Le grandi sindromi urologiche
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- Emma Mirella Marinelli
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1 Le grandi sindromi urologiche Prof. Riccardo Schiavina Clinica Urologica Alma Mater Studiorum - Università di Bologna Direttore: Prof. G. Martorana riccardo.schiavina3@unibo.it
2 Si utilizza il termine Sindrome in quanto nella pratica clinica i seguenti sintomi si manifestano frequentemente in combinazione tra loro in almeno due o più malattie.
3 Disturbi minzionali Ematuria Anuria Ritenzione urinaria Colica renale
4 Disturbi minzionali Ematuria Anuria Ritenzione urinaria Colica renale
5 Disturbi minzionali CLASSIFICAZIONE Irritativi (fase di riempimento) Ostruttivi (fase di svuotamento)
6 Disturbi minzionali FISIOLOGIA DELLA MINZIONE Fase di riempimento: Aumento del volume vescicale fino a circa cc (equivalente a pressione endovescicale di circa 18 cm H2O) al quale la minzione può essere volontariamente impedita.
7 Disturbi minzionali FISIOLOGIA DELLA MINZIONE Fase di svuotamento: E determinata dall attivazione del riflesso minzionale, evento neuromuscolare caratterizzato da: Rilassamento completo dello sfintere striato uretrale Riduzione della pressione uretrale Aumento della pressione detrusoriale Apertura del collo vescicale Svuotamento vescicale
8 Disturbi minzionali Irritativi (Fase di CLASSIFICAZIONE dei LUTS Riempimento) pollachiuria minzione frequente nicturia urgenza tenesmo vescicale minzione frequente notturna desiderio minzionale non procrastinabile associato alla sensazione di imminente fuoriuscita di urina dolore sovrapubbico da spasmo vescicale terminale
9 Disturbi minzionali CLASSIFICAZIONE dei LUTS Ostruttivi (Fase di Svuotamento) mitto ipovalido difficoltà ad iniziare la minzione gocciolamento terminale mitto intermittente sensazione di svuotamento incomplete disuria
10 Disturbi minzionali CAUSE DI DISTURBI IRRITATIVI (di riempimento) Infiammatorie: Infezioni urinarie Cistite attinica, da farmaci, interstiziale Calcoli endo- o iuxtavescicali Carcinoma vescicale (CIS) Neurologiche: Ostruttive: Disturbi del SNC e SNP (instabilità e iperattività del detrusore) IPB - Ca-prostatico Stenosi uretrale Malattia del collo vescicale
11 Disturbi minzionali CAUSE DI DISTURBI OSTRUTTIVI (fase di svuotamento) Ostruttive: IPB - Carcinoma prostatico Stenosi uretrale Malattia del collo vescicale Prolasso vescicale (nella donna) Litiasi uretro-vescicale Neurologiche: Disturbi del SNC e SNP (areflessia o ipocontrattilità del detrusore)
12 Disturbi minzionali Anamnesi Diagnostica di laboratorio Es. Urine Citologia urinaria Urinocoltura Diagnostica per immagini Ecografia reno-vescicale con valutazione del RPM ecografia transrettale
13 Disturbi minzionali Diagnostica strumentale Ecografia sovrapubica studio della vescica (pareti ispessite, polipi, calcoli) Presenza lobo medio prostatico in vescica valutazione del residuo post-minzionale
14 Disturbi minzionali Diagnostica strumentale Ecografia transrettale Dimensioni della prostata, dell adenoma, studio ghiandola periferica
15 Disturbi minzionali Diagnostica funzionale (flussimetria) Flusso normale Flusso ostruito Quadro uroflussimetrico compatibile con ostruzione cervico-uretrale di grado medio-severo
16 Disturbi minzionali Es. urodinamico
17 Disturbi minzionali Visione endoscopica dell uretra prostatica: 1) lobi prostatici laterali 2) cresta uretrale posteriore 3) veru montanum 4) sbocco dei dotti eiaculatori
18 Disturbi minzionali Sclerosi del collo IPB Stenosi uretrale
19 Disturbi minzionali Ematuria Anuria Ritenzione urinaria Colica renale
20 Ematuria Definizione: presenza di sangue nelle urine Macroematuria Macroscopicamente evidente (talora associata a coaguli) Microematuria Globuli rossi presenti nel sedimento urinario rilevabili solo all esame microscopico (almeno 5 emazie per campo di ingrandimento di 400x) L ematuria è un segno, di cui occorre sempre verificarne la causa!!!
