LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE PRESENTAZIONE DI MARA RITA PIACENTINI

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1 LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE PRESENTAZIONE DI MARA RITA PIACENTINI

2 NUTRIZIONE ENTERALE: Nutrizione attraverso l intestino; indica l infusione di formule nutritive attraverso l intubazione del tratto gastrointestinale superiore. NUTRIZIONE PARENTERALE: L introduzione di sostanze nutritive attraverso il circolo sanguigno; saltando la digestione e l assorbimento da parte del tubo gastroenterico.

3 Sebbene questi due approcci al supporto nutrizionale siano tecnicamente differenti, il loro scopo è essenzialmente lo stesso. Quando possibile preferire la via enterale

4 CONTROINDICAZIONI Tratto gastrointestinale non accessibile. Riduzione anatomica della superficie di assorbimento. Carcinosi peritoneale. Patologia infiammatoria a localizzazione multipla. Vomito intrattabile. Ostruzione intestinale cronica. Ileo paralitico. Fistole enteriche ad alta gittata. Diarrea grave.

5 Vie di accesso: - sondino naso-gastrico, - gastro o digiunostomia chirurgica - gastrostomia endoscopica percutanea (PEG).

6 Il sondino naso-gastrico è un tubo che inserito attraverso le narici scende in faringe, in esofago e può avere apice a livello gastrico, duodenale o digiunale. Rappresenta ancora oggi la via di accesso più diffusa, ma è scarsamente accettato dal paziente, gravato da complicanze e quindi poco indicato nella NE di lunga durata.

7 La gastro-digiunostomia chirurgica, effettuabile anche in anestesia locale, presenta tassi di morbilità, mortalità e costi maggiori. La gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) rappresenta la via di accesso alternativa economica e rapida nella NE.

8 La procedura di impianto è suddivisa in 3 fasi: Endoscopica Chirurgica Endoscopica

9 INDICAZIONI La PEG è indicata in tutti i pazienti con tratto gastrointestinale funzionalmente integro, che non introducono una quantità di calorie sufficienti alle proprie necessità metaboliche, quando la previsione di NE è di almeno tre settimane. Le patologie che trovano più frequente indicazione sono quelle neurologiche che alterano i meccanismi della deglutizione o dello stato di coscienza e quelle neoplastiche che impediscono l introduzione o la normale progressione del bolo alimentare.

10 La gestione della PEG prevede alcune operazioni pratiche sia per quanto riguarda la protesi sia per quanto riguarda la NE. Schematicamente tali operazioni sono: - quotidiana medicazione della stomia; - mobilizzazione della protesi per prevenire eventuali incarceramenti della stessa;

11 -valutazione dell entità del ristagno gastrico, che dovrebbe essere < 200 ml, prima della somministrazione della miscela -somministrazione della miscela possibilmente tramite nutripompa a velocità di infusione gradualmente aumentata a partire da ml/ora sino a ml/ora -lavaggio della protesi con acqua dopo la somministrazione di farmaci dopo la NE o

12 Le complicanze sentinella per ciò che riguarda la PEG sono: - iperemia o essudazione a livello cutaneo: tale quadro è indice di infezione dovuta alla scarsa medicazione della ferita - fissità della protesi, tale da far pensare ad un incarceramento della stessa - perdita di trasparenza e di elasticità, segni precoci di usura della protesi, indicativi di necessità di sostituirla

13 Le complicanze sentinella per quanto riguarda la NE sono: -diarrea: risolvibile con la riduzione della velocità di infusione o con la sospensione temporanea -stipsi: si risolve con aumento dell apporto idrico o con modificazione del prodotto nutrizionale -vomito, rigurgito, tensione addominale: legati ad un eccessivo ristagno gastrico -aspirazione: caratterizzata da tosse insistente, senso di soffocamento e cianosi

14 In genere è la patologia di base a indirizzare gli operatori nella scelta della miscela nutritiva e della modalità di somministrazione. Una prima possibilità è quella di ricorrere ad alimenti naturali, cotti e frullati??? Presenta numerosi inconvenienti che ne impediscono l utilizzo nella maggior parte dei casi.

15 GESTIONE DEL PORT-A-CATH A CURA DI MARA RITA PIACENTINI

16 cos'è un PORT sottocutaneo schema generale di utilizzo del PORT estrazione dell'ago dal PORT medicazione e inserimento di nuovo ago di Huber o ago gripper soluzione dei problemi possibili

17 COS E UN PORT Il PORT è costituito da una capsula di plastica o di acciaio che viene impiantata sottocute nella regione anteriore del torace. La capsula ha una parete che può essere punta dall'esterno attraverso la cute.. Alla capsula è collegato un catetere di silicone la cui punta viene posizionata nella vena cava in modo da permettere l'infusione di soluzioni iper-osmolari.

18 USO DEL PORT SOTTOCUTANEO: L'uso del PORT sottocutaneo è molto semplice: per utilizzarlo è necessario introdurre un ago di Huber. Se il PORT viene utilizzato per la Nutrizione Parenterale è necessario cambiare l'ago ogni 7 giorni. L'infusione può essere fatta 24 ore su 24, ma, per comodità del paziente, è preferibile farla periodicamente (durante le ore della notte). Se l'infusione viene interrotta bisogna lavare il PORT con soluzione fisiologica (10 cc) con manovra pulsata e poi eseguire il tappo di eparina che consiste nell aspirare in una siringa 5cc di eparina ed inniettarne 3cc nel port. Se è inserito un ago di Huber il paziente non può lavarsi immergendosi nell'acqua o facendo una doccia.

