All Istituto Superiori di Sanità - Malattie infettive, parassitarie ed immunomediate

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2 e p.c. Al Ministero del Lavoro, della salute e delle politiche sociali - Direzione Generale Prevenzione sanitaria - Ufficio V Malattie Infettive e Profilassi internazionale All Istituto Superiori di Sanità - Malattie infettive, parassitarie ed immunomediate - Centro Nazionale Epidemiologia Sorveglianza e Promozione della Salute LORO SEDI Oggetto: Epidemia di Influenza da virus A(H1N1) v. Trasmissione di documenti nazionali e ulteriori indicazioni regionali Si fa seguito alle indicazioni fornite in precedenza, per trasmettere l Aggiornamento delle indicazioni relative alla prevenzione, sorveglianza e controllo della Nuova Influenza da virus influenzale A(H1N1) v (allegato 1) pervenuto dal Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali in data 2 luglio, nonché l Aggiornamento delle indicazioni relative all impiego dei farmaci antivirali per l influenza da virus influenzale A(H1N1) v, pervenuta in data 22 luglio u.s. e già inviato tramite posta elettronica ai referenti aziendali per la pandemia influenzale (allegato 2). Con l occasione, nel raccomandare il massimo rigore nell applicazione delle indicazioni relative all impiego dei farmaci antivirali un uso improprio di tali farmaci potrebbe infatti indurre resistenze nei ceppi virali -, si forniscono alcune indicazioni operative in merito alla sorveglianza e alle misure di controllo da mettere in atto nel prossimo periodo. Quadro epidemiologico regionale Il sistema di sorveglianza regionale ha registrato, nelle ultime due settimane, un incremento dei casi, anche se la maggior parte di questi continua a riguardare persone che hanno contratto l infezione durante viaggi all estero: sono presenti alcuni casi secondari (casi insorti in contatti stretti di un caso importato confermato di influenza) e 4 casi autoctoni (casi a trasmissione locale, cioè insorti in contatti di casi secondari, o 2

3 insorti in persone che non hanno né storia di viaggi né contatti con casi confermati), per uno dei quali non è stato possibile ricostruire la catena di trasmissione. Ci troviamo quindi in una situazione in cui la trasmissione locale non sembra ancora essere efficiente: tuttavia l incremento del numero totale dei casi osservati giornalmente, attribuibile per ora principalmente ai viaggi, determina una maggiore probabilità di insorgenza di casi secondari e autoctoni. I casi fin qui registrati confermano che la malattia si presenta in forma clinica lieve, con sintomatologia febbrile che si risolve nel giro di pochi giorni: ad oggi abbiamo registrato solo quattro complicanze polmonari che hanno reso necessario il ricovero in ospedale, anch esse risolte nel giro di pochi giorni. Recentemente si è manifestato un episodio epidemico all interno di una collettività chiusa (colonia marina) con 9 casi al momento, su oltre 4 ospiti. I provvedimenti di controllo attuati con tempestività sembrano aver contenuto con efficacia l epidemia all interno della comunità. Allo stato attuale non è ancora stato possibile individuare il caso indice; l indagine è in corso. 3

4 La distribuzione per classi di età mostra una netta prevalenza delle età giovanili, con l 82% dei casi insorti in ragazzi di età fino ai 2 anni. Sorveglianza L andamento epidemico sopra descritto rende necessario, come previsto dalle recenti indicazioni ministeriali, un aggiornamento delle strategie di sorveglianza e di conferma virologica dei casi. In questa fase infatti gli obiettivi del sistema di sorveglianza sono i seguenti: a. monitorare l andamento dei nuovi casi per avere un aggiornamento costante dell incidenza di popolazione, mantenendo la capacità di distinguere i casi importati da quelli a trasmissione locale, in modo da cogliere tempestivamente cambiamenti significativi dell entità di quest ultima b. mantenere la sorveglianza virologica solo per monitorare eventuali fenomeni di mutazione e/o riassortimento virale, in particolare nei casi clinici gravi e nei casi autoctoni. Pertanto occorre cambiare le modalità organizzative della sorveglianza, come segue: la definizione di caso, come da indicazioni nazionali, non deve più tenere conto del dato anamnestico di viaggi all estero nei sette giorni precedenti l insorgenza dei sintomi e la diagnosi di influenza da virus A(H1N1) v è basata sul solo criterio clinico e viene 4

