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1 COS E L UROLOGIA SPECIALITA CHIRURGICA RELATIVA A MALATTIE DELL APPARATO URINARIO MASCHILE E FEMMINILE E RIPRODUTTIVO MASCHILE. INTERESSANDOSI DI UNA AMPIA VARIETA DI PROBLEMATICHE CLINICHE, RICHIEDE CONOSCENZE DI MEDICINA INTERNA, ENDOCRINOLOGIA, PEDIATRIA, GINECOLOGIA. PRINCIPALI AREE DI SPECIALITA : LITIASI DELL APPARATO URINARIO UROLOGIA ONCOLOGICA TRAPIANTI RENALI ANDROLOGIA (INFERTILITA, DISFUNZIONE ERETTILE) UROLOGIA PEDIATRICA UROLOGIA GINECOLOGICA (INCONTINENZA URINARIA ED ALTERAZIONI PELVICHE) NEURO-UROLOGIA ( DISORDINI DELLE FASI DI RIEMPIMENTO E VUOTAMENTO VESCICALE) PERCORSI STORICI: I PRIMI 2000 ANNI DAL 1980 LA CHIRURGIA ENDOSCOPICA RENOURETERALE E QUELLA EXTRACORPOREA HANNO RIVOLUZIONATO LA TERAPIA DELLA LITIASI URINARIA LA CHIRURGIA LAPAROSCOPICA E STATA PROPOSTA COME SOSTITUTIVA ALLA CHIRURGIA TRADIZIONALE A CIELO APERTO LA MICROCHIRURGIA HA MIGLIORATO I RISULTATI DEL TRATTAMENTO DELLA IPOSPADIA E DELL INFERTILITA NUOVI CHEMIOTERAPICI ANTINEOPLASTICI HANNO MODIFICATO LA TERAPIA DI ALCUNE NEOPLASIE UROLOGICHE NUOVE TERAPIE FARMACOLOGICHE IMPIEGATE PER IL TRATTAMENTO DELL INCONTINENZA E DELL IMPOTENZA

2 UROLOGIA AREA DELLA MEDICINA SOGGETTA AD EVOLUZIONE RAPIDA E CONTINUA RICHIEDE UN AGGIORNAMENTO CONTINUO DELLA FORMAZIONE PROFESSIONALE SEMEIOTICA CLINICA E STRUMENTALE DELL APPARATO UROGENITALE INSEGNA A RILEVARE I SINTOMI ED INDIRIZZA A QUEL COMPLESSO DI RICERCHE CLINICHE CHE SONO MOLTO SPESSO INDISPENSABILI AD UNA CORRETTA DIAGNOSI SEMEIOTICA CLINICA FISICA SEMEIOTICA CLINICA FISICA DI LABORATORIO SEMEIOTICA STRUMENTALE ANAMNESI SESSO ETA DISTURBI DELLA MINZIONE CARATTERISTICA DELL URINA DOLORE ESAME OBIETTIVO DEI VARI ORGANI

3 SEMEIOTICA CLINICA SEMEIOTICA CLINICA ANAMNESI URINARIA ANAMNESI ANDROLOGICA EPOCA COMPARSA SINTOMI PREGRESSI INTERVENTI CHIRURGICI FAMILIARITA - NEOPLASIE DIABETE MALATTIE NEUROLOGICHE DISTURBI DELLA MINZIONE QUANTITA DI URINE QUALITA DELLO STIMOLO ASPETTO DEL MITTO URINARIO COLORE DELL URINA DEFINIZIONI QUANTITA DELLE URINE POLIURIA incremento della quantità di urine emesse nelle 24 ore OLIGURIA riduzione della quantità di urine emesse nelle 24 ore (< cc) ANURIA assenza di diuresi (vescica vuota) RITENZIONE URINARIA assenza di atto minzionale (vescica piena) DEFINIZIONI DISTURBI QUALITATIVI DELLA MINZIONE DISURIA termine generico che indica difficoltà nell atto della minzione POLLACHIURIA aumento del numero degli atti minzionali INDIPENDENTE dal volume vuotato STRANGURIA dolore nella minzione TENESMO sensazione di spasmi ed incompleto svuotamento vescicali NICTURIA minzione notturna

