I determinanti della salute in gravidanza nell area vicentina

Transcript

1 I determinanti della salute in gravidanza nell area vicentina Dott.ssa M Pacchin Unità di Valutazione Epidemiologica, Azienda ULSS 6 Vicenza Introduzione È documentata la correlazione tra le disuguaglianze sociali ed economiche e le differenze di salute. Nel Piano Sanitario Nazionale è posta in evidenza la necessità di promuovere iniziative per migliorare l assistenza delle donne in stato di gravidanza, in particolare delle donne immigrate, e di sviluppare interventi sistematici di sorveglianza. La situazione sanitaria delle donne straniere dipende anche dalle politiche di integrazione realizzate, dalla qualità di accoglienza, dalle condizioni abitative, di lavoro, di disagio sociale, di marginalità culturale. É noto che le disuguaglianze sociali sono un determinante degli esiti di salute riproduttiva e la popolazione immigrata, specie quella di recente immigrazione, è considerata a rischio più elevato per alcuni eventi perinatali. Le leggi vigenti garantiscono la tutela sanitaria per tutti i soggetti immigrati, anche per quelli presenti in condizioni di irregolarità giuridica: barriere culturali e di comunicazione possono talvolta non garantire una reale fruibilità dei servizi. Obiettivi dello studio Il lavoro si è proposto di valutare le differenze tra italiane e straniere, secondo le variabili rilevate dal certificato di assistenza al parto (CEDAP): caratteristiche sociodemografiche, storia riproduttiva pregressa, esposizione a fattori di rischio, caratteristiche della gravidanza e del parto, esiti perinatali, esiti perinatali da gravidanze medicalmente assistite. Lo scopo è di valutare la qualità dell assistenza prenatale e di fornire elementi conoscitivi sugli esiti perinatali e sulle differenze riscontrate, al fine di programmare interventi sanitari ed assistenziali di tutela della gravidanza e di prevenzione del rischio feto-neonatale. Metodi Sono stati analizzati i certificati di assistenza al parto relativi alle gestanti italiane e straniere ricoverate nell Unità Operativa di Ostetricia e Ginecologia dell Ospedale di Vicenza nel periodo 1/10/ /03/2003. Le informazioni sono state trasferite in un database, previo controllo qualitativo dei dati. Sono state selezionate le seguenti variabili: età, titolo di studio, condizione e posizione professionale, stato civile, precedenti concepimenti, precedenti aborti e IVG, abitudine al fumo, numero di visite e di ecografie, indagini prenatali, condizioni morbose insorte durante la gravidanza, modalità del parto, familiari presenti, peso del neonato, Apgar inferiore a 7 a 5 minuti. Si tratta di uno studio trasversale, con il calcolo di frequenze e percentuali di incidenza; è stata effettuata un analisi comparativa per gli indicatori individuati con la valutazione della significatività delle differenze tra donne italiane e straniere utilizzando il test chiquadrato di Pearson (p=0,001). L Ulss di Vicenza è costituita da abitanti, le donne in età fertile sono ( in età anni); le straniere, che costituiscono il 45% della popolazione immigrata, sono (3.659 in età anni); i Paesi di provenienza più rappresentati sono la ex-jugoslavia, il Marocco, il Ghana e l Albania. Risultati L indagine ha interessato donne, di cui 963 italiane e 253 (20,8%) straniere; i nati sono stati 1.281; i parti plurimi 32. Le donne straniere provenivano per l 88% dai Paesi in via di sviluppo: il 32% (81) dall Est Europa, il 28% (71) dall Africa, il 21% (54) dall Asia e il 7% (18) dal Sud America; il 5% (13) dagli Stati Uniti e il 2% (5) dai Paesi dell Unione Europea. L età media al parto era di 32,9 anni per le italiane e 27,3 per le straniere. Si nota una maggior frequenza di gravidanze in età superiore ai 30 anni (684, 71%) tra le italiane rispetto alle straniere (81, 32%) con differenze significative (); più numerose sono inoltre le italiane che hanno