Le infezioni nel paziente nefrologico: il parere del Nefrologo. Dott. Angelo Lucatello SC di Nefrologia e Dialisi PO di Busto Arsizio

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Daniele Baroni
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1 Le infezioni nel paziente nefrologico: il parere del Nefrologo Dott. Angelo Lucatello SC di Nefrologia e Dialisi PO di Busto Arsizio

2 Parlare di infezioni in casa dell infettivologo..... espone a qualche rischio...

3 Le Fonti bibliografiche

4 Perché parlare di IVU Sono le infezioni più frequenti dopo quelle dell apparato respiratorio Sono le più frequenti infezioni nosocomiali Sono la causa più comune di prescrizione di una terapia antibiotica Sono quantitativamente il principale impegno diagnostico di un laboratorio di batteriologia

5 Curve di frequenza per classi di età Maggiore lunghezza dell uretra Conformazione del meato uretrale Effetto antibatterico secreto prostatico Uretra più corta Conformazione del meato uretrale Alterazione flora batterica vaginale M F > 70

6 Forme cliniche Uretrite Prostatite Cistite Pielonefrite Ascesso renale

7 Forme cliniche Acuta Cronica Recidiva Reinfezione

8 Recidiva Persistenza dell infezione Ricomparsa dell infezione (entro 2 4 settimane) sostenuta dallo stesso germe

9 Reinfezione Ricomparsa di infezione dopo una iniziale sterilizzazione delle urine L infezione è sostenuta da un germe diverso o da un differente sierotipo dello stesso germe

10 Possibili vie di infezione Ascendente Discendente Ematogena Linfatica Per contiguità

11 Categorie di IVU Batteriuria asintomatica IVU ricorrenti Pielonefriti acute non complicate IVU acute non complicate della donna IVU complicate ed IVU nell uomo Linee guida IDSA ed ESCMID

12 Infezioni urinarie non complicate Soggetti senza altri fattori comorbidi Donne non gravide Assenza di alterazioni anatomiche delle vie urinarie Assenza di alterazioni neurologiche

13 Infezioni urinarie complicate Età pediatrica Presenza di ostruzione (stenosi, litiasi) Alterato svuotamento vescicale Elevato residuo vescicale post-minzione Presenza di catetere vescicale / doppio J / PCN Reflusso vescico-ureterale Diabete mellito Insufficienza renale Pazienti immunodepressi (chemioterapia / trapianto / HIV) Infezioni post-operatorie

14 European Section of Infection in Urology (ESIU)

15 L esecuzione dell urinocoltura è sempre indispensabile?

16 Linee Guida Emilia Romagna 2010

17 Batteriuria asintomatica

19 Definizione Batteriuria rilevabile tramite esame colturale, riscontrata a una concentrazione 10 5 unità formanti colonie/ml (UFC/ml) in una persona che non presenta alcuno dei sintomi acuti suggestivi di infezione urinaria Per la definizione di batteriuria asintomatica è necessario che il riscontro sia confermato in due campioni urinari successivi: il reperto occasionale o con una bassa concentrazione potrebbe essere conseguenza di contaminazione del campione.

20 Epidemiologia Nella donna: - Aumenta di frequenza con l età - Correla con l attività sessuale - Abitualmente persiste per alcune settimane (nella donna giovane e sana) - La prevalenza non si modifica durante la gravidanza (2-7%).

21 Epidemiologia Nell uomo: - E rara nell uomo giovane - Negli anziani (> 75 aa) istituzionalizzati la prevalenza è del 6-15% - Non ci sono differenze fra non diabetici e diabetici

24 Fisiopatologia Alcuni ceppi batterici hanno una capacità ridotta di esprimere le fimbrie Alcuni ceppi batterici sono meno virulenti Alcune differenze nella capacità di risposta dell ospite sono rilevanti: ad esempio bassi livelli di TLR4 (Toll-Like Receptor 4) dei neutrofili.

25 La batteriuria asintomatica richiede la prescrizione della terapia antibiotica?

26 Clinical Infectious Disease 2015

27 Linee Guida Emilia Romagna 2010

28 Linee Guida Emilia Romagna 2010

29 N Engl J Med 2015;372:

30 Definizione E il persistente riscontro in campioni di urina correttamente raccolti di leucociti in assenza di batteri

31 Epidemiologia Ne sono affetti: 13.9% delle donne 2.6% degli uomini

32 Cause Uso di antibiotici Recente trattamento di IVU Infezioni ginecologiche Uretriti da clamidia, neisseria, micoplasma e ureaplasma Prostatite/balanite/appendicite Infezioni virali genitali (Herpes, HPV, HIV) Tubercolosi genito-urinaria Micosi Infezioni da tricomonas e schistosoma

33 Cause Presenza o uso recente di catetere vescicale Recente cistoscopia o manovra endoscopica Litiasi urinaria Neoplasie urinarie Fistole (traumatiche, esito di radioterapia) Rigetto di trapianto renale Nefropatie interstiziali (es. da analgesici) Necrosi papillare Cistite interstiziale

