Protocollo di emergenza. Sorveglianza e lotta al vettore Chikungunya Dengue - West Nile. dal 15 giugno al 15 novembre.

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1 Protocollo di emergenza Sorveglianza e lotta al vettore Chikungunya Dengue - West Nile dal 15 giugno al 15 novembre 19 luglio

2 SORVEGLIANZA CHIKUNGUNYA O DENGUE Obiettivi Identificazione precoce dei casi sospetti o accertati di malattia da CHIKV o Dengue, distinguendo tra casi importati (soggetti che hanno contratto la malattia all estero) e casi autoctoni (contratti in Italia), in modo da poter mettere in atto tutte le azioni di prevenzione e controllo previste dal piano regionale per la lotta alla zanzara tigre. Definizione di caso Si basa sulla combinazione di tre criteri: 1. Clinico Febbre Chikungunya: esordio improvviso con febbre elevata (>38,5 C) e artralgie gravi/invalidanti non spiegabili con altre condizioni mediche. Dengue: febbre >38,5 C con esordio improvviso associato a due o più fra i seguenti sintomi: cefalea, dolore retrorbitale, artralgie, mialgie, eruzione cutanea, manifestazioni emorragiche, leucopenia. 2. Epidemiologico - viaggio, nei 15 giorni precedenti, in aree endemiche o epidemiche per febbre Chikungunya e/o Dengue; - essere residente in un area in cui è accertata la trasmissione locale di febbre Chikungunya e/o Dengue. 3. Laboratorio (positività di almeno uno dei seguenti test): - isolamento del virus sul prelievo di sangue eseguito entro 5 giorni dalla comparsa dei sintomi; - presenza di RNA virale mediante RT-PCR sul prelievo di sangue eseguito entro 5 giorni dalla comparsa dei sintomi; - ricerca di anticorpi specifici IgM nel siero sul prelievo effettuato in fase acuta o post acuta dopo 5 giorni dalla comparsa dei sintomi (dal 5 al 30 giorno); - sieroconversione o aumento di almeno quattro volte del titolo anticorpale (IgG o totali) sui prelievi di sangue effettuati a distanza di 1-3 settimane (il primo in fase acuta ed il secondo in fase di convalescenza). Nei pazienti nei quali il prelievo viene effettuato al 5 giorno dalla insorgenza della sintomatologia, è utile eseguire sia la ricerca del virus o dell RNA virale che la determinazione degli anticorpi specifici nel siero. Definizioni: 1) caso sospetto: caso possibile: presenza del solo criterio clinico (questa definizione vale solo per i residenti in aree a trasmissione autoctona) caso probabile: presenza del criterio clinico ed epidemiologico 2) caso confermato: conferma mediante test di laboratorio a prescindere dalla sintomatologia clinica. 2

3 3) caso autoctono: caso sospetto o accertato in assenza di esposizione ad aree a trasmissione endemica al di fuori del territorio italiano. 4) caso importato: soddisfa il criterio epidemiologico di esposizione ad aree a trasmissione endemica al di fuori del territorio italiano. Con riferimento alla situazione italiana ed in seguito al focolaio di trasmissione autoctona rilevato nel 2007 in Emilia Romagna, si fanno le seguenti osservazioni: a) un area a trasmissione autoctona si mantiene tale fino a 45 giorni dalla data di inizio dei sintomi nell ultimo caso accertato; b) poiché la zanzara tigre ha un attività stagionale che inizia verso il mese di aprile e continua fino al mese di ottobre, l eventuale sorveglianza attiva finalizzata alla identificazione precoce di casi autoctoni viene giustificata solo per questo periodo dell anno. AZIONI DA INTRAPRENDERE IN PRESENZA DI UN CASO SOSPETTO/ACCERTATO DI FEBBRE CHIKUNGUNYA O DENGUE A) caso accertato di presenza del virus nel vettore L Istituto Zooprofilattico segnala la presenza del virus nel vettore entro 48 ore al Servizio Igiene e Sanità Pubblica dell Ulss (SISP) territorialmente competente e saranno effettuate le seguenti azioni: 1. Il SISP informa la Direzione Sanitaria, il Sindaco e la Direzione Regionale per la Prevenzione entro 48 ore; 2. il Sindaco individua la Ditta di disinfestazione e attua con la consulenza tecnica del SISP il progetto di intervento secondo le indicazioni del Ministero della Salute e della