21 Ematuria 18 % degli individui normali presenta microematuria considerata fisiologica (3 emazie per campo) 8 % delle forme di ematuria resta inditerminata 5 % dei bambini presenta microematuria asintomatica.
22 Ematuria L ematuria (soprattutto la macroematuria) rappresenta la prima manifestazione clinica di tumori genito-urinari nel 70%! deve essere considerata di natura neoplastica fino a prova contraria, specie se asintomatica!! (Ematuria monosintomatica)
23 Ematuria L ematuria deve essere distinta dalla: Uretrorragia: perdita ematica dall uretra indipendentemente dalla minzione (IPB, Ca. prostatico, Traumi, cateterismo). Emospermia (prostatiti, Ca. prostatico) Pseudoematuria (assenza di globuli rossi nel sedimento) Emissione di urine brune o rossastre da: farmaci alimenti pigmenti (metronidazolo, rifampicina, tp. eparinica, dicumarolici) (barbabietole, rabarbaro, fave) (porfirinurie, emoglobinuria, mioglobinuria)
24 Ematuria EMATURIA MEDICA globuli rossi di origine glumerulare. (dismorfici, forme irrigolare e disomogenea distrubuzione dell emoglubina) associato a cilindruria e proteniuria. Prerenale: -Coagulopatie Renale: - Glomerulonefriti - Immuno-vascolari - Tubulare (emofilia, CID, epatopatie) (malattia di Berger) (panarterite nodosa, granulomatosi di Wegner) (necrosi da avvelenamento)
25 Ematuria EMATURIA UROLOGICA o CHIRURGICA PATOLOGIE DEL PARENCHIMA RENALE - NEOPLASIE - TRAUMI - TBC PATOLOGIE DELLA VIA ESCRETRICE E DEL BASSO APPARATO URINARIO - NEOPLASIE (pelvi, uretere, vescica) - CALCOLOSI - MALFORMAZIONI - IPERTROFA PROSTATICA - INFEZIONII
26 Ematuria: cause Ematuria dalle basse vie urinarie (89%): infezioni urinarie (58%) ipertrofia prostatica benigna (20%) neoplasie vescicali (10%) flogosi (5%) Ematuria dalle alte vie urinarie (11%): calcolosi urinaria (42%) nefropatie mediche (28%) neoplasie renali (10%) neoplasie delle vie escretrici (8%)
27 Ematuria: cause
28 Ematuria ITER DIAGNOSTICO ANAMNESI Ematuria iniziale (prostata, uretra anteriore) terminale totale (vescica) (ureterale, renale) sintomatologia associata (sintomatologia irritativa, colica renale, asintomatica) assunzione di farmaci (antibiotici, anticoagulanti, FANS) patologie associate o pregresse (neoplasie, trattamento radioterapico, litiasi urinaria)
29 Ematuria INDAGINI DI LABORATORIO Esame urine completo Urinocoltura Esame citologico delle urine (3 campioni) ITER DIAGNOSTICO INDAGINI STRUMENTALI I Livello Ecografia addomino-pelvica (Urografia), URO-TC Uretro-cistoscopia II Livello RNM, Pielografia ascendente, ureterorenoscopia
30 Ematuria ALGORITMO DIAGNOSTICO Esame urine, urinocoltura Citologia urinaria Ecografia addomino-pelvica e transrettale Negativa Urografia/ UroTC Negativa Cistoscopia follow-up Lesione della via escretrice o vescicale Cistoscopia e/o Urografia/UroTC Quadro dubbio Pielografia ascendente e/o Ureterorenoscopia Lesione del parenchima renale TC addome
31 Ematuria INDAGINI STRUMENTALI Ecografia addomino-pelvica TC addome completo NEOPLASIA RENALE SINISTRA
32 Ematuria INDAGINI STRUMENTALI Ecografia addomino-pelvica TC addome completo NEOPLASIA VESCICALE
33 Ematuria INDAGINI STRUMENTALI Ecografia addomino-pelvica Uretrocistoscopia NEOPLASIA VESCICALE
34 NEOPLASIA DELLA PELVI RENALE Ematuria Urografia TC addome con mdc (ricostruzioni)
35 Ematuria TERAPIA: MIRATA A RISOLVERE LA CAUSA INFEZIONI antibioticoterapia LITIASI NEOPLASIA VESCICALE NEOPLASIA RENALE terapia medica asportazione del calcolo resezione endoscopica intervento chirurgico intervento chirurgico
36 Ematuria nel bambino Medica (più frequente): dovuta a glumerulonefrite (postinfettive, berger, Alport) e malattie sistemiche (LES, AR, coagolopatie) Urologica (meno frequente): malformazioni neoplasie (Wilms), traumi, infezioni. Sine causa
