Il sistema di sorveglianza della febbre Chikungunya:

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1 Il sistema di sorveglianza della febbre Chikungunya: dall esperienza dell Emilia-Romagna allo sviluppo del sistema nazionale Cervia, 9 maggio 2011 Alba Carola Finarelli Servizio Sanità pubblica Regione Emilia-Romagna Il sistema di sorveglianza della febbre Chikungunya dall esperienza dell Emilia-Romagna allo sviluppo del sistema nazionale Prima dell epidemia Epidemia 2007 Dopo l epidemia (sorveglianza ) Sorveglianza nazionale (progetto CCM) 1

2 Regione Emilia-Romagna Superficie: Km 2 Popolazione: (al 01/01/2010) LA RETE REGIONALE Istituto Zooprofilattico Sperimentale Lombardia e Emilia- Romagna Regione Emilia-Romagna Serv. Sanità pubblica, Serv. Veterinario, Serv. Strutture Ospedaliere (Direzione Sanità e politiche sociali) Area Rischio infettivo (Agenzia sanitaria e sociale) 11 Dipartimenti di Sanità Pubblica delle Aziende USL (Ravenna, etc ) Centro Agricoltura Ambiente G.Nicoli Medici di Medicina Generale Clinici in strutture pubbliche infermieri/assistenti sanitari 348 Comuni Eravamo preparati? LIVELLO NAZIONALE Decreto Ministeriale Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive This regional monitoring system is among the most advanced Flusso informativo Italy, and per probably la raccolta in di most tutti gli parts eventi of infettivi Europe. Circolare del Ministero Mission Report della Chikungunya Salute in (4 Italy, agosto ) Sorveglianza della Chikungunya Joint ECDC/WHO visit for European risk assessment Scheda di sorveglianza per Chikungunya LIVELLO REGIONALE Implementazione di un Sistema di Segnalazione Rapido (Sistema Alert) Comunicazione tempestiva di eventi sentinella e focolai infettivi, comunitari e in strutture socio-sanitarie Attivazione del Piano Regionale per la Sorveglianza e il controllo della zanzara tigre (2005) 2

3 Casi pre-epidemia ( ) 12 casi di Dengue importati e confermati 5 casi di Chikugunya importati e confermati Nessun caso autoctono Il sistema di sorveglianza della febbre Chikungunya dall esperienza dell Emilia-Romagna allo sviluppo del sistema nazionale Prima dell epidemia Epidemia 2007 Dopo l epidemia (sorveglianza ) Sorveglianza nazionale (progetto CCM) 3

4 Epidemia 2007 ANDAMENTO TEMPORALE DEI CASI DI CHIKUNGUNYA (Emilia-romagna 2007) CASI CONFERMATI CASI PROBABILI Dal 4 Luglio al 28 Settembre Caso indice confermato da laboratorio 217 Confermati da laboratorio 30 Probabili (prelievo rifiutato) 89 Negativi ai test di laboratorio 247 CASI TOTALI (probabili/confermati) 4 PROVINCE COINVOLTE: Ravenna, Forlì/Cesena, Rimini, Bologna. Il sistema di sorveglianza della febbre Chikungunya dall esperienza dell Emilia-Romagna allo sviluppo del sistema nazionale Prima dell epidemia Epidemia 2007 Dopo l epidemia (sorveglianza ) Sorveglianza nazionale (progetto CCM) 4