Regione 3. Il SISP propone al Sindaco l emissione di un ordinanza contingibile ed urgente per rendere più coercitivo il coinvolgimento dei cittadini nel migliorare le norme comportamentali di prevenzione della replicazione del vettore e nel favorire l accessibilità alle aree private per gli interventi di disinfestazione. B) caso sospetto o accertato di malattia nell uomo: Segnalazione del caso I casi di febbre Chikungunya e Dengue, anche sospetti, devono essere segnalati alla Regione e al Ministero attraverso il sistema di segnalazione rapida con le modalità di seguito riportate: 1. il medico segnalatore, che per primo pone il sospetto di caso deve segnalarlo immediatamente, o al massimo entro 12 ore, (per telefono o fax o ) al Servizio Igiene e Sanità Pubblica dell Azienda ULSS competente territorialmente e seguire le modalità previste dal protocollo Sorveglianza passiva delle febbri estive in allegato. 2. l Azienda Ulss (SISP) trasmette immediatamente la segnalazione alla Regione (entro 12 ore), Servizio Igiene Pubblica e Screening, tramite telefono o fax o . Provvede inoltre ad: a) effettuare un indagine epidemiologica accurata (scheda di notifica e sorveglianza allegata alla lettera Circolare del Ministero della Salute del 4 agosto 06) e ad inviarla in Regione. 3

4 Nella scheda oltre ai dati anagrafici saranno riportati gli spostamenti del paziente avvenuti nei 15 giorni precedenti l insorgenza della sintomatologia in modo da differenziare un caso importato (viaggio in un area endemica o epidemica per Chikungunya o Dengue) da un caso autoctono (area con trasmissione locale di Chikungunya o Dengue accertata); b) effettuare una valutazione ambientale e abitativa della persona per valutare il rischio di esposizione ai vettori. In particolare al paziente, ai familiari e ai conviventi saranno fornite indicazioni per la protezione individuale dalle punture di zanzara e sarà consegnato materiale informativo. In presenza di area del territorio comunale ad alta densità di infestazione da zanzare (frazione /quartiere), oltre agli interventi di disinfestazione, sarà effettuata una sorveglianza per almeno 45 giorni dalla data di inizio dei sintomi dell ultimo caso confermato; c) informare: la Direzione Sanitaria, i MMG ed i Pediatri di Libera Scelta, nonché la Direzione Medica dell Ospedale ed il Pronto soccorso; il Sindaco territorialmente competente; il Ministero della Salute (Ufficio V- Malattie Infettive e Profilassi Internazionale); l Istituto Superiore di Sanità (reparto Epidemiologia Malattie infettive- Centro Nazionale Epidemiologia, sorveglianza e Protezione della Salute); il Centro di riferimento per la sorveglianza ed il controllo dell Aedes albopictus in Italia dell ISS (reparto di malattie trasmesse da vettori e sanità internazionale). 3. Il laboratorio analisi (ospedaliero o territoriale), invia i campioni di sangue al Laboratorio di Riferimento Regionale che opera in correlazione con i laboratori nazionali di riferimento per la Chikungunya. 4. Il Sindaco: individua la Ditta di disinfestazione e attua, con la consulenza tecnica del Servizio di Igiene e Sanità Pubblica, il progetto di intervento secondo le indicazioni del Ministero della Salute e della Regione Il SISP propone al Sindaco l emissione di una Ordinanza contingibile ed urgente per l incremento delle norme comportamentali di prevenzione della replicazione del vettore e per l accessibilità alle aree private per gli interventi di disinfezione. Per quanto riguarda le misure preventive, la diagnostica di laboratorio ed invio dei campioni e gli interventi operativi in presenza di un caso accertato di febbre Chikungunya si fa riferimento al Piano regionale per la lotta alla zanzara tigre e per la prevenzione delle infezioni trasmesse dal vettore

