INCONTINENZA E CISTOCELE

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1 INCONTINENZA E CISTOCELE

2 INCONTINENZA URINARIA INVOLONTARIA PERDITA DI URINA OBIETTIVAMENTE DIMOSTRABILE E CAUSA DI PROBLEMI IGIENICI E SOCIALI (DEFINIZIONE ICS) LA PREVALENZA DELL INCONTINENZA URINARIA INCREMENTA CON L ETA DEI PAZIENTI DI ENTRAMBI I SESSI IN OGNI GRUPPO DI ETA LA PREVALENZA DEL SESSO FEMMINILE RISULTA MAGGIORE 30 L INCONTINENZA URINARIA RISULTA PIU FREQUENTE DI ALTRE MALATTIE CRONICHE NELLA DONNA INCONTINENZA IPERTENSIONE DEPRESSIONE DIABETE

3 INCONTINENZA URINARIA INCIDENZA 10 40% PERCEPITA COME PROBLEMA NEL 7-12% SPESSO CONSIDERATA NELLA DONNA COME UNA NORMALE CONSEGUENZA DELL INVECCHIAMENTO E DEL PARTO FATTORI PREDISPONENTI: DIVERSITA RAZZIALE MENOPAUSA FUMO - STIPSI - OBESITA FENOMENOLOGIA DEL PARTO CHIRURGIA GINECOLOGICA RELAZIONI CAUSALI DIFFICILI DA DETERMINARE

4 INCONTINENZA URINARIA DUE PRINCIPALI FORME CLINICHE E MECCANISMI FISIOPATOLOGICI INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA INVOLONTARIA PERDITA DI URINE ACCOMPAGNATA E/O PRECEDUTA DA UN INTENSO STIMOLO MINZIONALE COME FORMA PURA O ASSOCIATA ALLA INCONTINENZA DA STRESS (INCONTINENZA MISTA) E DI PIU COMUNE RISCONTRO IN DONNE DI ETA > 60 ANNI INCONTINENZA URINARIA DA STRESS INVOLONTARIA PERDITA DI URINE NEL CORSO DI ATTIVITA FISICHE PIU COMUNE RISCONTRO IN DONNE DI ETA < 60 ANNI

5 INCONTINENZA URINARIA FORME CLINICHE DI RISCONTRO MENO FREQUENTE - INCONTINENZA DA SOVRARIEMPIMENTO (OVERFLOW) - FALSE INCONTINENZE FISTOLE DIVERTICOLI URETRALI IMPIANTO DI URETERE ECTOPICO

6 LE FORME DI INCONTINENZA URINARIA DA STRESS O MISTE RAPPRESENTANO CIRCA L 80% DEI CASI

7 INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA RAPPRESENTA LA PEGGIORE DELLE FORME CLINICHE CON CUI SI EVIDENZIA L INCONTINENZA IN QUANTO GLI EPISODI DI FUGA DI URINE SONO IMPREVEDIBILI E CONDIZIONANO LE ABITUDINI MINZIONALI E LA VITA SOCIALE DELL INDIVIDUO PRINCIPALI CAUSE IDIOPATICA PATOLOGIE NEUROLOGICHE LESIONI SPINALI CHIRURGIA PELVICA LITIASI-NEOPLASIE - IVU MECCANISMO FISIOPATOLOGICO LIVELLO VESCICALE

8 IN CONDIZIONI DI NORMALITA IL CICLO MINZIONALE E REGOLATO DA MECCANISMI NERVOSI SPINALI E SOVRASPINALI CHE CONSENTONO UN RIEMPIMENTO VESCICALE IN ASSENZA DI ELEVATE PRESSIONI ENDOVESCICALI ED UNA CONTRAZIONE SOTTO CONTROLLO VOLONTARIO DURANTE LA MINZIONE Centri nervosi superiori Centro midollare sacrale Riflesso minzionale

9 MECCANISMO FISIOPATOLOGICO DELLA INCONTINENZA DA URGENZA LESIONE NEUROGENA AUMENTO DELLE AFFERENZE PER IPERSENSITIVITA DELLE TERMINAZIONI NERVOSE VESCICALI AGLI STIMOLI LOCALI ( INFEZIONE OSTRUZIONE) SCOMPARSA DEL TONO INIBITORIO SULL ATTIVITA NERVOSA RIFLESSA LESIONE MIOGENA DANNO ALLE CELLULE DETRUSORIALI DETERMINANTE IPERATTIVITA RISPOSTA RIFLESSA ANORMALE

10 MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DELLA INCONTINENZA DA URGENZA UNA RISPOSTA RIFLESSA ANORMALE PUO ESPLICARSI ATTRAVERSO: IPERATTIVITA DEL DETRUSORE PRESENZA DI CONTRAZIONI DETRUSORIALI NON INIBITE DI TIPO FASICO DI AMPIEZZA > 15 CM H20 RIDOTTA COMPLIANCE (ELASTICITA ) DELLE PARETI VESCICALI CONTRAZIONE INVOLONTARIA DI TIPO TONICO DELLE PARETI VESCICALI CON RIDOTTA ACCOMODAZIONE NEL CORSO DEL RIEMPIMENTO

11 MECCANISMO FISIOPATOLOGICO DETERMINANTE QUADRI CLINICI: ELEVATA FREQUENZA MINZIONALE NICTURIA URGENZA MINZIONALE INCONTINENZA DA URGENZA