5 Attività dopo l epidemia STUDI E RICERCHE PREVENZIONE TRASMISSIONE TRASFUSIONALE ATTIVITÀ DI DISINFESTAZIONE POST-EPIDEMIA FORMAZIONE E INFORMAZIONE LABORATORIO (CRREM) PIANO REGIONALE PER LA LOTTA ALLA ZANZARA TIGRE E LA PREVENZIONE DELLA CHIKUNGUNYA E DELLA DENGUE - ANNO 2008 Piano Regionale 2008 [1/2] CLASSIFICAZIONE DEL TERRITORIO REGIONALE Zona A (bianca): assenza di zanzara tigre Zona B (gialla): presenza di zanzara tigre, in assenza di casi attuali o pregressi Zona C (rossa): area in cui si è verificata trasmissione locale con due o più casi autoctoni nel Tale area corrisponde al Comune o quartiere/frazione Zona D (rossa): area con presenza di trasmissione locale nel 2008, corrispondente al territorio comunale FASI FASE 0 assenza di casi o solo casi importati FASE 2 presenza di focolai multipli di casi autoctoni; FASE 1 presenza di uno o più casi autoctoni o di un solo focolaio di casi autoctoni; FASE 3 presenza di più focolai di casi autoctoni, di grandi dimensioni e con tasso di attacco elevato (>5%) 5

6 Piano Regionale 2008 [2/2] Controllo Aedes albopictus Sorveglianza dei casi di Chik e Dengue 1. Solo Sorveglianza 2. Sorveglianza + disinfestazione attorno a ciascun caso 1. Sorveglianza ordinaria 2. Sorveglianza attiva 3. Sorveglianza + disinfestazione attorno a ciascun caso + disinfestazione straordinaria (aprile 2008) Risultati Sorveglianza 2008 Su 131 NOTIFICHE DI CASI SOSPETTI (possibili e probabili) di Chikungunya e Dengue 28 Casi probabili IMPORTATI 103 Casi possibili AUTOCTONI 5 Casi DENGUE CONFERMATI 1 Casi CHIK CONFERMATI 0 Casi AUTOCTONI CONFERMATI SISTEMA SENSIBILE MA POCO SPECIFICO PIANO REGIONALE PER LA LOTTA ALLA ZANZARA TIGRE E LA PREVENZIONE DELLA CHIKUNGUNYA E DELLA DENGUE - ANNO

7 Notifiche Chikungunya/Dengue No trasmissione trans-ovarica Epidemia 2007 definitivamente conclusa Stop sorveglianza attiva 2009 Su 028 NOTIFICHE DI CASI SOSPETTI (possibili e probabili) di Chikungunya e Dengue 18 Casi probabili IMPORTATI 10 Casi possibili AUTOCTONI 8 Casi DENGUE CONFERMATI 2 Casi CHIK CONFERMATI 0 Casi AUTOCTONI CONFERMATI SISTEMA SENSIBILE E SPECIFICO Notifiche Chikungunya/Dengue 2010 Su 64 NOTIFICHE DI CASI SOSPETTI (possibili e probabili) 45 Casi probabili IMPORTATI 19 Casi possibili AUTOCTONI 20 CASI IMPORTATI E CONFERMATI DENGUE 3 CASI IMPORTATI E CONFERMATI CHIKUNGUNYA Nessun caso autoctono 7

8 Il sistema di sorveglianza della febbre Chikungunya dall esperienza dell Emilia-Romagna allo sviluppo del sistema nazionale Prima dell epidemia Epidemia 2007 Dopo l epidemia (sorveglianza ) Sorveglianza nazionale (progetto CCM) Sorveglianza nazionale Progetto CCM 31 gen 2008 Accordo Ministero-Regione Emilia- Romagna 18 mar 2008 Predisposizione Piano esecutivo Regioni partecipanti: Emilia-Romagna,Marche, Lombardia, Puglia, Veneto ISZ (Lombardia e Emilia-Romagna, Veneto, Marche), Istituto Superiore Sanità e Ministero della salute Collaborazione con Piemonte e Umbria 08 ott 2010 Conclusione progetto 8