5 definita come un affezione respiratoria acuta ad esordio brusco ed improvviso con febbre >38 C, accompagnata da almeno un sintomo tra i seguenti: cefalea malessere generalizzato sensazione di febbre (sudorazione, brividi) astenia e da almeno uno dei seguenti sintomi respiratori: tosse faringodinia congestione nasale. Per la diagnosi clinica di influenza nel bambino è importante considerare quanto indicato per gli adulti tenendo conto che: 1. i bambini più piccoli non sono in grado di descrivere la sintomatologia sistemica, che invece si può manifestare con: irritabilità pianto inappetenza 2. nel lattante l influenza è spesso accompagnata da vomito e diarrea e solo eccezionalmente da febbre; 3. occhi arrossati e congiuntivite sono caratteristici dell influenza nei bambini in età prescolare, in caso di febbre elevata; 4. nel bambino di 1-5 anni la sindrome influenzale si associa frequentemente a laringotracheite e bronchite e a febbre elevata. Di fronte al sospetto diagnostico il medico dovrà segnalare il caso al Dipartimento di Sanità pubblica dell Azienda Unità sanitaria locale competente per territorio, nel più breve tempo possibile, e comunque entro le 12 ore. Il Dipartimento di Sanità Pubblica, sulla base dei primi dati disponibili o, eventualmente, sulla base di una breve inchiesta epidemiologica attuata per via telefonica, procederà come segue, a seconda delle diverse situazioni: 1. Caso importato (indipendentemente dal Paese in cui la persona si è recata), a. fornisce informazioni telefoniche sui comportamenti da adottare per ridurre le probabilità di contagio b. raccoglie l elenco dei contatti familiari e stretti c. sottopone questi ultimi a sorveglianza passiva per sette giorni (riceve segnalazione di eventuale comparsa dei sintomi) d. segnala alla Regione, ogni giorno dal lunedì al venerdì, entro le ore 12, la lista nominativa dei casi del giorno precedente, con indicazione dei dati anagrafici, data insorgenza sintomi e Paese visitato, come da scheda allegata (allegato 3) 5

6 La stessa procedura vale per i casi secondari (caso insorto in un contatto di un caso importato). In questa evenienza, tuttavia, andrà garantita una sorveglianza virologica, effettuando tamponi faringei a campione, assicurando un campione ogni 5 casi isolati e un campione per ogni cluster. Inoltre, come avvenuto fino ad ora, occorre prestare attenzione ai gruppi di viaggiatori di ritorno dall estero, monitorando in questi con cura il tasso di attacco nel gruppo stesso e il tasso dei casi secondari, caratterizzati in particolare per età. 2. Caso autoctono (con o senza ricostruzione della catena di trasmissione) a. effettua la comunicazione rapida alla Regione, tramite il sistema ALERT b. esegue un indagine epidemiologica completa, finalizzata in particolare a ricostruire la fonte del contagio e fornisce informazioni sui comportamenti da adottare per ridurre le probabilità di contagio c. effettua la sorveglianza attiva dei contatti d. assicura l esecuzione del tampone faringeo per la diagnosi di laboratorio 3. Caso ospedalizzato a. effettua la comunicazione rapida alla Regione, tramite il sistema ALERT b. esegue un indagine epidemiologica completa, e fornisce informazioni sui comportamenti da adottare per ridurre le probabilità di contagio c. effettua la sorveglianza attiva dei contatti d. anche in questo caso occorre effettuare il tampone rino-faringeo per la diagnosi di laboratorio e un prelievo di 5 ml. di sangue, che andrà conservato a temperatura ambiente senza anticoagulante. La sorveglianza virologica, secondo le modalità sopra definite, compete esclusivamente ai Laboratori di riferimento regionale in indirizzo, facenti parte della rete afferente al Centro nazionale Influenza dell Istituto Superiore di Sanità, come riportato anche nella Circolare del Ministero della Salute. Le modalità di accesso ai suddetti laboratori sono quelle consuete, già dettagliatamente precisate in precedenti note: si raccomanda di contattare telefonicamente i laboratori prima dell invio dei campioni, allo scopo di ottimizzare la programmazione del lavoro. E peraltro prevedibile che nell arco di qualche settimana anche il sistema di sorveglianza appena descritto subisca modificazioni e venga superata la necessità di segnalazione sistematica dei singoli casi. In prospettiva infatti il monitoraggio dell epidemia andrà garantito tramite il sistema di sorveglianza sentinella INFLUNET, con registrazioni delle ILI (Influenza Like Illness) da parte dei Medici sentinella. In Emilia-Romagna è già attivo un gruppo di Medici di Medicina Generale e Pediatri di Libera Scelta che svolgono questo ruolo, ma occorre rafforzare il loro numero e 6