19 Estrazione dell'ago sottocutaneo: Prima di tutto dobbiamo togliere con prudenza la medicazione di Teflon andando dalla periferia verso il centro. La medicazione deve essere staccata dalla cute usando due mani: una trattiene il piano cutaneo e l'altra gentilmente tira sul Teflon come nella figura. Non è necessario usare guanti. Adesso afferriamo con decisione le alette dell'ago e con l'altra mano tratteniamo la capsula sottocutanea. L'ago viene via facilmente e la manovra non è dolorosa. Far attenzione durante l'estrazione in quanto è possibile pungersi con l'ago appena estratto. Se esce una goccia di sangue asciugare con una garza sterile. Il PORT può restare scoperto come il sito di una qualsiasi iniezione cutanea.

20 MEDICAZIONE E INSERIMENTO DI UN NUOVO AGO: L'introduzione deve essere fatta in asepsi: è necessario che il paziente giri la testa dall'altra parte in modo da non alitare sul sito del PORT. l'operatore deve lavare le mani accuratamente ed usare dei guanti chirurgici sterili. Appoggiamo un tampone sterile intriso di disinfettante sul sito del PORT e teniamolo lì per 30 secondi. Poi disinfettiamo la cute intorno con un movimento a spirale dal centro verso la periferia, senza ritornare mai verso il centro. Ripetere la manovra con un secondo tampone sterile intriso di disinfettante. E infine ripeterla una terza volta con un tampone asciutto per asportare l'eccesso di disinfettante. Con due dita dobbiamo adesso palpare la cute in modo da identificare la capsula sottocutanea. Afferriamo adesso il nuovo ago di Huber e togliamo il sottile tubino di plastica che protegge la punta.

21 SOLUZIONE DEI PROBLEMI POSSIBILI: Ho introdotto l'ago, ho acceso la pompa e la pompa va in allarme, dice OCCLUSION. Le cause possono essere le seguenti: qualcuno ha chiuso il morsetto del set della pompa (che va lasciato aperto). qualcuno ha chiuso il morsetto dell'ago di Huber (che va lasciato aperto). il set della pompa va incastrato meglio nella valvola (non si è aperta). l'ago di Huber è stato introdotto nel PORT, ma in modo obbliquo, la punta è rimasta nell'ambito del setto di gomma da perforare (oppure l'ago di Huber è troppo corto). la pompa è rotta e va in allarme da sola (togliere il set dalla pompa, premere il pistone e vedere se la soluzione scende da sola)

22 LA TERAPIA ENDOVENOSA A CURA DI MARA RITA PIACENTINI

23 Nella terapia endovenosa le soluzioni e i farmaci vengono iniettati in una vena e introdotti, così, direttamente nel circolo ematico. 23

24 OBIETTIVI Ripristinare e mantenere il bilancio dei liquidi e degli elettroliti Somministrare farmaci Fornire nutrienti Trasfondere sangue ed emoderivati 24

25 VANTAGGI Fornire farmaci,liquidi,supplementi nutritivi quando il paziente non può assumerli per via orale Il dosaggio del farmaco è preciso 25

26 SVANTAGGI Riduce i movimenti del paziente,la deambulazione, gli spostamenti ect... Più costosa della terapia iniettiva e orale 26

27 RISCHI Emorragia Infiltrazione Infezioni Sovradosaggio Incompatibilità tra farmaci e soluzioni Allergie 27

28 VIE DI SOMMINISTRAZIONE ENDOVENOSA Le vie di somministrazione endovenosa sono generalmente due: 1. Attraverso una vena periferica 2. Attraverso una vena centrale 28

29 METODO DI SOMMINISTRAZIONE Vi sono tre metodi per la somministrazione e.v. della terapia: 1. L infusione continua 2. l infusione intermittente 3. L iniezione diretta. 29

30 SCELTA DELLA VENA Preferire vene con le seguenti caratteristiche: Vene superficiali, facilmente palpabili e rintracciabili e sufficientemente sviluppate. Vene che non presentano sclerosi, ematomi e risultano doloranti. Evitare di usare vene di un braccio edematoso. Scegliere il braccio non dominante. Preferire la puntura dell estremità distale della vena, riservando i punti prossimali per un ulteriore terapia endovenosa. Il posizionamento del catetere lontano da articolazioni mobili come il polso o il gomito. Il calibro del catetere dovrebbe essere la misura più piccola. 30

31 QUALI VENE PERIFERICHE AGGREDIRE? Le sedi di elezione sono : Cefalica Basilica Mediana dell avambraccio 31

32 QUALI VENE PERIFERICHE AGGREDIRE? Le sedi alternative sono : vene metacarpali del dorso della mano vene metatarsali del dorso del piede vene della caviglia 32

33 ACCESSI VENOSI PERIFERICI Un catetere venoso è un sottile tubicino di materiale plastico biocompatibile (teflon, poliuretano, silicone) Questo dispositivo permette il collegamento tra la superficie cutanea ed un distretto venoso del circolo periferico. 33

34 CARATTERISTICHE TECNICHE I dispositivi venosi devono garantire: Stabilità dell accesso venoso, Possibilità di un suo uso continuo Protezione dalle complicanze infettive e trombotiche Massima biocompatibilità. 34

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