Pubblicazioni. Il paziente intossicato. L esperienza del centro Antiveleni dell A.O. Niguarda Cà Granda di Milano

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1 Pubblicazioni L elevato numero di prodotti chimici, farmaceutici e non, disponibili sul mercato è responsabile di una elevata variabilità di quadri clinici e, di conseguenza, assistenziali. Questo articolo oltre ad illustrare le attività e le funzioni di un Centro Antiveleni (si prenderà come esempio il Centro Antiveleni di Milano) ha il fine di descrivere la gestione delle intossicazioni acute per le quali è previsto un grosso impegno da parte del personale infermieristico trattandosi, come si vedrà in seguito, di pazienti che presentano necessità assistenziali molto diversificate e, spesso, intensive. Verranno poi trattati tre dei principali casi di intossicazione: quelle da monossido di carbonio, quelle da sostanze caustiche ed infine quelle da funghi. 50 Il paziente intossicato L esperienza del centro Antiveleni dell A.O. Niguarda Cà Granda di Milano La tossicologia clinica umana è, rispetto ad altre branche della medicina, una disciplina relativamente giovane. di Ester Masarati CONSIGLIERE Attività e funzioni del Centro Antiveleni Il Centro Antiveleni (CAV) di Milano è stato istituito nel 1967 e dal 1986 è interamente gestito da un organico di medici dedicati esclusivamente ai problemi tossicologici. Qui di seguito verrà descritta per punti l attività del CAV di Milano. 1. Informazione telefonica Ogni giorno al CAV pervengono in media 200 richieste telefoniche di informazione sulla eventuale tossicità di sostanze chimiche e farmaci e sulla necessità e modalità di trattamento. Più del 50% delle richieste proviene direttamente dal pubblico al quale vengono date informazioni in merito all eventuale necessità di trattamento ospedaliero, piuttosto che alla possibilità di trattare un intossicazione a livello domiciliare o facendo riferimento al proprio medico di base, evitando in questo caso numerosi ricorsi inutili ad un Pronto Soccorso. È da sottolineare che i bambini rappresentano l utenza privilegiata del CAV, infatti sul totale delle richieste telefoniche, quelle inerenti a casi pedia-

2 trici rappresentano circa il 52%. Quando il richiedente è un medico ospedaliero, il CAV oltre a fornire informazioni sulla tossicità di determinate sostanze, collabora nell instaurazione di un iter terapeutico mirato. Vi sono poi dei casi di particolare interesse tossicologico per cui il CAV attua un follow-up telefonico al fine di monitorizzarne l evoluzione clinica e l andamento degli esami tossicologici. 2. Gestione dei pazienti con avvelenamento acuto accertato o sospetto Il CAV di Milano ricovera ogni anno in media 300 pazienti adulti acutamente intossicati, utilizzando i letti della Terapia Subintensiva (Chirurgia d Urgenza). I pazienti in età infantile vengono ricoverati in Pediatria con la consulenza continua del CAV. Circa pazienti ogni anno sono seguiti dalla Terapia Intensiva. È difficile definire la degenza media in quanto essa è estremamente variabile ed è strettamente legata al tipo di sostanza tossica ed alla gravità della compromissione clinica. Oltre ai pazienti ricoverati, il CAV valuta in media altri 1500 pazienti all anno in Pronto Soccorso: si tratta di casi di sospetta intossicazione ovvero di intossicazioni di modesta gravità. 3. Gestione delle catastrofi tossicologiche Le emergenze tossicologiche che maggiormente coinvolgono il CAV sono rappresentate essenzialmente da: incidenti in fabbriche con lavorazioni pericolose, incendi o esplosioni, stravasi di sostanze a rischio da autocisterne su strade o ferrovie, etc; sequestro cautelativo di sostanze - di tipo alimentare, farmacologico, o altro - sospettate di produrre effetti collaterali gravi. La gestione di questo tipo di emergenza rappresenta un problema ancora irrisolto dal punto di vista organizzativo in quanto un numero troppo elevato di persone può fare riferimento solo al CAV di Milano essendo, ad oggi, l unica