IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA

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1 IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA Adenoma prostatico Ipertrofia prostatica benigna Iperplasia prostatica benigna (IPB) 1

2 volume IPB sintomi ostruzione A) volume 2

3 PROSTATA IPERPLASICA 3

4 Esplorazione Digito Rettale Ecografia prostatica 4

5 B) sintomi SINTOMI IRRITATIVI SINTOMI OSTRUTTIVI NICTURIA POLLACHIURIA URGENZA MINZIONALE INCONTINENZA DA URGENZA BRUCIORE MINZIONALE DOLORE ESITAZIONE MINZIONALE MITTO IPOVALIDO MITTO INTERRO TTO ALLUNGAMENTO DEL TEMPO DI SVUOTAMENTO SGOCCIOLAMENTO POST-MINZIONALE RITENZIONE URINARIA ISCURIA PARADOSSA IPB - Fisiopatologia IPB PRE-CLINICA incremento volumetrico della prostata aumento delle resistenze uretrali modificazioni detrusoriali età IPB SINTOMATICA ridotta compliance instabilità detrusoriale diminuita contrattilità 5

6 IPB - Clinica rappresentata dai LUTS (Lower Urinary Tract symptoms) SINTOMI IRRITATIVI: correlati alla fase di riempimento -frequenza minzionale -nicturia - urgenza minzionale - incontinenza da urgenza SINTOMI OSTRUTTIVI: correlati alla fase di s vuotamento - ipovalidità del getto urinario - mitto intermittente - esitazione iniziale - sensazione di ristagno post-minzionale IPB - Complicanze INFEZIONI DELLE VIE URINARIE CALCOLOSI VESCICALE SCOMPENSO DETRUSORIALE : RAU-RCU IDRONEFROSI INSUFFICIENZA RENALE CRONICA 6

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8 una definizione da chiarire volume + = sintomi IPB CLINICA C) ostruzione NORMALE UROFLUSSOMETRIA IPB 8

9 ma. Non tutti quelli che hanno IPB hanno disturbi Non tutti quelli che hanno disturbi hanno un aumento di volume della ghiandola NORMALE volume volume sintomi ostruzione 9

10 FATTORI CHE POSSONO CAUSARE LUTS ostruzione ischemia poliuria notturna variazioni ormonali patologie locali LTS patologie vescicali patologie legate all invecchiamento malattie neurologiche Impatto sulla vita quotidiana IPB prostatite LUTS severi Attività lavorativa ( 25%) Vitalità ed energia ( 16%) Ruolo emozionale ( 14%) Benessere generale ( 14%) Funzioni fisiche ( 11%) Funzioni sociali ( 8%) Benessere mentale ( 7%). Welch, G., Weinger, K., and Barry, M.J. (2002). "Quality-of-life impact of lower urinary tract symptom severity: Results from the Health Professionals Follow-Up Study." Urology 59, pp

11 INCIDENZA DEI LUTS SULLA QUALITA DI VITA I LUTS INDOTTI DALL IPB SONO MOLTO FREQUENTI E PRESENTANO UN IMPATTO SIGNIFIC ATIVO SULLA QUALIT A DI VITA DEI PAZIENTI IN PARTICOLARE L A NICTURIA RAPPRESENTA UNO DEI SINTOMI PIÙ FASTIDIOSI, CON UNA FORTE INCIDENZA SULLA QUALIT A DEL SONNO E SUL BENESSERE PSICO- FISICO DEI PAZIENTI Relazione tra episodi di nicturia e stanchezza giornaliera % >3 % di pts con stanchezza giornaliera Schul man et al. Eur Urol 2005 e la partner? Disturbi del sonno (28%) Sconvolgimento della vita sociale (30%) Correlati direttamente alla severità dei sintomi ed inversamente alla loro durata 11

