L influenza. Reggio Emilia, 18 giugno 2009

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1 L influenza Reggio Emilia, 18 giugno 2009

2 Introduzione Descritta per la prima volta nel 1173 Nel 1580 prima pandemia Isolamento del virus nell uomo nel 1933 Due tipi di virus A e B Orthomyxovirus caratterizzato da 2 glicoproteine di superficie: l emoagglutininal e la neuroaminidasi Il più comune e più patogeno è il virus A

3 Variazioni antigeniche Frequenti ogni anno a carico delle glicoproteine di superficie Modeste (antigenic drift) Consistenti (antigenic shift) con vere e proprie pandemie con tassi di ospedalizzazione e mortalità elevati (soprattutto a carico dei soggetti deboli e a rischio maggiore) Il virus B è soggetto a variazioni meno importanti

4 Situazione attuale L epidemia influenzale rimane un evento grave per la salute nonostante la scoperta di farmaci antivirali, l impiego l di vaccini e dei progressi fatti dalla medicina negli ultimi anni E causa di elevattissima morbilità e di mortalità nei soggetti a rischio

5 Variazioni antigeniche maggiori registrate nei secoli Da segnalare anche /98 H2N2 H3N8 H1N1 H2N2 H3N2 Ricomparsa di H1N1 H5N milioni di morti (Spagnola) 1 milione di morti (Asiatica) morti (Hong Kong) (Russa) (limitatamente a Hong Kong)

6 Epidemiologia L influenza costituisce un rilevante problema di sanità pubblica: per la sua ubiquità e contagiosità per la variabilità antigenica dei virus influenzali per l esistenza l di serbatoi animali per le possibili gravi complicanze Costituisce una delle principali cause di morte per malattia infettiva, dopo AIDS e tubercolosi

7 Epidemiologia La morbosità per influenza è più alta nei bambini, tuttavia le forme complicate, la mortalità specifica e generale ed una maggiore ospedalizzazione per patologie respiratorie sono soprattutto a carico delle persone anziane e di particolari gruppi a rischio. In corso di epidemia, sono presenti importanti ripercussioni negative sull attivit attività lavorativa e sulla funzionalità dei servizi di pubblica attività,, in primo luogo di quelli sanitari

8 Epidemiologia Sorveglianza (rete medici sentinella dal 1999 con segnalazione al Ministero delle ILI influnza-like-illness) ILI: affez.resp.acuta per esordio brusco e improvviso con febbre >38 C, accompagnata da almeno uno dei seguenti sintomi generali: cefalea, malessere, sudorazione, brividi, astenia e da almeno un sintomo respiratorio tra tosse, faringodinia e congestione nasale

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10 Dati epidemiologici delle ultime epidemie : 12,66 casi per mille abitanti : 5,33 casi per mille (punta massima febbraio 2001)

11 Pandemia

12 Aviaria

13 Aviaria Tra dicembre 2003 e aprile 2009, prevalentemente i Paesi asiatici (unica importante eccezione l Egitto), l sono stati segnalati 382 casi umani, di cui 241 mortali, da virus A (H5N1), in associazione con epidemie di INFLUENZA AVIARIA da virus A (H5N1) nel pollame. I virus isolati dai soggetti malati e deceduti possedevano un corredo genetico interamente di origine aviaria, fattore che ha contribuito alla mancata trasmissione da uomo ad uomo. Non è stata riscontrata una chiara evidenza di contagio interumano

14 Organizzazione del lavoro

15 Organizzazione del lavoro La vaccinazione agli assistiti L epidemia

16 La vaccinazione agli assistiti Stima del fabbisogno in dosi Richiesta e ritiro delle fiale presso l ASL Conservazione delle dosi in frigorifero a 4-10 C Farmaci per la gestione di emergenze (reazioni anafilattiche) Pubblicazione della disponibilità di vaccino nelle sale d attesa

17 Vaccinazione E la miglior strategia di prevenzione e miglioramento della severità dei sintomi della malattia E risultata efficace nei soggetti con malattie croniche cardiache e respiratorie e con insufficienza renale Deve essere praticata tutti gli anni (inizio 2-3-sett. dopo /durata 6 mesi) Nell adulto sano copre il 70/90% dei vaccinati Molto inferiore negli anziani ma riduce i ricoveri, le maggiori complicanze e la mortalità