struttura idonea a fornire informazioni e assistenza 24 ore su Attività didattica Pur rappresentando il paziente intossicato una emergenza medica relativamente frequente, il personale sanitario, in particolare quello del Pronto Soccorso, si trova spesso ad affrontare questo tipo di emergenza senza gli strumenti conoscitivi necessari per una corretta gestione del paziente. Consapevole di questa problematica, il personale medico e infermieristico, chiede sempre più di frequente corsi di formazione sul trattamento del paziente intossicato. Per poter soddisfare queste esigenze il CAV svolge una attività didattica rivolta al personale ospedaliero e mirata al trattamento del paziente intossicato. 5. Attività di ricerca Affinchè la ricerca sia affidabile è necessario che essa sia direttamente basata sullo studio dei pazienti intossicati. L enorme numero di prodotti chimici a 51 51

3 disposizione e la conseguente elevata gastrolusi e, talvolta, l uso di antidoti) variabilità di casi clinici che ne derivano sono attuate quasi esclusivamente in PS; fanno si che inevitabilmente, per ogni i restanti interventi si attuano solitamente singolo problema, i pazienti gestiti nel nel reparto di degenza. singolo ospedale siano spesso in numero a) Valutazione e ripristino delle funzioni troppo limitato per poter trarre degli vitali (Rianimazione) insegnamenti che vadano oltre l anedottica del singolo o dei pochi casi. cardiocircolatoria e del sistema nervoso Le alterazioni delle funzioni respiratoria, Perché questi singoli casi possano diventare una popolazione adeguatamente per supportare le funzioni vitali, attraver- centrale vanno immediatamente corrette studiata il CAV di Milano ha adottato le so le consuete tecniche rianimatorie procedure degli studi multicentrici. secondo i protocolli ALS. b) Anamnesi e valutazione dei sintomi La gestione dell intossicazione acuta Nella raccolta dell anamnesi è necessario Come si è detto, l esposizione a farmaci, porre l attenzione su tre punti fondamentali: sostanze chimiche, droghe d abuso, tossine naturali costituisce una causa rilevante di ricorso al Pronto Soccorso da dose presunta, sostanza in causa, parte di un numero sempre crescente di via o vie di contatto. pazienti. La diagnosi di intossicazione acuta deve L intossicazione acuta è un processo essere sospettata ogni qualvolta ci si trovi dinamico che può rapidamente peggiorare e portare a complicanze letali, anche quali: coma, convulsioni, aritmie cardia- dinnanzi ad un paziente con sintomi se alla presentazione in PS i sintomi d esordio possono essere sfumati: solo un Talvolta i sintomi possono essere assoche, alterazioni metaboliche gravi. attento approccio diagnostico ed un precoce e corretto trattamento possono con- (Allegato 2) e perciò di facile riconosciciati in sindromi tossicologiche tipiche tribuire a ridurre la mortalità (che attualmente è riportata essere inferiore all 1%) fici - sindromi atipiche - (Allegato 3) e mento; altre volte i sintomi sono aspeci- e prevenire le complicanze tardive. la diagnosi di intossicazione acuta va differenziata da quella di altre patologie Le priorità nell evento tossico acuto possono essere sintetizzate nei punti che organiche o metaboliche. verranno descritti qui di seguito. Alcune c) Riduzione dell assorbimento della 52 delle manovre (la rianimazione, la sostanza tossica (Decontaminazione)

4 Nel caso delle intossicazioni acute, il grado di tossicità, la quantità e la tossicocinetica dell agente tossico, il tempo trascorso dall esposizione e le condizioni cliniche del paziente sono variabili che rendono ardua l applicazione di linee guida rigide e semplicistiche in merito alla decontaminazione. Nel caso in cui essa sia indicata, può essere effettuata attraverso: svuotamento gastrico (gastrolusi, emesi con ipecacuana): permette di rimuovere parte della sostanza tossica presente nello stomaco, riducendone così l assorbimento. Si tratta di manovre che presentano controindicazioni e complicanze (aspirazione nei polmoni di contenuto