4.1 L ASSISTENZA PRIMARIA E IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE

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1 .1 L ASSISTENZA PRIMARIA E IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE La Legge 833 del 1978 che ha istituito il Servizio Sanitario Nazionale in Italia ha stabilito che il Servizio è costituito dal complesso delle funzioni, delle strutture, dei servizi e delle attività destinate alla promozione, al mantenimento e al recupero della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, secondo modalità che devono assicurare l eguaglianza dei cittadini nei confronti del Servizio. Alla gestione unitaria della tutela della salute si provvede in modo uniforme nell intero territorio nazionale mediante una rete completa di Unità Sanitarie Locali, quale complesso dei presidi, degli uffici e dei servizi dei Comuni e delle Comunità montane in un ambito territoriale determinato. Su questi principi generali si inquadravano due obiettivi operativi essenziali: - le Unità Sanitarie Locali si articolano in Distretti sanitari di base, quali strutture tecnico-funzionali per l erogazione dei servizi di primo livello e di pronto intervento; - le Regioni nell ambito della programmazione sanitaria disciplinano l ordinamento degli ospedali in dipartimenti, in base al principio dell integrazione tra divisioni, servizi e servizi affini e complementari, alla gestione dei dipartimenti sulla base della integrazione delle competenze anche attraverso il lavoro di gruppo, nonché al principio del collegamento tra servizi ospedalieri ed extraospedalieri. A distanza di pochi anni dalla sua introduzione, l organizzazione precitata mostrava notevoli punti di debolezza, con particolare riferimento al funzionamento delle attività territoriali e del loro rapporto con le attività ospedaliere. Le principali criticità riscontrate si riferivano a 103 : - l esigenza di creare forme di collaborazione tra una medicina di base, da organizzare, ed una medicina ospedaliera, da rivedere nel suo ruolo e nelle sue funzioni; - il bisogno di avere un nuovo modello culturale del S.S.N., in cui la medicina di base e quella ospedaliera rappresentino le due metà tra loro complementari e indissolubili; - la nuova concezione della medicina di base che supera la figura del medico solista. Il MMG e il pediatra dovrebbero essere affiancati da un gruppo di altri professionisti sanitari, avere la possibilità di collaborare con altri specialisti, oltre che creare programmi congiunti di azione con personale dipendente da altri enti od organismi, quali assistenti sociali e addetti ai servizi di assistenza domiciliare. A distanza di oltre 20 anni, il tema della riorganizzazione della medicina di base, della migliore integrazione con le altre figure del territorio e del riequilibrio con l ospedale è ancora un nodo irrisolto. In tale contesto assume particolare rilevanza il tema dell assistenza primaria. L assistenza primaria rappresenta la porta di ingresso al Servizio Sanitario Nazionale, il primo punto di contatto e di riferimento dei cittadini per l accesso all offerta assistenziale. Il concetto di assistenza primaria, ai fini del nostro lavoro, si può riferire alle seguenti voci: - Medicina Generale; - Pediatria di Libera Scelta; - Guardia Medica; Si veda Guzzanti E., Longhi T. Medicina di base e medicina ospedaliera. Federazione Medica 1985; 9; (editoriale). 101

2 - Medicina dei Servizi; - Emergenza Sanitaria territoriale. La molteplicità di figure professionali e di strutture presenti sul territorio rende assolutamente strategico il ruolo del Distretto, che ha la missione di governare la domanda di salute della popolazione sul territorio, garantire l erogazione dei servizi sanitari di assistenza primaria e l accesso ad una rete integrata di servizi sanitari e socio-sanitari, operando in stretto collegamento con i Comuni. Per meglio delimitare il campo d azione dell analisi e per contribuire in modo fattivo al vivace dibattito in corso sul tema, Meridiano Sanità ha elaborato una definizione di assistenza primaria. Per rispondere ai principi di universalità e di dignità e centralità del cittadino, l assistenza primaria è, nell ambito del Distretto, il primo, fondamentale e costante punto di contatto della persona assistita con il SSN. Le attività e i servizi forniti dall assistenza primaria devono perciò essere accessibili agevolmente, sia in termini di distanza sia di orari di fruibilità giornaliera e nel corso dell anno. Con l obiettivo di integrare, nell ambito territoriale di riferimento, gli interventi sanitari e socio-sanitari, l assistenza primaria, fermo restando il rapporto fiduciario tra medico ed assistito, adotta il modello di lavoro multiprofessionale. In tal modo, i Medici di Medicina Generale, i Medici di Continuità Assistenziale, i Medici della Medicina dei Servizi e i Pediatri di Libera Scelta, operando unitamente alle altre figure professionali sanitarie, erogano prestazioni appropriate, per qualità, sicurezza e tempestività ed hanno l opportunità della valutazione congiunta delle prestazioni erogate, della formazione continua e dello svolgimento di attività di ricerca. Nelle forme organizzative assunte in relazione alle specificità locali, l assistenza primaria collabora con l emergenza territoriale, con i dipartimenti di prevenzione e di salute mentale e con le attività e i servizi territoriali di specialistica ambulatoriale e di farmacia, e stabilisce formali rapporti con gli ospedali per favorire la pre-ospedalizzazione e la dimissione protetta. A tali fini è essenziale l integrazione e lo scambio di informazioni, anche tecnologica, tra le diverse figure operanti in ambiti e servizi diversi, per coordinare le attività di promozione e di educazione alla salute, di prevenzione, di diagnostica, di cura e di riabilitazione. Per quanto riguarda la continuità assistenziale, ambulatoriale, domiciliare, semiresidenziale e residenziale, in particolare nelle condizioni di cronicità e/o non autosufficienza, l assistenza primaria opera congiuntamente alle attività e ai servizi sociali, socio-assistenziali ed educativi operanti nel territorio. Nella considerazione che nella grande maggioranza dei casi i decessi avvengono presso il domicilio eletto dalla persona assistita, l assistenza primaria fornisce la complessiva assistenza necessaria nelle singole circostanze che conducono alle fasi terminali della vita, anche con l ausilio di attività e servizi a ciò dedicati. 102