9 Rischio di trasmissione e sviluppo dell epidemia Il rischio di trasmissione delle malattie trasmesse da vettori è correlato a due fattori: rischio di introduzione del virus con la presenza di una persona infettata e in fase di viremia; rischio di trasmissione del virus attraverso insetti vettori competenti ed efficienti (intensità dell infestazione, caratteristiche eto-biologiche, ecc.). La possibilità di sviluppo di un epidemia dipende: dalla presenza del vettore in un territorio dalla densità dell infestazione ma anche dalle abitudini di vita della popolazione, dalla capacità degli individui e della collettività a collaborare alla riduzione dei focolai di sviluppo larvale, dalla disponibilità e dall utilizzo dei mezzi di protezione individuale contro le punture degli insetti. Cardini della sorveglianza sanitaria 1) Sorveglianza sanitaria: individuazione più precoce possibile dei casi sospetti, per attuare immediatamente le misure di controllo finalizzate a impedire la trasmissione del virus dalla persona alle zanzare e da queste a un altra persona. 2) Sorveglianza entomologica e lotta alla zanzara tigre, perseguendo la massima riduzione possibile della densità di popolazione delle zanzare Il sistema di sorveglianza della febbre Chikungunya e della Dengue deve essere in grado di integrare le informazioni ricavate dalla sorveglianza sui casi di malattia nell uomo (1) con quelle necessarie ad attuare efficaci misure di lotta al vettore (2), indispensabili per interrompere la catena di trasmissione della malattia. 9

10 Sorveglianza sanitaria Sono previsti due diversi livelli di sorveglianza a seconda della sensibilità del sistema e della circolazione o meno del vettore: Sorveglianza base Sorveglianza di seconda linea Sorveglianza base La sorveglianza base, da assicurare in tutto l ambito nazionale, ha il fine di individuare precocemente i casi importati. Persegue due obiettivi: 1. Sorveglianza sanitaria nelle zone e nei periodi di presenza dell insetto vettore, finalizzata all individuazione tempestiva dei casi importati, per la successiva adozione delle misure di controllo e impedire eventuali casi secondari 2. Sorveglianza sanitaria, a fini epidemiologici per la rilevazione dei casi importati, nelle zone e nei periodi di assenza di zanzara tigre. 10

11 Sorveglianza di seconda linea La sorveglianza base deve essere integrata con un sistema di sorveglianza di seconda linea, che permetta l individuazione di un cluster al fine di ovviare all eventuale mancato riconoscimento di un caso importato. NOTA BENE: Nelle zone e nei periodi di presenza di zanzara tigre in particolare nei periodi dell anno in cui la densità del vettore è elevata - occorre che il sistema di sorveglianza permetta l individuazione di eventuali piccoli cluster di casi (due o più casi insorti nell arco temporale di 30 giorni in un area territoriale ristretta), al fine di identificare precocemente un epidemia autoctona e prevenirne lo sviluppo 11

12 Criterio clinico Chikungunya: esordio improvviso di febbre > 38,5 e artralgia invalidante, non spiegabile con altre condizioni cliniche Febbre Dengue: febbre > 38,5 con esordio improvviso e durata compresa fra due e sette giorni, e due o più fra i seguenti sintomi: Cefalea intensa e dolore retrorbitale, artralgie, mialgie, lombalgie, rash maculopapulare e manifestazioni emorragiche Dengue emorragica: l infezione da virus Dengue può presentarsi anche nella forma emorragica, nella quale sono presenti i seguenti quattro criteri: Febbre o storia di febbre di durata pari a 2-7 giorni Tendenza all emorragia Trombocitopenia Evidenza di aumentata permeabilità capillare (emoconcentrazione e/o versamento pleurico o ascite) Gravi forme di Dengue possono essere caratterizzate anche da: encefalopatia, encefalite, insufficienza epatica, cardiomiopatia Criterio epidemiologico Essersi recato nei 15 giorni precedenti in area con trasmissione locale di Chikungunya e/o Dengue, o - in caso di focolai autoctoni si rilevi una correlazione epidemiologica tra il caso indice e 1 o più casi autoctoni 12