12 INCONTINENZA URINARIA DA STRESS SINTOMATOLOGIA ASSOCIATA AD ATTIVITA (TOSSE, STARNUTI, RISO, ESERCIZI FISICI) CHE COMPORTANO UN INCREMENTO DELLA PRESSIONE ADDOMINALE PRINCIPALI CAUSE: CAUSE DETERMINANTI PROLASSO GENITALE CHIRURGIA PELVICA NEUROPATIE LESIONI SFINTERICHE MECCANISMO FISIOPATOLOGICO LIVELLO CERVICO-URETRALE

13 DETERMINISMO DELLA CONTINENZA URINARIA IN CORSO DI ATTIVITA FISICHE INTEGRITÀ DEI MECCANISMI DI SUPPORTO DELLA GIUNZIONE VESCICO-URETRALE INTEGRITÀ DELLO SFINTERE URETRALE COORDINATO CONTROLLO NEUROLOGICO CENTRALE E PERIFERICO LESIONE SINGOLA O PARTE DI UN MECCANISMO MULTIFATTORIALE NELLO SVILUPPO DELLA INCONTINENZA DA STRESS

14 FATTORI COINVOLTI NEL MANTENIMENTO DELLA CONTINENZA SUPPORTO DELL URETRA E DEL COLLO VESCICALE FASCIA ENDOPELVICA E PARETE VAGINALE ANTERIORE RAPPRESENTANO IL SOSTEGNO SOTTOURETRALE: FISSATE A: ARCO TENDINEO DELLA FASCIA PELVICA MARGINE MEDIALE DEL MUSCOLO ELEVATORE DELL ANO TALI MEZZI DI FISSAZIONE CONSENTONO IL MANTENIMENTO DELLA POSIZIONE DEL COLLO VESCICALE CONTINENZA DIPENDENTE DALLA STABILITA DEL SOSTEGNO SOTTOURETRALE PIU CHE DAL LIVELLO DI POSIZIONAMENTO (ALTEZZA) DELL URETRA

15 FATTORI COINVOLTI NEL MANTENIMENTO DELLA CONTINENZA SUPPORTO DELL URETRA MEDIA AL SOSTEGNO DELLA GIUNZIONE VESCICO - URETRALE CONTRIBUISCE ANCHE IL LEGAMENTO PUBOURETRALE CHE STABILIZZA L URETRA MEDIA AL PUBE

16 FATTORI COINVOLTI NEL MANTENIMENTO DELLA CONTINENZA SFINTERE URETRALE ESERCITANTE LA SUA AZIONE MEDIANTE CREAZIONE DI UNA PRESSIONE DI CHIUSURA URETRALE (MECCANISMO INTRINSECO DI CHIUSURA URETRALE) ATTIVITA DELLA MUSCOLATURA URETRALE STRIATA ATTIVITA DELLA MUSCOLATURA URETRALE LISCIA EFFETTO DELLE STRUTTURE NON MUSCOLARI TESSUTO CONNETTIVO - PLESSO VASCOLARE - MUCOSA URETRALE

17 LESIONE STRUTTURE NERVOSE LESIONE STRUTTURE FASCIALI DETERMINISMO NELLO SVILUPPO DELLA INCONTINENZA URINARIA DA STRESS LESIONE STRUTTURE MUSCOLARI

18 MECCANISMI FISIOPATOLOGICI DELL INCONTINENZA URINARIA DA STRESS MALPOSIZIONE ANATOMICA DEL COLLO VESCICALE E DELLO SFINTERE URETRALE ALTERAZIONE STABILIZZAZIONE DELLA GIUNZIONE VESCICO-URETRALE DEFICIT INTRINSECO DELLO SFINTERE URETRA RIGIDA, FISSA E BEANTE A RIPOSO

19 EZIOLOGIA DELLA IPERMOBILITA URETRALE PERDITA DI STABILIZZAZIONE DELLA GIUNZIONE CERVICOURETRALE ed INCONTINENZA DA STRESS MULTIPARITA FENOMENI DEL PARTO PARTI VAGINALI TRAVAGLIO PROLUNGATO TRAUMI DA PARTO - ELEVATO PESO ALLA NASCITA LESIONI IATROGENE ETÀ OBESITÀ IPO-ESTROGENISMO CO MORBIDITÀ

20 MUSCOLATURA DEL PAVIMENTO PELVICO LEGAMENTI E FASCE STABILIZZAZIONE LESIONE AD UNO DEI DUE MECCANISMI DI SOSTEGNO PREDISPONE ALLA ALTERAZIONE DELLA STABILIZZAZIONE DELLA GIUNZIONE VESCICO URETRALE

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22 FISIOPATOLOGIA DELLA INCONTINENZA URINARIA DA STRESS INCREMENTO DELLA PRESSIONE ADDOMINALE IPERMOBILITA URETRALE MALPOSIZIONAMENTO E PERDITA DI STABILIZZAZIONE DELL URETRA NEL CORSO DI INCREMENTI IMPROVVISI DELLA PRESSIONE ADDOMINALE RIDUZIONE DELLA TRASMISSIONE PRESSORIA INEFFICACE COMPRESSIONE DEL LUME URETRALE CONTRO UNA STRUTTURA NON PIU STABILE E RIGIDA INCONTINENZA DA STRESS

