LA GESTIONE DEL PAZIENTE IN NUTRIZIONE ENTERALE E IN NUTRIZIONE PARENTERALE, GESTIONE DEI CATETERI VENOSI CENTRALI

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1 LA GESTIONE DEL PAZIENTE IN NUTRIZIONE ENTERALE E IN NUTRIZIONE PARENTERALE, GESTIONE DEI CATETERI VENOSI CENTRALI 1 corso per formatori di caregiver in oncologia: «Un percorso di informazione e formazione» Milano 30/03/2017 Ombretta Ciotti Coordinatore Infermieristico DH ONCOLOGIA Ospedale Varese Asst settelaghi

2 NUTRIZIONE PARENTERALE SOMMINISTRAZIONE DI NUTRIENTI DIRETTAMENTE NEL SANGUE ATTRAVERSO SPECIFICI DISPOSITIVI «CATETERI VENOSI CENTRALI» CHE ARRIVANO IN UNA VENA CENTRALE le vene periferiche non tollererebbero elevate concentrazioni delle soluzioni utilizzate

3 OBIETTIVI Garantire al paziente un apporto nutrizionale adeguato Sostenere le difese immunitarie Gestire la tossicità indotta dalle terapie antineoplastiche Gestire le eventuali complicanze post chirurgiche Evitare e/o ridurre ospedalizzazione Migliorare la Qualità di vita della persona

4 DISPOSITIVI VASCOLARI CACATETERI VENOSI PERIFERICI la punta non raggiunge la prossimità della giunzione tra vena cava superiore ed atrio dx Soluzioni con ph 5/9 Farmaci con osmolarità < 500/600 mosm/l Soluzioni con osmolarità < 800/900 mosm/l Farmaci non vescicanti e non flebitogeni CACATETERI VENOSI CENTRALI la punta posizionata in prossimità della giunzione tra vena cava superiore ed atrio dx Misurazione PVC soluzioni con osmolarità superiore a 900 mosm/l Farmaci basici (ph >9), acidi (<5), vescicanti o irritanti su endotelio venoso

5 CATETERI VENOSI CENTRALI caratteristiche, indicazioni ESTERNO PARZIALMENTE IMPIANTATO TOTALMENTE IMPIANTATO «PORT-A-CATH» catetere a punta aperta: prevede eparinizzazione catetere a punta chiusa «Groshong»: Non prevede eparinizzazione monolume plurilume tempo permanenza breve, medio, lungo termine

6 Gestione del catetere venoso centrale Linee Guida INS Infusion Therapy Standards of Practice 2016 Lavaggio antisettico mani (CAT IB- CDC ATLANTA 2011) Manovre in asepsi e antisepsi locale Materiale e dispositivi sterili Valutazione, cura e sostituzione delle medicazioni del sito di inserzione Disinfezione superfici di connessione (connettori senza ago, porte di accesso alla linea infusionale) con clorexidina 2% Nutrizione parenterale : sostituzione set di somm.ne ogni 24 h. Irrigazione periodica «lavaggio» ed eparinizzazione

7 IRRIGAZIONE PERIODICA «LAVAGGIO» Disinfezione superfici di contatto Rimuovere tappino FLUSH E LOCK con sistemi monodose Aspirare con siringa 3-4 ml di sangue FLUSH : iniettare con siringa 10 ml soluzione fisiologica, valutando presenza di eventuali resistenze LOCK : connettere siringa da 10 ml di soluzione eparinata e lavare con manovra pulsante 10 ui EPARINA/ ML Mantenendo pressione positiva : clampare, deconnettere, chiudere con nuovo tappino sterile o o o FREQUENZA : SETTIMANALE (cvc tunnellizzati e non), MENSILE (cvc totalmente impiantati) FLUSH TECNICA PULSANTE per la rimozione di depositi intraluminali di fibrina, farmaci, batteri. EPARINIZZAZIONE sempre preceduta da lavaggio Studi randomizzati e controllati hanno confrontato soluzione eparinata vs fisiologica, dimostrando esiti sovrapponibili. Non evidenze sufficienti x raccomandare l una o l altra strategia