5 Lotta al vettore in presenza di casi di Chikungunya e Dengue Nel caso in cui si verifichino casi di febbre virale da Chikungunya o altro patogeno veicolato da insetti, è necessaria una immediata disinfestazione capillare, con inizio delle attività entro 24 ore dalla segnalazione dell Azienda ulss. 1. Definizione dell area da trattare In caso di singola segnalazione l area da disinfestare, secondo le modalità più avanti indicate, corrisponde a un cerchio di raggio pari a 200 dall abitazione del soggetto ammalato. Il Dipartimento di prevenzione, sulla base dell inchiesta epidemiologica, potrà dare indicazioni su eventuali altre aree da disinfestare valutate soprattutto in rapporto all attività lavorativa del soggetto, tenuto conto che la viremia può essere presente anche 48 ore prima della comparsa dei sintomi. Il Dipartimento ha altresì il compito di fornire al soggetto norme comportamentali per contrastare la puntura di zanzara. In caso di focolaio epidemico, individuato e definito dal locale Dipartimento di prevenzione, l area da disinfestare, secondo le modalità più avanti indicate, sarà estesa fino a 300 metri dai casi più periferici del focolaio stesso, oltre che interessare tutta l area del focolaio. 2. Modalità di esecuzione della disinfestazione Tale disinfestazione deve essere articolata in tre fasi che devono essere condotte in modo sinergico: trattamento adulticida, trattamento larvicida, rimozione dei focolai larvali. Le modalità di esecuzione dei trattamenti larvicidi è la stessa di quella indicata per i trattamenti ordinari. La successione ottimale con cui questi trattamenti devono essere condotti è la seguente: adulticidi in orario notturno in aree pubbliche, adulticidi, larvicidi e rimozione dei focolai in aree private (porta-porta); contestuale trattamento larvicida nelle tombinature pubbliche. 3. Interventi adulticidi Gli interventi adulticidi sono da condurre con l obiettivo di abbassare prontamente la densità dell insetto vettore e le ottimali modalità di esecuzione sono le seguenti. Prodotti: per tali tipi di interventi risultano particolarmente adatti i piretroidi, dotati di potere abbattente. Vanno impiegati i formulati dotati di minore tossicità e senza solventi (ad es. Xilene e Toluene). Attrezzatura: a seconda dell agibilità delle aree da trattare possono essere usati nebulizzatori portatili o installati su veicoli. Tali attrezzature devono erogare particelle di aerosol con diametro inferiore a 50 micron. Luoghi da trattare: i trattamenti dovranno essere rivolti alla vegetazione (siepi, cespugli, arbusti) su aree pubbliche e private, fino ad una fascia di sicurezza di circa tre metri in altezza. Nel caso di trattamenti eseguiti su strade, deve essere assicurato l intervento sia sul lato destro sia sinistro, eventualmente con il doppio assaggio. In caso di sensi unici sarà opportuna la presenza della Polizia Municipale. Ripetizioni: lo schema generale in caso di emergenza prevede almeno 3 giorni consecutivi di trattamenti spaziali mattutini dell area circoscritta, mentre solo per i primi due giorni si effettuerà anche un secondo trattamento serale, al tramonto. In caso di pioggia intensa il programma delle tre ripetizioni va completato al termine della perturbazione. 5

6 Norme precauzionali: i trattamenti devono essere eseguiti in assenza di persone e di animali. In caso di temporale o di brezza con raffiche superiori ai 3 metri al secondo l intervento dovrà essere sospeso fino al ripristino delle idonee condizioni atmosferiche. 4 Interventi da attuare in caso di presenza di focolai di grandi dimensioni o epidemia con tasso di attacco elevato In questa situazione, configurabile come grave emergenza sanitaria, occorre attuare su tutto il territorio regionale, anche nelle zone non direttamente coinvolte da casi di Chikungunya o Dengue, interventi straordinari di disinfestazione con l obiettivo di ridurre ovunque in modo significativo la popolazione del vettore. Le specifiche indicazioni sulle misure da adottare verranno definite caso per caso, in relazione alla specifica situazione epidemiologica e alla necessità di utilizzare razionalmente le risorse disponibili. In questa situazione sarà possibile estendere il protocollo di cui ai precedenti punti 1,2 e 3 in aree più ampie di quelle direttamente interessate