7 assicurarne una più omogenea distribuzione sul territorio regionale, secondo il prospetto che segue, in modo da garantire una rappresentazione del 3% della popolazione in ogni ambito territoriale. Azienda USL M.S. presenti M.S. necessari M.S. mancanti Piacenza 11 Parma Reggio Emilia Modena 16 9 Bologna Imola 3 Ferrara 8 1 Ravenna Forlì 5 4 Cesena 5 Rimini 6 1 Totale RER A tale scopo le Aziende Usl interessate dovranno acquisire la disponibilità dei nuovi medici a far parte di tale sistema e darne comunicazione a questa Regione entro il 24 agosto p.v., al fine di permettere l espletamento delle procedure di accesso alla rete informatica curata dall Istituto Superiore di Sanità in tempo utile per partecipare al sistema di sorveglianza, per il quale è previsto un nuovo protocollo operativo a partire dall inizio di settembre, come indicato nella Circolare ministeriale. In questa successiva evoluzione della sorveglianza, il sistema verrà completato con un monitoraggio dei ricoveri per polmoniti virali, secondo modalità che saranno concordate nelle prossime settimane con le Aziende sanitarie: in tale fase la sorveglianza virologica sarà assicurata attraverso i campioni effettuati dai Medici sentinella, secondo criteri stabiliti a livello nazionale, e dai prelievi eseguiti su casi ospedalizzati. Sarà cura di questa Regione fornire, al momento opportuno, le indicazioni necessarie per sostenere questo nuovo sistema.

8 Trattamento dei casi di influenza da virus A(H1N1) v Per quanto riguarda il trattamento dei casi, si rimanda alla nota allegata (allegato n. 4), che è già stata presentata alle organizzazioni sindacali dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera scelta. Al proposito si ribadisce la necessità di privilegiare il trattamento domiciliare dei malati e di limitare l accesso alle strutture ospedaliere ai soli casi in cui le condizioni cliniche rendano necessario il ricovero. Inoltre si sottolinea la necessità che i Dipartimenti delle Cure primarie delle Aziende Usl supportino concretamente l attività dei MMG e dei PLS, sia fornendo loro i dispositivi di protezione individuale elencati nella nota sopra citata, sia assicurando il supporto organizzativo necessario per l esecuzione dei tamponi faringei al domicilio del paziente e per la messa a disposizione dei farmaci antivirali, qualora questi debbano essere somministrati, a scopo terapeutico o profilattico, a persone non ricoverate. Per quanto riguarda la fornitura dei kit di DPI, le Aziende Usl dovranno consegnare ai MMG/PLS le quantità convenute entro il 1 agosto, riferendo entro tale data alla Regione circa il livello di copertura raggiunto. Occorre anche che le Aziende sanitarie rafforzino la formazione del personale sanitario sulle precauzioni da adottare per limitare la diffusione dell infezione, sui principi e sui percorsi operativi del controllo e del trattamento della malattia, nonché sulla necessità di sottoporsi alla vaccinazione con vaccino pandemico, non appena questo sarà disponibile. In particolare è opportuno che vengano organizzati già nella prima metà del mese di settembre, con il coinvolgimento dei responsabili dei Nuclei delle cure primarie, appositi incontri con i MMG e i PLS sugli argomenti sopra citati, eventualmente avvalendosi del materiale messo a disposizione dalla Regione durante l incontro avvenuto il 2 luglio con il Gruppo regionale pandemia influenzale e con i rappresentanti di tutte le Aziende. Le Aziende Usl dovranno infine rivalutare, insieme all Azienda Ospedaliero- Universitaria ove presente, il proprio Piano operativo per l assistenza ospedaliera e territoriale in occasione dell epidemia, come previsto dalla Delibera di Giunta regionale n. 95/2 Approvazione del Piano regionale di preparazione e risposta ad una pandemia influenzale, aggiornandolo alla luce delle conoscenze dell attuale epidemia: il piano così aggiornato dovrà essere presentato alla Regione, per una valutazione da parte del Gruppo regionale Pandemia influenzale, entro il 12 settembre 29. Preparazione ai piani di vaccinazione Secondo le informazioni disponibili allo stato attuale, è probabile che il programma di vaccinazione con vaccino pandemico avvenga in due fasi. La prima, collocata negli ultimi mesi dell anno, rivolta agli operatori sanitari e socio-assistenziali, ai lavoratori dei servizi essenziali e ai soggetti a rischio (donne in gravidanza e malati cronici sotto i 65 anni); la seconda, nei primi mesi del 21, rivolta ai bambini, adolescenti e giovani (fasce di età 2-2 anni o 2-2 anni). 8

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