23 EZIOLOGIA DELLA LESIONE INTRINSECA DELLO SFINTERE FIBROSI - CICATRIZZAZIONE - DENERVAZIONE DELL URETRA PREGRESSA CHIRURGIA TRATTAMENTO DELL INCONTINENZA URINARIA CHIRURGIA DELL URETRA FEMMINILE LESIONI NEUROLOGICHE DENERVAZIONE RESEZIONE ADDOMINO-PERINEALE - ISTERECTOMIA RADICALE CHIRURGIA PELVICA NEUROPATIA DIABETICA RADIOTERAPIA IDIOPATICA PAZIENTI ANZIANI ASSOCIATA AD IPERMOBILITÀ URETRALE

24 MUSCOLATURA DEL PAVIMENTO PELVICO LEGAMENTI E FASCE STABILIZZAZIONE ELASTICITA TESSUTO URETRALE PERDITA DELLA FUNZIONE SFINTERICA DA PARTE DELL URETRA PROSSIMALE COLLO VESCICALE APERTO A RIPOSO MINIMA O NESSUNA MOBILITA DELL URETRA DURANTE MANOVRE COMPORTANTI INCREMENTO DELLA PRESSIONE ADDOMINALE (STRESS)

25 FISIOPATOLOGIA DELLA INCONTINENZA URINARIA DA STRESS DEFICIT INTRINSECO DELLO SFINTERE IL DANNO SI MANIFESTA CON INCREMENTO DELLA FIBROSI E RIGIDITA DELL URETRA L URETRA NON E IN GRADO DI GENERARE SUFFICIENTI RESISTENZE AL DEFLUSSO PER MANTENERE LO SFINTERE CHIUSO A RIPOSO O NEL CORSO DI MINIMA ATTIVITA FISICA CHIUSURA NORMALE CHIUSURA ANORMALE RISULTATO CONTINUA PERDITA DI URINE AL MINIMO MOVIMENTO O SFORZO

26 FISIOPATOLOGIA DELLA INCONTINENZA URINARIA FORME MISTE DI INCONTINENZA DA URGENZA E DA STRESS COESISTENZA DEI DUE MECCANISMI FISIOPATOLOGICI NEL DETERMNISMO DELLA INCONTINENZA DA STRESS CON PREVALENZA VARIABILE CORRELATA ALL ETA DELLA PAZIENTE INCONTINENZA FEMMINILE VESCICA IPERATTIVA INCONTINENZA DA STRESS DIFETTO ANATOMICO DEFICIT SFINTERICO

27 PROLASSO DELLA PARETE VAGINALE ANTERIORE RAPPRESENTA LA PIU FREQUENTE FORMA DI PROLASSO PELVICO NELLA DONNA PRESENTE IN PIU DEL 50% DELLE PLURIPARE RIDOTTA INCIDENZA DI SINTOMATOLOGIA (10-20% DELLE PAZIENTI)

28 PROLASSO DELLA PARETE VAGINALE ANTERIORE COESISTENZA CON DISTURBI DELLA MINZIONE E DELLA DEFECAZIONE INCONTINENZA URINARIA ASSOCIAZIONE CON INCONTINENZA DA STRESS NEL 50-80% DELLE PAZIENTI IPERATTIVITA DEL DETRUSORE OSTRUZIONE AL DEFLUSSO DELLE URINE

29 PROLASSO DELLA PARETE VAGINALE ANTERIORE DISCESA PATOLOGICA DELLA PARETE VAGINALE ANTERIORE E DELLA BASE DELLA VESCICA PROLASSO DELLA PARETE VAGINALE ANT. E NON CISTOCELE ALLA INIZIALE VALUTAZIONE CLINICA (I.C.S.) EZIOLOGIA COMPLESSA E MULTIFATTORIALE DIFFERENTI FATTORI COINVOLTI NELLA SINGOLA PAZIENTE MULTIPARITA TRAVAGLIO PROLUNGATO ELEVATO PESO ALLA NASCITA DENERVAZIONE PAVIM. PELVICO -ETA - DEFICIT ESTROGENICO - STIPSI FUMO OBESITA LASSITA LEGAMENTOSA

30 FISIOPATOLOGIA DEL PROLASSO VAGINALE ANTERIORE IN UN SOGGETTO NORMALE IN POSIZIONE ERETTA IL PIANO DEI MUSCOLI ELEVATORI DELL ANO E PRATICAMENTE ORIZZONTALE, CON IL RETTO, LA VAGINA E L UTERO POGGIATI SU DI ESSO. IN PRESENZA DI UN INCREMENTO DELLA PRESSIONE ADDOMINALE, IL PAVIMENTO PELVICO SI CONTRAE E SPINGE GLI ORGANI PELVICI VERSO LA SINFISI PUBICA, POTENZIANDO I MECCANISMI DI CHIUSURA URETRALE

31 FISIOPATOLOGIA DEL PROLASSO DELLA PARETE VAGINALE ANTERIORE SOSTEGNO DELLA VAGINA E DEGLI ORGANI PELVICI ADIACENTI INTERAZIONE MUSCOLI PELVICI E TESSUTO CONNETTIVO FASCIALE LESIONE MUSCOLARE MISTA CONNETTIVO-FASCIALE ELEVATORE DELL ANO PERDITA DEI MECCANISMI DI SUPPORTO AUMENTO DELL OBLIQUITA E VERTICALIZZAZIONE DEL PIANO DELL ELEVATORE DELL ANO CREAZIONE DI UN IMBUTO CHE CONSENTE ALLA VAGINA ED AGLI ALTRI ORGANI PELVICI DI ERNIARE ATTRAVERSO LO IATO DELL ELEVATORE FASCIA PERIURETRALE LEG. URETROPELVICI LEG. PUBOURETRALI FASCIA PUBOCERVICALE LEG. CARDINALE