dal focolaio. SORVEGLIANZA WEST NILE Sorveglianza rapida dei casi umani di sindrome neurologica da West Nile Obiettivi La sorveglianza sui casi umani di sindrome neurologica da West Nile consente, insieme alla sorveglianza animale, di evidenziare la circolazione del virus in un determinato ambito territoriale e di avere una stima della sua entità attraverso la individuazione sistematica dei casi clinici emergenti. Ambito di applicazione della sorveglianza: su tutto l ambito regionale Definizione di caso: persona adulta (> 15 anni), ricoverata, che presenta febbre alta (> 38,5 C) e manifestazioni neurologiche di tipo encefalite, meningite a liquor limpido o poliradicoloneurite (Sindrome di Guillain Barré) o paralisi flaccida acuta, come segue: Caso possibile: solo sintomatologia clinica sopra descritta; Caso probabile: uno dei seguenti criteri di laboratorio: - presenza di anticorpi IgM anti-wn nel siero testato con ELISA, - sieroconversione, - aumento di 4 volte del titolo di anticorpi IgG anti-wn in ELISA su due prelievi consecutivi (a 20 gg di distanza); Caso confermato: uno dei seguenti criteri di laboratorio: - isolamento del virus WN nel sangue o nel liquor, - presenza di anticorpi IgM nel liquor, in ELISA, - PCR positiva per virus WN nel sangue o liquido cefalo-rachidiano, - identificazione di un titolo elevato di anticorpi IgM e IgG, con ELISA, confermati con un test di neutralizzazione. 6

7 Modalità di segnalazione dei casi La sorveglianza, come disposto dalla Nota Prot / del 2 ottobre u.s., si basa sulla segnalazione dei casi sospetti, da parte del medico. - I casi di WND devono essere segnalati immediatamente o al massimo entro le 12 ore da parte del medico segnalatore (per telefono, fax o , secondo le modalità concordate a livello locale) al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica (SISP) dell Azienda Usl competente per territorio. Il SISP trasmette immediatamente, entro 12 ore, la segnalazione al Servizio Sanità Pubblica e Screening della Regione, tramite telefono o fax o . Contestualmente il medico dell U.O. Malattie Infettive invierà il campione di sangue e/o liquor, accompagnati da un rapporto clinico-epidemiologico sintetico circa la sintomatologia che supporta il sospetto diagnostico, al Laboratorio Regionale di Riferimento (presso il Centro regionale di genofenotipizzazione). - I relativi referti di laboratorio saranno inviati, con la massima tempestività, alla struttura sanitaria richiedente, al SISP dell Azienda ULSS competente per territorio e alla Direzione Prevenzione - Servizio Sanità Pubblica e Screening della Regione; - Il Servizio Sanità Pubblica e Screening della Regione provvederà all inoltro della comunicazione al Ministero della Salute e all Istituto Superiore di Sanità dei casi probabili o confermati; - il Laboratorio di Riferimento Regionale (presso il Centro regionale di genofenotipizzazione) invia al Laboratorio Nazionale di Riferimento presso il Reparto Malattie Virali e Vaccini attenuati del Dipartimento Malattie Infettive, Parassitarie ed Immunomediate dell Istituto Superiore di Sanità i campioni risultati positivi per la conferma, il rapporto clinico-epidemiologico sintetico circa la sintomatologia che supporta il sospetto diagnostico e i risultati ottenuti. Nel frattempo il laboratorio regionale (presso il Centro regionale di genofenotipizzazione) considerata la necessità di avere in tempi rapidi una risposta provvederà ad eseguire il test di conferma, in attesa del test ufficiale dell Istituto Superiore di Sanità. - Il Laboratorio Nazionale di Riferimento esegue i saggi di conferma e invia i risultati al Laboratorio Regionale di Riferimento (presso il Centro regionale di genofenotipizzazione), al Ministero della Salute e al Servizio Sanità Pubblica e Screening della Regione che provvederà ad inoltrarlo al SISP dell Azienda interessata e al Servizio Veterinario Regionale. 7