gastrico, perforazioni o lesioni esofagee, ipossia, emesi protratta, etc) alle quali l infermiere deve prestare particolare attenzione; carbone attivato: assorbe la sostanza tossica con cui viene a contatto nel tratto gastrointestinale, riducendone la quantità assorbibile. È controindicato nei casi di mancanza di riflessi di protezione delle vie aeree e di lesione del tratto intestinale. Come complicanze può dare polmonite ab ingestis e vomito; catarsi salina: consiste nella somministrazione di un purgante salino che ha la funzione di accelerare l espulsione dal tratto gastrointestinale del complesso carbone-sostanza tossica riducendo l assorbimento di quest ultima. È controindicato nel caso di alterazioni anatomo funzionali del tratto intestinale, nell ingestione di Allegato 2 SINDROMI TOSSICOLOGICHE TIPICHE Sindrome anticolinergica: Segni e sintomi: cute secca arrossata e calda, tachicardia, ipertermia, allucinazioni, dilatazione pupillare. Cause: atropina, scopolamina, antistaminici, antidepressivi triciclici, fenotiazine. Sindrome Colinergica: Segni e sintomi: tachicardia, ipertensione, fascicolazioni muscolari (effetti nicotinici), nausea, vomito, diarrea, salivazione, sudorazione, lacrimazione, broncorrea, miosi pupillare (effetti muscarinici). Cause: insetticidi organofosforici. Sindrome da oppiacei: depressione sistema nervoso centrale, depressione respiratoria, miosi pupillare. Allegato 3 INTOSSICAZIONI CHE POSSONO CAUSARE ACI- DOSI METABOLICA CON ALTO ANION GAP Salicilati, etanolo, glicole etilenico, isoniazide, paraldeide, cianuri. ALTERAZIONE DEL RESPIRO DA INTOSSICA- ZIONE ACUTA Bradipnea iperventilazione: oppioidi, etanolo, sedativi ipnotici, anestetici, cianuri, monossido di carbonio (tardivamente). Tachipnea iperventilazione: amfetamine, monossido di carbonio (precocemente), cianuri (precocemente), cocaina, etanolo, glicole etilenico, metanolo, salicilati, teofillina, idrocarburi. CAUSE TOSSICOLOGICHE DI ARITMIE CARDIA- CHE Amfetamine, cocaina, cianuri, monossido di carbonio, digitale, arsenico, fenotiazine, fisostigmina, propanololo, chinina chinidina, teofillina, antidepressivi triciclici. AGENTI TOSSICI METABOLICI CHE CAUSANO COMA CON PUPILLE FISSE Midriasi: anossia, anticolinergici. Miosi: oppiacei, colinergici. Varie (media ampiezza miosi midriasi): ipotermia, barbiturici, glutemide. 53

5 caustici, quando vi sia disidratazione o e) Eliminazione della sostanza già assorbita (Depurazione). ipotensione da deplezione di liquidi, nei bambini e nei pazienti molto anziani; f) Trattamento sintomatico. lavaggio intestinale: la somministrazione per via enterale di una soluzione elettrolitica osmoticamente bilanciata (SELG) bonio (CO) Intossicazioni acute da monossido di car- determina la propulsione e l eliminazione per via rettale delle sostanze presenti tano uno dei casi di avvelenamento più Le intossicazioni acute da CO rappresen- nel tratto gastrointestinale. È controindicata nei casi di perforazione, sub-occlu- invernale), pericoloso ed insidioso poi- frequente (specialmente nel periodo sione od ostruzione intestinale, emorragie, condizioni di instabilità cardiocircotostimatoché rimane spesso non identificato o sotlatoria. Si tratta per la maggior parte di intossicazioni accidentali (spesso coinvolgenti un d) Blocco o antagonizzazione dell azione tossica specifica sull organo bersaglio intero nucleo familiare), anche se non (Antidoti) sono infrequenti i casi di tentato suicidio L uso di antidoti in PS non è sostitutivo o ad intento criminoso. delle manovre rianimatorie di base. Il CO è un gas ubiquitario, incolore, inodore, insapore, non irritante, di densità Tuttavia l utilizzo di alcuni antidoti che permettono un rapido recupero delle appena inferiore a quella dell aria. funzioni vitali trova largo impiego nelle Viene prodotto anche nelle normali reazioni metaboliche dell uomo, se pure in prime fasi del trattamento di alcune intossicazioni specifiche. quantità troppo piccola per dare effetti In particolare devono essere usati