partorito in età superiore ai 35 anni (27,6% vs 9,9%). La maggior parte di esse (62%) presentava un titolo di studio medio-alto: il 66,8% delle italiane e il 55,6% delle straniere (), con un livello di istruzione superiore che interessava il 70% delle donne provenienti dai Paesi dell Europa dell Est, il 40% di quelle dei Paesi africani, il 25% delle asiatiche e il 38% delle sudamericane. Si segnala che il 9,4% delle straniere e lo 0,5% delle italiane presentavano un basso livello di istruzione (titolo di studio inferiore o uguale alla licenza elementare). Il 71,3% svolgeva un attività lavorativa: l 81,4% delle italiane e il 35,6% delle straniere. Prevale nella posizione professionale delle straniere la condizione di operaia (65% vs 25%) e tra le italiane quella di impiegata (50% vs 15%, p< 0,001). L 87% delle italiane e l 80% delle straniere erano coniugate: maggiore era la percentuale di donne nubili tra le straniere (15% vs 9%, p<0,005). Nella storia riproduttiva non si notano differenze tra italiane e straniere per numero di aborti spontanei (1 o più nell 11% vs 13%), né per interruzioni volontarie anno Determinanti sociali della salute della donna nel Vicentino 1

2 di gravidanza (1 o più nell 8,2% vs 9,2%). Non si notano differenze inoltre in relazione agli esiti di precedenti concepimenti: il 74% delle gravidanze si è concluso con un parto; il 15% con aborto spontaneo e il 12% con interruzione volontaria di gravidanza. Un indicatore di qualità dell assistenza prenatale è il momento della prima visita di controllo: i dati evidenziano che, nel complesso, il 90% effettua la prima visita entro il primo trimestre, con differenze significative tra italiane e straniere (92% vs 82%); le donne immigrate eseguono la prima visita dopo il terzo mese nel 18,1% dei casi, le italiane nell 8% (). L 85% delle italiane e il 73% delle straniere sono state visitate più di 4 volte e tutte le donne con più di 35 anni hanno effettuato almeno una visita. I fattori correlati all assenza di visite (3,6% delle straniere vs 0,1% delle italiane) sono il livello di istruzione (l 11% delle donne con basso livello di istruzione non effettua visite vs il 2,2% di quelle con titolo medio-alto) e la parità. Tra le straniere, e le differenze sono significative (), sono soprattutto le pluripare (6,1%) a non effettuare visite rispetto alle primipare (0,8%). Il numero medio di ecografie nella gravidanza fisiologica è pari a 4: 4,2 per le italiane e 3,2 per le straniere; il 70% delle italiane e il 38% delle straniere eseguono più di 3 ecografie; le straniere ne fanno meno di 3 nel 20,4% dei casi, le italiane nello 0,9%; nessun esame ecografico è stato effettuato dal 3,6% delle straniere e dallo 0,1% delle italiane, (). L ecografia oltre la 22ª settimana ha interessato l 86% delle donne (92% delle italiane e 82% delle straniere, ). Nella gravidanza patologica il numero medio di ecografie è di 4,5: sono le straniere ad eseguire meno di 3 ecografie nel 22,2% dei casi contro l 1,3% delle italiane, (). Minore è stato il ricorso delle straniere a tecniche di diagnostica prenatale. Il 46% delle italiane e il 24% delle straniere in età superiore ai 35 anni (nel complesso il 44% delle donne) hanno eseguito almeno un indagine prenatale oltre all ecografia, con differenze significative (); in età inferiore ai 35 anni il 3% (4,3% delle italiane e 2,2% delle straniere). Nel 30% dei casi il decorso della gravidanza è stato patologico: più alta la percentuale delle italiane (33%) rispetto alle straniere (21,6%) (). Le condizioni morbose insorte in gravidanza sono state: minaccia di aborto (10% delle italiane vs 7% delle straniere); minaccia di parto prematuro (10% vs 9%); malattie infettive (1,8% vs 0,4%); infezioni del tratto genitourinario (3% vs 1,6%); diabete (6% vs 3,6%); gestosi (5% vs 2,8%); le differenze tra i 2 gruppi di donne non sono significative. Non esistono differenze in relazione alla