3 .2 LA NECESSITÀ DI POTENZIAMENTO E RIORGANIZZAZIONE DELL ASSISTENZA PRIMARIA Alla luce dei cambiamenti di scenario evidenziati nei capitoli precedenti e della molteplicità di strutture e servizi esistenti attualmente sul territorio, si è venuta a creare una divaricazione crescente tra bisogni e aspettative dei cittadini, da un lato, e offerta presente sul territorio, dall altro. Per tale ragione è necessario intraprendere un processo di potenziamento e riorganizzazione dell assistenza primaria. In particolare si possono individuare quattro macro esigenze che spingono verso questo cambiamento: - riequilibrio tra ospedale e territorio. In assenza di un adeguato sviluppo dell assistenza primaria anche l ospedale funziona male, gravandosi di una pluralità di interventi (anche di minore complessità) che non gli competono, inclusi quelli prevalentemente motivati da ragioni socio-assistenziali che possono e devono essere affrontati sul territorio; - garanzia di continuità assistenziale. La persona ha necessità di essere seguita durante tutto il percorso di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione; le sue esigenze di assistenza permangono 2 ore su 2, 7 giorni su 7; - offerta di servizi e strutture socio-assistenziali. Le dinamiche in atto, quali la diminuzione della natalità, l invecchiamento della popolazione, la riduzione del numero di persone attive che possono dare sostegno al numero sempre maggiore di quelle dipendenti e l aumento delle patologie cronico-degenerative (con la connessa necessità di cure a lungo termine) hanno evidenziato la necessità di migliorare l integrazione fra sistema sanitario e socio-sanitario; - integrazione socio-sanitaria. Le numerose strutture presenti sul territorio risultano spesso frammentate e poco integrate e coordinate per poter essere fruibili, anche perché le competenze relative a determinate attività, servizi e prestazioni non sono sempre chiaramente attribuibili al SSN o ai Comuni. 103

4 .3 FORME DI ASSOCIAZIONISMO E COLLABORAZIONE NELL AMBITO DELLA MEDICINA GENERALE Sebbene non sia semplice, e forse neanche auspicabile, l identificazione di un modello ideale e unico per l organizzazione dell assistenza primaria e della medicina generale 10, è comunque sempre più diffusa la convinzione che il processo di potenziamento e riorganizzazione dell assistenza primaria passi per una maggiore diffusione di forme di associazionismo tra i MMG. Già oggi sono previste e conosciute alcune forme di associazionismo medico. Tali forme possono essere classificate prendendo in considerazione due variabili 105 : - la complessità del modello, in termini di contenuto assistenziale e di fattori produttivi di sostegno; - la diffusione del modello sul territorio. Figura 82. Schema di sintesi delle forme di associazionismo medico Fonte: Elaborazione The European House-Ambrosetti Una forma embrionale di associazionismo medico è costituita dai team di MMG. Sebbene non prevista dalla Convenzione della Medicina Generale, è una forma abbastanza diffusa di organizzazione dell attività dei MMG, soprattutto allo scopo di perseguire una maggiore sensibilizzazione e coinvolgimento nei progetti aziendali. Il team costituisce un legame funzionale che prevede la creazione di gruppi di MMG con lo scopo di promuovere la condivisione e la discussione di problematiche cliniche e terapeutiche. A livello esterno, il team viene rappresentato da un referente per materia / ambito assistenziale; i referenti dei team per materia si incontrano fra loro e con i responsabili a livello di ASL per la definizione di programmi assistenziali. In alcuni casi, i referenti del team e il direttore di Distretto negoziano obiettivi di breve periodo. Una forma organizzativa maggiormente articolata è costituita dalla medicina in associazione. In tal caso, oltre alla condivisione ed implementazione di linee-guida diagnostico-terapeutiche e alla revisione della qualità e Come si vedrà meglio nel seguito del presente Capitolo, infatti, l organizzazione dell assistenza primaria è fortemente condizionata dalle caratteristiche geografiche, demografiche, biostatistiche ed economiche del territorio di riferimento F. Longo e E. Vendramini, Il budget e la medicina generale, McGraw-Hill, 2001.

