La sorveglianza delle malattie infettive emergenti e riemergenti: il contributo della sanità pubblica

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1 Bologna 8 giugno 2013 La sorveglianza delle malattie infettive emergenti e riemergenti: il contributo della sanità pubblica Alba Carola Finarelli Servizio Sanità pubblica Regione Emilia-Romagna

2 Malattia emergente e ri-emergente Malattia infettiva, con una nuova evoluzione: non nota precedentemente nota, ma con aumento di incidenza diffusione su una diversa e più ampia base geografica coinvolgimento di nuovi ospiti o vettori

3 Zoonosi emergenti Il 70% di tutte le malattie infettive emergenti che hanno colpito l uomo negli ultimi 20 anni è il risultato del trasferimento di un agente patogeno dagli animali (spesso i selvatici) all uomo = zoonosi

4 Stefano Marangon

5 Molte malattie trasmesse da vettori sono considerate malattie infettive emergenti nell Unione europea, cioè: malattie che compaiono per la prima volta all interno di una popolazione o malattie che possono essere esistite in precedenza, ma la cui incidenza o diffusione geografica è in rapido aumento.

6 Alcuni vettori sono in grado di coprire distanze enormi, con conseguenti ripercussioni sul raggio d azione delle zoonosi a essi correlate. I vettori possono penetrare in nuove aree geografiche, per esempio, attraverso: - i viaggi compiuti dall uomo e gli scambi commerciali internazionali - il trasporto di animali, per esempio di bestiame; gli uccelli migratori - le variazioni delle pratiche agricole - il vento Altri fattori, come le condizioni climatiche, possono influenzarne la diffusione e la persistenza in nuove aree.

7 Quale impatto hanno infezioni emergenti? Danni alla salute Gravi perdite economiche e ingente investimento di risorse per il controllo Problemi legate al traffico internazionale di persone, animali e prodotti Problemi diagnostici e di trattamento Problemi di ordine pubblico e mediatici

8 Sorveglianza e preparazione alla risposta

9 Malattie emergenti da vettore Chikungunya e Dengue West Nile disease Malaria Leishmaniosi

10 Agosto 2012

11 CHIKUNGUNYA/DENGUE

12 Dengue - Dengue fever is one of the most prevalent vector-borne diseases in the world, affecting an estimated million people each year, mainly in the tropical regions of the world. The identification of sporadic autochthonous cases in non-endemic areas in recent years has already highlighted the risk of locally-acquired cases occurring in EU countries where the competent vectors are present. The dengue outbreak in the Autonomous Region of Madeira, Portugal that started in October 2012 further underlines the importance of surveillance and vector control in other European countries. Update of the week So far in 2013, no autochthonous dengue cases have been reported in European countries apart from the cases in Madeira COMMUNICABLE DISEASE THREATS REPORT 26 maggio-1 giugno ECDC MADEIRA tra il 3 ottobre e l 11 novembre 2012: casi di dengue fever che comprendono: 669 casi confermati dal laboratorio 688 casi probabili

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16 Ciclo Uomo Artropode - Uomo

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18 La diffusione del vettore in Europa A. albopictus A. aegypti

19 Epidemia Chikungunya 2007

20 Il Piano Regionale dal 2008 al Piano Regionale sviluppato successivamente all epidemia 2007, caratterizzato da classificazione del territorio regionale in aree di rischio, azioni scandite in fasi e da sorveglianza attiva Confermata la fine dell epidemia 2007, accertata la scarsa efficacia della trasmissione trans-ovarica e non avendo rilevato casi autoctoni sul territorio, vengono mantenute le procedure 2008 ma viene sospesa la sorveglianza attiva Viene esteso il Piano Estensione del periodo di sorveglianza, in funzione del periodo di attività del vettore, dal 15 giugno al 15 novembre, ridefinizione della classificazione di caso probabile e individuazione delle misure precauzionali per i familiari addetti all assistenza di malati di Chikungunya o Dengue Possibilità di estendere ulterioriormente il periodo di sorveglianza in funzione del periodo di attività del vettore (fino 30 novembre), e ampliamento dei criteri di laboratorio per la definizione di caso di Chikungunya.

