Diapositive per la didattica

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1 Urologia Diapositive per la didattica Autore Pier Francesco Bassi Coautore Emilio Sacco con CD Rom allegato Urologia Policlinico Universitario Agostino Gemelli Università Cattolica del Sacro Cuore Roma

2 Copyright MMVIII ARACNE editrice S.r.l. via Raffaele Garofalo, 133 A/B Roma (06) ISBN I diritti di traduzione, di memorizzazione elettronica, di riproduzione e di adattamento anche parziale, con qualsiasi mezzo, sono riservati per tutti i Paesi. Non sono assolutamente consentite le fotocopie senza il permesso scritto dell Editore. I edizione: ottobre 2008

3 Indice Presentazione Capitolo 1. Anamnesi ed Esame Obiettivo... 9 Capitolo 2. Iperplasia Prostatica Benigna Capitolo 3. Carcinoma Prostatico Capitolo 4. Carcinoma Renale Capitolo 5. Carcinoma Vescicale Capitolo 6. Carcinoma Uroteliale delle Vie Urinarie Superiori Capitolo 7. Carcinoma Penieno Capitolo 8. Neoplasie Testicolari Capitolo 9. Infezioni Aspecifiche delle Vie Urinarie Capitolo 10. Prostatiti Capitolo 11. Tubercolosi Genitourinaria Capitolo 12. Calcolosi Urinaria Capitolo 13. Incontinenza Urinaria e Vescica Iperattiva Capitolo 14. Disfunzione Erettile Capitolo 15. Stenosi Uretrali Capitolo 16. Ostruzione Primitiva del Collo Vescicale

4 6 Indice Capitolo 17. Varicocele Capitolo 18. Idrocele Capitolo 19. Torsione del Funicolo Spermatico Capitolo 20. Criptorchidismo Capitolo 21. Traumi Urologici Capitolo 22. Malformazioni Genitourinarie Capitolo 23. Cateterismo Vescicale

5 Presentazione L Urologia è una disciplina specialistica della Medicina che si interessa delle patologie mediche e chirurgiche dell apparato urogenitale. È una disciplina in espansione ed in rapida evoluzione a causa dell elevata incidenza delle patologie urogenitali nei Paesi occidentali, spesso associate ad un rilevante impatto socio economico. Il progressivo aumento della vita media provoca una crescente prevalenza di patologie come l iperplasia prostatica benigna e il carcinoma prostatico nella popolazione adulto anziana di sesso maschile. Tuttavia, l idea erronea che l Urologo si occupi soltanto di pazienti in età geriatrica può essere facilmente contraddetta considerando patologie come il tumore del testicolo, che costituisce oggi il tumore più frequente nei giovani maschi nella terza e quarta decade di vita, o come il varicocele, che colpisce fino al 20% degli adolescenti e giovani adulti, o ancora la calcolosi urinaria che colpisce entrambi i sessi con un picco tra la quarta e la quinta decade di vita. Anche l età pediatrica è interessata da patologie urologiche, le malformazioni urogenitali sono infatti le più frequenti. Inoltre, una sempre maggior richiesta di prestazioni urologiche proviene dalla popolazione femminile. La prevalenza e l evoluzione delle terapie di patologie come l incontinenza urinaria, la vescica iperattiva, il prolasso urogenitale e la cistite interstiziale sono alla base della rilevante espansione dell Urologia femminile e funzionale. L Urologia è anche una disciplina medica. L attività ambulatoriale rappresenta una componente importante del lavoro dell Urologo e le terapie farmacologiche di competenza urologica hanno conosciuto un grande progresso negli ultimi anni. Basti pensare, a tal proposito, alla terapia medica dell iperplasia prostatica benigna e della neoplasia prostatica ed all introduzione dei nuovi farmaci per il trattamento della disfunzione erettile che ha rappresentato una importante innovazione nell ambito dell Urologia andrologica. Un canno merita inoltre l inquadramento diagnostico e il trattamento dell infertilità maschile. Le patologie urologiche rappresentano inoltre circa un terzo delle cause di accesso ai reparti di Pronto Soccorso. Le urgenza urologiche sono molteplici e richiedono spesso specifiche competenze specialistiche per essere correttamente trattate. L Urologia è stata interessata dall evoluzione tecnologica in ambito medico chirurgico alla quale si è assistito negli ultimi anni. La Laparoscopia si è imposta come una valida opzione di trattamento di pazienti con neoplasie come quella renale. Sulla scia di una sempre minore invasività chirurgica, lo sviluppo, tutt ora in frenetica evoluzione, di varie tecniche di trattamento mininvasive dell incontinenza urinaria e del prolasso urogenitale ha permesso una rapida ed ampia diffusione delle stesse. Lo scopo del presente manuale è quello di fornire uno strumento didattico integrativo, di semplice e rapida consultazione, relativamente alle più importanti patologie urogenitali. Sintesi e schematismo rappresentano le principali caratteristiche con cui sono state redatte le diapositive, pur cercando di non sacrificarne eccessivamente i requisiti di completezza e aggiornamento. Riteniamo il manuale su CD un sup-