5 dell appropriatezza delle prescrizioni (come già previsto nei team), i MMG sono chiamati anche a coordinare l orario di apertura degli ambulatori, garantendo così la continuità assistenziale diurna. Crescendo in ordine alla complessità organizzativa, la medicina in rete rappresenta lo spartiacque tra medico singolo e vero e proprio associazionismo. All interno di tale forma organizzativa, infatti, è prevista l integrazione di alcune risorse, delle modalità operative e di alcuni processi produttivi definiti dall ASL. Sebbene anche in tale modello (come nel caso dei team e della medicina in associazione) i MMG continuino ad esercitare la professione nel proprio ambulatorio, la medicina in rete prevede quale presupposto essenziale l informatizzazione ed il collegamento informatico dei medici. La condivisione non solo delle informazioni ma anche degli spazi/luoghi in cui esercitare la professione è invece l elemento distintivo della medicina di gruppo. In tal caso, infatti, un gruppo formato da 3-8 medici condivide gli spazi ambulatoriali, garantendo un orario di accesso di almeno 6 ore al giorno. I MMG che si uniscono in gruppo, quindi, condividono le tecnologie e collaborano con il medesimo personale infermieristico ed amministrativo, condividendone i costi fissi e potendo sfruttare i benefici derivanti dalle economie di scala. I membri del gruppo, inoltre, possono prestare assistenza e fornire prestazioni agli assistiti degli altri medici del gruppo (pur mantenendo ciascuno le proprie scelte); tale condivisione crea i presupposti per un più significativo e reale confronto in ambito diagnostico-terapeutico, che costituisce un volano al generale miglioramento delle prestazioni in termini di risposte alle esigenze della persona assistita. Le Equipe Territoriali, pur potendo ricomprendere al proprio interno tutte le forme organizzative fin qui descritte, si differenziano da esse dal momento che prevedono l integrazione di attori diversi dai MMG e PLS. Secondo l art. 15 dell accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale, l equipe territoriale è intesa come organismo operativo distrettuale. L accordo prosegue dichiarando che, al fine di assicurare l intersettorialità e l integrazione degli interventi socio-sanitari nell ambito territoriale di riferimento, della équipe territoriale fanno parte le figure professionali ivi operanti deputate a garantire [...] : a) l assistenza primaria; b) la continuità assistenziale; c) la pediatria di libera scelta; d) l assistenza specialistica ambulatoriale; e) la medicina dei servizi; f) le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria. Nei fatti, le equipe territoriali possono a loro volta essere strutturate secondo varie forme di complessità: da quelle più semplici, che prevedono il coinvolgimento di medici specialisti e di infermieri territoriali, fino a forme più articolate e allargate al coinvolgimento di altri operatori come, ad esempio, assistenti sociali ed ostetriche. La medicina inserita nel Distretto è una delle forme organizzative più complesse e quindi meno diffuse. In tal caso, infatti, un gruppo di medici decide di non esercitare più l attività professionale nel proprio ambulatorio privato per aggregarsi all interno di strutture distrettuali, collaborando con gli specialistici dell ASL e magari condividendo con essi anche alcuni spazi e fattori produttivi. Tale modello, ovviamente, comporta una completa ridefinizione dei rapporti tra ASL e MMG/PLS e delle modalità di accesso e di erogazione delle prestazioni. Per l elevato cambiamento indotto nell esercizio della professione del MMG tali modelli hanno ad oggi una diffusione sul territorio molto parziale e sono spesso frenati da un elevata burocratizzazione. 105

6 . ALCUNE ESPERIENZE REGIONALI Anche sulla spinta dell introduzione delle Unità Territoriali di Assistenza Primaria (UTAP), prevista dalla Conferenza Stato Regioni del 29 luglio 200, negli ultimi anni si sono diffuse diverse esperienze di collaborazione/organizzazione, quali ad esempio le Unità di Cure Primarie in Toscana e nel Lazio, i Nuclei di Cure Primarie in Emilia Romagna, le Equipe Territoriali in Piemonte, nelle Marche e in Umbria, e i Gruppi di Cure Primarie in Lombardia. Nello schema seguente vengono rappresentate le principali soluzioni di riorganizzazione delle Cure Primarie individuate e realizzate in alcune Regioni. Tale schema non intende essere esaustivo di tutte le realtà regionali, ma intende selezionare, a titolo esemplificativo, alcune esperienze significative. Di seguito verranno prese in considerazione, sempre a scopo esemplificativo, alcune forme organizzative. A partire dal modello delle UTAP, la Regione Toscana, con il Piano Sanitario , ha introdotto le Unità di Cure Primarie. Costituite prevalentemente da MMG e PLS, le Unità possono includere anche infermieri ed assistenti sociali. La Regione Emilia Romagna ha invece adottato il Dipartimento di Cure Primarie, all interno del quale sono presenti i cosiddetti Nuclei di Cure Primarie. Il Dipartimento di Cure Primarie (D.C.P.) è la struttura tecnica che ha il compito di organizzare e gestire l assistenza primaria, al fine di garantire, in un determinato territorio, una risposta esauriente ai bisogni di salute del cittadino. Il Nucleo di Cure Primarie aggrega, in una porzione di territorio di 15/ abitanti: - Medici di Medicina Generale; - Pediatri di Libera Scelta; - Medici di Continuità Assistenziale (Guardia Medica); - Infermieri professionali; - Altre figure mediche sanitarie, tra cui gli Specialisti Ambulatoriali; - Assistenti sociali. A partire dal febbraio 2005 la Regione Lombardia ha avviato la sperimentazione dei Gruppi di Cure Primarie (GCP) di Medicina Generale come unità elementari di offerta integrata di competenze mediche, infermieristiche e specialistiche di primo livello. Il Gruppo di Cure Primarie, imperniato sui MMG, ma aperto alla collaborazione con le altre professioni, dovrà sperimentare la presa in carico delle problematiche di salute della popolazione che fa riferimento ai singoli MMG. Oltre alle attuali funzioni di diagnosi, terapia ed assistenza, le problematiche affrontate potranno comprendere anche l espletamento delle funzioni di prevenzione, l attivazione e la gestione di protocolli di cura integrati per le patologie croniche, il coordinamento ed la gestione del GCP, con incentivazione in base alla variabilità di risultato per il raggiungimento di obiettivi concordati. Tali sperimentazioni andranno monitorate mediante un sistema di indicatori di output e outcome. 106