13 Criterio di laboratorio Positività di almeno uno dei seguenti test: Isolamento del virus su un prelievo di sangue eseguito entro 5 gg dalla comparsa dei sintomi Presenza di RNA virale alla RT-PCR su un prelievo di sangue eseguito entro 5 gg dalla comparsa dei sintomi Presenza di anticorpi specifici IgM nel siero, su un prelievo effettuato in fase acuta o post-acuta dopo 5 gg (dal giorno 5 al giorno 30) dalla comparsa dei sintomi Sieroconversione o aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale (IgG o totali) su un prelievo di sangue effettuato dopo due-tre settimane dal primo prelievo Classificazione caso Sulla base dei criteri clinici, epidemiologici e di laboratorio si identificano le seguenti categorie di casi: Caso possibile: un paziente che risponde ai criteri clinici Caso probabile: un paziente che risponde sia ai criteri clinici sia a quelli epidemiologici Caso accertato: un paziente che risponde ai criteri di laboratorio, indipendentemente dalle caratteristiche cliniche 13

14 Segnalazione del caso e azioni conseguenti La segnalazione da parte del curante al Dipartimento di Prevenzione/Sanità pubblica dovrà sempre avvenire entro 12 ore dal sospetto diagnostico, e riguardare: i casi probabili (casi che rispettano anche il criterio epidemiologico) durante tutto l anno i casi possibili (solo criterio clinico) nel periodo di attività più intensa della zanzara A livello nazionale si può identificare il periodo che va da metà giugno a metà settembre. Le singole Regioni/PPAA potranno individuare un periodo più ampio sulla base delle informazioni provenienti dalla sorveglianza entomologica Notifica del caso e azioni conseguenti [1/4] Il Dipartimento di Prevenzione deve differenziare la procedura successiva a seconda delle diverse situazioni: a) Caso probabile presente in territori non infestati dal vettore o in periodo dell anno di inattività stagionale dello stesso b) Caso probabile presente in territori infestati e in periodo dell anno di attività stagionale dello stesso c) Caso possibile presente in territori infestati dal vettore e in periodo dell anno di intensa attività stagionale dello stesso 14

15 Notifica del caso e azioni conseguenti [2/4] a) Caso probabile in territori non infestati dal vettore o in periodo dell anno di inattività stagionale dello stesso Indagine epidemiologica da parte dei Servizi di Igiene e Sanità pubblica in tempi ordinari Prelievo di sangue e invio al laboratorio di riferimento (regionale, se disponibile, o nazionale) e diagnosi di laboratorio in tempi ordinari Trasmissione al Ministero della Salute e all ISS (CNESPS e DiMIPI) con periodicità mensile Notifica del caso e azioni conseguenti [3/4] b) Caso probabile presente in territori infestati dal vettore e in periodo dell anno di attività dello stesso Indagine epidemiologica entro 24 h da parte dei Servizi di Igiene e Sanità pubblica, con prelievo di sangue contestuale e indicazioni per comportamenti di protezione dall insetto vettore Segnalazione al Comune (o all Ente incaricato delle attività di disinfestazione) per la messa in atto degli interventi di disinfestazione come da protocollo Invio al laboratorio di riferimento (regionale, se disponibile, o nazionale) in tempi rapidi e diagnosi di laboratorio tempestiva 15

16 Notifica del caso e azioni conseguenti [4/4] c) Caso possibile presente in territori infestati dal vettore e in periodo dell anno di intensa attività stagionale dello stesso Controllo del luogo di residenza e valutazione di eventuali possibili cluster (cioè 2 o più casi possibili in 30 giorni nella medesima circoscrizione comunale o, qualora queste non siano presenti, nell intero comune) In caso di individuazione di possibile cluster procedere come indicato per un caso probabile presente in territori infestati Indagine Epidemiologica L indagine epidemiologica comporta la compilazione della scheda di sorveglianza, che va inoltrata alla Regione /PA secondo i tempi indicati La Regione/PA provvederà all inoltro immediato al Ministero della Salute e all Istituto Superiore di Sanità (CNESPS e DiMIPI) in due situazioni: Caso probabile presente in territori infestati Solo dopo conferma di laboratorio di un caso possibile, in territori infestati dal vettore e in periodo dell anno di intensa attività stagionale dello stesso. 16