6 8 Presentazione porto visivo utile per la preparazione dello Studente e per tutti coloro che sono a loro volta impegnati nella didattica frontale nel Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia e in Scienze Infermieristiche o nelle Scuole di Specializzazione. In conclusione, ci auguriamo che il manuale possa essere apprezzato come valido strumento di studio ed insegnamento e risponda alle esigenze di chiarezza, sintesi e rigore scientifico di Studenti e Docenti. Esso comunque non può e non deve sostituire i trattati specifici di Urologia, bensì li integra. Pier Francesco Bassi Emilio Sacco Ringraziamenti Un sentito ringraziamento per il prezioso contributo offerto alla creazione del manuale va ai seguenti colleghi: Alessandro D Addessi* Andrea Volpe* Antonio Destito* Francesco Pinto* Francesco Sasso* Gaetano Gulino* Marco Racioppi* Marianna Paolillo* Mario Giustacchini* Matteo Vittori* Nazario Foschi* * Clinica Urologica, Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Policlinico A. Gemelli, Università Cattolica del Sacro Cuore

7 Anamnesi ed Esame Obiettivo nel Paziente Urologico Anamnesi Anamnesi familiare: centrata sulle patologie urologiche con nota familiarità (neoplasie prostatiche e renali, urolitiasi) Anamnesi fisiologica: sviluppo psicofisico, stili di vita (fumo, alcool), attività lavorativa ed esposizioni professionali a cancerogeni, caratteristiche dell alvo, eventuali allergie a farmaci e mezzi di contrasto, terapie farmacologiche in atto Anamnesi patologica, remota e prossima, centrata su: patologie extraurologiche mediche e chirurgiche patologie urologiche: patologie infantili (malformazioni, criptorchidismo, enuresi), patologie in età adulta, terapie mediche e chirurgiche, sintomi attuali

8 10 Capitolo 1 Anamnesi Dopo aver lasciato descrivere al paziente il disturbo che lo ha spinto a rivolgersi allo specialista è necessario indagare con domande precise: sede esatta del disturbo epoca e modalità d insorgenza evoluzione caratteristiche attuali sintomatologia di accompagnamento terapie già eseguite e loro effetto Sintomi urologici Dolore di origine dall apparato uro-genitale Sintomi del basso apparato urinario (LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms): sintomi della fase di riempimento sintomi della fase di svuotamento sintomi post-minzionali Sintomi correlati a prolasso urogenitale Disfunzioni sessuali maschili e femminili

9 Anamnesi ed Esame Obiettivo 11 Segni urologici Ematuria Massa addominale Massa scrotale Anomalie del reperto rettale Pneumaturia, fecaluria, chiluria Alterazioni dello sperma: emospermia, oligoposia, dispermie Secrezioni uretrali Ipertensione arteriosa Ginecomastia, virilismo Quadri sindromici Sindromi dolorose genitourinarie: Sindrome del dolore pelvico cronico/prostatite cronica Sindrome della vescica dolorosa/cistite interstiziale Sindrome dolorosa uretrale/vulvare/vaginale/scrotale/perineale Sindromi disfunzionali del basso apparato urinario Sindrome delle vescica iperattiva Sindrome suggestiva di ostruzione cervico-uretrale Ritenzione urinaria cronica Sindromi paraneoplastiche (in gran parte comuni a neoplasie extraurologiche)

10 12 Capitolo 1 Dolore in Urologia Origine: Rene-Uretere Vescica Uretra Prostata Testicolo-Epididimo/Scroto Dolore reno-ureterale Tipologie Colica renale: dolore lombare acuto, da distensione calico-pielica brusca Dolore renale cronico: dolore lombare gravativo, da distensione calico-pielica lenta e progressiva