7 Figura 83. L organizzazione dell assistenza primaria in alcune Regioni italiane Fonte: Rielaborazione The European House- Ambrosetti da Piani Sanitari Regionali, accordi regionali e fonti varie 107

8 L analisi effettuata evidenzia l esistenza di una molteplicità di denominazioni assegnate alle varie forme organizzative (che in ogni Regione hanno una propria identità, coinvolgono professioni diverse - ampliando o restringendo i confini delle Cure Primarie e si riferiscono a bacini di utenza differenti). Emerge tuttavia come elemento comune alle varie realtà regionali la necessità di individuare e realizzare forme organizzate e innovative relative all erogazione delle Cure Primarie coinvolgendo spesso altri attori dell assistenza primaria. Più recentemente il Ministro della Salute Livia Turco ha lanciato l idea della Casa della Salute, una struttura polivalente e funzionale che integra l area sanitaria con l area socio-sanitaria e che viene di seguito esposta. È utile ricordare peraltro che lo stesso Ministro ha chiarito che non si intende proporre un modello unico perché occorre tenere presenti le diverse iniziative, esigenze e contesti, che caratterizzano le singole Regioni e Province Autonome. 108

9 .5 LA CASA DELLA SALUTE: UN OPPORTUNITÀ PER L INNOVAZIONE DEL TERRITORIO Al fine di consolidare il rapporto di fiducia dei cittadini con il Servizio Sanitario Nazionale, garantire un sistema moderno che risponda appieno ai bisogni delle persone e in particolare alla richiesta di continuità di assistenza nell arco delle ventiquattro ore, sette giorni su sette, il Ministero della Salute ha individuato un opportunità che può essere implementata sul territorio in base alle singole specificità locali: la Casa della Salute. La Casa della Salute è una struttura polivalente e funzionale in grado di erogare materialmente l insieme delle cure primarie e di garantire la continuità assistenziale e le attività di prevenzione nell ambito delle aree elementari del Distretto (per un bacino di utenti corrispondente a circa persone). La Casa della Salute rappresenta il luogo di ricomposizione, il contesto in cui può essere realizzato il lavoro multidisciplinare ed in team degli operatori e in cui può operare, superando le precedenti divisioni, l insieme del personale del Distretto tecnico-amministrativo, infermieristico, della riabilitazione, dell intervento sociale nonchè i medici di base con il loro studio associato e gli specialisti ambulatoriali. La Casa della Salute è un insieme di attività organizzate in aree specifiche di intervento profondamente integrate tra loro in cui: - avviene la presa in carico del cittadino in riferimento a tutte le attività socio-sanitarie che lo riguardano; - si persegue la prevenzione primaria, secondaria e terziaria, l educazione sanitaria e le corrette pratiche di autogestione delle malattie croniche; - si attiva un assistenza domiciliare delle cure a forte integrazione multidisciplinare; - si istituzionalizza la partecipazione dei cittadini che viene garantita attraverso procedure certe, codificate e periodicamente verificate. 109

10 .6 L ORGANIZZAZIONE DELLA CASA DELLA SALUTE La Casa della Salute è organizzata in quattro aree diversamente articolate come rappresentato nello schema seguente. Figura 8. L organizzazione della Casa della Salute Fonte: Rielaborazioni The Europena House-Ambrosetti da La Casa della Salute, luogo di ricomposizione delle Cure Primarie e della continuità assistenziale, Intervento del Ministro della Salute Livia Turco, Roma, 22 Marzo Area del CUP, del segretariato sociale e del coordinamento con le farmacie. È il punto di incontro più prossimo tra il cittadino, il Servizio Sanitario Nazionale e i servizi socio-sanitari. È il Centro Unico di Prenotazione, a cui si rivolgono i cittadini per le informazioni e le prenotazioni di visite, esami ed altre prestazioni di cura, per la presa in carico dei bisogni assistenziali e l organizzazione di una risposta adeguata. In quest area è inoltre previsto un collegamento con la rete delle farmacie pubbliche e convenzionate per la messa in rete di alcuni servizi quali ad esempio i servizi di informazione, educazione sanitaria, piccola diagnostica e ausilio all assistenza domiciliare. 2. Area dei servizi sanitari, articolata in: - Servizio delle prestazioni urgenti, dei prelievi e delle donazioni. Esiste un punto di soccorso mobile 118, dotato di personale medico presente 2 ore su 2, uno spazio dedicato alle attività di prelievo con possibilità di visita a domicilio per le persone non deambulanti; - Ambulatorio di prime cure e per le piccole urgenze. È sempre disponibile, aperto nelle ore diurne, per piccoli interventi che non necessitano di ricovero in ospedale; - Ambulatorio dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera Scelta. Esiste la possibilità per i MMG e i PLS dell area di riferimento di trasferire il loro studio all interno della Casa della Salute, che in ogni caso rappresenta la sede del coordinamento per le attività comuni di tutti i Medici della Medicina Generale. Tali attività vanno dalla raccolta dei dati epidemiologici alla definizione dei programmi e dei protocolli terapeutici, dalle forme di consulto agli approfondimenti sui farmaci, dall educazione alla salute dei cittadini alla formazione sui diversi problemi della professione; 110