contemporaneamente alle manovre rianima- Carbossiemoglobina (COHb) sono pari tossici; i normali livelli fisiologici di torie: allo 0,4%-0,7% dell emoglobina totale. naloxone per la depressione respiratoria da oppiacei, si presentano con quadri clinici ambigui: Solitamente le intossicazioni acute da CO flumazenil nel coma puro da benzodiazepinematologia può essere specifica (nausea, nel caso di intossicazione lieve, la sinto- ossigeno nell intossicazione da monossido di carbonio, una gastroenterite o un quadro pseudo- letargia, cefalea, malessere) e simulare bicarbonato di sodio nelle gravi aritinfluenzale. 54 mie da antidepressivi triciclici. L ipossia da COHb danneggia i tessuti a

6 più alte richieste di ossigeno, in particolare il cervello e il cuore. Le sequele neuropsichiatriche dell intossicazione da CO comprendono: calo del visus, demenza, aprassia, disorientamento spazio-temporale, perdita di memoria, disfasia, disturbi della personalità, deficit di concentrazione e psicosi. Gli effetti clinici cardiovascolari dell intossicazione da CO includono: tachicardia, ipotensione, vasodilatazione periferica, cianosi, crisi anginose, aritmie cardiache, shock e arresto cardiaco. L intossicazione da CO è particolarmente pericolosa nella gestante per la sopravvivenza del feto. Nei casi gravi occorre stabilizzare il paziente mediante rianimazione sintomatica dell insufficienza respiratoria e cardiocircolatoria. La determinazione dei livelli di COHb può essere usata per documentare l esposizione, valutare la gravità e determinare l efficacia del trattamento. L obiettivo della terapia è combattere l ipossia cerebrale e miocardica accelerando la rimozione del CO dall emoglobina (tale legame è spontaneamente reversibile una volta sospesa l inalazione di CO). La COHb ha un tempo di dimezzamento tanto più rapido quanto più alta è la concentrazione di ossigeno inspirato e quanto più alta è la pressione a cui il gas viene somministrato: in aria a 1 ATM: 320 min in O2 100% a 1 ATM: 80 min in O2 100% a 3 ATM: 23 min È ormai dimostrata una notevole efficacia della ossigenoterapia iperbarica nell intossicazione da CO soprattutto riguardo alla minore incidenza di sequele neurologiche nei sopravvissuti in quanto essa permette il raggiungimento di alcune mete terapeutiche assai importanti quali l immediata saturazione del plasma con una quantità di O2 fisicamente disciolto sufficiente a sostenere la vita e a combattere l ipossia tissutale, malgrado gli elevati livelli di COHb circolante; la rapida riduzione del livello di COHb; la riduzione della pressione intracranica (edema cerebrale) legata alla vasocostrizione provocata dalle alte concentrazioni di O2. Le intossicazioni da sostanze caustiche Alcune sostanze caustiche si trovano ormai in quasi tutte le case sotto forma di prodotti per uso domestico; è inoltre ancora diffusa la pessima abitudine di utilizzare in ambiente domestico prodotti per uso industriale, reperiti spesso sul posto di lavoro e travasati in bottiglie di acqua minerale o bibite, aumentando così il rischio di assunzione accidentale da parte di adulti e bambini. Le sostanze caustiche sono suddivise in tre categorie: ACIDI FORTI: (es. acido cloridrico, solforico, nitrico, fluoridrico, fosforico) causano una necrosi coaugulativa determinando un danno dei tessuti superficiali. BASI FORTI: (es. idrossido di sodio e di potassio, ammoniaca, carbonato di 55

7 sodio, ossido di calcio) causano una sono presenti lesioni del cavo orale necrosi colliquativa determinando un anche se la loro assenza non esclude danno tissutale più profondo. lesioni esofagee o gastriche. AGENTI OSSIDANTI: (es. ipocloriti, È possibile, soprattutto nel bambino piccolo, la presenza di sintomi respiratori permanganato di potassio, perossidi) provocano azioni ossidative che causano legati, ad esempio, ad un edema dell epiglottide. effetti che vanno dalla semplice irritazione a lesioni caustiche. La prima e fondamentale indagine diagnostica consiste nell accertare la causti- In ogni caso tutti