37 Disturbi minzionali Ematuria Anuria Ritenzione urinaria Colica renale
38 Anuria Definizione produzione di un quantitativo di urina inferiore a 100 ml\24h Anuria Secretoria Mancata produzione di urina a livello renale Anuria Escretoria Ostacolata progressione di urina in vescica
39 Anuria secretoria Di competenza internistica, richiede terapia medica! Pre-Renale o Funzionale Ridotta perfusione glomerulare (shock, ipovolemia, ustioni, vomito, diarrea) Renale o Organica Lesioni parenchima renale (danno glomerulare, necrosi tubulare acuta, sindromi iperuricemiche, mieloma, trasfuzione di sangue incongruo, sindrome da schiacciamento)
40 Anuria escretoria Da ostruzione della via escretrice (bilaterale o unilaterale in caso di monorene) Cause intrinseche Litiasi urinaria ostruente bilaterale (acido urico) Neoplasie ureterali Stenosi ureterali (post-espulsive, TBC) Cause estrinseche Fibrosi retroperitoneale Neoplasie primitive o secondarie retroperitoneali Di competenza urologica! Iatrogene (legatura o sezione degli ureteri, periureterite postchirurgica)
41 Anuria iter diagnostico Paziente con sospetta oligo-anuria E.O. - Ecografia vescicale Ritenzione urinaria Vescica vuota Ecografia Renale Idronefrosi Anuria escretoria Competenza urologica Assenza di idronefrosi Anuria secretoria - I.R. Competenza medica
42 Anuria escretoria Impone un trattamento in urgenza! Il persistere dell ostruzione conduce a danni irreversibili a monte, fino all arresto della funzionalità renale Derivazione urinaria esterna: nefrostomia percutanea (ureterocutaneostomia) interna: stent ureterali
43 Anuria escretoria Posizionamento di stent ureterale double J
44 Anuria escretoria Posizionamento di nefrostomia percutanea
45 Disturbi minzionali Ematuria Anuria Ritenzione urinaria Colica renale
46 Ritenzione urinaria Definizione: impossibilità a mingere Ritenzione acuta (completa) Ipertrofia prostatica benigna - prostatite acuta - neoplasia prostatica - stenosi uretrale- Impegno di un calcolo nel collo vescicale o in uretra - Traumi uretrali Ostruzione cervico-uretrale di lunga durata Vescica neurologica Ritenzione cronica (incompleta)
47 Ritenzione urinaria QUADRO CLINICO Ritenzione acuta Evento improvviso Dolore ipogastrico, desiderio minzionale impellente e doloroso (talora stato collassiale) distensione vescicale ( globo vescicale ) Ritenzione cronica Evoluzione graduale (talvolta misconosciuta) Frequente iscuria paradossa (incontinenza da rigurgito)
48 Ritenzione urinaria Diagnosi Anamnesi: sintomi di ostruzione cervico-uretrale, farmaci E.O.: globo vescicale, ottusità sovrapubica Ecografia sovrapubica: marcata distensione vescicale Trattamento Posizionamento di catetere vescicale o sovrapubico
49 Ritenzione urinaria CATETERISMO VESCICALE
50 Ritenzione urinaria: cateterismo vescicale Catetere vescicale a 2 vie Catetere vescicale a 3 vie
51 Ritenzione urinaria: cateterismo vescicale Calibri e materiali
52 Ritenzione urinaria: cateterismo vescicale Tipologia punta: Tiemann
53 Ritenzione urinaria: cateterismo vescicale
54 Ritenzione urinaria: cateterismo vescicale
55 Ritenzione urinaria: cateterismo vescicale Disinfezione e preparazione del campo Inserimento del catetere (nell uomo estendere il pene per «rettilineizzare» l uretra) Fissaggio del sacchetto di raccolta
56 Disturbi minzionali Ematuria Anuria Ritenzione urinaria Colica renale
57 Colica renale
58 Colica renale Complesso di sintomi conseguenti ad improvvisa distensione secondaria ad ostuzione, parziale o completa, delle vie urinarie Costituisce il 30-35% delle urgenze urologiche!