11 - Continuità assistenziale. Sette giorni su sette, 2 ore al giorno rappresenta un punto per fornire cure primarie; - Ambulatorio infermieristico. Gli infermieri, pur mantenendo la loro autonomia professionale, operano in stretto contatto con i MMG nei moduli operativi integrati: Unità di Valutazione Multidimensionale, Ambulatori, Consultori, ADI, Centri diurni, Residenze Sanitarie Assistenziali e Ospedali di Comunità; - Degenze Territoriali (Ospedali di Comunità). Prevede la creazione di alcuni posti letto per pazienti che non possono essere curati a domicilio ma che non richiedono un ricovero ospedaliero. Si tratta di una struttura con infermieri presenti 2 ore su 2, con operatori sociosanitari, in cui i MMG e gli specialisti garantiscono la tutela medica; - Attività specialistiche. Ambulatori specialistici che, sulla base delle esigenze del bacino di utenza, con orari adeguati, possono utilizzare tanto gli specialisti convenzionati quanto quelli dipendenti dalla struttura ospedaliera; - Tecnologie diagnostiche (radiografie, ecografie, mammografie, spirometri, prove da sforzo, ecodoppler). I MMG o gli specialisti possono fare ferimento alla struttura con orari programmati. Per le persone difficilmente trasportabili si può organizzare un attività diagnostica a domicilio. 3. Area dei servizi socio sanitari - SERT. Spazi autonomi ma coordinati con i servizi di cure primarie, i servizi sociali e le attività di auto-aiuto per combattere la dipendenza da alcool e da sostanze psicotrope; - Servizio di salute mentale. In coordinamento con le altre strutture di assistenza diurna per disabili e malati di mente; - Centri diurni. Svolgono attività di supporto assistenziale per persone non autosufficienti (che di giorno non possono restare in famiglia) e attività di Assistenza Domiciliare Integrata; - Servizio di recupero e riabilitazione funzionale. Attività di programmazione delle prestazioni riabilitative; - Residenza Sanitaria Assistenziale. Generalmente è dotata di 20 posti letto e può essere inserita nella Casa della Salute o ubicata in zona diversa ma in stretto collegamento con la Casa della Salute; - Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). L ADI ha una sede e mezzi di trasporto propri. È costituita da un equipe composta da MMG, infermieri, assistenti sociali, operatori sociosanitari e specialisti a seconda delle esigenze rilevate dall Unità di Valutazione Multidimensionale o dal MMG; - Prevenzione. In quest area si sviluppano rapporti di collaborazione tra servizi sociosanitari e cittadini, si sviluppano programmi di intervento sui fattori ambientali, sulle cause di malattie, si programmano gli screening per la prevenzione delle principali patologie e i programmi di educazione alla salute; - Consultorio familiare e ambulatorio andrologico. Sono la sede di promozione della salute della donna e del bambino, dell educazione alla vita degli adolescenti e dei giovani; - Unità di Valutazione Multidimensionale. L attività è direttamente collegata alla rete dei servizi e definisce le procedure della presa in carico del paziente portatore di patologie complesse, con particolare riferimento a quelle cronico-degenerative.. Area dei servizi sociali. - Uffici per il servizio sociale. Si tratta di un area riservata per colloqui, accoglienza e pronto intervento sociale, con il supporto delle associazioni di volontariato; - Attività amministrative. Le attività amministrative necessarie per il governo della struttura sono esplicate dal personale addetto, in modo da sgravare delle attività burocratiche il personale medico; - Tecnologie informatiche. Teleconsulto, telediagnosi clinica, teleassistenza e telemonitoraggio possono essere utilizzate dalla medicina generale per collaborazioni a distanza con centri diagnostici e di alta qualificazione. 111

12 .7 LA RI-FONDAZIONE DELLA MEDICINA GENERALE Come già detto precedentemente la Medicina Generale rappresenta il primo punto di accesso al SSN. Il MMG è il responsabile del coordinamento e della sintesi unitaria del complesso di misure sanitarie da adottare per la promozione e la tutela della salute degli individui, singoli e associati, che vivono in una comunità. Il Documento La Ri-Fondazione della Medicina Generale 106, ha individuato le linee guida per un processo di profondo rinnovamento della Medicina Generale stessa. Il ruolo originario del MMG e la struttura attuale di compenso basata sulla quota capitaria hanno certamente favorito un atteggiamento individualistico e autoreferenziale nel lavoro dei MMG. Secondo i principi espressi dalla definizione europea della Medicina Generale, data nel 2002 da WONCA Europa (la sezione europea dell associazione mondiale dei medici di famiglia), i MMG sono specialisti formati ai principi della disciplina sulla base delle caratteristiche di seguito elencate, che ne definiscono le peculiarità professionali: - è generalmente il primo contatto medico all interno del sistema sanitario e fornisce un accesso diretto e illimitato agli utenti; - fa un uso efficiente delle risorse sanitarie attraverso il coordinamento delle cure, interfacciandosi con altre specialità; - sviluppa un approccio centrato sulla persona, la sua famiglia, la sua comunità; - si basa sulla costruzione di una relazione protratta nel tempo attraverso un efficace comunicazione tra medico e paziente; - ha il compito di erogare cure longitudinali e continue secondo i bisogni del paziente; - prevede uno specifico processo decisionale determinato dalla prevalenza ed incidenza delle malattie in quella precisa comunità; - gestisce contemporaneamente i problemi di salute sia acuti sia cronici; - si occupa di malesseri che si presentano in modo aspecifico e che potrebbero richiedere un intervento urgente; - promuove la salute e il benessere con interventi appropriati ed efficaci; - ha una responsabilità specifica verso la salute della comunità; - si occupa dei problemi di salute nella loro dimensione fisica, psicologica, sociale, culturale ed assistenziale. Le competenze del MMG si possono classificare in tre categorie: 1. Clinica - Individuale: azioni di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione per il mantenimento della migliore condizione possibile di salute; - Di comunità: funzioni integrate di medicina di iniziativa preventiva e clinica. 2. Gestionale - Professionale e organizzativa: partecipazione alle attività di programmazione e gestione del Servizio Sanitario a tutti i livelli; - Certificativa: relativa alla condizione di salute nei casi previsti dalla legge Si veda Ri-Fondanzione della Medicina Generale, FIMMG, Roma, 9 Giugno 2007.