21 La rete regionale per la sorveglianza Istituto Zooprofilattico Sperimentale Lombardia e Emilia- Romagna Centro Agricoltura Ambiente G.Nicoli Regione Emilia-Romagna Serv. Sanità pubblica, Serv. Veterinario, Serv. Strutture Ospedaliere (Assessorato) Area Rischio Infettivo (Agenzia Sanitaria e Sociale Regionale) Dipartimenti di Sanità Pubblica delle Aziende Usl 352 Comuni Centro Emiliano Romagnolo di Epidemiologia Veterinaria Medici di Medicina Generale Clinici in strutture pubbliche Infermieri/assistenti sanitari Regione Emilia-Romagna Superficie: Km 2 Popolazione: (al 01/01/2012)

22 SORVEGLIANZA Sorveglianza entomologica - Ovitrappole N OVITRAPPOLE: 2580 (ANNO 2012) Comuni monitorati (Comuni totali RER: 352) Oltre ettari di aree urbanizzate monitorate Distanza tra le ovitrappole m Ovitrappole georeferenziate Periodo: 20 settimane (21/05 08/10/2012) 10 raccolte quindicinali

23 Sorveglianza entomologica - Risultati DISTRIBUZIONE SPAZIALE DISTRIBUZIONE TEMPORALE

24 Espressione del rischio Numero soglia di uova raccolte con le ovitrappole in funzione del tasso di accrescimento della malattia (R0) 6 Virus CHIK mutato R R0<1 Rischio assente R0=2 Rischio basso R0=3 Rischio alto R0=4 Rischio elevato R0=5 Rischio molto elevato Nuova/trappola/14gg

25 MAPPE RISCHIO CHIKV 2012 (SETT ) Anno 2012

26 Sorveglianza umana Obiettivi 1. Sorveglianza sanitaria, a fini epidemiologici per la rilevazione dei casi importati in periodo di assenza del vettore. 2. Sorveglianza sanitaria, nelle zone e nei periodi di presenza di zanzara tigre (15 giugno-30 novembre), finalizzata: all individuazione tempestiva di casi PROBABILI e alla messa in atto delle misure di controllo per impedire eventuali casi secondari all individuazione di rapida di casi POSSIBILI ed eventuali piccoli cluster di casi (due o più casi insorti nell arco temporale di 30 giorni in un area territoriale ristretta), al fine di identificare precocemente un epidemia autoctona e prevenirne lo sviluppo.

27 Flusso informativo per la sorveglianza umana Periodo di sorveglianza 15/06 30/11 Struttura che identifica un caso possibile / probabile SEGNALAZIONE Dipartimento Sanità pubblica AUsl Comuni per attività disinfestazione CAMPIONI BIOLOGICI ENTRO 12 H ALERT ENTRO 24 H Regione Laboratorio di riferimento regionale CRREM AOsp di Bologna CONFERMA DIAGNOSTICA Laboratorio di riferimento nazionale per Arbovirosi Ministero della salute CNESPS, Iss Dip. MIPI ISS

28 Elementi chiave di un Sistema di Sorveglianza efficiente ed efficace Conoscenze relative a presenza, densità e diffusione del vettore nel territorio Organizzazione e comunicazione tra gli attori del sistema e collegamento efficace con il sistema di disinfestazione Segnalazione Tempestività Prelievo Diagnosi Refertazione Eventuale disinfestazione

29 Risultati sistema di sorveglianza VPP 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 VPP = Casi positivi Totale segnalazioni (casi importati) 10,0 0, Anno inizo sintomi Proporzione di casi confermati sul totale dei casi probabili individuati dal sistema di sorveglianza. VPP Periodo di Sorveglianza VPP Totale

30 Casi segnalati e casi indagati dal laboratorio A B Periodo 15/6 15/11 Casi A segnalati dal medico curante al DSP Casi B indagati con analisi di laboratorio % , ,0

31 Valutazione qualità del Sistema di Sorveglianza TEMPO TRA INIZIO SINTOMI E SEGNALAZIONE 40 36,4 35 Inizio viremia Inizio sintomi Componente soggettiva Componente di sistema Segnalazione t ,8 10,9 9, Mediana Media TEMPO TRA SEGNALAZIONE E PRELIEVO Sistema + sensibile + disinfestazioni Prelievo Sistema + specifico + rischio di trasmissione DIFFERENZA GG ,7 85,7 51,9 47,4 53,3 tra -1 e 1 84,2 85,7 70,4 89,5 86,7 tra -2 e 2 94,7 100,0 74,1 89,5 93,3 più di -2 e 2 5,3 0,0 25,9 10,5 6, Data di segnalazione

