebrale -- SPECT -- Doppler trans-cranico UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

35

36

37 Accertamento di morte per cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo - Decreto ministeriale 22 agosto 1994,n Decreto 11 aprile 2008 (art. 2 comma2) INDAGINI DI FLUSSO RICONOSCIUTA VALENZA DIRIMENTE Coord. Don. e Trap. AOU Messina Coord. Don. e Trap. AOU Messina

38 Valutazione Del Flusso Ematico Cerebrale Perchè Quando Legge n.578 D.M n 582 art 2 D.M art 2 comma 2 (abc) Coord. Don. e Trap. AOU Messina

39 fp9 INDAGINI DI FLUSSO: PERCHE LEGGE 29 DICEMBRE 1993 n. 578 Norme per l'accertamento e la certificazione di morte (Gazz. Uff. 8 gennaio 1994, n. 5) Art. 1 - Definizione di morte 1. La morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell encefalo. 1. Anaerobic glycolysis of glycogen is insufficient to meet energy needs by the brain. 2.Fatty acids cannot be used because they are not transported across brain capillaries. 3. Brain cells have no back up energy source such as creatine phosphate that muscle cells have. consequently, energy for recharging the ATP battery is derived exclusively from oxidative phosphorylation of glucose. 4.Thus, the brain depends on a second by second supply of oxygen and glucose by the blood. Coord. Don. e Trap. AOU Messina

40 Diapositiva 39 fp9 ciò nasce da due precisi assunti che semplicemente accenneremo: il primo di le gge che la morte del cervello è la morte dell'individuo il secondo di consolidata validità scientifica che poichè la glicolisii anaerobia... SILLOGISMO PERFETTO francesco puliatti; 24/02/2010

41 fp10 INDAGINI DI FLUSSO: PERCHE SANGUE NON ARRIVA ALL ENCEFALO = ENCEFALO MORTO = INDIVIDUO MORTO SILLOGISMO PERFETTO Coord. Don. e Trap. AOU Messina

42 Diapositiva 40 fp10 ciò nasce da due precisi assunti che semplicemente accenneremo: il primo di le gge che la morte del cervello è la morte dell'individuo il secondo di consolidata validità scientifica che poichè la glicolisii anaerobia... SILLOGISMO PERFETTO francesco puliatti; 24/02/2010

43 fp11 INDAGINI DI FLUSSO: QUANDO D.M art 2 comma 2 (c) Linee guida della Consulta Nazionale per i Trapianti - Bambini < 1 anno - Farmaci depressori del SNC in grado di interferire sul quadro clinico-strumentale - Situazioni cliniche che non permettono una diagnosi eziopatogenetica certa - Situazioni cliniche che impediscono la esecuzione dei riflessi del tronco encefalico, Del test di apnea o la registrazione dell EEG Coord. Don. e Trap. AOU Messina

44 Diapositiva 41 fp11 il suo valore dirimente traspare in tutta la sua forza quando il legislatore sottolinea qunado è obbligatorio ricorrere alle indagini di flusso... francesco puliatti; 24/02/2010

45 Valutazione Del Flusso Ematico Cerebrale QUALI QUALI D.M art 2 comma 3 COME Linee guida della Consulta 01 Settembre 2003 Nazionale per i Trapianti 20 febbraio 2009 ACCURATEZZA VANTAGGI DIAGNOSTICA / LIMITI Coord. Don. e Trap. AOU Messina

46 valutazione del flusso ematico cerebrale: accuratezza diagnostica SPECIFICITA SENSIBILITA Coord. Don. e Trap. AOU Messina

47 valutazione del flusso ematico cerebrale: accuratezza diagnostica SPECIFICITA = 1/numero di falsi positivi la capacità di un test di dare un risultato normale ("negativo") nei soggetti sani Coord. Don. e Trap. AOU Messina

48 Indagine di flusso ideale SPECIFICITA = 100% NESSUN FALSO POSITIVO REQUISITO IRRINUNCIABILE nessun paziente NON IN MORTE ENCEFALICA con reperto suggestivo di arresto circolatorio cerebrale Coord. Don. e Trap. AOU Messina

49 valutazione del flusso ematico cerebrale: accuratezza diagnostica SENSIBILITA' = 1/ numero di falsi negativi capacità intrinseca di un test di individuare in una popolazione di riferimento i soggetti malati Coord. Don. e Trap. AOU Messina

50 Indagine di flusso ideale SENSIBILITA' 100% Tollerabili pochi falsi negativi pazienti in MORTE ENCEFALICA, con quadro di persistenza di flusso Coord. Don. e Trap. AOU Messina

51 Indagine di flusso ideale Falsi negativi: cause principali fratture craniche ampie decompressioni ossee, derivazioni liquorali, patologie solo in fossa posteriore artefatti tecnici errori di tecnica PIC Coord. Don. e Trap. AOU Messina