modalità del parto: nel 70% è stato spontaneo, nel 27,5% con taglio cesareo e nel 2,4% con ventosa. Fattori associati a un maggior ricorso al taglio cesareo, sia per le italiane che per le straniere sono: l età avanzata (il 37% in età superiore ai 35 anni e il 21% in età inferiore ai 24 anni) e il decorso patologico della gravidanza (il 38% delle gravidanze patologiche si conclude con un taglio cesareo contro il 24% delle gravidanze fisiologiche), (p< 0,001). Il 66% dei tagli cesarei sono programmati e il 34% urgenti; le differenze tra italiane e straniere non sono significative. Il padre del nascituro è presente al momento del parto nel 57% dei casi (nel 65,8% dei parti delle italiane e nel 54% di quelli delle straniere, p<0,05). I nati da parti singoli sono stati Non esistono differenze statisticamente significative tra nati da madri italiane e straniere in relazione al basso peso (<2.500 gr): 6,2% vs 5,6%, al peso molto basso (<1.500 gr): 1,3% vs 2,4% e al punteggio di Apgar <7 a 5 minuti: 0,4% vs 2%. I parti plurimi sono stati 32 (2,6% del totale dei parti): 27/963 (2,8%) per le italiane e 5/253 (2%) per le straniere. I nati sono stati 65 (55 italiani e 10 stranieri); il 52% (34) dei nati era di peso <2.500 gr (peso medio nati italiani 2400 gr, nati stranieri 2300 gr) e il 7,7% (5) di peso <1.500 gr (4 italiani e 1 straniero). Non vi sono stati casi di bambini stranieri con punteggio di Apgar <7 a 5 minuti vs l 1,8% (1/55) degli italiani. Il 3% delle donne (37/1.216) ha utilizzato tecniche di procreazione assistita: il 3,4% delle italiane (33/963) e l 1,6% (4/253) delle straniere; nessun bambino è nato malformato o nato morto. I parti plurimi sono stati 7 (7/37; 19%); nel complesso le donne che hanno avuto un parto plurimo nel 22% dei casi (7/32) hanno fatto ricorso a tecniche di procreazione assistita. L esposizione a fattori di rischio in gravidanza quali il fumo, ha riguardato il 7,9% delle donne, percentuale sovrapponibile ai dati ISTAT (2), senza differenze tra italiane e straniere; le italiane fumano in media 6 sigarette al giorno, le straniere 8; l abitudine al fumo non appare associata né all età, né al titolo di studio. In Tabella 1 è rappresentata una sintesi dei risultati. Considerazioni L evoluzione del fenomeno immigratorio in Italia va sempre più assumendo carattere di stabilità e si configura di dimensioni sempre più consistenti, con implicazioni culturali e socio-economiche molteplici. Si è passati da un immigrazione a forte connotazione individuale a una di tipo prevalentemente familiare: il progetto migratorio iniziale da temporaneo, di breve durata, è diventato definitivo. Indicatore sensibile di stabilizzazione è la variazione significativa della componente femminile, che nel periodo aumenta in Italia del 181% (da a ), e rappresenta il 45% della popolazione straniera (era il 33% nel 1992). Si è verificato un sostanziale riequilibrio di genere; si sono ricomposti i nuclei familiari originariamente divisi dalla migrazione; si sono formate nuove famiglie come effetto di stabilizzazione e di inserimento sociale ed economico nel paese di accoglienza. Gli immigrati presenti da oltre 10 anni sono attualmente più del 30%, quelli da 5 anni sono il 50%; i matrimoni tra italiani e stranieri rappresentano il 7% delle unioni; i nati da almeno un genitore straniero il anno Determinanti sociali della salute della donna nel Vicentino 2