17 Presupposti per l adozione di un sistema di segnalazione rapido L efficacia della sorveglianza è largamente dipendente dalla rapidità con cui il caso viene segnalato dal medico che pone il sospetto. L obbligo di notifica di caso sospetto di Chikungunya o Dengue entro 12 ore da parte del medico (classe I) presuppone che i medici siano opportunamente: informati e formati La segnalazione entro 12 ore ha ragione di essere se i servizi competenti dell Azienda sanitaria sono in grado di intervenire rapidamente per realizzare le fasi successive (inchiesta epidemiologica, prelievo per diagnosi di laboratorio). Occorre che le Regioni e PP.AA. affrontino alcune questioni organizzative: E attiva la pronta disponibilità del Servizio Igiene pubblica con copertura H24 7 giorni su 7? Per i per i casi diagnosticati dal MMG senza accesso a pronto soccorso o ricovero ospedaliero è attuabile il prelievo a domicilio nello stesso giorno della notifica? Requisiti per il laboratorio Il sospetto diagnostico deve essere confermato in tempi rapidi: auspicabilmente non oltre 12 ore dal ricevimento del campione Occorre che le Regioni e PP.AA. definiscano: Quale laboratorio viene individuato come laboratorio di riferimento regionale Il laboratorio individuato garantisce tempi di risposta rapidi e certi? Il laboratorio individuato ha relazioni con il laboratorio di riferimento nazionale? 17

18 Attività di disinfestazione La segnalazione di un caso sospetto deve determinare la rapida attuazione del protocollo di lotta al vettore, che deve essere avviata il più precocemente possibile e quindi al solo sospetto e proseguita, in caso di conferma, fino al completo trattamento dell area individuata, ovvero interrotta - onde evitare trattamenti insetticidi inappropriati - in caso di non conferma del caso. Occorre che le Regioni e PP.AA. assieme ai Comuni definiscano protocolli affinché: I Comuni (o i Servizi dell AUsl qualora siano questi gli attori individuati) siano in grado di attivare tempestivamente, su proposta del Dipartimento di prevenzione, interventi straordinari di lotta alla zanzara tigre in presenza di casi di Chikungunya e Dengue. I Comuni dispongano di contratti con ditte di disinfestazione per la lotta alla zanzara tigre. Formazione La predisposizione e l attuazione di un percorso di formazione capillare, rivolto agli operatori, permette di ottimizzare i seguenti aspetti: 1. Riconoscimento e diagnosi del caso 2. Conoscenza della rete di riferimento per sorveglianza, diagnosi, disinfestazione e informazione 1. Informazione alla popolazione per l adozione di misure di prevenzione e lotta alle zanzare al domicilio, di sistemi di protezione personale e in caso di viaggi. Rivolto a: Operatori dell assistenza primaria (medici di medicina generale, pediatri di libera scelta, medici di continuità assistenziale, assistenti sanitari, infermieri) Operatori degli ospedali (pronto soccorso, malattie infettive, medicine, laboratori microbiologia, etc.) Altri operatori sanitari per l informazione dei cittadini (farmacisti, etc.) 18

19 Sistema Informativo E stato messo a punto un sistema informativo, disponibile sul sito EPOS, per l inserimento e la condivisione a livello nazionale e regionale, dei dati epidemiologici e di laboratorio per permettere il tempestivo intervento, attraverso attività di prevenzione e controllo ambientale del vettore sul territorio. Conclusioni Elementi chiave di un Sistema di Sorveglianza efficiente ed efficace: Conoscenze relative a presenza, diffusione e densità del vettore nel territorio Organizzazione integrata e comunicazione tra gli attori del sistema, e, in particolare, collegamento efficace con il sistema di disinfestazione Tempestività Segnalazione Prelievo Diagnosi Refertazione Eventuale disinfestazione 19

20 Grazie per l attenzione 20