gli agenti corrosivi hanno azione lesiva diretta ed immediata cità della sostanza; nel caso in cui il prodotto non sia noto, è sufficiente una car- sui tessuti: una volta ingerita, la sostanza può causare una necrosi esofagea a tutto tina al tornasole con range da 0 a 14 spessore nell arco di minuti. (sono assolutamente inutili le cartine per L entità della lesione provocata dall ingestione di caustici dipende dal tipo di o 3-10 in quanto non leggono i ph estre- il ph urinario che hanno un range di 5-8 sostanza, dal suo stato fisico (solido o mi da 0 a 2 e da 12 a 14, vale a dire i ph liquido), dal tempo di contatto, dalla caustici) per determinare il ph del prodotto e fare quindi una diagnosi. quantità ingerita, dallo stato di ripienezza gastrico (la presenza di cibo può diluire Non esistono esami di laboratorio specifici e diagnostici per ingestione di sostan- la sostanza caustica o ridurne il contatto con la mucosa) e dalla modalità di ingestione (l ingestione accidentale è di per L esofagogastroduodenoscopia (EGDS) ze caustiche. se stessa autolimitante in quanto il rappresenta la procedura diagnostica di paziente tende ad interrompere la deglutizione e ad espellere la sostanza; l ingetata o sospetta) di caustici. Questa inda- scelta in tutti i casi di ingestione (accerstione volontaria, a scopo autolesivo, gine infatti, oltre alla conferma diagnostica, permette la stadiazione delle lesioni, comporta inevitabilmente maggiori volumi e, di conseguenza, una maggiore gravità ed estensione delle lesioni). terapeutico. indispensabile per decidere l approccio Il quadro clinico di un paziente che ha Il trattamento delle lesioni da caustici è assunto un caustico è variabile, andando molto complesso ed implica un approccio plurispecialistico. In base alla gravità da una apparente povertà di sintomi fino a quadri estremamente gravi, con dolore delle lesioni il trattamento può essere 56 intenso, vomito ematico e shock. Spesso medico con monitoraggio e terapia sinto-

8 matica, medico con monitoraggio clinico, di laboratorio, radiologico, endoscopico ed infine chirurgico con intervento d urgenza. È fondamentale evitare le seguenti manovre: indurre il vomito: il caustico ripasserebbe dall esofago aggravandone le lesioni; somministrare volumi eccessivi di liquidi per os allo scopo di diluire il caustico in quanto un eccessivo riempimento gastrico può provocare il vomito; neutralizzare il caustico: è ancora molto diffusa l errata convinzione che una sostanza alcalina debba essere neutralizzata con una acida e viceversa; i neutralizzanti chimici, oltre che inutili, possono anche aggravare le lesioni; somministrare carbone vegetale attivato: è inutile e rende inattuabile l EGDS in urgenza quando indicata. Le intossicazioni da funghi Ogni anno, quando arriva la stagione della raccolta dei funghi, i mass media ci ricordano che per i cercatori dilettanti è molto facile confondere funghi altamente tossici con un innocuo e squisito porcino! Raccomandano ai raccoglitori, anche esperti, di far eseguire le analisi dei funghi dai centri micologici per garantirne la commestibilità. Nonostante questo, e nonostante il fatto che solo una piccola parte delle numerosissime specie funginee sia tossica, ogni anno si rilevano in Italia numerosi casi di intossicazione, talvolta letali. Ogni anno nella stagione autunnale pervengono circa richieste di consulenze telefoniche. La sintomatologia gastroenterica, nausea e ripetuti episodi di vomito e diarrea, compare con latenze intorno alle 2-3 ore, per funghi con modesta tossicità d organo e quasi nulla mortalità; ben diversa è l intossicazione da funghi che può manifestarsi con una sindrome tardiva superiore alle 6 ore, perché provoca una più alta incidenza di morbilità e mortalità. Fra le sindromi a lunga incubazione la più frequente è quella da Amanita Phalloide la cui tossicità è legata alla presenza di amatossine che hanno come organo bersaglio il fegato (l azione tossica si esplica con il blocco della sintesi delle proteine per