11 Anamnesi ed Esame Obiettivo 13 Dolore reno-ureterale Fisiopatologia Distensione delle cavità calico-pieliche Distensione della capsula renale Trazione o infiltrazione del peduncolo renale Dolore reno-ureterale Colica renale Caratteristiche: Dolore: - improvviso, violento, intermittente - riferito in regione lombare, monolaterale, che si irradia anteriormente e in basso sino all inguine, alla radice della coscia, al testicolo o al grande labbro, si accentua con palpazione, colpi di tosse, inclinazione del tronco Obiettvità: parete addominale non rigida; non esiste una posizione antalgica; paziente molto agitato Sintomi associati: nausea, vomito, ipotensione, bradicardia Sintomi irritativi del basso apparato urinario: se il calcolo è prossimo alla giunzione uretero-vescicale (pollachiuria, urgenza) Micro/Macroematuria (N.B.: se precede la colica pensare a neoplasia!) Febbre: se presente, pensare a complicanze settiche

12 14 Capitolo 1 Dolore reno-ureterale Colica renale Irradiazione Dolore reno-ureterale Colica renale Cause urologiche più frequenti: Ostruzione acuta di un collettore, del giunto pielo-ureterale o dell uretere da: - Calcolo renale o ureterale (la colica puo essere seguita da macroematuria) - Coagulo (la colica e tipicamente preceduta da macroematuria) - Necrosi di una papilla renale con ostruzione Reflusso vescico-ureterale: colica durante la minzione

13 Anamnesi ed Esame Obiettivo 15 Dolore reno-ureterale Colica renale Cause urologiche meno frequenti: Pielonefrite acuta: febbre alta, dolore gravativo e continuo, piuria, stranguria, pollachiuria, urgenza Ascesso renale Causa iatrogena: ostruzione ureterale in corso di chirurgia addominale Patologia malformativa: uretere retrocavale, malattia del giunto pielo-ureterale Trombosi/Embolia dell arteria renale (infarto renale) Trombosi della vena renale Dolore reno-ureterale Colica renale Cause extra-urologiche frequenti: Affezioni acute della colonna dorso-lombare (discopatie, patologie osteo-muscolari): dolore di tipo nevralgico, che si accentua nei movimenti e si associa a rigidità locale, dolore bilaterale Appendicite acuta, diverticolite acuta, peritonite acuta Colica biliare/colecistite acuta: dolore ipocondrio destro che può essere irradiato al fianco Pancreatite Occlusione intestinale Patologie ostetrico-ginecologiche

14 16 Capitolo 1 Dolore reno-ureterale Colica renale Cause extra-urologiche poco frequenti (necessitano di un elevato indice di sospetto!!!): Rottura aneurisma aortico Infarto del miocardio Patologie pleuro-polmonari acute (pleurite, polmonite, embolia) Herpes Zoster Emorragia in un tumore retroperitoneale Infarto splenico Ernia iatale incarcerata Patologie internistiche (porfiria, anemia falciforme, collagenosi, piombo) Patologie epatiche acute (epatite acuta, stasi epatica) Dolore reno-ureterale Dolore lombare cronico Dolore al fianco lateralizzato: Stasi urinaria cronica da calcolosi reno-ureterale, stenosi del giunto pielo-ureterale, patologia malformativa delle vie urinarie, neoplasie, ostruzione ab estrinseco (fibrosi e masse retroperitoneali) Patologie vertebrali Tumori retroperitoneali Patologia vie biliari

15 Anamnesi ed Esame Obiettivo 17 Dolore reno-ureterale Dolore lombare cronico Dolore al fianco bilaterale: Patologie vertebrali (frequente) Tumori retroperitoneali Pancreatite cronica Stasi urinaria cronica bilaterale (molto rara) Dolore vescicale Caratteristiche Sede: ipogastrico Dolore: continuo-gravativo o acuto (spasmi vescicali) Irradiazione: uretra e meato uretrale esterno, perineo Sintomi associati: spesso associato a LUTS Possibili alterazioni dell esame urine