32 FISIOPATOLOGIA DEL PROLASSO VAGINALE ANTERIORE FENOMENOLOGIA DEL PARTO DANNO NEURONALE DA COMPRESSIONE E STIRAMENTO TESS. PERIVAGINALI REINNERVAZIONE DENERVAZIONE SFINTERE ANALE MUSCOLO PUBOCOCCIGEO SFINTERE URETRALE ESTERNO INNERVAZIONE SOMATICA EFFERENTE DEL PAVIMENTO PELVICO

33 ALTERAZIONI DEL PAVIMENTO PELVICO EFFETTI DELLA DENERVAZIONE INEFFICIENTE FUNZIONE MUSCOLARE ED INDEBOLIMENTO DEL PAVIMENTO PELVICO RIDUZIONE DELLA EFFICIENZA DELLA CONTRAZIONE DEL PAVIMENTO PELVICO DIFETTO DI TRASMISSIONE PRESSORIA A LIVELLO CERVICO - URETRALE ED INCONTINENZA DA STRESS

34 FISIOPATOLOGIA DEL PROLASSO DELLA PARETE VAGINALE ANTERIORE PROLASSO DA DISTENSIONE (20% DELLE PAZIENTI) LESIONE MEDIALE DEI MECCANISMI DI SUPPORTO CON STIRAMENTO DELLA PARETE VAGINALE ANTERIORE - SCOMPARSA DI PIEGHE SULLA PARETE VAGINALE ANTERIORE - ASSOTTIGLIAMENTO DELLA PARETE VAGINALE ANTERIORE E DELLA FASCIA PUBOCERVICALE

35 FISIOPATOLOGIA DEL PROLASSO DELLA PARETE VAGINALE ANTERIORE PROLASSO DA DISLOCAZIONE (80% DELLE PAZIENTI) LESIONE LATERALE DEI MECCANISMI DI SUPPORTO CON DISTACCO O ALLUNGAMENTO DEI SUPPORTI VAGINALI ANTEROLATERALI ALL ARCO TENDINEO DELLA FASCIA PELVICA - LESIONE MONO O BILATERALE - COESISTENZA CON GRADI VARIABILI DI PROLASSO DA DISTENSIONE ED IPERMOBILITA URETRALE

36 STORIA NATURALE DEL PROLASSO VAGINALE ANTERIORE IL TRAUMA DEL PAVIMENTO PELVICO ASSOCIATO AL PARTO INDEBOLISCE LA VAGINA CAUSANDO SUCCESSIVAMENTE UN RILASSAMENTO PELVICO QUESTO DANNO PERMANENTE PUO ESSERE INIZIALMENTE ASINTOMATICO MA EVOLVE IN PROLASSO SINTOMATICO CON LA CARENZA ESTROGENICA E L ATROFIA MENOPAUSALE

37 FISIOPATOLOGIA DEL PROLASSO DELLA PARETE VAGINALE ANTERIORE COESISTENZA CON INCONTINENZA DA STRESS PERDITA DEL SOSTEGNO VAGINALE ANTERIORE DISLOCAZIONE VERSO IL BASSO DELLA BASE VESCICALE IPERMOBILITA URETRALE TRAZIONE PARETE POST. URETRA ED APERTURA COLLO VESCICALE (PROLASSO DI GRADO SEVERO IV) COESISTENZA INDIPENDENTE CON DEFICIT INTRINSECO DELLO SFINTERE

38 FISIOPATOLOGIA DEL PROLASSO DELLA PARETE VAGINALE ANTERIORE COESISTENZA CON SINTOMATOLOGIA IRRITATIVA DEL BASSO TRATTO URINARIO ( POLLACHIURIA - NICTURIA URGENZA INCONTINENZA DA URGENZA) 40 % DEI PAZIENTI CON SEVERO PROLASSO MANIFESTANO IPERATTIVITA DEL DETRUSORE ANCHE IN ASSENZA DI SINTOMI EFFETTO SECONDARIO AD: OSTRUZIONE AL DEFLUSSO (IPERSENSIBILITA DA DENERVAZIONE) STIRAMENTO / ALTERAZIONE DELLA CONFORMAZIONE DEL TRIGONO VESCICALE COESISTENZA CON ALTERAZIONE DELLA CONTRATTILITA DEL DETRUSORE RITENZIONE URINARIA PERSISTENTE DA ALTERATA CONTRATTILITA DA SCOMPENSO DEL DETRUSORE PER RIPIEGAMENTO URETRALE OPPURE DA COMPRESSIONE DELL URETRA E DEL COLLO VESCICALE (RARA)

39 PROLASSO DELLA PARETE VAGINALE ANTERIORE MANIFESTAZIONI CLINICHE ASINTOMATICO PRESENTE NEL 80-90% DELLE PAZIENTI SENSAZIONE DI TRAZIONE E PRESSIONE PELVICA SENSAZIONE DI ERNIAZIONE ATTRAVERSO LO IATO GENITALE DOLORE INGUINALE E SACRALE INCONTINENZA URINARIA OSTRUZIONE AL DEFLUSSO E RITENZIONE URINARIA INFEZIONI DELLE VIE URINARIE ISCURIA PARADOSSA - IDRONEFROSI PRESENTE NELLE FORME DI CISTOCELE IV GRADO