13 3. Comunicativa - Educativa ed informativa: sviluppo e diffusione della cultura sanitaria; - Negoziale: realizzazione di un alleanza per la salute con il cittadino. Un ruolo tanto delicato necessita di specifica preparazione, perché richiede una visione olistica della salute, che includa gli aspetti psicologici e sociali. Richiede inoltre la collaborazione di altre figure professionali: non solo specialisti, ma anche personale non medico con formazione sanitaria e/o sociale. Le dinamiche precedentemente esposte richiedono un sistema che garantisca la presa in carico della salute complessiva e continuativa della persona, e di conseguenza un rinnovamento e potenziamento della medicina generale tramite nuove forme organizzative. Il nucleo fondamentale organizzativo che viene proposto dalla FIMMG è l Unità di Medicina Generale (UMG). L UMG è l unità organizzativa elementare a cui afferiscono i medici dell area della medicina generale. Può includere altre figure professionali (ad esempio specialisti convenzionati o assistenti sociali). Fa parte del dipartimento di medicina generale ed è posta all interno del Distretto. All interno della UMG i medici si organizzano in uno studio singolo o in forme associative. L UMG è compatibile con le forme organizzative attualmente in fase di sperimentazione nelle varie Regioni. In base alle caratteristiche oro-geografiche del territorio ed ai criteri di programmazione, ciascuna UMG: - sarà costituita da circa MMG; - assisterà la popolazione complessivamente assistita dai MMG afferenti, ossia da a cittadini circa; - assicurerà un assistenza di 12H ambulatoriali e di 2H domiciliari; - è priva di personalità giuridica, ma può essere supportata da società di servizio; - può essere in sede unica; - avrà una rete informatica per collegare i MMG ad essa afferenti e se possibile collegata al SSR; - potrà avvalersi di personale sanitario e non; - sarà coordinata da un MMG (anche interfaccia con Distretto, ASL, ecc.) che avrà la qualifica di dirigente; - potrà prevedere figure di coordinamento specifiche per progetto. In linea di principio, e fatte salve le specifiche realtà territoriali, ogni UMG dovrebbe avere: - infermieri di cui 1 che coordini le cure domiciliari; - 1 o più case manager per l assistenza ai non autosufficienti; - 3 persone per la gestione degli archivi, la gestione del rischio clinico e la sorveglianza dei soggetti fragili; - 8 collaboratori di studio a tempo pieno o part-time (totale 320 ore settimanali di attività). Fermo restando il monte orario di 36 (38 o 0 ore settimanali), l attività oraria è organizzata all interno dell Unità dovendo essere articolata in: - attività di continuità assistenziale notturna, diurna, feriale ed estiva, domiciliare e ambulatoriale; 113

14 - attività di assistenza domiciliare programmata, integrata e residenziale, attività assistenziali programmate, quali progetti di prevenzione, ambulatori dedicati a malattie croniche, prelievi e prestazioni PPIP (ecg, eco, TAO); - attività relative alla gestione del sistema informativo (analisi epidemiologiche, ecc.); - attività di formazione, docenza e audit (dentro e fuori l UMG); - attività organizzative e gestionali dentro l UMG (coordinatore UMG) e fuori dall UMG (attività dirigenziale); - tutoring ed attività seminariale universitaria e di formazione specifica, attività valutativa per l esame di stato; - attività di ricerca. Un altro aspetto rilevante preso in considerazione è la formazione. Si evidenzia la necessità di interventi normativi che possano identificare le modalità per consentire l insegnamento della Medicina Generale in ambito universitario, creare una specifica struttura equiparabile alle funzioni dipartimentali dedicata alla formazione e alla ricerca affidata precipuamente a MMG, promuovere l evoluzione della formazione specifica in Medicina in specializzazione e consentire lo svolgimento dell attività assistenziale, didattica e/o di ricerca, integrando tali ruoli nello sviluppo di carriera del MMG. Sempre nell ambito delle proposte di riforma, la Società Italiana di Medicina Generale ha proposto l introduzione della Retribuzione professionale per risultato, una nuova quota di stipendio direttamente collegata alla qualità professionale dimostrata attraverso strumenti di governance: - in una prima fase sperimentale tale quota potrebbe essere applicata alla gestione di alcuni processi di cura su patologie croniche ad alto impatto ed iniziative integrate di prevenzione; - successivamente potrebbe estendersi a condizioni acute misurabili ad alto impatto o alto costo e di particolare criticità; - il controllo dei processi di cura si dovrà realizzare attraverso una rete informatica per tutti i MMG, potente, affidabile e autonoma, per la gestione dei dati clinici. Questa proposta si inserisce nel più ampio disegno della clinical governance, un sistema per garantire che l attività quotidiana dei medici si svolga nel rispetto di una serie di regole e principi come la qualità delle cure, gli obiettivi sanitari e le compatibilità economiche. 11