32 Monitoraggio attività di disinfestazione SORVEGLIANZA 100,0 98,0 96,0 94,0 92,0 90, Anno inizio sintomi Segnalazioni gestite secondo indicazioni regionali 2008: 5 casi non confermati per cui non si è attivata la disinfestazione secondo le indicazioni regionali 2010: 3 casi non confermati per cui non si è attivata la disinfestazione secondo le indicazioni regionali 2011: 1 caso non confermato per cui non si è attivata la disinfestazione secondo le indicazioni regionali 2012: 1 caso per cui la disinfestazione non è stata effettuata entro le 24 h dalla segnalazione Anno inizio sintom i

33 WEST NILE DISEASE

34 Ciclo Animale - Artropode - Uomo

35 Sorveglianza WNV in Emilia-Romagna Qual è l importanza della malattia West Nile per la Sanità pubblica? Gravità della malattia (casi neuroinvasivi) Trasmissione possibile per via ematica Limitazioni e controlli sulle donazioni del sangue Controlli sulle donazioni degli organi Promozione di misure di protezione individuali e ambientali Necessario individuare precocemente i segni di circolazione virale

36 La sorveglianza WN in Emilia-Romagna cosa osservare, dove e come

37 Aree con circolazione virale, di sorveglianza esterna e a rischio Fonte: Centro Studi Malattie Esotiche - CESME - IZP Teramo

38 Aree con circolazione virale, di sorveglianza esterna e a rischio 2012 Per il 2012 sono state individuate 3 aree geografiche distinte: A. Area con Circolazione Virale (ACV), è l area che è stata interessata dalla circolazione del West Nile virus (WNV) dal 2008 al 2011; B. Area di sorveglianza Esterna alla ACV (AE), è l area estesa per un raggio di 20 km intorno ai casi verificatisi nelle zone più esterne dell ACV. È stato incluso nell AE anche il territorio dei comuni precedentemente inclusi in ACV e non interessati dalla circolazione virale nel corso dei due anni precedenti. Nelle Regioni Sardegna, Friuli Venezia Giulia l AE comprende tutto il territorio regionale non incluso nell ACV; C. 6 Aree a Rischio (AR). L estensione di tali aree è stata ridefinita sulla base dei focolai e delle evidenze di circolazione virale del Fonte: Centro Studi Malattie Esotiche - CESME - IZP Teramo

39 Sorveglianza WNV in Emilia-Romagna Necessario individuare precocemente i segni di circolazione virale Grafico integrato di tutti i casi confermati Emilia-Romagna, /7-31/7 1/08-15/08 16/08-31/08 1/09-15/09 16/9-30/09 01/10-15/10 16/10-31/10

40 Casi confermati di WNND in Emilia-Romagna

41 Flusso informativo per la sorveglianza umana periodo 15 giugno 30 novembre Struttura che identifica un caso possibile SEGNALAZIONE Dipartimento Sanità pubblica AUsl ALERT Regione ENTRO 12 H CAMPIONI BIOLOGICI Laboratorio di riferimento regionale CRREM AOsp di Bologna ENTRO 24 H CONFERMA DIAGNOSTICA Ministero della salute Laboratorio di riferimento nazionale per Arbovirosi CNESPS, ISS Dip. MIPI ISS

42 Valutazione qualità del sistema

43 MALARIA

44 maggio dicembre CASI A CHALKIDA (EVOIA) 63 casi autoctoni confermati di Malaria (Plasmodium vivax malaria) Attivati piani estensivi di disinfestazione delle zone colpite 57 CASI A EVROTAS (LAKONIA) Informazione alla popolazione per la protezione dalle punture di zanzara anofeline

45 Sorveglianza della malaria MALARIA - Proporzione di persone malate nate all'estero. Periodo MALARIA Agente eziologico. Periodo MALARIA Distribuzione per Paesi Africani visitati. Periodo

46 LEISHMANIOSI

47 Perché sorvegliare Serbatoio canino in aumento Habitat dei flebotomi probabilmente più esteso rispetto a quanto conosciuto Aumento del numero di persone con condizione di immunodepressione Maggiori spostamenti cani e uomini Cambiamenti climatici

48 Flusso informativo Sono stati ridefiniti i flussi informativi relativi alle leishmaniosi a livello del Dipartimento di Sanità Pubblica, prevedendo uno scambio di informazioni che possano essere utili per una sorveglianza e una prevenzione più mirate. Casi umani Servizio Igiene e Sanità Pubblica Servizio Veterinario Casi animali

49 Flusso informativo leishmaniosi umana Per ogni segnalazione di leishmaniosi umana viscerale o cutanea, accertata o sospetta, il Servizio Igiene e Sanità Pubblica (SISP) conduce l inchiesta epidemiologica e con i dati ottenuti compila la scheda di sorveglianza Se il caso risulta confermato, secondo i criteri diagnostici della definizione di caso, il SISP: - trasmette la stessa scheda al Servizio Veterinario per le valutazioni di propria competenza, - notifica il caso attraverso l inserimento nell archivio SMI e l invio di copia del modello 15 e della scheda di sorveglianza al Servizio Sanità pubblica della Regione Emilia-Romagna ed eventualmente all Azienda Sanitaria di residenza. Durante l inchiesta epidemiologica gli operatori del SISP forniscono al paziente informazioni utili alla prevenzione e al controllo del rischio di trasmissione.