40 ITER DIAGNOSTICO DELL INCONTINENZA URINARIA E DEL CISTOCELE I LIVELLO ANAMNESI STORIA MEDICA PREGRESSA CHIRURGIA FARMACI FUMO - CAFFEINA DIARIO MINZIONALE TIPO DI INCONTINENZA URINARIA E BILANCIO IDRICO ESAME OBIETTIVO - ESAME PELVICO MASSE ADDOMINALI PROLASSO TONO PAVIMENTO PELVICO STRESS TEST ESAME URINE ed URINOCOLTURA RICERCA DI INFEZIONI ED EMATURIA

41 ITER DIAGNOSTICO II LIVELLO INDICAZIONE ALLA TERAPIA CHIRURGICA FALLIMENTO TERAPIA CONSERVATIVA PAD URINARY TEST ESAME URODINAMICO CISTOGRAFIA RETROGRADA E MINZIONALE URETROCISTOSCOPIA

42 ITER DIAGNOSTICO IMPIEGO DI UN PANNOLINO ASSORBENTE DURATA DEL TEST 1h O 24h SCHEMA DI ESERCIZI SPECIFICI ASSUNZIONE LIQUIDI PREDETERMINATA

43 URODINAMICA FLUSSIMETRIA CISTOMANOMETRIA DETRUSOR LEAK POINT PRESSURE STUDIO PRESSIONE - FLUSSO PROFILO PRESSORIO URETRALE

44 RUOLO DELL ESAME URODINAMICO DIAGNOSI BASATA SUI SINTOMI URINARI SCARSAMENTE CORRELATA CON I RISCONTRI DELLO STUDIO URODINAMICO CONFRONTO TRA QUESTIONARIO SINTOMATOLOGICO E DIAGNOSI URODINAMICA VALORE PREDITTIVO DELL 80% DELLA INCONTNENZA DA STRESS VALORE PREDITTIVO DEL 25% DELLA INSTABILITA DETRUSORIALE

45 UROFLUSSIMETRIA SEMPLICE RELATIVAMENTE ECONOMICA NON INVASIVA DEFINISCE IL FLUSSO URINARIO COME RAPPORTO TRA VOLUME DI URINA ESPULSO ED UNITA DI TEMPO SU UN GRAFICO IN MILLILITRI AL SECONDO (ml/sec) NON CONSENTE DI DEFINIRE UNA DIAGNOSI MA UN FLUSSO NELLA NORMA INDICA UNA BUONA FUNZIONE DEL DETRUSORE E DELL URETRA

46 UROFLUSSIMETRIA Flow chart FLW MAX ml/sec FLW MEDIO ml/sec TEMPO DI FLUSSO sec TEMPO DI VUOTAMENTO sec VOLUME VUOTATO ml ML SEC

47 UROFLUSSIMETRIA FINO ALL ETA DI SEI ANNI LA MINZIONE SUBISCE NOTEVOLI VARIAZIONI FLUSSO MASSIMO DELLA DONNA SUPERIORE A QUELLO DELL UOMO NOMOGRAMMI IN RELAZIONE ALL ETA ED AL VOLUME VALORI INFERIORI A 20 ml/sec CONSIDERATI PATOLOGICI DETERMINAZIONE DEL RESIDUO POST -MINZIONALE (VALORE NORMALE < 1/10 DELLA CAPACITÀ VESCICALE)

48 CISTOMANOMETRIA DEFINISCE LE VARIAZIONI DELLA PRESSIONE INTRAVESCICALE NEL CORSO DI PROGRESSIVI INCREMENTI DEL VOLUME VESCICALE ESEGUIBILE A GAS (CO2) O ACQUA PARAMETRI ESAMINATI : P ves Pabd Pdet CAPACITA FUNZIONALE SENSIBILITA COMPLIANCE CONTRATTILITA DETRUSORIALE

49 CISTOMANOMETRIA PRESSURE CHART I STIMOLO ml CAP FUNZ. MAX ml P DET MAX cmh2o COMPLIANCE VOL / P det Pabd Pves Pdet sec

50 INSTABILITA DETRUSORIALE CONTRAZIONI DETRUSORIALI NON INIBITE DI AMPIEZZA > 15 CMH2O IDIOPATICA LESIONI S.N.C. IPERREFLESSIA ASSOCIATA A DISSINERGIA DELLO SFINTERE LISCIO O STRIATO CON ALTERAZIONE DEL VUOTAMENTO VESCICALE E COMPROMISSIONE DELLA ALTA VIA ESCRETRICE

51 RIDOTTA COMPLIANCE ALTERAZIONE DELLA DISTENSIBILITA DELLA VESCICA CHE NE COMPROMETTE IL RIEMPIMENTO CON UNA PRESSIONE FISIOLOGICA RAPPORTO VOLUME VESCICALE / PRESSIONE DETRUSORIALE IDIOPATICA LESIONI S.N.C. ASSOCIATA A DISSINERGIA DELLO SFINTERE LISCIO O STRIATO CON ALTERAZIONE DEL VUOTAMENTO VESCICALE E COMPROMISSIONE DELLA ALTA VIA ESCRETRICE