16 18 Capitolo 1 Dolore vescicale Funzionale ( Cistalgia ): Cistite interstiziale (PBS: Painful Bladder Syndrome ) Spasmo vescicale (da cateterismo) Calcolosi dell uretere terminale Organico: Cistite infettiva/prostatite Cistite chimica (ciclofosfamide, ifosfamide, mitomicina) Sovradistensione (Tamponamento da ematuria; Ritenzione urinaria) Neoplasia vescicale Vescica di piccola capacita Dolore vescicale Dolore addomino-pelvico da causa extra-urologica Appendicite, diverticolite, perforazioni viscerali Patologie dell ileo terminale Neoplasie pelviche Patologia ostetrico-ginecologica Patologie scheletriche Aneurisma A.A. e arterie iliache Infarto dell arteria mesenterica Trombosi venosa pelvica

17 Anamnesi ed Esame Obiettivo 19 Dolore prostatico Caratteristiche Sede: perineale, perianale e scrotale Dolore: continuo-gravativo o trafittivo Irradiazione: uretra-meato uretrale esterno Segni e sintomi concomitanti: stranguria, disuria, mitto ipovalido, urgenza, pollachiuria, nicturia, alterazione del liquido seminale, ematuria Dolore prostatico Cause esclusivamente prostatiche: Prostatite acuta batterica/ascesso prostatico Prostatite cronica batterica Altre cause di dolore perineale: Prostatite cronica abatterica-sindrome del dolore pelvico cronico: dolore che origina da tutte le strutture del pavimento pelvico, su base flogistica, neuropatica e psicogena Sindrome pudendale: da intrappolamento del nervo pudendo Patologia anale: ragadi, ascessi, fistole

18 20 Capitolo 1 Dolore uretrale Caratteristiche Sede: uretrale, perineale, vaginale Irradiazione: glande-meato uretrale esterno Rapporti con la minzione: stranguria iniziale, totale o terminale Segni e sintomi concomitanti: secrezioni uretrali, spotting ematico per uretram, ematuria Dolore uretrale Uretrite acuta batterica Uretrite non batterica Prostatite Vaginite Calcolo e corpi estranei uretrali Diverticolo uretrale (dispareunia, secrezioni, cistiti) Neoplasia uretrale (rara)

19 Anamnesi ed Esame Obiettivo 21 Dolore testicolare Sede: scrotale Caratteristiche Irradiazione: inguinale, ipogastrio, fianco omolaterale Intensità (variabile): - sordo e fastidioso: orchialgia cronica - acuto e intenso: scroto acuto Modalità d insorgenza: lenta e graduale o brusca Segni e sintomi concomitanti: nausea, vomito, febbre, sintomi irritativi Dolore testicolare Cause frequenti: Torsione di idatide del Morgagni (picco a 2-10 anni) Torsione e subtorsione testicolare (picco a anni) Epididimite, orchite, epididimo-orchite (picco >16 anni) Ernia incarcerata/strozzata (ernia indiretta congenita o diretta acquisita) Trauma inguino-scrotale o perineale (ematocele del funicolo e del testicolo, rottura testicolare)

20 22 Capitolo 1 Scroto acuto Dolore scrotale Orchiepidimite Irradiazione: inguinale-ipogastrio Intensità: variabile Modalità d insorgenza: graduale (in alcune ore) Segni e sintomi d accompagnamento: rubor, calor, epididimo e talora testicolo di consistenza pastosa, volume aumentato, febbre, sintomi minzionali, leucocituria Segno di Prehn negativo: sollievo del dolore al sollevamento del testicolo Scroto acuto Torsione testicolare Dolore scrotale Irradiazione: inguinale, ipogastrio Intensità: violento Fisiopatologia: extra (A)/intravaginale(B) A B Modalità d insorgenza: improvvisa, spesso durante il sonno Sintomi d accompagnamento: nausea e vomito Segni: testicolo malruotato e retratto verso l inguine, rubor, calor non immediati, sedimento urinario negativo Segno di Prehn positivo: aumento del dolore sollevando il testicolo

21 Anamnesi ed Esame Obiettivo 23 LUTS Lower urinary tract symptoms Della fase di riempimento vescicale LUTS Della fase di svuotamento vescicale Post-minzionali LUTS Sintomi della fase di riempimento Pollachiuria: minzioni frequenti (>7 /die) Nicturia: bisogno di mingere 1 o piu volte durante la notte Poliuria: aumento del volume urinario (>2.8 litri/24 ore) Urgenza minzionale: stimolo impellente e inprocrastinabile di mingere Incontinenza urinaria: da sforzo, da urgenza e mista