inibizione dell RNA polimerasi II e conseguente morte cellulare). È sufficiente anche un solo cappello (circa 20 gr) a determinare gravi intossicazioni che, inizialmente, sono caratterizzate da frequenti episodi di vomito, diarrea e dolori addominali, cui segue la rapida comparsa di gravi stati di disidratazione e squilibri elettrolitici. Il quadro clinico del paziente non correttamente trattato procede rapidamente verso l insufficienza epatica, con crollo della sintesi dei fattori della coaugulazione, acidosi metabolica, insufficienza cerebrale. L esito è rapidamente infausto. Il danno renale è di solito secondario alla grave disidratazione e non per una azio- 57

9 ne diretta delle tossine sul rene. Lo stesso quadro si osserva anche nei pazienti che arrivano troppo tardi al sospetto diagnostico e al trattamento nonché in quelli che, pur correttamente trattati, sono stati esposti ad un carico tossico elevato. In particolare, sono a rischio i bambini, per i quali nelle varie casistiche, si riscontra una mortalità superiore a quella dell adulto. La mortalità globale A) Decontaminazione: gastrolusi e carbone vegetale attivato (somministratto per os o per SNG per la durata di 5 giorni). B) Iperidratazione per 3-4 giorni: nell adulto si infondono nelle 24 ore 1 litro ogni 10 Kg di peso corporeo più il reintegro delle perdite gastroenteriche; nel bambino si infondono nelle 24 ore 1,5-2 volte il fabbisogno idrico basale più il reintegro delle perdite gastroenteriche. L obiettivo è di raggiungere con (adul- il solo carico to/bambino) per idrico una diuresi i pazienti gestiti pari a 3-6 anche solo ml/kg/h. telefonicamente C) Infusione di dal CAV di sostituti: plasma Milano è del 7%. fresco congelato/fattori La mortalità della pediatrica è coaugulazione in invece crollata negli ultimi anni, probabilmente in rapporto a protocolli di idratazione ottimizzati in rapporto al peso e all età del bambino. Se il paziente sopravvive, la restitutio ad integrum è molto frequente; tuttavia sono segnalati casi di possibile evoluzione verso una epatite cronica attiva. La terapia si articola su tre cardini fonda- caso di crollo della protrombina. Il CAV di Milano, sulla esperienza maturata in diversi anni, ha elaborato un protocollo operativo per l intossicazione acuta da Amanita Phalloide che viene riportato nell Allegato 4. Malgrado la progressiva diminuzione dei tassi di mortalità registrata negli ultimi 20 anni, la percentuale dei decessi per ama- 58 mentali: tossine è comunque rilevante, ciò giusti-

10 fica la continua ricerca di una terapia antidotica realmente efficace; al momento non è infatti disponibile alcun antidoto di cui sia stata dimostrata l efficacia con studi controllati. Pertanto, attualmente, la tempestività di intervento e l adeguata terapia di iperidratazione sono indispensabili per la guarigione del paziente. Conclusioni Da quanto descritto fino ad ora è facile comprendere che il paziente intossicato richiede una assistenza infermieristica molto complessa, varia ed intensiva; si tratta infatti di pazienti quasi sempre monitorizzati (dal punto di vista respiratorio, di circolo, del bilancio idro-elettrolitico e dello stato di coscienza), con accessi venosi centrali, che richiedono continui controlli ematochimici e le cui condizioni possono precipitare anche nell arco di pochi minuti. Il paziente intossicato richiede infatti un carico di lavoro che dovrebbe prevedere anche un organico di infermieri, oltre che di medici, che si dedichi esclusivamente ad esso; purtroppo il CAV di Milano non dispone di una unità di degenza propria e utilizza i posti letto della Chirurgia d Urgenza creando, talvolta, situazioni di difficile gestione per gli infermieri del reparto. Basti pensare alla tipica situazione della famiglia intera ricoverata per intossicazione da funghi: gli infermieri presenti in reparto (al pomeriggio e alla notte 2 infermieri e 1 OTA) sono appena in grado di gestire questi malati e si trovano a dover trascurare gli altri pazienti ricoverati. Come