52 STUDIO PRESSIONE / FLUSSO INDAGINE PIU ACCURATA NEL DEFINIRE L OSTRUZIONE PROCEDURA INVASIVA ASSOCIAZIONE ALLA E.M.G. DEFINISCE IL RAPPORTO TRA FLUSSO URINARIO (ml /sec) E PRESSIONE DETRUSORIALE (cmh2o) NEL CORSO DELLA FASE DI VUOTAMENTO

53 STUDIO PRESSIONE / FLUSSO Pabd PRESSURE/ FLOW CHART P DET PRE cmh2o P DET MAX cmh2o FLW MAX ml/sec P DET FLW MAX tcmh2o RPM ml cmh2o cmh2o Pves cmh2o Pdet Flw ml sec

54 OSTRUZIONE CONDIZIONE DEFINITA DA ELEVATA PRESSIONE DETRUSORIALE E RIDOTTO FLUSSO URINARIO DURANTE IL VUOTAMENTO VESCICALE P DET Q MAX DETERMINATA DA CAUSE ORGANICHE O FUNZIONALI PRESENTE NELLA SUA FORMA PURA OPPURE ASSOCIATA AD INSTABILITA DETRUSORIALE O ALTERATA CONTRATTILITA DETRUSORIALE NELLA FASE DI VUOTAMENTO DELLA VESCICA

55 ALTERATA CONTRATTILITA DETRUSORIALE INCAPACITÀ DI SVILUPPARE UNA CONTRAZIONE DETRUSORIALE DI AMPIEZZA E DURATA SUFFICIENTE A CONSENTIRE IL VUOTAMENTO VESCICALE IN ASSENZA DI OSTRUZIONE NELLA SUA FORMA PURA PRESENTE NEL 20% DEI PZ. CON SINTOMATOLOGIA RIFERITA AL BASSO APPARATO URINARIO TALVOLTA ASSOCIATA AD OSTRUZIONE NEI PAZIENTI CON SINTOMATOLOGIA RIFERITA AL BASSO APPARATO URINARIO

56 VIDEOURODINAMICA MONITORIZZAZIONE CONTEMPORANEA DI PARAMETRI VESCICO - URETRALI FUNZIONALI E DI CORRISPONDENTI MODIFICAZIONI MORFOLOGICHE CISTOURETROGRAFICHE DURANTE LA FASE DEL RIEMPIMENTO E DEL VUOTAMENTO VESCICALE

57 PROFILO PRESSORIO URETRALE DEFINISCE LA PRESSIONE INTRALUMINARE IN TUTTA L URETRA IMPIEGO DI CO2 - MICROTRASDUTTORE oppure H20 STATICO DINAMICO PARAMETRI DI RILEVAZIONE MUP MAX PRESSIONE URETRALE LF LUNGHEZZA FUNZIONALE

58 PROFILO PRESSORIO URETRALE PROFILE PRESSURE CHART MUP cmh2o MUPC cmh2o LF ml TCR % cmh2o cmh2o cmh2o Pura Pves P ura -ves PPU statico sec PPU dinamico

59 CISTOGRAFIA RETROGRADA RIPOSO MANOVRE DI STRESS INSTILLAZIONE RETROGRADA DI M.D.C IMMAGINI STATICHE E DINAMICHE (IN CORSO DI MANOVRE DA STRESS) DELLA VESCICA PER VALUTAZIONE DELLA MOBILITA

60 CISTOGRAFIA MINZIONALE FASE PERMINZIONALE VISUALIZZAZIONE DELLA ROTAZIONE POSTERIORE ED INFERIORE DELLA GIUNZIONE VESCICO-URETRALE e DELL IMBUTIZZAZIONE DEL COLLO VESCICALE NEL CORSO DELLA MINZIONE E DELLA PRESENZA DI RESIDUO URINARIO

61 EVIDENZA CLINICA E RADIOGRAFICA DI CISTOCELE

62 OPZIONI TERAPEUTICHE NELL INCONTINENZA URINARIA SCELTA DEL TRATTAMENTO TERAPEUTICO CORRELATA ALLA COMPRENSIONE DEL MECCANISMO FISIOPATOLOGICO DELLA MANIFESTAZIONE CLINICA STRESS INCONTINENCE URGE INCONTINENCE FORME MISTE

63 TRATTAMENTO CONSERVATIVO DELL INCONTINENZA URINARIA MODIFICAZIONI DELLO STILE DI VITA PERDITA DI PESO RIDUZIONE ATTIVITA FISICA RIDUZIONE - ELIMINAZIONE FUMO E CAFFEINA REGOLARIZZAZIONE DELL ASSUNZIONE DI LIQUIDI REGOLARIZZAZIONE TRANSITO INTESTINALE MODIFICAZIONE DELLA POSTURA NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI SONO SEMPLICI ASSOCIAZIONI RISOLUZIONE O MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI NEL BREVE TERMINE

64 TRATTAMENTO CONSERVATIVO DELL INCONTINENZA URINARIA TERAPIA FISICA FISIOTERAPIA DEL PAVIMENTO PELVICO TRAINING DELLA MUSCOLATURA DEL PAVIMENTO PELVICO ( KEGEL) STIMOLAZIONE ELETTRICA CONI VAGINALI IMPIEGO DEL BIOFEEDBACK RAPPRESENTA L OPZIONE MENO INVASIVA CON UN DIMOSTRATO GRADO DI EFFICACIA NEL TRATTAMENTO DELLA INCONTINENZA URINARIA DA STRESS COMUNEMENTE UTILIZZATO COME OPZIONE DI PRIMA LINEA RISOLUZIONE O MIGLIORAMENTO DEI SINTOMI NEL BREVE TERMINE SUCCESSO DEL TRATTAMENTO CORRELATO ALLA MOTIVAZIONE DELLA PAZIENTE RISULTATI ATTESI A BREVE TERMINE : CURATI MIGLIORATI 40% (27-90%) NON LIMITA LA EFFICACIA DI UNA SUCCESSIVA PROCEDURA CHIRURGICA