59 Colica renale Nel 70%-95% dei casi consegue a litiasi urinaria CAUSE: - INTRINSECHE: calcoli malformazioni congenite coagulo neoplasia - ESTRINSECHE: compressione ureterale ab-extrinseco
60 Colica renale Il calcolo si impegna piu di frequente a livello dei siti anatomici di minor calibro 1) Giunto pielo-ureterale 2) Incrocio con i vasi iliaci 3) Giunzione uretero-vescicale
61 Colica renale Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE Fisiopatologia L ostruzione determina un brusco aumento della pressione endopielica ed un improvvisa secrezione di prostaglandine edema e flogosi locale aumento del flusso renale effetto algogeno diretto aumento filtrazione glomerulare e della pressione all interno della via escretrice
62 Colica renale Quadro clinico DOLORE!! ma anche semplice dolenzia
63 Colica renale Quadro clinico - Esordio improvviso - Dolore lombare, violento e subentrante - Mancanza di posizione antalgica - Agitazione psicomotoria Segni e sintomi associati - Disuria, pollachiuria, tenesmo vescicale (calcoli distali) - Microematuria (in quasi totalità dei casi) o macrematuria (30-40%) - Nausea, vomito, ileo paralitico riflesso - febbre, sudorazione, tachicardia
64 Colica renale Grandi sindromi urologiche: COLICA RENALE Il dolore della colica renale è riferito in sede lombare e si irradia all addome lungo il decorso dell uretere fino alla regione inguino-scrotale, con iperestesia al testicolo o alle grandi labbra, e alla faccia antero-mediale della coscia Connessioni a livello midollare tra fibre afferenti dal rene e dall uretere e fibre sensitive provenienti dalle aree cutanee innervate dai nervi ileoipogastrico, ileoinguinale e genitofemorale (innervazione metamerica)
65 Colica renale DIAGNOSI DIFFERENZIALE Cause gastrointestinali: Cause ginecologiche: Cause retroperitoneali: Cause vascolari: - colica biliare (dx) - appendicite acuta (dx) - diverticolite del sigma (sn) - Colon irritabile - torsione ovarica - gravidanza extrauterina - masse retroperitoneale - ascesso perirenale - aneurisma aorta addominale
66 Colica renale Anamnesi: (storia familiare e personale di litiasi urinaria) Esame Obiettivo: Giordano +, addome dolente alla palpazione profonda.
67 Colica renale Ecografia addomino-pelvica sede e dimensioni del calcolo: solo quando in sede renale, sottogiuntale o pelvica bassa dilatazione della via escretrice
68 Colica renale INDAGINI DI I LIVELLO RX-diretta dell addome non visualizza calcoli radiotrasparenti (10%) non identifica la presenza di idronefrosi non pone la diagnosi differenziale con flebiti dello scavo pelvico
69 Colica renale INDAGINI DI II LIVELLO: TC addominale senza mdc
70 Colica renale INDAGINI DI II LIVELLO: - TC addominale con mdc: Informazioni funzionali
71 Colica renale TERAPIA Terapia medica In corso di colica renale Profilassi delle recidive Riposo assoluto FANS Copertura antibiotica Oppiacei antispastici Alfa litici Terapia idropinica Dieta Terapia farmacologica Terapia chirurgica (ESWL, PCNL, ureteroscopia) Rimozione del calcolo
72 Grazie per l attenzione Prof. Riccardo Schiavina Clinica Urologica Alma Mater Studiorum - Università di Bologna riccardo.schiavina3@unibo.it
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