8 MEDICAZIONE SITO EMERGENZA CUTANEA ESAMINARE CON ATTENZIONE SITO DI EMERGENZA CUTANEA DEL CATETERE ED AREA CIRCOSTANTE X INDIVIDUARE EVENTUALI ARROSSAMENTI, DOLORABILITA, EDEMA E SECREZIONI, SINTOMI SEGNALATI DAL PAZIENTE OSSERVANDO PALPANDO -- ANNOTANDO MANOVRE IN ASEPSI ANTISEPSI CUTANEA CON CLOREXIDINA AL 2% BASE ALCOLICA (30 ) O IODOPOVIDONE 10% (120 ), NON ASCIUGARE Medicazioni con membrane semipermeabili traparenti in poliuretano sostituire ogni 5/7 gg (cat. IB) Medicazioni con garza e cerotto ogni 2 gg (INS 2011) SOSTITUIRE LA MEDICAZIONE SE SECREZIONI, DOLORABILITA OPPURE SE ALLENTATA, DISLOCATA

9 COMPLICANZE PREVENZIONE SORVEGLIANZA E VALUTAZIONE SEGNI LOCALI E SISTEMICI SEGNALAZIONE - GESTIONE PRECOCI : PNX O EMOTORACE, SANGUINAMENTO, EMATOMA TARDIVE : DISLOCAZIONE PARZIALE O TOTALE OCCLUSIONE extraluminale - endoluminale SOVRAINFEZIONE SITO INFEZIONE SISTEMICA LESIONE CUTANEE AREA MEDICAZIONE SECONDARIE A COLLE DISPOSITIVI DI STABILIZZAZIONE O PELLICOLE

10 SEGNI DI INFEZIONE LOCALE ROSSORE ED EDEMA PUNTO DI EMERGENZA CUTANEA DEL CVC PRESENZA DI SECREZIONI E/O CATTIVO ODORE DOLORE A COLLO O ARTO OMOLATERALE RESISTENZA /IMPOSSIBILITA AD INFONDERE verficare linea infusionale

11 SEGNI DI INFEZIONE SISTEMICA FEBBRE/BRIVIDI IN CONCOMITANZA CON INFUSIONE E/O LAVAGGIO DEL CATETERE, ASTENIA O MALESSERE

12 Totalmente impiantabile Catetere formato da PORT-A-CATH Camera in titanio-resine sintetiche con setto perforabile in silicone e catetere in silicone o poliuretano connesso al reservoir AGO DI HUBER (GRIPPER)

13 NUTRIZIONE ENTERALE TECNICA CHE CONSENTE LA SOMM.NE DI NUTRIENTI DIRETTAMENTE NELLO STOMACO O NELL INTESTINO MEDIANTE SONDE IMPOSTATA A LIVELLO OSPEDALIERO VIENE MANTENUTA AL DOMICILIO PREVIA INFORMAZIONE E FORMAZIONE DEI FAMILIARI «CAREGIVER»

14 DISPOSITIVI PER NE SONDINO NASOGASTRICO, NASO DIGIUNALE PEG Percutaneus Endoscopic Gastrostomy inserita nello stomaco mediante piccolo intervento con diverse tecniche endoscopica, radiologica,chirurgica Le sonde sono costituite da un sistema di bloccaggio esterno (placca che impedisce la migrazione della sonda nella cavità gastrica) ed un dispositivo di bloccaggio interno (palloncino) che ne impedisce la fuoriuscita BOTTONE GASTROSTOMICO Facile gestione, libertà movimento, minor rischio di sposizionamento accidentale Dopo tre mesi dal posizionamento delle PEG utilizzando lo stesso foro DIGIUNOSTOMIA indicata quando lo stomaco non è utilizzabile SONDA DIGIUNOSTOMICA TRANS-GASTROSTOMICA

15 SOMMINISTRAZIONE A BOLI SIRINGA DA 50/100 ML A CADUTA DEFLUSSORE MUNITO DI CAMERA DI GOCCIOLAMENTO E MORSETTO PER LA REGOLAZIONE DELLA VELOCITA NUTRIPOMPA DEFLUSSORE INSERITO IN UNA POMPA DI INFUSIONE SU CUI IMPOSTARE I PARAMETRI DI INFUSIONE (velocità di infusione e durata)