22 24 Capitolo 1 LUTS Sintomi della fase di svuotamento Disuria: generica difficoltà a mingere Stranguria: dolore nel mingere Esitazione: attesa e sforzo prolungati prima di iniziare a mingere Ponzamento: uso dei muscoli addominali per mingere Mitto ipovalido, diviso, spray, intermittente, Sgocciolamento terminale Sintomi post-minzionali Sensazione di incompleto svuotamento Sgocciolamento post-minzionale Ritenzione urinaria Acuta: improvvisa impossibilita di urinare associata a intenso dolore sovrapubico, stato agitativo, sintomi neurovegetativi Cronica: - Incompleta: sintomi della fase di svuotamento, pollachiuria ed ad abbondante residuo post-minzionale (>100 ml); nelle forme più severe si arriva alla sovradistensione vescicale e può insorgere iscuria paradossa (incontinenza urinaria da overflow ) ed insufficienza renale ostruttiva - Completa: ritenzione cronica ingravescente fino all impossibilita di urinare, non associata a dolore sovrapubico ma a presenza di voluminoso globo vescicale non dolente

23 Anamnesi ed Esame Obiettivo 25 Ritenzione urinaria cronica Conseguenze fisiopatologiche Atrofia renale idronefrotica Idroureteronefrosi bilaterale Sovradistensione vescicale Ipertrofia detrusoriale Diverticoli vescicali Calcolosi vescicale Modified from F. Netter Ritenzione urinaria Causa vescicale (ipocontrattilita detrusoriale): Neurogena: neuropatie centrali e periferiche Psicogena: trauma psichico, alterazioni comportamentali come la Sdr. lazy bladder, depressione, Sdr. di Hinman Miogena: idiopatica; sovradistensione cronica; miopatia diabetica Farmacologica: antidepressivi, antipsicotici, anticolinergici, antiparkinsoniani Iatrogena: chirurgia pelvica con lesione nervosa; neovescica intestinale

24 26 Capitolo 1 Ritenzione urinaria Causa infravescicale (ostruttiva): Funzionale: Malattia del collo vescicale Dissinergia detrusore/sfintere (esterno o interno) Spasticita dello sfintere esterno/iperattività del pavimento pelvico (Sdr. di Fowler, frequente nel sesso femminile) Meccanica: Ipertrofia prostatica benigna Neoplasia prostatica avanzata Stenosi uretrale (meatale, retromeatale, bulbare, membranosa) Sclerosi del collo vescicale (es.: post-turp) Prolasso genitale Valvole dell uretra (patologia pediatrica) Corpi estranei uretrali Incontinenza urinaria Definizione ICS (International continence Society): Qualunque perdita involontaria di urina lamentata dal Paziente Specificare: Tipo: da sforzo, da urgenza, mista Frequenza Severita Circostanze e fattori precipitanti Impatto sulla qualita di vita Misure protettive usate

25 Anamnesi ed Esame Obiettivo 27 Incontinenza urinaria Tipi di incontinenza: Incontinenza da sforzo (sforzo fisico, starnuto, tosse) Incontinenza da urgenza (perdita accompagnata o immediatamente preceduta da urgenza minzionale) Incontinenza mista (sforzo + urgenza) Forme particolari Incontinenza situazionale (coitale, da risata) Enuresi notturna (perdite di urine durante il sonno) Incontinenza extra-uretrale (fistole uretero/vescico-vaginali, sbocco ureterale ectopico) Incontinenza falsa o da overflow (ischiuria paradossa) Incontinenza funzionale secondaria a difficoltà motorie (es. paraplegia) Ematuria Definizione: presenza, micro o macroscopica, di sangue nelle urine Microematuria: > 2 GR p.c.m. (Conta di Addis >2000 GR/min) Macroematuria: visibile ad occhio nudo Urine a lavatura di carne : colore rosato Macroematuria arteriosa: colore rosso vivo Macroematuria venosa: colore rosso scuro Urine con sangue vecchio (da coaguli vescicali): colore marrone scuro

26 28 Capitolo 1 Ematuria Sistemiche Cause Renali Glomerulari Intestiziali Vascolari Infettive Malattia cistica Litiasi Neoplasia Traumi Post-renali (calcoli, neoplasie, infezioni, traumi, BPH.) Ematuria Iniziale Caratterizzazione clinica Uretra Prostata Collo vescicale Prova dei 3 bicchieri Totale Qualsiasi sede Terminale Vescicale