50 Flusso informativo leishmaniosi canina Per ogni segnalazione di leishmaniosi canina il Servizio Veterinario (SVET) informa il SISP in modo da attuare la sorveglianza sanitaria sull insorgenza di sintomi e segni compatibili nelle persone che vivono in prossimità dell animale. Di norma per la sorveglianza sanitaria il SISP si avvale della collaborazione dei medici curanti (Medici di medicina generale e Pediatri di famiglia) ai quali viene indirizzata una lettera di richiesta di collaborazione.

51 Regione Emilia-Romagna Casi di Leishmaniosi notificati - periodo * * 2013* Tot Viscerale Cutanea Non specificata Totale Fonte: MIF e SMI Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-Romagna *Per il 2012 i dati di dicembre sono ancora provvisori. I dati del 2013 sono aggiornati al 8/5/2013. [nota da considerarsi per tutte le slide presentate] Servizio Sanità Pubblica Assessorato Politiche per la Salute

52 LEISHMANIOSI VISCERALE - INCIDENZA PER ABITANTI (NOTIFICHE E S DO REGIONE EMILIA-ROMAGNA E NOTIFIC HE ITALIA, *) 0,50 0,45 t.incidenza x ,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0, Emilia-Romagna Italia 2013 S DO Fonte dati regionali: MIF e SMI Servizio Sanità Pubblica, Regione Emilia-Romagna SDO Servizio Sistema Informativo Politiche per la Salute e Politiche Sociali, Regione Emilia-Romagna Fonte dati nazionali: Ministero della Salute Servizio Sanità Pubblica Assessorato Politiche per la Salute

53 N.B. sono indicati nella mappa 45 casi su 56 segnalazioni. Per i restanti casi, 4 sono stati contagiati fuori regione e per 7 casi non è stato possibile definire il comune di contagio.

54 Esiste piano di controllo veterinario che è in fase di aggiornamento, a seguito di valutazioni epidemiologiche integrate con entomologi e medici sanità pubblica per graduare gli interventi, seppure scarsi, alle diverse situazioni di rischio.

55 Altre malattie emergenti rilevanti: - Tubercolosi - Coronavirus - Influenze aviarie

56 TUBERCOLOSI

57 TB notification rates in EU/EEA, 2011 In the EU/EEA, TB cases were reported in Notification rate 14.2 per population (range ). Figure 1: Country-specific TB notification rates, 2011 < 10 per to 19 per to 49 per to 99 per Not included or not reporting 57

58 TUBERCOLOSYS: Country-specific proportion of multidrug resistance among all confirmed TB cases, EU/EEA, < 1% 1 to 1.9% 2 to 4.9% 5 to 9.9% 10% Not included or not reporting In 2011, the overall proportion of TB cases with multi-drug resistance in the EU/EEA was 4.5% (range %).

59 Sorveglianza TB in Emilia-Romagna TB farmacoresistente MDR Emilia-Romagna, ,4 4 4,2 4,5 4 3,5 8 2, ,7 1,6 2, ,5 1 0, MDR Nuovi casi MDR Recidive % MDR Totale Esito trattamento casi TB polmonare. Emilia-Romagna % % su casi polmonari 80% 60% 40% 20% 73,2 77,2 72,4 68,4 73,5 75,3 0% Anno segnalazione Esito favorevole Deceduto Fallimento Trattamento interrotto Ancora in trattamento Trasferito

60 CORONAVIRUS E INFLUENZA VIRUS A(H7N9)

61 Nuovo Coronavirus e Influenza virus A(H7N9) Il mondo sta sperimentando l emergere di infezioni da nuovi virus: Influenza A(H7N9) Nuovo Coronavirus definito Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS CoV) I virus non sono correlati Entrambi sono altamente patogeni Entrambi hanno potenziale per evolversi e diffondere