52 Pazienti pediatrici Assenza di flusso cerebrale Segni clinici di morte encefalica Segni clinici di morte encefalica Presenza di flusso cerebrale Le linee di sutura non sono saldate; l osso è semirigido-elastico elastico PPC = MAP PIC Raffaele Testa

53 INDAGINI DI FLUSSO: QUALI? Linee guida della Consulta Nazionale per i Trapianti Procedure accreditate / modalità di esecuzione ACCURATEZZA DIAGNOSTICA ANGIOGRAFIA CEREBRALE ANGIOSCINTIGRAFIA SCINTIGRAFIA CEREBRALE PERFUSIONALE ( SPECT) ANGIOTOMOGRAFIA COMP. CEREBRALE (ANGIOTAC) TC XENON DOPPLER TRANS CRANICO ANGIORMN MICRODIALISI OSSIMETRIA TISSUTALE CEREBRALE (PtiO2) Coord. Don. e Trap. AOU Messina

54 ANGIOGRAFIA CEREBRALE DIGITALE ARTERIOGRAFIA CEREBRALE DIGITALE (DSA) Coord. Don. e Trap. AOU Messina

55 ANGIOGRAFIA CEREBRALE DIGITALE Caratteristiche della metodica Vantaggi 1) Specificità 100% 2) Sensibilità elevata Gold standard Limiti 1) Invasiva 2) Costosa 3) Necessarie competenze specialistiche 4) Possibili danni iatrogeni(dissezioni vasali) 6) Nefrotossicità del mezzo di contrasto 5) Rischio legato al trasporto del paziente 8) Distribuzione territoriale di sale angiografiche 7) Utilizzo radiazioni ionizzanti 9) Non eseguibile nel paziente ipoteso Falsi negativi da iniezione ad alta pressione Coord. Don. e Trap. AOU Messina

56 Coord. Don. e Trap. AOU Messina

57 ANGIO-TAC Vantaggi 1)Semplice accesso venoso. 2)Accoppiamento TC-morfologica con TC-perfusione 3) Sensibilità elevata -- % 4) Specificità 100 % Limiti 1) Non eseguibile nel paziente ipoteso 2) Utilizzo del mezzo di contrasto iodato 3) Diffusione sul territorio di macchine spirali 4) Radiazioni ionizzanti 5) Trasporto del paziente Coord. Don. e Trap. AOU Messina

58 METODICHE DI VALUTAZIONE DEL FLUSSO CEREBRALE S P E C T UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

59 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

60 Scintigrafia cerebrale perfusionale Vantaggi - facile da eseguire, rapida e non invasiva - Costo contenuto - elevata sensibilità nel dimostrare l assenza di flusso (93.4%) - elevata specificità (100%) - di immediata interpretazione La specificità è dovuta al significato prevalentemente funzionale delle immagini scintigrafiche Limiti - Non eseguibile nel paziente ipoteso - Impiego di traccianti radioattivi - Trasporto del paziente - Disponibilità di UO di Medicina Nucleare Bertagna F. et al.:residual brain viability, evaluated by (99m)Tc-ECD SPECT, in patients with suspected brain death and with confounding clinical factors. Nucl Med Commun Oct;30(10): Coord. Don. e Trap. AOU Messina

61 DOPPLER TRANS CRANICO Coord. Don. e Trap. AOU Messina

62 DOPPLER TRANS CRANICO DTC = VELOCIMETRIA FLUSSIMETRIA ASSENZA DI FLUSSO ASSENZA DI SEGNALE DOPPLER Coord. Don. e Trap. AOU Messina

63

64 Sistole diastole Velocità di Flusso Pressione Arteriosa

65 Aumento della ICP Picchi sistolici

66 Flusso Riverberante To & fro

67 Punte Sistoliche Spikes sistolici

68

69 DOPPLER TRANS CRANICO Linee guida della Consulta Nazionale per i Trapianti METODOLOGIA DELL ESAME DTC NELLA DIAGNOSI DI ARRESTO CIRCOLATORIO CEREBRALE esplorazione sovratentoriale bilaterale (finestra ossea temporale), e infratentoriale (finestra occipitale). In tal modo risulterà valutato sia il circolo cerebrale anteriore bilateralmente sia quello posteriore; BILATERALE SOVRATENTORIALE SOTTOTENTORIALE Coord. Don. e Trap. AOU Messina

70 DOPPLER TRANS CRANICO Vantaggi - Eseguibile a letto del paziente - esame a basso costo - elevata sensibilità nel dimostrare l assenza di flusso Limiti - Non eseguibile nel paziente ipoteso (P.A. > 70 mmhg) - Necessita di personale esperto - In alcune circostanze paziente-dipendenti non è eseguibile Coord. Don. e Trap. AOU Messina

71 Legge 29 Dicembre 1993, n. 578 Art. 3 L ACCERTAMENTO DI MORTE E OBBLIGATORIO Il medico, quando sussistano le condizioni deve darne immediata comunicazione alla Direzione Sanitaria UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