8 Sorveglianza attiva nei confronti dei soggetti stabilmente presenti presso le scuderie interessate da casi di infezione dei cavalli Obiettivi 1. sensibilizzare le persone che lavorano o vivono in aree in cui la presenza di circolazione virale è documentata ad adottare misure idonee a ridurre il rischio di essere punti e permettere una diagnosi tempestiva di eventuali casi clinici; 2. stimare la dimensione della circolazione virale nell uomo, attraverso dati di sieroprevalenza nelle persone particolarmente esposte all infezione perché trascorrono molte ore in aree in cui la presenza di zanzare potenzialmente infette è documentata attraverso infezioni autoctone recenti nei cavalli (lavoratori delle scuderie interessate da infezioni nei cavalli). Ambito di applicazione della sorveglianza: attorno alle scuderie interessate da casi accertati di malattia recente autoctona nei cavalli. Popolazione 15 anni Modalità di attuazione della sorveglianza 1. Quando giunge al Servizio Veterinario dell Azienda ULSS segnalazione di sospetto clinico di WND nel cavallo, all atto del primo sopralluogo in cui si preleva il sangue dell animale o degli animali coinvolti e viene ricostruita la storia dei movimenti recenti del/degli stesso/i, lo stesso servizio avrà cura di predisporre anche l elenco dei lavoratori addetti alla scuderia e delle eventuali persone che risiedono stabilmente negli edifici annessi alla stessa; 2. Qualora l Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Venezie (IZS) riceva comunicazione di conferma del primo test di positività ELISA dal Centro di Referenza di Teramo, comunica l esito alla Regione e al Servizio Veterinario dell ULSS. Il Servizio Veterinario dell Azienda ULSS esegue l indagine epidemiologica e nel caso dimostri che si tratta di un caso autoctono, trasmetterà al Servizio di Igiene e Sanità Pubblica l elenco dei lavoratori ai quali effettuare prelievi di sangue secondo le modalità già descritte per la sorveglianza rapida sui ricoverati utilizzando l apposita scheda. 3. Il Servizio di Sanità Pubblica delle ULSS interessate contatterà attivamente le persone sopra indicate per effettuare prelievi di sangue, per informarle ulteriormente circa le misure di precauzione da adottare per ridurre la probabilità di essere punte dalle zanzare e per sensibilizzarle a ricorrere tempestivamente ad un sanitario, riferendo la possibile esposizione a zanzare portatrici di virus West Nile, in caso di insorgenza di sintomi quali: a. febbre superiore a 38,5 C accompagnata da mialgia, astenia, cefalea, b. linfoadenopatia, c. esantema maculopapulare, d. rigidità nucale, e. sintomi neurologici; 4. Il Servizio di Sanità Pubblica delle Ulss interessate invierà una relazione finale sull indagine effettuata al Servizio Sanità pubblica e Screening Direzione Prevenzione Regione del Veneto. 8

9 Sorveglianza passiva febbri estive Obiettivi Identificare precocemente i casi di febbre di WN a trasmissione da vettori autoctoni nel territorio veneto. Ambito di applicazione della sorveglianza Soggetti di età 15 anni senza storia di viaggio recente in paese tropicale e senza patologie note pre esistenti che giustifichino il quadro febbrile, che si presentano al medico curante o al PS degli ospedali sentinella con T ascellare 38 C (o storia di febbre nelle ultime 24 ore), della durata di 7 giorni e che rispondano alla definizione di caso sospetto (v. protocollo febbri estive) Modalità di attuazione della sorveglianza Vedi Allegato: Sorveglianza Passiva delle febbri estive Caso accertato di presenza del virus nel vettore L Istituto Zooprofilattico segnala la presenza del virus nel vettore entro 48 ore al Servizio Igiene e Sanità Pubblica dell Ulss (SISP) territorialmente competente e saranno effettuate le seguenti azioni: 5. Il SISP informa la Direzione Sanitaria, il Sindaco e la Direzione Regionale per la Prevenzione entro 48 ore; 6. il Sindaco individua la Ditta di disinfestazione e attua con la consulenza tecnica del SISP il progetto di intervento secondo le indicazioni del Ministero della Salute e della Regione Lotta al vettore in presenza di casi di WND Interventi sul vettore di WNW Interventi larvicidi Sono interventi