34 La profilassi antibiotica al posizionamento del catetere vescicale è utile?

36 Cateterismo a lungo termine

37 Linee Guida Emilia Romagna 2010

39 Di cosa si tratta?

40 Giornale Italiano di Nefrologia 2016

44 Infezioni urinarie ricorrenti

45 Definizione Si parla di IVU ricorrenti quando si manifestano tre episodi in 12 mesi o due episodi in 6 mesi

46 Germi responsabili Escherichia Coli (80%) Staphilococcus saprofyticus Klebsiella Proteus mirabilis Enterococcus faecalis

47 Cause principali Uretra femminile Rapporti sessuali Uso di creme spermicide

48 Clinical Infectious Diseases 2013;57(5):719 24

50 N Engl J Med 2012;366:

51 Attenzione Linee Guida Emilia Romagna 2010

52 Pielonefrite acuta

53 Definizione La pielonefrite acuta (PNA) è un infezione acuta concomitante di parenchima e pelvi renali. È una patologia molto frequente, soprattutto nelle donne giovani, diagnosticata poco negli anni passati e ora sempre più riconosciuta, frequente causa di ricovero nelle corsie nefrologiche G Ital Nefrol 2012; 29 (S56): S21-S27

54 Distribuzione per classi di età > 80

55 Presentazione clinica La triade caratteristica che permette di porre La diagnosi di PNA è rappresentata da dolore lombare, febbre elevata, batteriuria e/o piuria. Il dolore lombare è presente nell 86% dei casi e la febbre nel 77% dei casi. Sintomi cistitici, quali disuria, urgenza minzionale e dolore sovrapubico, possono accompagnarsi nell 83% dei casi.

56 Diagnosi di laboratorio Emocromo + PCR Esame urine Urinocoltura Emocolture Positiva nel 30 50% dei casi

57 Esami strumentali per la diagnosi Ecotomografia TC RMN

58 Ecotomografia L ETG è indispensabile come primo approccio per escludere idronefrosi o calcolosi renale. Le lesioni che possono essere evidenziate con l ETG sono ispessimento della parete dell uretere, aree focali di disomogeneità parenchimali (in genere iperecogenicità), ingrandimento del parenchima renale o ipotonia delle cavità intrarenali.

59 ETG

60 TC

61 Evoluzione delle lesioni

62 RMN

63 Complicanze

64 Ascessi Gli ascessi renali corticali sono spesso causati da S. aureus, che raggiunge il rene per disseminazione ematica. Il trattamento antibiotico è di solito efficace e il drenaggio non è necessario, a meno che il paziente non risponda al trattamento.

65 Ascessi Gli ascessi corticomidollari, invece, si sviluppano a seguito di un infezione urinaria ascendente e sono causati da specie microbiche comuni, come l E.coli e altri coliformi. Questi ascessi possono estendersi profondamente nel parenchima renale, perforare la capsula renale e formare ascessi perirenali.

66 Esito La sola terapia antibiotica risolve quasi il 100% degli ascessi di dimensioni <3 cm e il 92% di quelli tra i 3 e i 5 cm. Ascessi di diametro >5 cm richiedono il drenaggio percutaneo nel 33% dei casi e un drenaggio chirurgico nel 37% dei casi.

67 Terapia Nel quadro clinico lieve e moderato si devono preferire antibiotici somministrati per via orale, preferendo un fluorchinolone per 7-10 giorni se nella comunità in questione è riportata una frequenza bassa di resistenza dei E.coli. In casi di resistenza più alta, una valida alternativa possono essere le cefalosporine di terza generazione o amoxicillina/acido clavulanico.

68 Terapia Nel quadro clinico grave si devono preferire antibiotici per via endovenosa: Nel caso di basse frequenze di resistenza dei E.coli ai chinoloni, deve essere usata questa classe di antibiotici, altrimenti una cefalosporina di terza generazione oppure betalattamine con inibitori delle betalattamasi (piperacillina/tazobactam,ampicillina/sulbactam, amoxicillina/acido clavulanico). Nel caso di comunità con elevati tassi di resistenza di E.coli ai chinoloni ed extended-spectrum b-lactamase (ESBL), si suggerisce l utilizzo di terapia empirica con carbapenemi e/o aminoglucosidi fino all arrivo dei risultati delle colture.

69 Tutte le pielonefriti acute richiedono il ricovero ospedaliero? Curr Opin Infect Dis 2016, 29:80 85

70 Elementi a favore Gravità del quadro clinico Litiasi renale Stenosi vie escretrici (ostruzione) Recente biopsia prostatica Paziente portatore di nefrostomia o doppio J Età avanzata Diabete mellito Donna in gravidanza

71 Dopo la guarigione completa di una pielonefrite è utile ricontrollare una urinocoltura? NO!

72 Stato trombofilico Drepanocitosi G Ital Nefrol 2015

73 N Engl J Med 2016;374:562-71

78 Ricordiamoci di adattare le dosi del farmaco al filtrato glomerulare

79 Piramide delle malattie infettive

80 Grazie a tutti per l attenzione

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