65 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DELL INCONTINENZA URINARIA FARMACI CHE FACILITANO IL RIEMPIMENTO VESCICALE FARMACI ANTICOLINERGICI VESCICA IPERATTIVA OSSIBUTININA TOLDEROTINA CLORURO DI TROSPIO FARMACI CHE INCREMENTANO LE RESISTENZE URETRALI α-stimolanti ESTROGENI DULOXETINA (5-HT & NA) INCONTINENZA DA STRESS FARMACO DELLA CATEGORIA DEGLI ANTIDEPRESSIVI CHE, INIBENDO LA RICAPTAZIONE DEI NEUROTRAMETTITORI NORADRENALINA E SEROTONINA, RAFFORZA IL TONO DELLO SFINTERE URETRALE

66 TRATTAMENTO DELL INCONTINENZA URINARIA MEDIANTE AUSILII CATETERI TRANSURETRALI - A PERMANENZA - CATETERISMO AD INTERMITTENZA SOVRAPUBICI PANNOLINI INDUMENTI SPECIFICI INDICAZIONE NEI CASI DI INEFFICACIA DI OGNI FORMA DI TRATTAMENTO INDICAZIONE NELL INTERVALLO ALLA FORMULAZIONE DELLA DIAGNOSI E PROGRAMMAZIONE TERAPIA

67 TRATTAMENTO CHIRURGICO DELL INCONTINENZA URINARIA CHIRURGIA PER IL TRATTAMENTO DELL INCONTINENZA DA STRESS PIU DI 160 PROCEDURE CHIRURGICHE DESCRITTE DAL 1864 (BAKER-BROWN) MOLTE TECNICHE RISULTANO SIMILARI PROCEDURA MEDIA % (95% CI) SLINGS 93,9 (89,2-98,6) COLPOSOSPENSIONE BURCH 89,8 (87,6-92,1) SOSPENSIONE CON AGHI 86,7 (75,5-97,9) PLASTICA VAGINALE ANT. 67,8 (62,9-72,8) AGENTI INIETTABILI 45,5 (28,5-62,5) SLING E SOSPENSIONE SOVRAPUBICA DEL COLLO VESCICALE FORNISCONO I MIGLIORI RISULTATI A DISTANZA E RAPPRESENTANO ATTUALMENTE IL GOLD STANDARD TERAPEUTICO DELL INCONTINENZA STRESS

68 INCONTINENZA URINARIA DA STRESS SLING PUBOVAGINALI STABILIZZARE LA POSIZIONE ANATOMICA DELLA GIUNZIONE VESCICO - URETRALE RIPRISTINARE UNA SUFFICIENTE OSTRUZIONE AL DEFLUSSO EVITANDO OSTRUZIONE URETRALE SLING ORGANICI SLING IN SITU PARETE VAGINALE SLING SINTETICI APPROCCIO CHIRURGICO ADDOMINALE O TRANSVAGINALE INDICAZIONE NELLE FORME DI IPERMOBILITÀ DELL URETRA ASSOCIATO A DEFICIT INTRINSECO DELLO SFINTERE

69 INCONTINENZA URINARIA DA STRESS COLPOSOSPENSIONE BURCH STABILIZZARE LA POSIZIONE ANATOMICA DELLA GIUNZIONE VESCICO - URETRALE PRIMA DESCRIZIONE 1961 ELEVAZIONE DEL TESSUTO PARAVAGINALE E SUA FISSAZIONE AL LEGAMENTO ILEOPETTINEO INDICAZIONE NELLE FORME DI IPERMOBILITÀ DELL URETRA IN PRESENZA DI BUONA MOBILITA VAGINALE

70 INCONTINENZA URINARIA DA STRESS SOSPENSIONI AD AGO FACILITA DI ESECUZIONE BUONI RISULTATI A BREVE TERMINE RIDOTTA MORBIDITA BREVE DEGENZA OSPEDALIERA RIDOTTO IMPIEGO PER SCARSI RISULTATI A LUNGO TERMINE (45% A 2 ANNI) INDICAZIONE IN PAZIENTI ANZIANI COMORBIDITA

71 INCONTINENZA URINARIA DA STRESS SFINTERE URINARIO ARTIFICIALE PRESSIONE CIRCONFERENZIALE DELL URETRA PROSSIMALE E DEL COLLO VESCICALE MINIMO RISCHIO DI RITENZIONE URINARIA RISCHIO DI EROSIONE URETRALE NELLA SEDE DELLA CUFFIA RISCHIO DI INFEZIONI MALFUNZIONAMENTO RISULTATI CURATI/ MIGLIORATI 85% (81-88) AL FOLLOW UP 5 ANNI INDICATO NEI CASI DI IDEFICIT INTRINSECO DELLO SFINTERE DOPO MULTIPLI FALLIMENTI DELLA CHIRURGIA PER L INCONTINENZA, CON STABILE SUPPORTO URETRALE E NORMALE FUNZIONE VESCICALE