4 DEFINIZIONI INCONTINENZA perdita involontaria di urina attraverso le vie naturali (da sforzo, da urgenza) ENURESI perdita involontaria di urine, solitamente notturna, in soggetti con normali atti minzionali ISCURIA PARADOSSA perdita di urine da rigurgito da vescica iperdistesa GOCCIOLAMENTO POSTMINZIONALE perdita di urine al termine della minzione DEFINIZIONI MINZIONE INTERROTTA interruzione improvvisa della minzione (che può riprendere cambiando il decubito) MINZIONE IN DUE TEMPI svuotamento vescicale in due fasi in rapida successione (diverticoli vescicali, iperdistensione vescicale) URGENZA difficoltà a trattenere lo stimolo minzionale ESITAZIONE ritardo involontario nell iniziare l atto minzionale DEFINIZIONI ASPETTO DEL MITTO ASTENICO DEVIATO BIFIDO O ELICOIDALE DEFINIZIONI CARATTERISTICHE E COLORE DELL URINA EMATURIA presenza di sangue EMOGLOBINURIA, MIOGLOBINURIA, PORFINURIA presenza di pigmenti PIURIA presenza di pus macroscopicamente visibile PNEUMATURIA, FECALURIA presenza di gas o feci

5 SEMEIOTICA CLINICA EMATURIA MACROSCOPICA O MACROEMATURIA PRESENZA DI SANGUE NELLE URINE IN QUANTITA TALE DA DETERMINARE UNA VARIAZIONE DEL COLORE MICROSCOPICA O MICROEMATURIA PRESENZA DI GLOBULI ROSSI NELLE URINE EVIDENZIABILI MEDIANTE ESAME DEL SEDIMENTO (> 3 PER CAMPO A 40 X MICROEMATURIA PATOLOGICA) SEMEIOTICA CLINICA DIAGNOSI DIFFERENZIALE : EMATURIA (PERDITA DI SANGUE CHE SI RACCOGLIE IN VESCICA E VIENE ELIMINATO CON L ATTO MINZIONALE) URETRORRAGIA (PERDITA DI SANGUE INDIPENDENTE DALL ATTO MINZIONALE ORIGINE DALL URETRA DISTALMENTE ALLO SFINTERE ESTERNO) SEMEIOTICA CLINICA FISICA EMATURIA DIAGNOSI DIFFERENZIALE : EMATURIA DA PATOLOGIE UROLOGICHE EMATURIA DA PATOLOGIE NEFROLOGICHE (ESAME MORFOLOGICO DELLE EMAZIE) PRINCIPALI CAUSE DI EMATURIA MACROSCOPICA Khadra, 2000 VALORE PERCENTUALE IDIOPATICA 52,5 CA RENALE 0,9 CA URETERALE 0,1 CA VESCICA 19,3 CA PROSTATA 0,6 CALCOLOSI 3,2 IVU 13 PATOLOGIE NEFROLOGICHE 10,3 PATOLOGIE SISTEMICHE / EMATOLOGICHE rare

6 EMATURIA % DEI PAZIENTI CON EMATURIA MACROSCOPICA SONO AFFETTI DA NEOPLASIA GENITOURINARIA 50% CON MACROEMATURIA SENZA DIAGNOSI DEFINITA DOPO STUDIO DIAGNOSTICO IPB PROSTATITE DIATESI EMORRAGICA/ANTICOAGULANTI EMATURIA MACROSCOPICA O MACROEMATURIA RAPPORTI CON L ATTO MINZIONALE PREVALENTEMENTE INIZIALE PATOLOGIE URETRO-PROSTATICHE PREVALENTEMENTE TERMINALE PATOLOGIE DEL TRIGONO VESCICALE TOTALE NON SPECIFICA DI SEDE, ORIGINE RENE-URETERE- VESCICA EMATURIA MACROSCOPICA O MACROEMATURIA ESAME DEL COLORE PREVALENTEMENTE SCURO PREVALENTEMENTE ROSSO VIVO PATOLOGIA RENALE PATOLOGIA VESCICALE PRESENZA DI NUMEROSI COAGULI CON RITENZIONE URINARIA INDICATIVA DI SEDE VESCICALE EMATURIA MACROSCOPICA O MACROEMATURIA MODALITA DI COMPARSA ASINTOMATICA SINTOMATICA EMATOMI TRAUMI RENALI PRECEDENTE COLICA RENALE CALCOLOSI SUCCESSIVA COLICA RENALE NEOPLASIA RITENZIONE OSTRUZIONE CERVICO-PROSTATICA SINTOMI IRRITATIVI CISTITE