3 10% delle nascite (nel 2000 sono , +20% rispetto al 1999). Il tasso di fecondità in Italia si colloca a un livello tra i più bassi del mondo (1,26 figli per donna: la media europea è di 1,47). Determinanti del basso indice di fecondità sono le trasformazioni dei comportamenti familiari caratterizzati dalla posticipazione degli eventi della vita individuale: sindrome del ritardo alla transizione alla vita adulta (Ilvo Diamanti) e quindi dei comportamenti riproduttivi. I lunghi iter formativi e la difficoltà di inserirsi nel mondo del lavoro (nel 2002 solo il 38% dei neolaureati aveva un lavoro stabile a un anno dalla laurea (VI Indagine Nazionale di AlmaLaurea) determinano una prolungata presenza dei giovani in famiglia (il 60% in età anni; il 30% in età 30-34): diminuisce il tasso di nuzialità (da 5,7 abitanti nel 1980 a 4,6 nel 2002), aumenta l età media al matrimonio (da 27 anni nel 1980 a 31 nel 2002 per gli sposi e da 24 a 28 per le spose); aumenta l età media al parto. Il tasso di fecondità delle donne nella fascia d età anni (84 ) ha superato quello nella fascia (34 ); diminuiscono le coppie con figli (dal 52% al 44% sul totale delle famiglie); diminuisce il numero medio dei componenti del nucleo familiare (nel 2002 è pari a 2,7). Il passaggio dal primo figlio a quelli di ordine superiore è diventato nel tempo un evento sempre meno frequente e il figlio unico si configura sempre più come modello familiare prevalente nel nostro paese. Il tasso di sostituzione delle generazioni, nella previsione di fecondità per il 2050 sarà conseguito da 5 Paesi europei: Francia, Irlanda, Finlandia, Svezia, Regno Unito. Si ritiene esista un rapporto tra le politiche attuate per il sostegno della famiglia e il tasso di fecondità: Italia e Spagna occupano in Europa gli ultimi posti per indice di fecondità e per percentuale di PIL destinato alle politiche familiari (0,9% e 0,4%; media europea 2,3%). Flessibilità nei tempi di lavoro, servizi per la prima infanzia (in Italia i bambini che frequentano l asilo nido sono il 6%, in Francia il 30%, il 40% in Irlanda e il 64% in Danimarca), misure di conciliazione tra lavoro e famiglia sono fattori determinanti nel migliorare l indice di fecondità del Paese. La società italiana è caratterizzata da una scarsa flessibilità nei tempi di lavoro: le lavoratrici part-time sono nel complesso il 17% (71% nei Paesi Bassi, 44% nel Regno Unito, 30% in Francia: 33% la media europea) e le madri che lavorano part-time il 30% (50% nei paesi del Nord-Europa). In Italia il tasso di occupazione delle madri con figli in età inferiore ai 6 anni è del 45%, significativo è il confronto con il 77% della Svezia e il 60% della Finlandia. In una indagine ISTAT risulta che il 20% delle madri occupate all inizio della gravidanza ha dovuto lasciare il lavoro alla nascita del figlio, mentre il 36% di quelle che hanno continuato a lavorare ha dichiarato di avere problemi molto seri nel conciliare l attività lavorativa con gli impegni familiari. La coesistenza di un alto indice di vecchiaia e di un livello particolarmente basso di fecondità (1,26 figli per donna) colloca il nostro paese al penultimo posto in Europa per tasso di accrescimento della popolazione (+1,4 abitanti, con un saldo naturale di 0,5 e un saldo migratorio di 1,9 ), molto al di sotto della media europea (+3,4 ). Uno studio dell Ufficio di Valutazione Epidemiologica sulla proiezione al 2023 della popolazione femminile in età fertile nella provincia di Vicenza (7), ha evidenziato che le donne italiane diminuiranno del 27% ( ), le straniere aumenteranno del 186% ( ) e complessivamente le donne in età feconda subiranno una contrazione del 10% ( ): l immigrazione cioè potrà contribuire ad attenuare alcuni squilibri demografici, ma non sarà in grado di incidere sul processo di invecchiamento della popolazione vicentina, né sulla bassa natalità. Il numero di bambini italiani in età 0-4 anni diminuirà del 37,4% ( ), gli stranieri aumenteranno del 464% ( ) e complessivamente i bambini diminuiranno del 5,8% (-2.425). Elevato è il numero di nati da genitori stranieri (20%) nell Ospedale di Vicenza; 17% nel 2000 (5), sia per la stabilizzazione dei nuclei familiari e sia per la distribuzione degli immigrati nel territorio nazionale (55% al Nord) dove più forti sono le potenzialità occupazionali. Superiore è l età media al parto (32,9 anni) delle donne italiane rispetto al dato nazionale (30,4 