72 ACCERTAMENTO DI MORTE LA PRESENZA CONTEMPORANEA DEI SEGNI CLINICI DI MORTE CEREBRALE DEVE ESSERE RILEVATA DA UN COLLEGIO MEDICO TRE VOLTE: ALL INIZIO E ALLA FINE DEL PERIODO DI OSSERVAZIONE. la VERIFICA DI ASSENZA DI FLUSSO EMATICO CEREBRALE IN ALCUNE SITUAZIONI NON VA RIPETUTA D. Min. San n 582 COLLEGIO MEDICO MEDICO LEGALE ANESTESISTA-RIANIMATORE NEUROFISIOLOGO UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

73 I passaggi Unità di rianimazione diagnosi di morte cerebrale Il medico di guardia (coordinatore per i trapianti) avverte la direzione sanitaria Si attiva il Collegio medico Inizia il periodo di osservazione Giudizio unanime di morte cerebrale

74 Le alternative in caso di morte cerebrale donazione funerale

75 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA Encefalo in necrosi Midollo senza controllo superiore Shock spinale

76 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA Buona ossigenazione Midollare Recupero funzionalita Ipereccitabilita

77 SEGNI CLINICI ACCESSORI DELLA MORTE CEREBRALE L attività di origine spinale, spontanea o provocata, non ha alcuna rilevanza ai fini dell accertamento della morte, essendo compatibile con la condizione di cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche Art. 3 comma 2 DMS 11 Aprile 2008 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

78 SEGNI CLINICI ACCESSORI DELLA MORTE CEREBRALE Attivita spinale MOTORIA / VEGETATIVA RIFLESSA R.osteotendinei, plantari(flessione,estensione,reteazione) Cutaneo-addominali,cremasterrico,tonici addominali,cremasterrico,tonici cervicali Flessione,retrazione,estensione,pronazione unilaterale arto superiore Viscero-viscerali,priapismo,etc.. Vegetativi (>P.A, >F.C, etc..) SPONTANEA Movimenti di flessione/estensione estremità degli arti. Segno di Lazzaro (opistotono,flessione del tronco, mov. arti inf. Automatismi: Dito del piede ondulante, Segno della Marcia. UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

79

80 DIAGNOSI DI MORTE ENCEFALICA Targets Diagnosi precoce Mantenimento dell omeostasi ( NEL POTENZIALE DONATORE D ORGANI ) UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

81 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA DIAGNOSI PRECOCE evitare accanimento terapeutico (gestione delle risorse) attivare accertamento (obbligo di legge) prevenire alterazioni-danni d organo (finalizzato alla donazione)

82 TEMPESTA NEUROVEGETATIVA COMA MORTE CEREBRALE (VITA SPINALE) UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

83 SEGNI PRODROMICI DELLA MORTE ENCEFALICA LA TEMPESTA NEUROVEGETATIVA Massiva secrezione adrenergica Tachiaritmia ECG da ischemia SVR Turbe della coagulazione Edema polmonare Ipoperfusione splancnica UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

84 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA mantenere l omeostasi Correggere le alterazioni funzionali post-mortem Preservare la vitalità degli organi da prelevare

85 Complicanze cliniche della morte encefalica Alterazioni cardiocircolatorie Alterazioni dell equilibrio endocrino-metabolico Perdita della respirazione spontanea Deterioramento della funzione renale Squilibri idroelettrolitici Alterazioni della coagulazione Perdita della termoregolazione UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

86 MORTE CEREBRALE Problematiche del mantenimento del donatore Funzione emodinamica 1. ipotensione arteriosa 2. ipovolemia 3. aritmia cardiaca 4. arresto cardiaco UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

87 MORTE CEREBRALE Problematiche del mantenimento del donatore Funzione respiratoria 1. Ipossiemia 2. Ipocapnia 3. ipercapnia UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

88 MORTE CEREBRALE Problematiche del mantenimento del donatore Equilibrio idro-elettrolitico ALTERAZIONE 1. Ipernatriemia 2. Iponatriemia 3. Ipokaliemia 4. Iperkaliemia CAUSE Iatrogene diabete insipido Iatrogene I.R.A. Iatrogene alcalosi renali insulina Iatrogene danno tissutale - emolisi - Acidosi - I.R.A. UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

89 MORTE CEREBRALE Problematiche del mantenimento del donatore Coagulopatie 1. Turbe pro- coagulative 2. Turbe anti- coagulative UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

90 MORTE CEREBRALE Problematiche del mantenimento del donatore Centro ipotalamico della termoregolazione Alterazioni dell omeostasi termica 1. Ipertermie 2. Ipotermie UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MESSINA

91 Monitoraggio intensivo. CATETERI VENOSI CENTRALI. CATETERI ARTERIOSI. CATETERI PER P.I.C.. VENTILATORI E DEVICES DI VENTILAZIONE. STIMOLATORI TEMPORANEI. DEFIBRILLATORI TEMPORANEI. MONITORAGGI EMODINAMICI INVASIVI (SWAN-GANZ...)

92