7 SEMEIOTICA CLINICA DOLORE RENALE (GRAVATIVO - CONTINUO /INTERMITTENTE - ACUTO - IRRADIAZIONI) VESCICALE (DA DISTENSIONE, +/- ASSOCIATO A DISTURBI MINZIONALI) PROSTATICO (SENSO DI PESO IPOGASTRICO/PERINEALE, +/- ASSOCIATO A DITURBI MINZIONALI) TESTICOLARE (GRAVATIVO ACUTO IRRADIAZIONI, ASSOCIATO A TUMEFAZIONE E/O SINTOMATOLOGIA GENERALE) ISPEZIONE SEMEIOTICA CLINICA ESAME OBIETTIVO ASIMMETRIE ADDOMINALI E REGIONE LOMBARE TUMEFAZIONI IPOGASTRICHE MODALITA ED ESCURSIONE DEGLI ATTI RESPIRATORI ESAME DELLA DISTRIBUZIONE PILIFERA E DELLA MATURAZIONE SESSUALE RICERCA EMATOMI E/O FISTOLE CUTANEE SEMEIOTICA CLINICA ESAME OBIETTIVO PALPAZIONE, PERCUSSIONE RENALE PALPAZIONE BIMANUALE PALPAZIONE PUNTI RENALI URETERALI SUP/MED/INF PERCUSSIONE ( MANOVRA DI GIORDANO) BALLOTTAMENTO E CONTATTO LOMBARE VESCICALE PALPAZIONE DEL GLOBO VESCICALE PERCUSSIONE DELLA REGIONE SOVRAPUBICA SEMEIOTICA CLINICA FISICA ESAME OBIETTIVO PROSTATICO - ESPLOR. DIGITORETTALE VOLUME,CONSISTENZA,DOLORABILITA,SUPERFICIE,LIMITI PENIENO DIMENSIONI, LOCALIZZAZIONE E DIMENSIONI MEATO URETRALE ESTERNO, MORFOLOGIA E RETRAIBILITA DEL PREPUZIO, PALPAZIONE SCROTALE PRESENZA E DIMENSIONI DELLE GONADI, PALPAZIONE-PINZETTAMENTO EPIDIDIMO E DIDIMO, ES DEL FUNICOLO IN ORTO E CLINOSTATISMO E SOTTO PONZAMENTO, TRANSILLUMINAZIONE DELLO SCROTO)

8 SEMEIOTICA CLINICA FISICA ESPLORAZIONE DIGITORETTALE VOLUME/CONSISTENZA/DOLORABILITA / SUPERFICIE/LIMITI SEMEIOTICA CLINICA DI LABORATORIO ESAMI FUNZIONALITA RENALE ESAME URINE ED URINOCOLTURA DOSAGGI ORMONALI SPERMIOGRAMMA E SPERMIOCOLTURA MARKERS PSA ßHGC ed α FETOPROTEINA SEMEIOTICA STRUMENTALE ESAME ECOGRAFICO RENI Dimensioni, morfologia, differenziazione corticomidollare, dilatazione via escretrice/idronefrosi. ESAMI DIAGNOSTICI DI SCREENING ESAMI DIAGNOSTICI NON INVASIVI ESAMI DIAGNOSTICI INVASIVI LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA IN UROLOGIA

9 ESAME ECOGRAFICO RENI calcoli, d.d.masse, flusso ematico ESAME ECOGRAFICO VESCICA Diverticoli,calcoli, neoplasie, residouo pm ESAME ECOGRAFICO PROSTATA sovrapubica, transrettale ESAME ECOGRAFICO PENIENA statica e dinamica

10 ESAME ECOGRAFICO TESTICOLI sede, dimensioni, masse, varicocele SEMEIOTICA STRUMENTALE RADIOGRAFICA RX DIRETTA APPARATO URINARIO UROGRAFIA PERFUSIONALE TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA CISTOGRAFIA RETROGRADA E MINZIONALE ESAMI CONTRASTOGRAFICI PERCUTANEI ED ASCENDENTI VESCICOLODEFERENTOGRAFIA FLEBOGRAFIA VENE SPERMATICHE ARTERIOGRAFIA SELETTIVA RENALE SEMEIOTICA STRUMENTALE SEMEIOTICA STRUMENTALE UROGRAFIA PERFUSIONALE RX DIRETTA APPARATO URINARIO STRATIGRAFIA URINARIA PRESENZA /SEDE/ DIMENSIONI/ FORMA DELLE OMBRE RENALI -CALCOLI -CALCIFICAZIONI M.D.C. ENDOVENOSO CARATTERI MORFOLOGICI E FUNZIONALI DELL APPARATO URINARIO