anni) e a quello del Nord Italia (31 anni); l età media al parto delle straniere, 27,3 anni, è sovrapponibile alla media nazionale. Il fenomeno della posticipazione delle nascite, che è un determinante della bassa fecondità, si evidenzia anche tra le donne italiane dell area vicentina. La popolazione immigrata invece è una popolazione giovane e il 70% delle donne è in età riproduttiva: il tasso di fecondità totale (1,88 vs 1,26) e il tasso di natalità (17,7 vs 9,4 ) sono nel complesso più elevati nelle donne straniere rispetto alle italiane. È da considerare comunque che il comportamento riproduttivo varia a seconda della cittadinanza: sono le comunità Nord-Africane (3,4 figli per donna) e albanesi ad avere sia nei Paesi d origine che in Italia i più alti livelli di fecondità; le donne filippine hanno un alto tasso di fecondità nel Paese d origine (3,4) mentre in Italia l indice è inferiore a quello della popolazione residente. Nel complesso il livello di istruzione delle madri è medio-alto ed elevato è il tasso di occupazione al momento della gravidanza, anche se esistono evidenti differenze tra italiane e straniere. In Italia nel 2001 l 86% delle giovani risultava iscritto alle scuole superiori e il 35% all Università, e nel Nordest la quota di donne occupate nella fascia d età anni era del 75,6%. Più marcata risulta la percentuale di donne nubili tra le straniere (15% vs 9%): nell Unione europea i nati fuori dal matrimonio sono il 30% (6% nel 1960), con differenze tra i vari Paesi (9% dell Italia, 55% della Svezia, 42% della Francia e 17% della Spagna) che evidenziano modelli culturali e stili di vita diversi. anno Determinanti sociali della salute della donna nel Vicentino 3

4 Indagini condotte a livello nazionale, orientate a valutare la qualità dell assistenza in gravidanza e al momento del parto, mettono in luce aspetti di non adeguata assistenza sanitaria. Benché l obiettivo principale di ogni intervento di sanità pubblica sia quello di garantire un assistenza non invasiva alla maggior parte delle gravidanze fisiologiche e un adeguata identificazione e monitoraggio delle gravidanze a rischio, in quasi tutti i Paesi con sistemi sanitari sviluppati si è assistito a un progressivo incremento della frequenza di procedure diagnostiche e terapeutiche complesse ed invasive con aumento dei costi ed eccesso di medicalizzazione. Un eccesso di medicalizzazione dell evento nascita è evidenziato in Italia nell indagine ISTAT, da cui risulta che il numero medio di ecografie è di 5 e che solo il 15% delle donne ha effettuato 3 ecografie, numero raccomandato dal protocollo nazionale di assistenza alla gravidanza, e oltre il 30% ne ha eseguite 7 o più. Nel presente studio invece si nota una più compiuta ottemperanza alle indicazioni ministeriali: il numero medio di ecografie è pari a 4, il 31% ne effettua 3 e solo il 5%, 7. Un indicatore di qualità dell assistenza prenatale è rappresentato dalla percentuale di donne che hanno effettuato la prima visita entro la 12ª settimana di gestazione: i dati indicano un buon livello di assistenza e sono sovrapponibili ai risultati dell indagine dell Istituto Superiore di Sanità ; anche le percentuali di controlli prenatali tardivi (oltre la 12ª settimana) delle donne straniere e di assenza totale di controlli (3,6%) corrispondono a quelle censite dalla stessa indagine. Fattori di rischio correlati a controlli prenatali tardivi o assenti sono risultati il basso livello di istruzione e la situazione di pluripara. Si è osservato comunque in Italia un miglioramento dell assistenza in gravidanza alle straniere: è diminuita la percentuale di donne con controlli tardivi: dal 25% nel 1995/96 al 16% nel 2000/01, anche se permane ancora un 4% di donne straniere che non ha ricevuto alcuna assistenza. Si nota un minor ricorso da parte delle donne straniere in età superiore ai 35 anni, a tecniche di diagnostica prenatale, in analogia