che mirano a colpire gli stadi di sviluppo larvale nei luoghi di riproduzione. Principi attivi: dovranno essere applicati regolatori della crescita - IGR - (diflubenzuron e/o pyriproxifen) nelle diverse formulazioni presenti nel mercato a seconda della tipologia di focolaio da trattare. In particolari situazioni potrà essere valutata la possibilità di impiego di un larvicida fosforganico o altre molecole che presentino chiare indicazioni di utilizzo in etichetta. Modalità dei trattamenti: I focolai da trattare sul suolo pubblico sono diversi a seconda che ci troviamo ad operare in ambiente urbano o rurale. In zona rurale i focolai sono costituiti principalmente da canalette, fossi, stagni, abbeveratoi pozze temporanee ed altri ristagni di acqua al suolo mentre in ambiente urbano oltre ai tombini e caditoie dobbiamo considerare anche i focolai ipogei (ad esempio vasche di raccolta della acque di falda sotto gli edifici). Periodicità: in caso di outbreak sarà effettuato un trattamento settimanale per almeno 3 settimane dalla prima segnalazione. In caso di pioggia il trattamento va ripetuto al più presto (possibilmente entro le 24 ore) 9

10 Ricerca dei focolai di sviluppo larvale Date le peculiari caratteristiche del vettore è opportuno effettuare la ricerca, oltre ai contenitori e tombini, di eventuali focolai naturali e/o artificiali presenti in un area del diametro di qualche centinaio di metri intorno al sito del primo caso. Numero e periodicità dei trattamenti, ispezioni porta a porta,seguono le indicazioni riportate nei trattamenti larvicidi. Trattamenti adulticidi Gli interventi adulticidi sulla vegetazione per Culex pipiens risultano meno efficaci rispetto ad un intervento nei confronti di Ae. Albopictus in quanto sappiamo che gli adulti si riposano in ambienti interni e non sulla vegetazione. Pertanto le azioni da condurre possono essere così schematizzate: Trattamenti spaziali abbattenti. Seguiranno in linea di massima lo schema descritto per Ae. albopictus. Trattandosi però di specie ad attività crepuscolare e notturna, il trattamento tardo-pomeridiano verrà effettuato in piena notte. Verranno utilizzati prodotti a base di piretroidi di prima generazione sinergizzati o miscele di molecole di prima e seconda generazione, veicolate in formulati senza solventi. I trattamenti, effettuati con automezzo idoneo, con particolato di volume basso, dovranno coprire tutta l area interessata, procedendo in cerchi concentrici a partire dal perimetro più interno. Trattamenti murali di interni e semi-interni. In zona rurale (allevamenti di cavalli) vanno trattati con piretroidi ad azione residua (2 e 3 generazione) gli interni di tutti i fabbricati accessibili alla zanzara (box dei cavalli, depositi di attrezzi, fienili, garages) e dei locali semichiusi (verande, terrazze e balconate coperte, porticati), mentre nelle abitazioni, dopo accurata ispezione, se necessario, si potranno trattare gli interni con un prodotto solo abbattente, facendo poi schermare urgentemente porte e finestre. I trattamenti murali verranno effettuati con pompe a pressione costante,veicolando l opportuna dose di insetticida per metro quadro di superficie in ragione di 1 litro di soluzione per 10 mq (100 mq con pompa da 10 litri). In ambiente urbano i trattamenti murali ad azione residua possono interessare gli eventuali siti di riposo della zanzara all interno dei fabbricati, come androni, sottoscala, seminterrati, cantine, lunghi ballatoi, e solamente quando questo risulti necessario dopo accurate ispezioni condotte in loco. Numero e periodicità dei trattamenti Lo schema generale in caso di emergenza deve prevedere almeno 3 giorni consecutivi di trattamenti spaziali mattutini dell area circoscritta, mentre solo per i primi due giorni si effettuerà anche un secondo trattamento serale, al tramonto. Ulteriori cicli di trattamenti potranno essere effettuati in base all andamento del dato epidemiologico e alle indicazioni del sistema di monitoraggio, con cadenza settimanale fino al cessato allarme. 10