11 SEMEIOTICA STRUMENTALE TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA ( con e senza M. D. C.) IMMAGINI SERIATE TRASVERSALI POSSIBILITA DI RICOSTRUZIONI SPAZIALI SEMEIOTICA STRUMENTALE RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE IMMAGINI ASSIALI E CORONALI ESPOSIZIONE CAMPI MAGNETICI (controindicata in portatori di protesi o clips metalliche) RADIOISOTOPICA SCINTIGRAFIA RENALE SEQUENZIALE INIEZIONE RADIOISOTOPO - TRE FASI : VASCOLARE PARENCHIMALE ELIMINAZIONE

12 cmh2o cmh2o cmh2o ml P DET PRE cmh2o P DET MAX cmh2o FLW MAX ml/sec P DET FLW MAX tcmh2o RPM ml scaricato da ESAME UROFLUSSIMETRICO SEMEIOTICA STRUMENTALE INVASIVA CISTOGRAFIA RETROGRADA E MINZIONALE PIELOGRAFIA ASCENDENTE E PERCUTANEA INSUFFICIENTI INFORMAZIONI DIAGNOSTICHE DA UROGRAFIA PRESENZA /SEDE/ DIMENSIONI/ FORMA DI MINUS RADIOGRAFICI NON CONSENTE DI FARE DIAGNOSI DI OSTRUZIONE TESTIMONIA UNA BUONA FUNZIONE VESCICO - URETRALE NOMOGRAMMI PER ETA E VOLUME VUOTATO ML FLUSSIMETRIA Flow chart SEC FLW MAX ml/sec FLW MEDIO ml/sec TEMPO DI FLUSSO sec TEMPO DI VUOTAMENTO sec VOLUME VUOTATO ml L SEMEIOTICA STRUMENTALE INVASIVA ARTERIOGRAFIA SELETTIVA RENALE FLEBOGRAFIA SELETTIVA VESCICOLODEFERENTOGRAFIA SEMEIOTICA STRUMENTALE INVASIVA ESAME URODINAMICO STUDIO PRESSIONE / FLUSSO Pabd PRESSURE/ FLOW CHART Pves Pdet CISTOMANOMETRIA STUDIO PRESSIONE FLUSSO PROFILO PRESSORIO URETRALE Flw sec DIAGNOSI DI OSTRUZIONE AL DEFLUSSO DELLE URINE DIAGNOSI DEL TIPO DI INCONTINENZA URINARIA

13 SEMEIOTICA STRUMENTALE INVASIVA TEST DI WITHAKER APPOSIZIONE CATETERE TRANSURETRALE E PERCUTANEO DIAGNOSI DI OSTRUZIONE AL DEFLUSSO ALTA VIA ESCRETRICE SEMEIOTICA STRUMENTALE INVASIVA CATETERISMO URETRALE DIAGNOSTICO SONDAGGIO URETRALE TERAPEUTICO RISOLUZIONE DI RITENZIONE ACUTA DILATAZIONE URETRALE TIPOLOGIA DI CATETERE A DUE O TRE VIE RIGIDI SEMIRIGIDI MORBIDI UNITA CONVERSIONE = 1 MM / 3 FR / 3 CH SEMEIOTICA STRUMENTALE TIPOLOGIA CATETERI URETRALI TIPOLOGIA CATETERI URETRALI

14 TECNICA DI APPOSIZIONE DI CATETERE URETRALE SEMEIOTICA STRUMENTALE ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA SEMEIOTICA STRUMENTALE INVASIVA RIGIDA / FLESSIBILE URETROCISTOSCOPIA URETERORENOSCOPIA LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA RICERCA TESTICOLO NON PALPABILE AMBIGUITA DEI GENITALI VISUALIZZAZIONE MUCOSA ED OSTI URETERALI / DIAGNOSTICA DELLA LITIASI URINARIA / STENOSI URETERALI E PIELICHE / DIAGNOSTICA NEOPLASIE BASSA ED ALTA VIA ESCRETRICE

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