15 .8 IL FUTURO DEL TERRITORIO: VERSO UNA RETE ORGANIZZATA, COORDINATA ED INTEGRATA DI ATTIVITÀ E SERVIZI Il futuro del territorio si prefigura come una rete di attività e servizi sanitari tra di loro integrati e coordinati con le attività e i servizi sociali dei Comuni. L obiettivo ultimo del sistema sanitario e sociale è quello di prendersi cura della persona, accompagnandola nelle varie tappe del suo percorso per dare una risposta adeguata a tutti i suoi bisogni di salute. Come già indicato, il bisogno forte dei cittadini della continuità di assistenza, di una medicina più vicina, accessibile e fruibile e di un riequilibrio del rapporto con l ospedale, ha dato vita, anche se in maniera non omogenea nelle diverse Regioni, a numerose iniziative per riorganizzare il sistema di Cure Primarie. Il punto di partenza, nella maggior parte dei casi, è stato la riorganizzazione della medicina generale. Tali iniziative sono rivolte al rafforzamento della presenza sul territorio attraverso la costituzione di forme di valorizzazione della medicina generale, la costituzione di strutture polifunzionali per l erogazione di servizi e prestazioni diverse, maggiori investimenti nell Assistenza Domiciliare e nell integrazione socio-sanitaria. Tuttavia, forme organizzate di medicina territoriale che hanno l obiettivo di dare risposte concrete a tali bisogni e in corso di sperimentazione in alcune Regioni, non hanno trovato ancora concreta diffusione operativa se non in casi sporadici (talvolta derivati da altre esperienze di successo a livello internazionale) 107. In questo contesto il Distretto deve assumere un ruolo ancora più importante e centrale di coordinamento, guida e controllo delle varie strutture e dei servizi socio-sanitari che verranno offerti. Il processo di innovazione dell assistenza primaria da innescare si gioca, quindi, su due versanti principali: 1. creazione di modelli formali di collaborazione tra le varie figure professionali presenti sul territorio, attraverso varie forme organizzative (l associazionismo, la medicina di gruppo, ecc.) che coinvolgano la Medicina Generale (MMG, PLS, MCA e Medicina dei Servizi) con le altre figure professionali sanitarie presenti sul territorio e si estendano eventualmente anche ad altre figure non sanitarie; 2. rafforzamento, a livello di sistema, del ruolo del territorio e quindi del Distretto, quale articolazione delle Aziende Sanitarie Locali, che assume funzione di stimolo/regolazione/controllo/monitoraggio delle relazioni che intervengono tra i nodi della rete sanitaria del territorio e del loro coordinamento ed eventuale integrazione con le attività e i servizi sociali dei Comuni. Il Decreto Interventi per la qualità e la sicurezza del Servizio Sanitario Nazionale, presentato recentemente dal Ministro Livia Turco, affronta il tema del Terzo settore e del Distretto. Le organizzazioni a scopo non lucrativo concorrono con le istituzioni pubbliche e quelle equiparate alla realizzazione dei doveri istituzionali di solidarietà dando attuazione al pluralismo etico/culturale dei servizi alla persona nel settore dell assistenza primaria e socio-sanitaria. Il Distretto assicura attraverso la predisposizione di attività territoriali l organizzazione e l erogazione delle attività di assistenza primaria, delle prestazioni ad alta integrazione socio-sanitaria e delle prestazioni sanitarie a rilevanza sociale Si veda Ignazio R. Marino Sistema Salute Analisi e prospettive per il futuro della sanità italiana, Fondazione Italianieuropei,

16 Esso opera in collaborazione con i presidi ospedalieri al fine di garantire l integrazione delle attività specialistiche e la continuità assistenziale tra ospedale e territorio nell ambito di percorsi assistenziali integrati, in collaborazione con la rete dei servizi e degli interventi sociali. Al Distretto sono attribuite risorse definite in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione di riferimento. Nell ambito delle risorse assegnate, il Distretto è dotato di autonomia economica e tecnico-gestionale. La vera sfida dell assistenza primaria oggi, quindi, è l implementazione di modalità di organizzazione e gestione che consentano una migliore fruibilità e accessibilità e garantiscano l assistenza continua ai cittadini sia per i servizi e le prestazioni del sistema sanitario, sia per l integrazione con il socio-sanitario. Le varie soluzioni organizzative che si possono individuare non possono essere uniche e valide per tutte le realtà, in quanto devono tener conto delle specificità locali in termini di situazione socio-demografica, epidemiologica e territoriale. La maggior parte delle soluzioni ad oggi individuata risponde in maniera parziale ai bisogni delle persone sul territorio e trascura in molti casi il coordinamento e la relazione con le altre strutture (e servizi) presenti sul territorio stesso. Un altro presupposto indispensabile per una decisa riforma dell organizzazione dell assistenza primaria, e che riveste contemporaneamente il ruolo di motore del cambiamento, è rappresentato dal rinnovamento del modello retributivo dei MMG/PLS. Pur rappresentando la quota capitaria l estrinsecazione contrattuale del rapporto di fiducia tra medico e paziente, si deve lavorare per agganciare i futuri aumenti retributivi dei MMG/PLS a nuove funzioni coperte, a nuovi servizi e prestazioni assistenziali resi disponibili al cittadino, nonché ad una migliore valorizzazione delle attività effettivamente svolte che devono essere misurate e monitorate attraverso opportuni indicatori di outcome e di output. Per un cambiamento sostanziale della medicina del territorio è necessario un intervento radicale e completo il cui punto di partenza è la persona nel suo insieme di esigenze (di sanità e di assistenza socio-sanitaria) in una visione olistica ad oggi in gran parte assente dalle varie soluzioni adottate. Gli elementi indispensabili per un nuovo disegno dell assistenza primaria possono essere così sintetizzabili: - accessibilità (in senso geografico, di orari e periodo di attività ma anche di assenza di barriere burocratiche ed architettoniche); - ingresso nel sistema sanitario e socio-sanitario; - informazione e coordinamento tra le varie strutture e servizi erogati; - promozione, prevenzione ed educazione alla salute; - diagnostica; - cura e riabilitazione; - multidisciplinarietà; - continuità di assistenza; - integrazione con interventi e servizi sociali dei Comuni. 116