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19 Efficacia del vaccino Prevenzione dell influenza negli adulti sani<65 anni Prevenzione dell influenza negli anziani Riduzione dell ospedalizzazione negli anziani Riduzione della mortalità negli anziani 70-90% 30-50% 30-60% 80% Advisory Committee on immunization. Practice 2001

20 Le categorie di soggetti cui i servizi territoriali dovranno offrire la vaccinazione sono le seguenti: Soggetti di età pari o superiori a 65 anni (soggetti nati nel 1939 ed anni precedenti) Soggetti di età infantile ed adulti di qualsiasi età affetti da: - malattie croniche a carico dell apparato respiratorio, circolatorio, uropoietico e altre severe condizioni patologiche che aumentino il rischio di complicanze

21 - malattie degli organi emopoietici - diabete ed altre malattie dismetaboliche - sindromi da malassorbimento intestinale - fibrosi cistica - malattie congenite o acquisite che comportino carente produzione di anticorpi, inclusa infezione da HIV - patologie per le quali sono programmati importanti interventi chirurgici

22 - bambini reumatici soggetti a ripetuti episodi di patologia disreattiva,, che richiede prolungata somministrazione di acido acetilsalicilico ed a rischio di S. di Reye in caso di infezione influenzale - donne che all inizio e durante la stagione epidemica saranno nel 2 2 e 3 3 trimestre di gravidanza -famigliari e contatti di soggetti ad alto rischio - personale sanitario di assistenza - contatti familiari di soggetti ad alto rischio - soggetti addetti a servizi pubblici di primario interesse collettivo

23 - personale che, per motivi occupazionali, è a contatto con animali che potrebbero costituire fonte di infezione da virus influenzali ; la protezione di tali categorie è finalizzata ad evitare fenomeni di riassortimento genetico tra virus influenzali umani ed animali, da cui potrebbero originare nuovi ceppi di potenziale pandemico

24 Le persone vaccinate dovrebbero esser ragguagliate sul fatto che, particolarmente nella stagione fredda, le infezioni respiratorie e sindromi con sintomatologia di tipo influenzale possono essere provocate da molteplici agenti batterici e virali, nei cui confronti il vaccino antinfluenzale non può avere alcuna efficacia protettiva

25 DOSAGGIO E MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE ETA Da 6 mesi A 35 mesi Da 3 anni A 12 anni VACCINO Split o Sub-unit unità Split o Sub-unit unità MODALITA DI SOMMINISTRAZIONE ½ dose (0,25 ml) ripetuta a distanza di almeno 4 settimane per bambini vaccinati per la prima volta 1 dose (0,50 ml) ripetuta a distanza di almeno 4 settimane per bambini vaccinati per la prima volta Oltre 12 anni Intero, Split o Sub-unit unità 1 dose (0,50 ml)

26 PERIODO OTTIMALE per l avvio l della campagna è a partire da META OTTOBRE fino alla FINE di NOVEMBRE Il vaccino va somministrato PER VIA INTRAMUSCOLARE nel deltoide per i soggetti di età > 12 anni; nei bambini e nei lattanti la sede raccomandata è la faccia antero-laterale della coscia Il vaccino può essere somministrato contemporaneamente ad altri vaccini utilizzando sedi corporee e siringhe diverse

27 CONTROINDICAZIONI e PRECAUZIONI Il vaccino non dovrebbe essere somministrato a persone con ipersensibilità alle proteine dell uovo o ad altri componenti del vaccino ( ricordo che il vaccino non contiene derivati del mercurio) Il vaccino deve essere rinviato in caso di manifestazioni febbrili in atto

28 Trattamenti immunosoppressori possono indurre una risposta non ottimale al vaccino, sarebbe opportuno differire la vaccinazione ad almeno un mese dall interruzione del trattamento Nei soggetti con malattie autoimmuni il vaccino va somministrato dopo una attenta valutazione del rapporto rischio-beneficio Lo stato di gravidanza non costituisce una controindicazione al vaccino

29 La sieropositività per HIV non costituisce controindicazione alla somministrazione del vaccino Manifestazioni di ipersensibilità immediata o reazioni di tipo neurologico rappresentano controindicazione assoluta a successive somministrazione del vaccino; precedenti effetti indesiderati in sede locale non costituiscono controindicazione al vaccino

30 REAZIONI INDESIDERATE REAZIONI LOCALI : dolore, eritema tumefazione nel sito di inoculo REAZIONI GENERALI : febbre, mialgie, malessere generale, con esordio da 6 a 12 ore dalla somministrazione e con durata di 1-22 giorni

