La palpazione del rene è possibile solo in individui magri o quando il rene è deformato in modo grave dalla patologia

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1 PALPAZIONE della regione lombare La palpazione del rene è possibile solo in individui magri o quando il rene è deformato in modo grave dalla patologia La palpazione della regione lombare renale deve ricercare dolorabilità a livello della colonna vertebrale a livello del decorso della XII costa SEGNO DI GIORDANO la percussione della regione lombare evoca un dolore vivo È tipicamente positivo in caso di colica renale (litiasi) ma può essere presente in altre patologie del rene (pielonefrite)

2 PUNTI DOLOROSI URETERALI PUNTO URETERALE SUPERIORE: Dove la linea transpilorica incrocia la linea paracentrale SI RICERCA CON LA PALPAZIONE ADDOMINALE PUNTO URETERALE MEDIO: 2 cm medialmente a dove la linea bisiliaca incrocia la linea paracentrale SI RICERCA CON LA PALPAZIONE ADDOMINALE PUNTO URETERALE INFERIORE: Posteriormente alla vescica, lateralmente alle vescicole seminali o a livello del fornice laterale SI RICERCA CON L ESPLORAZIONE RETTALE

3 RENE ECTOPICO: Si trova in una sede diversa da quella normale Congenito, per lo più, si accompagna spesso a patologie dello sviluppo o a patologie acquisite, legate all ectopia RENE PTOSICO: Il rene ha una mobilità abnorme e quando l individuo è in piedi può cadere ruotando sull ilo e stirandolo progressivamente massa palpabile, mobile, addominale, che si apprezza in stazione eretta Verifica strumentale RENE TRAPIANTATO: Ha sede in fossa iliaca, è molto superficiale e ben palpabile

4 Produzione ed escrezione di urina Diuresi: si intende il volume totale di urina prodotta nelle 24 ore Diuresi oraria: 0,5 ml/h pro Kg (almeno 30 ml/h, solitamente circa 50 ml/h) OLIGURIA: meno di 500 ml/die o 21 ml/h ANURIA: produzione di urina pari a zero o a pochi ml/die POLIURIA: oltre 3 l/die

5 Se mi trovo ad esaminare un paziente che ha una diuresi oraria < 20 ml OVVERO E OLIGURICO che cosa devo ipotizzare? Azotemia prerenale: il rene è ipoperfuso, quindi non realizza la sua funzione Azotemia renale: il rene è sede di una malattia intrinseca, per questo non funziona Azotemia post-renale: le vie urinarie sono ostruite, quindi l urina prodotta non viene espulsa e l ostruzione è tale da interferire sulla funzione renale

6 e se il paziente fosse ANURICO? CAUSE PIU FREQUENTI: OSTRUZIONE TOTALE DELLE VIE ESCRETRICI OCCLUSIONE DELLE ARTERIA RENALE BILATERALMENTE OCCLUSIONE DELLE VENE RENALI BILATERALMENTE SHOCK (vasocostrizione, ipotensione grave) ATTENZIONE L OLIGURIA E UN SEGNO PROGNOSTICO SFAVOREVOLE IN TUTTE LE INSUFFICIENZE RENALI TRANNE CHE NELL AZOTEMIA PRERENALE: in caso di oliguria è meno frequente che il paziente recuperi una normale funzione renale l oliguria prolungata nello shock è un segno prognostico sfavorevole

7 MINZIONE: espulsione dell urina dalla vescica Abitualmente una minzione è di circa ml ALTERAZIONI DELLA MINZIONE: Pollachiuria: minzione frequente ( spesso) Disuria: minzione difficoltosa Stranguria: minzione dolorosa Enuresi: mancato controllo della minzione, notturno

8 GLOBO VESCICALE vescica molto distesa, piena di urina, con impossibilità di mingere per ostruzione meccanica o per problemi neurologici Il paziente accusa dolore addominale soprattutto ipogastrico, con distensione Se non si svuota la vescica, compaiono nausea e vomito, tachicardia, sudorazione Obiettività: ottusità sovrapubica, con margine convesso superiormente Alla palpazione si apprezza massa pelvica a margine convesso netto ISCURIA PARADOSSA: emissione di poche gocce di urina, che riescono a uscire dalla vescica iperdistesa (ίςτω-οσρον, ίςτοσρέω) Non costituiscono una vera minzione ma la simulano