72 INCONTINENZA URINARIA DA STRESS NEGLI ULTIMI 20 ANNI SVILUPPO DI PROCEDURE MININVASIVE ELEVATI TASSI DI SUCCESSO DEGLI SLING E DELLA BURCH RIDOTTA MORBIDITA DEGENZA OSPEDALIERA RAPIDO RITORNO ALL ATTIVITA LAVORATIVA INIEZIONI PERIURETRALI COLPOSOSPENSIONE LAPAROSCOPICA SLING MEDIOURETRALI

73 INCONTINENZA URINARA DA STRESS AGENTI INIETTABILI INCREMENTO DELLA FUNZIONE DI CHIUSURA URETRALE CON MINIMI EFFETTI OSTRUTTIVI AGENTE IDEALE : BIOCOMPATIBILE IPOALLERGENICO PERSISTENTE INIEZIONE PERI-URETRALE O TRANS-URETRALE (ENDOSCOPICA DEVICES) TEFLON (POLITETRAFLUOROETHILENE) 40 ΜM RISCHIO DI MIGRAZIONE A DISTANZA MACROPLASTIQUE 160 ΜM COLLAGENE BOVINO IPERSENSITIVITÀ 1-3% GRASSO AUTOLOGO PROLASTIN (PROTEINE/ELASTINA) DURASPHERE (ZIRCONIO E CARBONE) ZUIDEX (ACIDO IALURONICO) 250 ΜM 150 ΜM RISULTATI CURATI/ MIGLIORATI 40 % (25-65) AL FOLLOW UP 2 ANNI INDICATA IN PAZIENTI ANZIANI CON COMORBIDITA DOPO MULTIPLI E RIPETUTI TRATTAMENTI PER L INCONTINENZA ED IN PRESENZA DI URETRA FISSA E CICATRIZIALE DOPO RADIOTERAPIA

74 INCONTINENZA URINARIA DA STRESS URETROPESSI TENSION FREE TRANS VAGINAL TAPE - TVT TRANS OBTURATORY TAPE - TOT REAZIONE TISSUTALE ALLA RETE DI POLIPROPILENE CON DEPOSIZIONE CICATRIZIALE DI COLLAGENE CHE RIPRODUCE L EFFETTO DEL LEGAMENTO PUBOURETRALE FISSAZIONE DELL URETRA MEDIA ALL OSSO PUBICO INDICATO NEL TRATTAMENTO DELLA IPERMOBILITÀ E DEL DEFICIT INTRINSECO DELLO SFINTERE NON MODIFICA IL GRADO DI IPERMOBILITÀ URETRALE RISULTATI CURATI/ MIGLIORATI 70% (61-77) AL FOLLOW UP 5 ANNI

75 INCONTINENZA URINARIA DA STRESS COLPOSOSPENSIONE LAPAROSCOPICA TEORICAMENTE PROCEDURA SIMILE ALLA COLPOSOSPENSIONE CHIRURGICA SEC BURCH ACCESSO ALLO SPAZIO RETROPUBICO PER VIA TRANSPERITONEALE O RETROPERITONEALE MATERIALE DI SUTURA (RETI - COLLA) E NUMERO DI SUTURE VARIABILE NELLE DIFFERENTI CASISTICHE MINIMA MORBIDITÀ VS CHIRURGIA TRADIZIONALE RIDOTTO FOLLOW UP PER RISULTATI A LUNGO TERMINE

76 INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA NEUROMODULAZIONE SACRALE VALUTAZIONE PERIFERICA NERVOSA DEI NERVI SACRALI S3 MEDIANTE IMPIANTO DI ELETTRODI TEMPORANEI IMPIANTO DI SISTEMA PERMANENTE DI STIMOLAZIONE DEI NERVI SACRALI EFFETTO MEDIANTE APPLICAZIONE PERCUTANEA DI ELETTRODI A LIVELLO DELLE FIBRE NERVOSE SACRALI S2-S4 RIMODULAZIONE DELLE AFFERENZE ED EFFERENZE SACRALI CON RIPRESA DI NORMALE CICLO MINZIONALE

77 INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA TERAPIA CHIRURGICA DELLA VESCICA IPERATTIVA ENTEROCISTOPLASTICA DI AMPLIAMENTO E SOSTITUZIONE AUTOAMPLIAMENTO VESCICALE LIMITATO IMPIEGO IN VESCICHE RETRATTE SCARSI RISULTATI

78 PROLASSO DELLA PARETE VAGINALE ANTERIORE TERAPIA CHIRURGICA PLASTICA DELLA PARETE VAGINALE ANTERIORE IMPIEGO DI RETI

79 CONCLUSIONI VALUTAZIONE PAZIENTE CON INCONTINENZA URINARIA ANAMNESI ESAME OBIETTIVO CON ESPLORAZIONE VAGINALE VALUTAZIONE STRUMENTALE QUANTIFICARE LA FUNZIONE URETRALE ESAME URODINAMICO E FLUOROSCOPIA DOCUMENTARE IL SOSTEGNO DEL PAVIMENTO PELVICO VALUTARE LA FUNZIONE VESCICALE CISTOGRAFIA ESAME URODINAMICO DEFINIZIONE DELLA TIPOLOGIA DI INCONTINENZA SCELTA DELLA PROCEDURA TERAPEUTICA