12 Questionario IPSS 1) 2) 3) 4) 5) 6) Score normale Lieve Moderato grave 7) 8) Quantificazione dei sintomi I-PSS: documentazione oggettiva della frequenza dei sintomi nella prospettiva del paziente con una domanda su qualità di vita punteggio 0-7: sintomi lievi punteggio 8-19: sintomi moderati punteggio 20-35: sintomi severi 12

13 IPB - Algoritmo diagnostico Diagnostica di 1 livello (racc.) Anamnesi Esame obiettivo Flussimetria Valutazione RPM PSA Diagnostica di 2 livello (opzion.) Esami complementari (non racc.) Uretrocistoscopia RX Urografia perfusionale Ecografia prostatica TR RX uretrocistografia Studio pressione - flusso IPB - Diagnostica - I ANAMNESI GENERALE Fisiologica Patologica remota (malattie - interventi - traumi) Patologica prossima (malattie in atto) Farmacologica 13

14 IPB - Diagnostica ESAME OBIETTIVO Esame dell area sovrapubica (globo vescicale) Esame pene (masse uretrali), meato uretrale (stenosi) e prepuzio (fimosi serrate) ESPLORAZIONE RETTALE Prostata: dimensioni, forma, consistenza, superficie, dolorabilità Mobilità della ghiandola, delimitazione anatomica Tono dello sfintere anale Eventuali patologie rettali L esplorazione rettale e la diagnostica clinica differenziale col carcinoma prostatico 14

15 IPB - Diagnostica Esplorazione rettale Esplorazione digitorettale Volume Consistenza Superficie Margini Solco mediano Dolorabilità Noduli Fissità dell organo 15

16 Consistenza e Superficie Consistenza simile a quella dell eminenza tenar durante l apposizione indice-pollice Superficie liscia e regolare Omogenea su tutta la superficie palpabile Esempi Consistenza pastosa : congestione, infezione cronica Consistenza aumentata: infezione cronica, calcoli Lapidea: neoplasia avanzata Aree di consistenza aumentata: il più difficile quesito diagnostico! DRE sospetta per CaP Parametro soggettivo, operatore dipendente. Poco adatto per la diagnosi precoce: bassa sensibilità (circa il 60%) alta specificità (circa il 90%) Basso costo Spesso necessità di integrazione con dosaggio del PSA ed Eco TransRettale 16

17 PSA LIBERO Probabilità di biopsia positiva x Ca P a seconda dei valori di PSA f/t con PSA totale = 4-10 Catalona, 1998 DOSAGGIO DEL PSA totale, libero, rapporto (libero/totale) utile per escludere una neoplasia concomitante Organo specifico 17

18 PSA nel siero Diagnostica se l aspettativa di vita >10 anni se la diagnosi di Ca. prostatico portasse ad una variazione del piano terapeutico PERCHE CORRELA CON IL VOLUME ED IL RISCHIO DI PROGRESSIONE DELL IPB INDICI DI FUNZIONALIA RENALE: - Creatininemia - Azotemia, Na+ e k+ Esame urine L EU con esame del sedimento ci può dare una prima indicazione su eventuale presenza di IVU Dovrebbe essere sempre eseguito in pz con LUTS Se positivo, bisognerebbe indagare oltre con esame colturale e con imaging delle alte e basse vie urinarie. 18

19 Diagnostica Esame delle urine e del sedimento Urinocoltura: utile per individuare l agente patogeno Antibiogramma: per individuare in vitro, la sensibilità dell agente patogeno a vari antibiotici Spermiocultura e Tampone uretrale UROFLUSSOMETRIA Tecnica di registrazione elettronica del flusso urinario Estrema semplicità e utilità Spesso usata come metodica per valutare i risultati di un trattamento (M o Chir) o per monitorare la progressione della malattia 19