17 Figura 85. Elementi principali dell assistenza primaria Fonte: Elaborazione The European House-Ambrosetti 117

18 .9 LE SCHEDE REGIONALI DI MERIDIANO SANITÀ: UNA REALTÀ MULTIFORME Come già accennato le Regioni italiane e le due Province autonome hanno territori (sia in termini di estensione, sia in termini di struttura altimetrica) e composizione della popolazione profondamente diversi: - in termini di numerosità e di densità; - in termini di distribuzione della popolazione per zona altimetrica; - in termini di indicatori demografici, socio-economici e biostatistici; - in termini di strutture, attività, servizi, prestazioni sanitarie e socio-sanitarie; - infine, ma cosa forse più importante, in termini di evoluzione demografica, epidemiologica, socio-economica, con particolare riferimento ai fenomeni migratori. Al tempo stesso, si è già evidenziato come il S.S.N., pur nella sua universalità, e più in generale l intera assistenza sanitaria e sociale in Italia, sia caratterizzato da significative differenze regionali in termini di organizzazione della fornitura di prestazioni e servizi. Le differenze regionali hanno un grande impatto sul modo in cui l assistenza sanitaria deve essere organizzata per soddisfare al meglio i bisogni della popolazione. Non sempre, tuttavia, la differente organizzazione nelle modalità di fornitura delle prestazioni sanitarie riesce a rispondere in modo efficace alle esigenze dei cittadini. Per queste ragioni, Meridiano Sanità ha messo a punto le schede regionali di sintesi, che forniscono una visione d insieme delle principali variabili rilevanti ai fini dell assistenza primaria (si veda la successiva nota metodologica). La prossima sezione ha lo scopo di presentare in modo comparato le differenze regionali in termini: - intraregionali, ossia con riferimento a una visione d insieme delle caratteristiche del territorio, dei bisogni della popolazione e delle risposte del S.S.N. all interno della stessa Regione; - interregionali, ossia con riferimento a una visione comparativa tra le diverse Regioni su specifiche variabili riferite, da un lato, a territorio, popolazione e specifici bisogni sanitari e, dall altro, alle risposte che il S.S.N. e in generale l assistenza socio-sanitaria danno a tali differenze..9.1 Nota metodologica: le schede regionali di sintesi e le matrici caratteristiche-bisogni-risposte Le differenze regionali in termini di territorio, popolazione ed organizzazione nella fornitura di prestazioni sanitarie rendono utile analizzare l organizzazione del S.S.N. (e in generale dell assistenza primaria) in riferimento alle caratteristiche geografiche, demografiche, economiche e biostatistiche di riferimento. A tale fine, è tuttavia necessario definire uno strumento che consenta di avere a portata di mano le principali variabili degli ambiti di interesse appena evidenziati. Con questo fine sono state create le schede regionali di sintesi. Le schede di sintesi, tre per ognuna delle diciannove Regioni e delle due Province Autonome, consentono di avere un quadro dei tre differenti ambiti di interesse e, in particolare, si riferiscono a: 118

19 - informazioni demografiche e socio-economiche; Figura 86. Struttura delle schede regionali di sintesi relative alle informazioni demografiche ed socio-economiche Fonte: Modello elaborato da Meridiano Sanità - informazioni sugli indicatori biostatistici; Figura 87. Struttura delle schede regionali di sintesi relative alle informazioni demografiche ed economiche Fonte: Modello elaborato da Meridiano Sanità 119

20 - informazioni socio-sanitarie. Figura 88. Struttura delle schede regionali di sintesi relativa alle informazioni socio-sanitarie Fonte: Modello elaborato da Meridiano Sanità Le schede regionali di sintesi non hanno la pretesa di essere la summa di tutte le informazioni relative agli ambiti di interesse o a tutte le statistiche disponibili ed utilizzabili per analizzare la popolazione, il territorio e l organizzazione della fornitura di prestazioni sanitarie. Al contrario, tali schede vogliono essere uno strumento sufficientemente esaustivo ed al contempo semplice da utilizzare per avere un quadro d insieme delle principali caratteristiche a livello regionale. A tal fine, ed in considerazione della già accennata necessità di ancorare politiche e scelte in tema di organizzazione delle cure sanitarie, le schede regionali di sintesi potrebbero essere un utile strumento a supporto delle decisioni in tema sanitario degli enti locali, Regioni in primis, e di programmazione per gli operatori della sanità a vari livelli. Per una panoramica completa delle 63 schede regionali di sintesi, si rimanda all Allegato riportato in conclusione del presente Rapporto. Oltre ad essere un utile strumento di analisi a livello intraregionale, se lette in modo trasversale e comparato le schede di sintesi forniscono interessanti elementi di confronto tra le Regioni e le due Province Autonome. L obiettivo è quello di individuare Regioni, o cluster di Regioni, caratterizzate da simili risposte a simili bisogni sanitari in considerazione anche delle specifiche caratteristiche territoriali, demografiche e socio-economiche. Per meglio mettere in evidenza la presenza di tali cluster di Regioni, a partire dalle informazioni riportate nelle tre schede regionali di sintesi sono state elaborate delle matrici caratteristiche-bisogni-risposte. Le variabili sottostanti le matrici possono essere raggruppate in tre categorie: 120

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