27 Anamnesi ed Esame Obiettivo 29 Pseudoematuria Definizione: colore rosso o brunastro delle urine in assenza di emazie nel sedimento Cause: Farmaci Coloranti e alimenti (rape rosse) Pigmenti urinari Disturbi metabolici (alcaptonuria) Emoglobinuria Mioglobinuria Tumefazione lombare Esame obiettivo Smith s Urology

28 30 Capitolo 1 Tumefazione lombare Neoplasie renali: ipernefroma, nefroblastoma, linfoma, rabdomiosarcoma Cisti renale voluminosa Rene policistico Idronefrosi gigante Pielonefrite xantogranulomatosa Neoplasie surrenaliche Metastasi da neoplasia testicolare ( bulky disease ) Masse extraurologiche (epatiche, intestinali, spleniche) Tumefazione Ipogastrica Esame obiettivo

29 Anamnesi ed Esame Obiettivo 31 Tumefazione Ipogastrica Globo vescicale: - da ritenzione urinaria acuta: globo dolente alla palpazione - da ritenzione urinaria cronica: globo non dolente o poco dolente alla palpazione, spesso molto voluminoso Neoplasia vescicale avanzata Tumefazione renale in rene ectopico pelvico Masse extraurologiche (intestinali, ginecologiche) Tumefazione scrotale indolente Tumori testicolari o paratesticolari (primitivi e secondari) Ernia scrotale Idrocele Funicolocele Spermatocele Varicocele Cisti dell epididimo Edema scrotale (cardiogeno, nefrogeno, linfogeno, infettivo)

30 32 Capitolo 1 Tumefazione prostatica Valutazione di: Esplorazione trans-rettale dimensioni prostatiche: piccola/media/grande ( castagna / albicocca / arancia ) superficie prostatica: regolare/irregolare consistenza prostatica: teso-lastica(parenchimatosa)/duro-lignea margini prostatici: distinti/sfumati tono sfinterico: normale/ridotto/assente Tumefazione prostatica Esplorazione trans-rettale Consistenza teso-elastica Consistenza duro-lignea

31 Anamnesi ed Esame Obiettivo 33 Tumefazione prostatica Neoplasia prostatica (aumentata consistenza) Nodulo di ipertrofia prostatica benigna Calcificazione prostatica Nodulo infiammatorio (prostatite cronica) Ascesso prostatico (molto dolente, iperpiressia) Granuloma tubercolare (da Tbc prostatica o da BCG) Esito di infarto prostatico da alterazioni circolatorie Patologia anorettale (emorroidi/ragadi/fistole/polipi/carcinomi anorettali) Altri sintomi e segni urinari Leucocituria: >2 leucociti per campo microscopico Piuria: > 8 leucociti per campo (urine torbide) Piuria sterile: > 8 leucociti per campo con urinocoltura negativa (es.:tbc) Batteriuria: presenza di batteri nelle urine (significativa: > /ml) Uretrorragia: sangue dal M.U.E. indipendentemente dalla minzione Emospermia: sangue nel liquido seminale Pneumaturia: emissione di aria con le urine Fecaluria: emissione di feci con le urine Chiluria: urine lattescenti per la presenza di chilo Secrezioni uretrali: sierose o purulente

32 34 Capitolo 1 Altri sintomi e segni urinari Disfunzione erettile: incapacita ad ottenere e/o mantenere un erezione soddisfacente per l attivita sessuale Eiaculazione precoce: eiaculazione in seguito a stimolazione sessuale anche minima, oppure prima, durante o poco dopo la penetrazione e comunque prima di quando il soggetto desidererebbe Priapismo: erezione persistente in assenza di stimolazione sessuale Infertilita : impossibilita al concepimento del singolo individuo nonostante una normale attivita sessuale con un partner sano da almeno un anno (primitiva/secondaria; organica/idiopatica) Sterilita : infertilita in una coppia dopo almeno un anno di rapporti non protetti Altri sintomi e segni urinari Dispareunia: dolore vaginale durante i rapporti Secchezza vaginale Incontinenza alla penetrazione; durante il rapporto; all orgasmo Sintomi correlati a prolasso urogenitale: Senso di gonfiore/pesantezza/stiramento vaginale Dolore lombo-sacrale Necessità di ridurre il prolasso per defecare o mingere