20 Uroflussometria L uroflussometria misura la quantità di urina (in ml) emessa nell unità di tempo (sec.) Ci permette di valutare altri dati : Volume totale vuotato Il flusso massimo (Qmax) Il flusso medio = Volume vuotato/tempo di flusso Tempo di flusso: il tempo totale necessario per espletare la minzione Tempo al Qmax: il tempo necessario per raggiungere il flusso massimo IPB - Diagnostica UROFLUSSOMETRIA: tracciato del flusso urinario in corso di min zione curva flussimetrica normale vantaggi - non invasivo - molto sensibile per OCU - ripetibile (follow-up post terapia) svantaggi - scarsa specificità - assenza di cut-off assoluti 20

21 Uroflussometria Il Qmax è il parametro più utile e maggiormente correlato all entità dell ostruzione Pz con Qmax <10 ml/sec sono da considerare ostruiti, con Qmax > 15 ml/sec non ostruiti. Zona grigia tra ml/sec L accuratezza dell esame aumenta per volumi svuotati > 150 ml di urina 21

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24 IPB - Diagnostica RESIDUO POST-MINZIONALE (RPM) valore normale <20 ml utile per valutare l efficacia della terapia nel follow-up e l evoluzione della stessa malattia Pz con RVP abbondante dovrebbero subito essere trattati per evitare la RAU o il fallimento della terapia conservativa a distanza di tempo Andrebbe sempre valutato ecograficamente Residuo post-minzionale (RVPM) NON è possibile stabilire un cut-point del RVPM utile per decidere di un trattamento 24

25 IPB - Diagnostica II STUDIO PRESSIONE - FLUSSO - Distingue l ipocontrattilità dall ostruzione - Permette diagnosi di instabilità detrusoriale - Utile in pazienti affetti da neuropatie (Parkinson, diabete) - Identifica OCU sintomatiche con P elevate e Flussi norm - Molto costosa e invasiva Dovrebbe essere eseguito in : - Uomini < 50 anni con LUTS / > 80 anni con LUTS - RPM > 300 ml / Qmax > 15 ml/sec - Sospetto di neurovescica - Dopo chir. Pelvica - Dopo insuccesso terapeutico IPB - Diagnostica II ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS) Forte impatto sull iter diagnostico-terapeutico Studio morfologico della prostata Calcolo del volume prostatico scelta terapeutica (TURP vs Open Surgery) Riscontro di lesioni sospette ECOGRAFIA RENALE E VESCICALE Valutazione dello spessore detrusoriale Lesioni vescicali, calcoli, idronefrosi, masse necessità di biopsia per escludere una neoplasia 25

26 Ecografia Trans-Rettale Ecogenicità % Ipoecogeno 59 Isoecogeno 40 Iperecogeno <1 IPB - Diagnostica ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS) 26

27 IPB - Diagnostica URETROCISTOSCOPIA - Esame invasivo - Indicata in caso di: 1. Storia di micro/macroematuria 2. Storia di urotelioma 3. Stenosi uretrale, pregressi traumi uretrali o uretriti URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA E MINZIONALE - Esame morfologico - Distingue la sclerosi del collo vescicale dalla IPB - Evidenzia stenosi uretrali IPB - Diagnostica RX UROGRAFIA PERFUSIONALE - Esame invasivo: esposizione a radiazioni ionizzanti! - Indicata in caso di: - micro - macroematuria - idronefrosi 27

28 NOT TO MISS ANYTHING L imaging delle alte vie escretrici in pz con LUTS è raccomandato se c è: Storia di infezioni Storia di litiasi CHIR delle vie urinarie Ematuria (UROG) Storia di urotelioma (UROG) Ritenzione NOT TO MISS ANYTHING Se l imaging delle AVE va eseguito, l ecografia è il metodo di scelta rispetto all urografia, tranne che per lo studio dell ematuria e dell urotelioma: 1. Migliore caratterizzazione delle masse renali 2. Possibilità di indagare fegato e retroperitoneo 3. Simultanea valutazione della vescica e RPM 4. Costi 5. Mancanza di effetti collaterali 6. Assenza di radiazioni 28