62 Distribuzione geografica dei casi confermati di Influenza A(H7N9) notificati a WHO. 2013

63 Curva epidemica dei casi confermati di Influenza A(H7N9) notificati a WHO. 2013

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65 Caratteristiche epidemiologiche di MERS CoV Numerosi cluster Evidenza di limitata trasmissione da persona a persona Tutti i casi hanno sindrome respiratoria, da sintomi lievi a polmonite grave Sintomatologia atipica predominante negli immunocompromessi La terapia di supporto può salvare i malati Al momento non è disponibile terapia specifica

66 Criticità per MERS CoV La situazione configura un emergenza, è complessa e in evoluzione Molti aspetti non sono ancora chiari: Diffusione geografica Le esposizioni più importanti portano a infezione? Grado di trasmissibilità tra persone Esistenza di "super spreaders"?

67 Obiettivi strategici per MERS CoV & H7N9 Intensificare la sorveglianza Accrescere la conoscenza dei viaggiatori e la consapevolezza degli operatori sanitari Aumentare la prontezza e la preparazione dei servizi sanitari Assicurare la preparazione degli operatori Organizzare il coordinamento locale e regionale Valutare e monitorare la situazione

68 SORVEGLIANZA MALATTIE INFETTIVE SMI

69 Il sistema di notifica nazionale Azienda Sanitaria Locale Raccoglie le segnalazioni dai medici Verifica, indaga, attua le misure di sanità pubblica, Trasmette alla Regione È responsabile dei dati inseriti Mensilmente Regione Raccoglie le notifiche dalle AUSL, esegue controlli di qualità Trasmette a Ministero, ISS, ISTAT Mensilmente Mensilmente Mensilmente Ministero della Salute Istituto Superiore di Sanità ISTAT

70 Premesse per un nuovo sistema RICHIESTA CRESCENTE DI INFORMAZIONI TEMPESTIVE SU CASI CONFERMATI E SOSPETTI FREQUENTE NECESSITA DI ADATTAMENTO DEL SISTEMA DI NOTIFICA RECENTI ESPERIENZE SUL TERRITORIO HANNO RICHIESTO LA CONDIVISIONE RAPIDA DELLE INFORMAZIONI ESIGENZA DI AVERE A DISPOSIZIONE UNO STRUMENTO DI LAVORO UNICO PER L INTERO FLUSSO FACILITARE IL LAVORO ALLA RETE DEGLI OPERATORI DEL SISTEMA NUOVO SISTEMA INFORMATIVO MALATTIE INFETTIVE

71 Il nuovo sistema di sorveglianza SMI MMG, PLS Ospedali SSCMI Azienda Sanitaria Locale Riceve le segnalazioni a livello di distretto Verifica, indaga, attua le misure di sanità pubblica, trasmette alla Regione Alert, Notifica, Sorveglianza Rimane proprietaria dei dati Continuamente Ospedali Laboratori ICA, HIV, Epidemie Resistenze Regione Riceve le notifiche dalle AUSL, esegue controlli di qualità Trasmette a Ministero, ISS, ISTAT Mensilmente Mensilmente Mensilmente Ministero della Salute Istituto Superiore di Sanità ISTAT

72 Caratteristiche del nuovo sistema SMI COMPLETO TEMPESTIVO piattaforma unica per l inserimento, gestione, trasmissione degli eventi infettivi aperto al link con DB regionali e alla comunicazione Min-ISS-ECDC FRUIBILE trasmissione in tempo reale della scheda inserita alta visibilità degli eventi infettivi e condivisibilità informativa NUOVO SISTEMA INFORMATIVO inserimento e gestione caso facilitati per gli operatori alta restituzione del dato (schede, tabelle, dataset) DINAMICO ADATTABILE possibilità di integrare nuovi attori del sistema (es. laboratori) possibilità di aggiungere nuove funzionalità modifiche centralizzate a schede o flusso possibilità di creare nuove schede ad hoc in tempi brevi

73 Ricordiamo! Sorveglianza ha significato diverso: - In prima fase è finalizzata al contenimento dell epidemia e quindi ha definizione di caso molto sensibile e ricerca dei contatti molto estesa. - In fase di epidemia conclamata la sorveglianza dei casi ha più finalità di descrizione epidemiologica e la diagnosi risponde più ad esigenze cliniche. Occorre comunque avere un piano pronto, un coordinamento efficace e operatori competenti e addestrati

74 Non è la più forte delle specie che sopravvive, né la più intelligente, ma quella che sa reagire meglio ai cambiamenti. Charles Darwin ( ) Grazie per l'attenzione!