31 REAZIONI ALLERGICHE del tipo ipersensibilità immediata ( orticaria, asma, angioedema) ) soprattutto in persone con allergia nota alle proteine dell uovo o ad altri componenti del vaccino sono state segnalate ALTRI EVENTI AVVERSI sono stati segnalati : trombocitopenia transitoria, nevralgie, parestesie, disordini neurologici; la correlazione causale tra la somministrazione del vaccino e tali eventi non è stata dimostrata

32 Si raccomanda un attenta sorveglianza delle eventuali reazioni avverse a vaccinazione, per la segnalazione delle quali devono essere seguite le disposizioni fornite dal Decreto del M.S (Nuovo modello di segnalazione delle reazioni avverse a farmaci e vaccini), utilizzando la nuova scheda regionale, trasmessa dall Assessorato Regionale Sanità con nota del

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34 Trattamento In assenza di complicazioni 1. Antipiretici (paracetamolo o ASA) 2. Antitosse 3. Eventualmente uso di antivirali (se usati nelle prime 48 ore) 4. If terapy 5. Rx torace indicato se ci sono sintomi sospetti o se la febbre dura oltre i 5 giorni

35 Trattamento Pazienti a rischio 1. Comprensibile l uso di antibiotici (attivi contro pneumococco, stafilococco e emofilo) 2. L obiettività toracica negativa non esclude la polmonite 3. Il sospetto di polmonite va verificato radiologicamente per l elevata mortalità (90%) delle polmonite da virus influenzale che impongono il ricovero

36 Fattori di rischio per un ric.osped. Donna gravida Soggetti di età maggiore o uguale a 65 anni Criteri clinici: presenza di malattie concomitanti:malattie croniche respiratorie, cardiache, renali, epatiche, tumori, diabete mellito, abuso cronico di alcool, malnutrizione,malattie cerebrovascolari, postsplenectomia, ospedalizzazione nell ultimo anno; frequenza respiratoria! 30 atti/minuto, pressione diastolica " 60mmHg o pressione sistolica < 90mmHg, polso! 125/min min,, temperatura corporea < 35 o! 40 C, variazioni dello stato mentale (disorientamento, stupore), evidenza di siti extrapolmonari ari di infezione. Dati di laboratorio globuli bianchi < 4.000/ml o > /ml o numero assoluto di neutrofili < 1.000/ml; PaO2 < 60mmHg o PaCO2 > 50mmHg; evidenza di alterata funzionalità renale: creatinina > 1,2mg/dl;evoluzione radiografica sfavorevole e/o polmonite con focolai multipli, presenza di cavitazione o versamento pleurico; ematocrito < 30% o emoglobina < 9g/dl;evidenza di sepsi o di segni di danno d organo d come l acidosi l metabolica o alterazioni della coagulazione;ph arterioso < 7,35.

37 Clinica (trattamento) Amantadina Profilassi e trattamento dell influenza A Zanamivir Trattamento dell influenza A e B (ma efficace anche nella prevenzione) Oseltamivir Trattamento dell influenza A e B (ma efficace anche nella prevenzione) 100 mg per os 2 v. al giorno Terapia: iniziare entro 2 gg sospendere al termine dei sintomi Profilassi: durante il periodo di esposizione Nervosismo e ansia da eccitazione del SNC ; alterazioni del comportamento, delirio allucinazioni e convulsioni; intolleranza gastrointestinale. Dimez.. le dosi negli anz, insuff ren, assunzione di farmaci eccitanti, antistamici e anticolin. Due inalazioni (10 mg) due volte al giorno per5 giorni, iniziare entro 2 giorni dall esordio dei sintomi Broncospasmo in paz con mal resp. Paz.cn pat dell app. resp. Istruire il paz nell uso di inalatore Due cps da 75 mg al giorno per 5 gg ad ad iniziare almeno 48 ore dai sintomi. In caso Aviaria la dose va aumenata e anche il tempo. In profilassi una cps al di per alcune settimane Nausea, vomito, diarrea, dolori addominali, raramente epatite. Sintomi neurologici anche gravi Molta cautela nei soggetti al di sotto dei 19 anni