9 QUANDO SOSPETTARE UN GLOBO VESCICALE? è la prima cosa da pensare quando un paziente è anurico posizionando un catetere vescicale si può avere un dato certo dolore addominale e iscuria paradossa per es. in pazienti con ipertrofia prostatica diuresi ridotta in pazienti con disfuzioni vescicali per es pazienti con danni neurologici paziente nel postoperatorio immediato (soprattutto dopo alcuni tipi di interventi e di anestesia locoregionale)

10 ematuria 2-5 GR per campo (High Power Field) Microscopica Macroscopica isolata : senza altre alterazioni del sedimento o della composizione delle urine (senza proteinuria, senza cilindri, senza batteriuria ) Se compare senza sintomi come dolore, pollachiuria, disuria, è molto sospetta

11 EMATURIA MACROSCOPICA prova dei tre bicchieri : cercare di verificare se l ematuria è più evidente nella prima fase della minzione o nell ultima o se si tratta di una ematuria totale Sangue più evidente nella prima fase: URETRA Sangue più evidente nell ultima fase: VESCICA Sangue in tutta la minzione: EMATURIA RENALE

12 Ematuria senza proteinuria o cilindri o altre cellule: CALCOLI, TUMORE, TBC, TRAUMA, PROSTATITE Ematuria macroscopica con coaguli: VIENE DALLE VIE URINARIE molto raramente dal glomerulo Ematuria senza dolore in paziente adulto o anziano SOSPETTA PER ORIGINE NEOPLASTICA Microematuria isolata: SOSPETTA MALATTIA GLOMERULARE i GR sono dismorfici Microematuria isolata nel bambino: IDIOPATICA O DA MALFORMAZIONE Ematuria con piuria e batteriuria: INFEZIONE BATTERICA

13 Ematuria nel paziente traumatizzato: CHE COSA VALUTARE? QUALE TIPO DI TRAUMA HA SUBITO? IN QUALI CONDIZIONI E LA PELVI? E LA REGIONE LOMBARE? C E STATO UN TRAUMA SUL PERINEO? IL/LA PAZIENTE HA URINATO SPONTANEAMENTE? HA PERSO LE URINE? E STATO POSIZIONATO UN CATETERE VESCICALE? RICORDARE: Trauma lombare: può provocare contusione ed ematoma a carico del rene Trauma perineale: può provocare lesioni uretrali, prostatiche Trauma compressivo addominale: può far esplodere la vescica* *ematuria scarsa, come scarsa può essere la diuresi, in apparenza!

14 Colica renale causa: calcolosi renale Dolore lungo il decorso delle vie urinarie ed ematuria Disuria, pollachiuria Ileo paralitico (quindi: nausea, vomito) SOSPETTO CLINICO Esame urine CONFERMA STRUMENTALE Rx diretta addome Ecografia renale e pelvica

15 COLICA RENALE Dolore molto intenso, ingravescente, senza posizione antalgica, con sintomi minzionali ed ematuria La sede del dolore corrisponde alla topografia delle vie urinarie SEDE LOMBARE PUNTI URETERALI IPOGASTRIO con irradiazione verso il testicolo o le grandi labbra omolaterali Nell evoluzione della colica il dolore può cambiare sede, in modo corrispondente allo spostarsi del calcolo nelle vie urinarie IL DOLORE PUO ANCHE CESSARE IMPROVVISAMENTE

16 IL DOLORE PUO ANCHE CESSARE IMPROVVISAMENTE CHE COSA SIGNIFICA? CHE COSA E SUCCESSO? Il calcolo è stato espulso Il calcolo è arrivato nella vescica Il calcolo si è incuneato in un punto più ristretto e non si muove OCCORRE AVERNE CERTEZZA LA COLICA CESSA, MA CIO PUO NON ESSERE POSITIVO!

17 Il calcolo è stato espulso Se il paziente controlla le urine, spesso se ne accorge Controllo ecografico o radiografico: altri calcoli? Il calcolo è arrivato nella vescica Il calcolo verrà espulso Controllo ecografico, eventuale rimozione strumentale Il calcolo si è incuneato in un punto più ristretto e non si muove RISCHIO DI STASI, IDRONEFROSI E DANNO RENALE Controllo ecografico ed eventuale rimozione strumentale

18 La colica renale può simulare un addome acuto Dolore addominale Nausea e vomito Alvo chiuso Assenza di peristalsi Livelli idroaerei (Rx diretta addome) A volte febbre Cercare se c è ematuria Valutare l evoluzione del quadro clinico

