Il rischio clinico: come ridurre l errore e quali tecnologie applicare

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1 Il rischio clinico: come ridurre l errore e quali tecnologie applicare PROFESSIONI SANITARIE & ICT ROMA 26 ottobre 2013 Vania Maselli Giovanni Arcuri Azienda USL Modena

2 La gestione del rischio nei sistemi complessi VISIONE MULTIFATTORIALE DEL RISCHIO APPROCCIO MULTIPROFESSIONALE E MULTIDISCIPLINARE CULTURA DELLA SICUREZZA: L EVENTO AVVERSO È OCCASIONE DI APPRENDIMENTO

3 Nuovi scenari di cura e trend tecnologici Rischio di errore La gestione del paziente acuto in ospedale richiede la massima accuratezza nella integrazione di informazioni, provenienti in modo sincrono da sorgenti differenti La gestione della cronicità si svolge prevalentemente in setting extraospedalieri e richiede l integrazione di molteplici informazioni provenienti in modo diacronico da sorgenti e soggetti differenti Interoperabilità dei sistemi informativi Integrazione di molteplici Tecnologie medicali

4 Gli ambiti dell errore e le soluzioni IT Cartella clinica elettronica Informatizzazione del processo di gestione della terapia Errori di comunicazione Errore di terapia farmacologica Errori di identificazione paziente/trattamento Errori nel monitoraggio/sorveglianza Identificazione automatica Tecnologie applicate al monitoraggio del paziente

5 Cartella clinica elettronica Migliora la qualità di registrazione dell informazione Migliora l accessibilità intra-équipe ed inter-équipe alle informazioni Supporta la valutazione ed il monitoraggio del paziente critico in tempo reale: input da monitoraggi e output terapeutici Supporta decisioni cliniche: appropriatezza prescrittiva, inserimento di protocolli standard di trattamento, score di valutazione del rischio trombo-embolico, ect Consente una migliore categorizzazione delle attività svolte e delle prestazioni utili al sistema per rilevare criticità, indicatori di performance e di qualità/sicurezza delle cure.

6 Il supporto della tecnologia al processo di identificazione Gli errori di identificazione sono molto frequenti La corretta identificazione è cronologicamente la prima barriera opponibile al verificarsi di potenziali eventi avversi nel corso del processo di cura A prescindere dalla tecnologia applicata, la componente umana (dunque il check e recheck dell operatore) ha un ruolo fondamentale BARCODE RFID IL BRACCIALETTO GIUSTO AL PAZIENTE GIUSTO CORRETTA ATTRIBUZIONE DELLE GENERALITÀ PER UN CORRETTO COLLEGAMENTO ANAGRAFICO

7 Il processo di identificazione automatica applicato a sistemi verticali Gestione terapia farmacologica Percorso trasfusionale informatizzato Sicurezza in sala operatoria

8 Gli aspetti di rischio delle Tecnologie Each year, advances in health technologies provide new ways to improve patient care. But some also create new opportunities for harm. Thus, hospitals must regularly examine their hazard-control priorities in order to remain focused on the most pressing risks. ECRI: TOP 10 HEALTH TECHNOLOGY HAZARDS FOR 2013

9 ECRI: Top Ten Technology Hazard Alarm hazards 2. Medication administration errors using infusion pumps 3. Unnecessary exposures and radiation burns from diagnostic radiology procedures 4. Patient/data mismatches in EHRs and other health IT systems 5. Interoperability failures with medical devices and health IT systems 6. Air embolism hazards 7. Inattention to the needs of pediatric patients when using adult technologies 8. Inadequate reprocessing of endoscopic devices and surgical instruments 9. Caregiver distractions from smartphones and other mobile devices 10. Surgicalfires

10 Rischio derivante da allarmi Molti dispositivi medici in area critica ( sistemi di monitoraggio, ventilatori polmonari, sistemi infusionali, unità di dialisi, telemetrie ) si basano su allarmi per proteggere i pazienti. Ma i sistemi di allarme di questi dispositivi possono anche essere fonte di problemi, contribuendo al verificarsi di eventi avversi. Le cause sono molteplici: affaticamento, abitudine, eccessivo moltiplicarsi di allarmi non correlati, errato settaggio dei volumi, moltiplicazione dei sistemi di ripetizione allarme (smart phone, tablet, ), dotazione inadeguata di personale. Raccomandazioni: Integrazione dei MD in un unica infrastruttura informativa. Applicazione dei MD in modo coerente e funzionale all organizzazione del lavoro Dotazione Tecnologica Congruente con la destinazione d uso clinica e la dotazione di personale

11 Rischio derivante dall uso di sistemi infusionali I sistemi infusionali sono la principale causa di eventi avversi connessi all uso delle tecnologie biomediche Nel quinquennio l FDA ha registrato 710 decessi correlati ad errori legati all utilizzo dei sistemi infusionalifonte: AAMI 2010 Raccomandazioni: Integrare i sistemi infusionali nei sistemi informativi (sistema informativo farmacia; cartelle cliniche paziente (EHR)) Sviluppare appropriate librerie di farmaci per aree cliniche che utilizzano sistemi infusionali, contenenti le concentrazioni standardizzate dei farmaci comunemente usati (dosaggio, interazione, )

12 La storia del sig. Rossi, 72 anni affetto da demenza Ingresso in H Ricovero da PS in Medicina interna per accertamenti. Al paziente è stato applicato il braccialetto identificativo con barcode Vengono eseguiti esami di laboratorio ed esami di diagnostica per immagini. Diagnosi di K vie biliari, indicazione alla sola asportazione chirurgica Intervento chirurgico Intervento chirurgico Decorso post-operatorio regolare Trasferimento in reparto chirurgico Dimissione Rientra al domicilio dove è assistito dai familiari Nella relazione di dimissioni dall H indicazioni per il successivo follow up e terapia

13 In realtà, la vicenda del sig. Rossi non è stata così lineare Identificazione errata all ingresso in PS.viene applicato un braccialetto identificativo con nome e cognome esatti ma data di nascita errata La CL di sala operatoria: intercetta la mancata effettuazione di profilassi antibiotica perioperatoria Nella relazione di dimissione dall H viene riportata erroneamente una terapia per la profilassi anti-te non indicata per il sig. Rossi Il Professionista intercetta l errore e pone rimedio

14 Grazie - Rischio Clinico - Servizio di Ingegneria Clinica Ausl Modena RER