38 Amantadina Poco usata in Italia per l alta incidenza di effetti collaterali a carico del SNC e per la diffusione della vaccinazione E necessario ridurre la dose in caso di clearance della creatinina inferiore a 50 ml/min Più usata in USA e in UK dove è in commercio anche la rimantadina Efficaci nella profilassi post esposizione (efficaci nella prevenzione dei sintomi nel 70% dei casi) e nella terapia (riduco la durata dei sitomi di 24 ore se somministrati nelleprime 48 ore) Resistenza

39 Clinica (complicanze respiratorie) Otite media Sinusite acuta o riaccutizzazione Polmonite da virus influenzale: mort.> 90% Polmonite da stafilococco: mort.> 90% Altre polmoniti batteriche (spec.pneum.) Riaccutizzazione di bronchite cronica Croup e bronchite nel neonato e nel bambino

40 Clinica (complicanze non respiratorie) Convulsioni febbrili Shock tossico Sindrome di Reye Miosite e mioglobinuria Miocardite Neurologiche: mielite trasversa, sindrome di Guillain-Barrè ed encefalite Sovrapposizione di infezione meningococcica

41 L influenza Linee Guida 2008

42 Test rapidi Scarsa sensibilità (riduzione della predittività: un risultato negativo non consentirebbe di escludere con certezza la presenza di influenza) Forte dipendenza dei valori predittivi positivi dalla prevalenza di malattia Incertezza relativa alle azioni terapeutiche da intraprendere a seguito di un determinato risultato del test con conseguente necessità di una grande prudenza nell uso di tali test. Gran parte dei lavori analizzati si basavano su pazienti ospedalizzati, ponendo problemi nella generalizzazione dei risultati a soggetti afferenti presso gli ambulatori dei Medici di Medicina Generale o comunque a soggetti non ospedalizzati.

43 Amantadina e rimantadina L aggiornamento delle prove relative all efficacia del trattamento sintomatico della sindrome influenzale con amantadina non ha prodotto novità rilevanti. Non è raccomandato l uso di routine di questi farmaci per il trattamento della sindrome influenzale a fronte della irrilevanza dell esito, degli eventi avversi e dei fenomeni di resistenza associati al loro uso.

44 Inibitori della neuraminidasi L impiego di antivirali a scopo sintomatico è di scarsa rilevanza (la diminuzione di circa un giorno di febbre negli adulti e di mezza giornata di febbre nei bambini) Considerato che l efficacia degli antivirali è fondamentalmente legata a due variabili che sono la diagnosi di influenza confermata in laboratorio e la precocità di somministrazione degli inibitori delle neuraminidasi al paziente (entro le 48 ore dalla comparsa dei sintomi e idealmente nelle prime 12 ore) l impiego sarebbe di scarsa implementabilità. Da parte del medico di medicina generale una prescrizione mirata degli antivirali potrebbe avvenire tramite la diagnosi con test rapidi. Tali test sono però sconsigliati a causa della scarsa validità Un nuovo dato riguarda l efficacia dell oseltamivir nella profilassi postesposizione. In questo caso il panel ha formulato una nuova raccomandazione che considera la possibilità di profilassi post-esposizione in soggetti non vaccinati istituzionalizzati (per esempio soggetti che vivono in residenze sanitarie assistite)

45 Uso degli antibiotici Emergono prove che sostanzialmente confermano le valutazioni sulle indicazioni all uso degli antibiotici nella sindrome influenzale espresse nella precedente edizione della linea guida. Le raccomandazioni rimangono pertanto le stesse relativamente alla sindrome influenzale senza complicanze e relativamente al mal di gola.

46 Antibiotici Linee Guida 2003

47 Farmaci per i sintomi Il paracetamolo, l ibuprofene e il diclofenac sono utilizzabili per il trattamento al bisogno della febbre e della sintomatologia dolorosa degli adulti. Nei soggetti ad aumentato rischio cardiovascolare, per il trattamento della febbre e del malessere nella sindrome influenzale è raccomandato l uso del paracetamolo. Per i soggetti già in terapia con aspirina a basso dosaggio è un alternativa l incremento della dose di asa fino a raggiungere la dose minima necessaria per ottenere l effetto antipiretico e analgesico desiderato Allo stesso modo, per soggetti ad aumentato rischio cardiovascolare che non siano già in trattamento con basse dosi di asa, può essere considerato l uso di naprossene. Il medico nella prescrizione di un farmaco con indicazione antipiretica-analgesica deve effettuare un attenta valutazione anamnestica dei rischi di base gastroduodenali o cardiovascolari dei pazienti.