19 Dolore sovrapubico, profondo, urente; dolore scrotale e/o perineale Disuria, pollachiuria, minzione imperiosa, urgente Possibile incontinenza da urgenza SOSPETTO CLINICO Ematuria (non costante); piuria Cistite Infezione delle basse vie urinarie CONFERMA LABORATORIO Esame urine Urinocoltura ANTIBIOGRAMMA

20 Cistite Infezione delle basse vie urinarie FATTORI DI RISCHIO: CATETERE VESCICALE A PERMANENZA IPB DIABETE MELLITO GRAVIDANZA una INFEZIONE VIE URINARIE (IVU) può dare luogo a UROSEPSI una INFEZIONE DELLE BASSE VIE URINARIE può dare luogo a PROSTATITE EPIDIDIMITE - ORCHITE

21 FEBBRE con brivido DOLORE AL FIANCO MALESSERE, ANORESSIA DOLORE ADDOMINALE (anche spontaneo) PIURIA, EMATURIA (non costante) SEGNO DI GIORDANO: POSITIVO Infezione delle ALTE vie urinarie PIELONEFRITE ASCESSO RENALE FATTORI DI RISCHIO: Come per la cistite Inoltre: reflusso vescicoureterale immunosoppressione

22 I cateteri devono essere inseriti solo in presenza di una precisa indicazione clinica e devono essere rimossi il più presto possibile non appena l indicazione all uso cessi di esistere. Il cateterismo urinario può essere indicato in corso di: 1 Ostruzione acuta delle vie urinarie e ritenzione urinaria. 2 Disfunzione neurologica permanente della vescica. (è possibile un cateterismo ad intermittenza?). 3 Monitoraggio della diuresi nei pazienti critici (stato di shock, coma, pazienti con alterazioni della coscienza). Nei pazienti senza alterazioni della coscienza e collaboranti, il monitoraggio della diuresi può essere effettuato senza fare ricorso al cateterismo vescicale, utilizzando appositi contenitori che raccolgono le urine prodotte dalla minzione spontanea e controllata. 4 Intervento chirurgico che richieda una vescica vuota. 5 Trattamento di neoplasie vescicali con farmaci citotossici topici e trattamenti locali intracavitari con cesio radioattivo. 6 Esecuzione di test di funzionalità vescicale (per il tempo strettamente limitato agli stessi) 7 Incontinenza urinaria, laddove esistano motivate controindicazioni cliniche all uso di metodi alternativi al cateterismo uretrale a permanenza, a minor rischio di IVU (urinal condom, pannoloni, terapia farmacologica,.). 8 Gravi casi di macroematuria e piuria per evitare il tamponamento vescicale.

23 RISCHI DELLA CATETERIZZAZIONE Nei pazienti cateterizzati, i patogeni responsabili dell infezione possono far parte della flora endogena del paziente oppure provenire da fonti esogene. Le principali fonti d infezione urinaria sono quindi costituite da: -Area periutretrale: alcuni autori hanno rilevato come l uretra sia normalmente colonizzata da batteri gram positivi; nei pazienti cateterizzati tale flora viene sostituita gradualmente da batteri gram negativi, man mano che aumenta la durata della cateterizzazione -Mani del personale: in diverse epidemie, è stato dimostrato come le mani del personale abbiano svolto un ruolo fondamentale nella trasmissione delle infezioni, trasportando microrganismi provenienti da altri pazienti infetti o colonizzati o attraverso la contaminazione di detergenti o soluzione antisettiche delle mani. -Strumenti o attrezzature contaminate: sono state descritte epidemie causate da cistoscopi, attrezzature per urodinamica, contenitori per urine, padelle contaminate.

24 I possibili punti di accesso dei microrganismi nel sistema di drenaggio urinario sono: - il rubinetto della sacca di drenaggio al momento in cui questa viene svuotata se non vengono rispettate misure di asepsi. - l anello di gomma per il prelievo di campioni urinari, se non manipolato in asepsi. - il punto di connessione tra sacca di drenaggio e catetere, se questo viene aperto. - lo spazio tra catetere ed uretra. I microrganismi possono quindi entrare all interno del sistema di drenaggio urinario e risalire per via intraluminale oppure ascendere all esterno della superficie del catetere, nello spazio esistente tra uretra e catetere. Poiché le urine rappresentano un terreno favorevole alla crescita della maggior parte di microrganismi, il sistema di drenaggio urinario è molto suscettibile a qualsiasi contaminazione dall esterno, anche a carica batterica bassa.