16 MISCELE NUTRIZIONALI impostate da nutrizionista PROTEINE, CARBOIDRATI, GRASSI, VITAMINE, SALI MINERALI, ACQUA NORMOCALORICHE 100 KCAL/100 ML IPERCALORICHE KCAL/100 ML IPOCALORICHE 50/75 KCAL/100 ML SPECIFICHE PER INTOLLERANZE O ALTRI PROBLEMI Conservare i prodotti secondo le indicazioni

17 PREPARAZIONE MATERIALE o Miscela nutrizionale o Deflussore o set infusione nutripompa o Siringhe 50/100 ml o Acqua minerale naturale o Supporto ad asta

18 PREPARAZIONE Igiene mani e preparazione piano di lavoro Paziente in posizione semi-seduta (30 ) Verificare esatta posizione (tacca di riferimento) ristagno gastrico: se superiore a 100 ml interrompere somm.ne x 1/2 h se a boli, rallentare velocità infusione se è continua pervietà della sonda, irrigazione con acqua 50 ml Agitare la miscela nutrizionale e metterla in corso Irrigazione a termine somministrazione, prima di chiudere la sonda Igiene cavo orale (assente pulizia meccanica) ed idratazione di labbra e mucose Verificare le condizioni cliniche del paziente (nausea, vomito, diarrea, dispnea)

19 P E G Gastrostomia Endoscopica Percutanea OBIETTIVI Evitare perdita di peso eccessiva Correggere carenze nutrizionali gravi Idratare il paziente PERMETTE LA NUTRIZIONE IN ASSENZA DELLA FUNZIONE DI DEGLUTIZIONE OPPURE FUNGE DA SUPPLEMENTO ALLA NORMALE ALIMENTAZIONE ASSUNZIONE DI NUTRIENTI IN PAZIENTI CON INSUFFICIENTE APPORTO CALORICO Dura 1/6 mesi poi viene sostituita con una «PEG a bottone» che può essere mantenuta fino a 2 aa

20 MEDICAZIONE PEG PRIMA MEDICAZIONE il gg successivo alla procedura PRIMA SETTIMANA PER 10 GG rinnovare medicazione ogni gg Attenzione : arrossamento, edema, irritazione, succo gastrico, pus sostituita medicazione a gg alterni SUCCESSIVAMENTE settimanale

21 MEDICAZIONE PEG VERIFICA QUOTIDIANA CUTE E MEDICAZIONE SOSTITUIRE LE GARZE SE SONO BAGNATE X EVITARE LA MACERAZIONE DELLA CUTE INIZIALMENTE GESTIRE COME UNA FERITA (ANTISEPSI LOCALE) LAVARE CON ACQUA TIEPIDA E DETERGENTE DELICATO CON MOVIMENTI ROTATORI DAL CENTRO VERSO LA PERIFERIA E AL DI SOTTO DEL DISPOSITIVO DI ANCORAGGIO NON UTILIZZARE ACQUA OSSIGENATA, ETERE, ALCOOL ETILICO POICHE USURA TUBO IN SILICONE VERIFICARE PRESENZA DI SECREZIONI O SUCCO GASTRICO MOBILIZZARE LA SONDA CON MOVUMENTI ROTATORI DI 360 IN SENSO ORARIO ED ANTIORARIO EVITANDO TRAZIONI IGIENE QUOTIDIANA CAVO ORALE E MANTENERE MORBIDE ED IDRATATE LE LABBRA Non mescolare i farmaci con gli alimenti

22 GESTIONE COMPLICANZE SCHEMA Problema: prevenzione, causa, gestione Ostruzione Dislocazione sonda Nausea, vomito, diarrea, stipsi Distensione gastrica Disidratazione Tosse durante la somministrazione

23 Irritazione e/o lesione cute Infezione peristomale Fuoriuscita di succo gastrico e/o soluzioni nutrizionali dal punto di inserzione cutaneo BBS «Buried Bumper Syndrome» : crescita di mucosa gastrica nel sistema di ancoraggio interno della sonda «bumper» che può migrare ed incarcerarsi nello stomaco (segni e sintomi infezione, dolore, resistenza alla infusione, immobilità del dispositivo)

24 corretta e adeguata informazione coinvolgimento paziente e caregiver supporto gestionale INFORMAZIONE - FORMAZIONE INTERVENTI EDUCAZIONALI GESTIONE PRESIDI (CVC, PEG) prevenzione, monitoraggio, gestione delle complicanze 24