si è detto all inizio, il paziente intossicato può presentare quadri sintomatici molto differenti e non sempre tipici ed emerge in questo caso il ruolo fondamentale dell infermiere di triage che, accogliendo il malato in pronto soccorso deve essere in grado di valutare la possibilità di una intossicazione permettendo così un intervento tempestivo che, come si è detto, risulta essere fondamentale in questo tipo di paziente. Prenderemo come esempio l intossicazione da CO: abbiamo detto che essa solitamente presenta una sintomatologia di tipo gastroenterico o pseudo-influenzale; se non viene sospettata una intossicazione da CO probabilmente questo ammalato verrà classificato come non urgente ed aspetterà per ore in PS prima di essere trattato quando l ossigeno terapia deve essere iniziata tempestivamente per evitare gravi danni anossici agli organi nobili. Sono stati fatti solo alcuni esempi e ci sarebbero sicuramente molte altre considerazioni importanti da fare ma concludo dicendo che quella dell assistenza al paziente intossicato è sicuramente una esperienza molto interessante e stimolante dal punto di vista formativo e professionale. Ringrazio sentitamente il personale del CAV di Milano per la preziosa collaborazione e per aver fornito il materiale didattico senza il quale non sarebbe stata possibile la realizzazione di questo lavoro. 59

11 60 Allegato 4 PROTOCOLLO INTOSSICAZIONE DA AMANITA PHALLOIDES CENTRO ANTIVELENI DI MILANO Criteri di elevato sospetto per intossicazione da anatossina: consumo di funghi non controllati sindrome gastroenterica insorta dopo almeno 6 ore dall ingestione di funghi esclusione di sindrome gastroenterica acuta ad eziologia infettiva o chirurgica La presenza dei criteri elencati impone di espletare le seguenti indagini: controllo basale: funzionalità epatica, renale, coagulazione, emocromo, elettroliti, glicemia amanitina urinaria (le urine, anche pochi ml, vanno raccolte assolutamente prima dell idratazione) controllo micologico su residui cotti/crudi, materiale biologico (vomito, aspirato gastrico) Anche nell impossibilità di praticare le indagini degli ultimi due punti, il paz per il quale siano assoluti i criteri di elevato sospetto iniziano comunque il trattamento sottoriportato Terapia in acuto in pronto soccorso Gastrolusi: utile anche se eseguita a ore dall ingestione e in presenza di vomito spontaneo Sondino nasogastrico: da lasciare in sede per la somministrazione ripetuta di carbone vegetale Carbone vegetale attivato in polvere: in boli retratti, secondo tolleranza gastrica, ogni 4 ore fino ad un totale di 1g/Kg/die (se vomito persistente, dopo la somministrazione tenere il sondino clampato per minuti, quindi declampare e mantenere una lieve aspirazione fino alla somministrazione successiva). Solfato di magnesio: solo nell adulto, unica somministrazione di 30g per os insieme alla prima dose di carbone (da non somministrare in caso di diarrea). Inizio diuresi forzata: rappresenta il cardine del trattamento delle intossicazioni da anatossine e, se eseguita correttamente e tempestivamente, ha dimostrato di migliorare la prognosi di questa grave intossicazione. - Adulto: 1 litro ogni 10 Kg di peso nelle 24 ore, più reintegro delle perdite gastroenteriche - Bambino: 1,5 volte il fabbisogno idrico basale calcolato per l età e per il peso più il reintegro delle perdite gastroenteriche - Si consiglia l uso di soluzioni idroelettrolitiche (es: glucosio al 5% più sali in base al quadro elettrolitico Target: output urinario (mantenuto con il carico idrico): 3-6 ml/kg/ore e B.I. pari; se insufficienza renale acuta, dopo reintegro delle perdite gastroeneteriche, consultare un neurologo per eventuale emodialisi a sostegno della funzione renale. Si consiglia posizionamento di catetere venoso centrale (CVC) nell adulto per monitoraggio PVC, soprattutto in pazienti con patologie cardiovascolari. Il CVC è necessario nel bambino solo in caso di disidratazione severa, shock, importante contrazione della diuresi (<1ml/kg/ora).