con quanto descritto in altri studi. Fattore di rischio è il basso livello di istruzione. Una ricerca dell Istituto Superiore di Sanità aveva evidenziato che il 60% delle donne immigrate non aveva ricevuto informazioni sull utilizzo della diagnosi prenatale, rispetto al 30% delle italiane. Più alta è la percentuale delle italiane con decorso patologico della gravidanza, ma non significative le differenze tra i 2 gruppi di donne per tipo di patologia. Nell Ospedale di Vicenza sono inferiori i ricoveri per minaccia d aborto (9,5% vs 16%) e di parto prematuro (10,4% vs 13,7%) rispetto ai dati ISTAT. La percentuale di parti che si verifica con taglio cesareo è definita un indicatore di efficacia e di appropriatezza degli interventi sanitari. L OMS raccomanda di non superare il 15%, il Ministero, il 20%. La frequenza del parto cesareo in Italia è passata dall 11% del 1980 al 34% del 2001; esiste inoltre una notevole differenza tra le regioni: dal 14% della provincia di Bolzano al 54% della Campania, al 26% del Veneto. Le variazioni osservate sono molto più ampie di quelle attese in base alla frequenza dei fattori di rischio clinici o delle caratteristiche della popolazione. In sintonia con altri studi non esistono differenze significative nella modalità del parto tra italiane e straniere; all aumentare dell età materna e nel decorso patologico della gravidanza il rischio di partorire mediante taglio cesareo è maggiore per ambedue i gruppi di donne. L OMS sottolinea l importanza del sostegno emozionale dei familiari durante il travaglio e al momento del parto come un determinante della riduzione degli esiti sfavorevoli. Il padre del nascituro è presente al momento del parto nel 57% dei casi, in analogia con i risultati ISTAT. Il basso peso è un indicatore correlato alle condizioni di vita delle donne in gravidanza e principale predittore di mortalità neonatale. Esistono evidenze di un eccesso di rischio di basso peso alla nascita in relazione a situazioni di svantaggio e deprivazione sociale: differenze sono state riscontrate per una maggiore incidenza nei nati stranieri. Nello studio, in accordo peraltro con quanto riportato in altre ricerche, non sono state riscontrate differenze significative tra nati italiani e stranieri in relazione al basso peso e al punteggio Apgar inferiore a 7 a 5 minuti, indice di un adeguato controllo prenatale. L aumento di flussi migratori e i processi di stabilizzazione degli immigrati fanno prevedere un rapido incremento di nati in Italia da genitori stranieri. Una più estesa e funzionale integrazione tra ospedale e territorio, una formazione specifica degli operatori socio-sanitari nei confronti dei fenomeni migratori e la presenza di servizi di mediazione culturale nell area materno-infantile potranno fornire risposte adeguate a questi nuovi bisogni di salute. anno Determinanti sociali della salute della donna nel Vicentino 4

5 Tabella 1. Sintesi dei risultati. Differenze significative tra donne italiane e straniere. Italiane Straniere Classe di età < 30 anni 28,8% 68% > 30 anni 71,2% 32% Stato civile Coniugata 87,7% 80,9% Nubile o già sposata 12,3% 19,1% Titolo di studio Basso 33,2% 44,7% Medio-Alto 66,8% 55,3% Condizione professionale Occupata 81,4% 35,6% Non occupata 18,6% 64,4% Numero di figli Nessuno 49,5% 47,6% 1 o più 50,5% 52,4% Aborti spontanei Nessuno 89,1% 86% 1 o più 10,9% 14% IVG Nessuna 91,9% 90,8% 1 o più 8,1% 9,2% Decorso della gravidanza Fisiologico 67% 78,4% Patologico 33% 21,6% 1ª visita di controllo per età < 12 settimane 92% 81,9% gestazionale 12 o più settimane 8% 18,1% Numero di visite Nessuna 0,1% 3,6% 1 o più 99,9% 96,4% Numero di ecografie < 3 0,9% 20,4% 3 o più 99,1% 79,6% Modalità del parto Spontaneo 70,6% 72% Taglio cesareo 29,4% 28% Tipo di taglio cesareo D'elezione 68,7% 59,4% D'urgenza 31,3% 40,6% Test Chiquadro di Pearson anno Determinanti sociali della salute della donna nel Vicentino 5