12 MONITORAGGIO IN REPARTO DI DEGENZA Dall ingresso in pronto soccorso monitorare ogni 2 ore: glicemia, sgot, sgpt, tp(inr), ptt, piastrine, azotemia, creatinina, elettroliti, Ht, cpk; e ogni 24 ore controllare: bilirubina, calcemia, magnesiemia, ph venoso, b.e. venoso, fattore V (se possibile). Se TP in progressivo calo, valutazione ematologia per screening coagulazione e terapia sostitutiva con vitamina K e plasma fresco o congelato. Se ph venoso in progressivo calo (<7,5 con B.E.>-10) valutare lattacidemia. Nei bambini (0-14 anni) all ingresso e nelle prime ore controllo quotidiano del peso corporeo per valutare lo stato di idratazione: <5% disidratazione lieve 5-15% disidratazione moderata >15% disidratazione severa Monitoraggio clinico: stato di coscienza, respiro e circolo. CONDOTTA CLINICA Se TP non diminuito per 5-7 giorni: rialimentazione. Se TP diminuito ma >30%, controlli seriati e ravvicinati dei parametri coagulatori. Se TP <30% e >10%: terapia sostituita per coagulopatia fino a TP>30%. Se progressivo peggioramento delle condizioni generali, degli indici di funzionalità epatica e della coagulazione: allerta per trapianto di fegato. CRITERI CLINICI PER TRAPIANTO DI FEGATO TP <10% difficilmente correggibile con sostituti plasmatici, eventualmente associato ad altri segni prognostici peggiorativi: encefalopatia epatica, acidosi lattica, ipoglicemia severa. CRITERIO DI DIMISSIBILITÀ Assoluta stabilità del TP. Se il paziente viene dimesso con transaminasi ancora modestamente mosse, si consigliano: controlli ambulatoriali seriati e dieta per epatopatici. TERAPIA IN REPARTO DI DEGENZA Continuare con la Diuresi Forzata fino a ore dall ingestione con progressiva riduzione dell apporto di liquidi a partire dalla 4-5 giornata. Monitorare PA, PVC, OUTPUT urinario, bilancio idroelettrolitico. N.B. l uso del diuretico (furosemide) è previsto se, in presenza di B.I. positivo, la diuresi rimane <3ml/Kg/ora, e in caso di riscontro di segni clinici di sovraccarico idrico. Carbone vegetale attivato per 3-4 giorni. Una volta cessato il vomito, il SNG viene lasciato a caduta e poi rimosso. TERAPIA ANTIDOTICA Non è al momento disponibile alcun trattamento antidotico di cui sia stata dimostrata l efficacia con studi clinici controllati. In relazione a ciò il centro antiveleni di Milano non utilizza e non consiglia alcuno schema terapeutico ad azione antidotica fra quelli riportati in letteratura. L impiego di N-acetilcisteina (Fluimucil) è stato recentemente abbandonato sulla base della esperienza accumulata presso il nostro Centro in accordo con i dati di letteratura. 61