ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE ONCOEMATOLOGICO

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1 ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE ONCOEMATOLOGICO Inf. Ianiro Cristina U.O. Oncoematologia AUSL di Ravenna P.O. di Ravenna COS E IL CANCRO Insieme di una popolazione cellulare differenziata che origina quasi sempre da una singola cellula che ha subito una serie di specifici danni genetici Proliferazione incontrollata Resistenza all apoptosi Assenza di inibizione densità dipendente Ridotta capacità di adesione con altre cellule o tessuti Capacità di angiogensi CRESCITA INCONTROLLATA CAPACITA DI METASTATIZZARE 1

2 SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI PER TIPOLOGIA DI CANCRO STOMACO 25% COLONRETTO 56% POLMONE 11% MELANOMA 86% MAMMELLA 79% CERVICE 60% MEDIA 50 % UTERO 79% PROSTATA 76% TESTICOLO 98% LINFOMA HODGKIN 82% LINFOMA NON HODGKIN 55% TRATTAMENTI E STRATEGIE Esistono oltre 50 farmaci attivi per via sistemica La terapia quasi sempre complessa ed integrata, ha efficacia diversa a seconda dello stadio e dei fattori prognostici La terapia di supporto è enormemente migliorata come anche quella antalgica Le conoscenze della storia naturale dei diversi tumori sono molto aumentate Malattia metastatica a lungo sopravvivenza 2

3 CANCRO TRATTAMENTI E STRATEGIE Le terapie Chirurgia Radioterapia Chemioterapia Ormonoterapia Target therapy Le strategie Curativa Neoadiuvante Adiuvante Concomitante Palliativa Induzione Consolidamento Salvataggio Mantenimento ALCUNE DEFINIZIONI UTILI... Neoadiuvante o primaria: A scopo citoriduttivo prima dell intervento chirurgico per consentire un intervento conservativo o meno demolitivo (ad es quadrantectomia nella neoplasia mammaria) Adiuvante: A scopo preventivo dopo un intervento chirurgico apparentemente radicale, ma a rischio significativo di ricaduta Palliativa: In presenza di malattia non guaribile per l estensione. Ha lo scopo di migliorare la qualità di vita e, dove possibile, prolungare la sopravvivenza. 3

4 ALCUNE DEFINIZIONI UTILI... Induzione :cht per ridurre al minimo l'infiltrazione leucemica del midollo ed ottenere RC (70-80%) Consolidamento: cht per ridurre al minimo il rischio di ricaduta di malattia (PBSC e trapianto autologo o allogenico se rischio alto) Mantenimento :fase successiva di cht a basse dosi (1-2 anni anche per os) Salvataggio: cht di seconda linea se mancata risposta all'induzione CHEMIOTERAPIA Terapia medica per il trattamento di malattie oncoematologiche Monochemioterapia Polichemioterapia 4

5 CHEMIOTERAPIA CARATTERISTICHE La quasi totalità dei chemioterapici sono antiproliferativi cioè agiscono sul tutte le cellule in ciclo. Tuttavia la scarsa selettività cellulare induce alterazioni anche profonde di cellule differenziate. Alta tossicità per tessuti ad alto indice proliferativo: Midollo osseo Mucosa gastrointestinale Cute ed annessi cutanei Gonadi Complicanze: Acute Tardive e permanenti (sterilità, cardiotossicità, fibrosi polmonare) Teratogenicita EFFETTI COLLATERALI DELLA CHEMIOTERAPIA Side effects of chemotherapy Mucositis Alopecia Nausea/vomiting Diarrhea Cystitis Sterility Myalgia Neuropathy Pulmonary fibrosis Cardiotoxicity Local reaction Renal failure Myelosuppression Phlebitis 5

6 FARMACOGENOMICA Studi di biologia molecolare finalizzati all identificazione delle espressioni dei geni coinvolti nelle neoplasie o nella produzione di proteine coinvolte in tale processo Produzione di farmaci target oriented TARGET THERAPY Farmaci diretti contro uno specifico bersaglio molecolare espresso selettivamente sulle cellule tumorali Azione selettiva e specifica verso le cellule tumorali; Tossicità significativamente minore e diversa rispetto alla chemioterapia tradizionale; Possibile utilizzo in concomitanza di chemioterapia o radioterapia; Somministrazione, per alcune, per via orale, con conseguente riduzione di ricoveri e risparmio di risorse sanitarie Orientati verso popolazioni selezionate 6

7 TARGET THERAPY ANTICORPI MONOCLONALI (- ab) Contro geni mutati specifici Trastuzumab (Herceptin) Rituximab (Mabthera) Contro fattori di crescita Cetuximab (Erbitux) Epidermal Growth Factor Bevacizumab (Avastin) Vessel Endothelial Growth Factor INIBITORI DI ENZIMI (tirosin kinasi) (- ib) Imatinib (Glivec) Erlotinib (Tarceva) Gefitinb (Iressa) Bortezomib (Velcade) INIBITORI DI FATTORI DI CRESCITA neo-angiogenetici Sunitinib (Sutent) Sorafenib (Nexavar) TARGET THERAPY EFFETTI COLLATERALI 7

8 TARGET THERAPY EFFETTI COLLATERALI ALCUNI TRATTAMENTI Follicoliti : crema solfo salicilica Se presente prurito, associare un antistaminico Xerosi cutanea: non lavarsi con saponi o detergenti sintetici. Infatti i lavaggi frequenti e l uso dei prodotti da lavaggio è un aggravante per la xerosi cutanea. Onicocriptosi: Gel contenente il 5 % di Alluminio Cloruro. 8

9 RADIOTERAPIA Modalità di cura dei tumori di tipo locoregionale che sfrutta l effetto delle radiazioni elettromagnetiche (raggi x ) e corpuscolari (elettroni) regolate in base alla profondità della neoplasia da irradiare con lo scopo di uccidere tutte le cellule neoplastiche presenti nell area irradiata RADIOTERAPIA EFFETTI COLLATERALI Reazioni acute tessuti ad alto grado di proliferazione più radiosensibili ( cute,mucose, intestino) Complicanze tardive tessuti a lenta proliferazione ( midollo osseo, vescica) 9

10 RADIOTERAPIA REAZIONI ACUTE CUTE eritema a volte essudativo MUCOSE mucosite, disfagia, nausea e vomito,diarrea,esofagite,cistite e proctite RADIOTERAPIA COMPLICANZE TARDIVE Tossicità ematologica ( prevalente in pazienti chemio-trattati) 1. anemia 2. piastrinopenia 3. leucopenia 10

11 RADIOTERAPIA INFORMAZIONE AL PAZIENTE la rt non è dolorosa dopo la seduta non si rimane radioattivi le sedute sono brevi a parte la prima di simulazione che richiede tempo e collaborazione da parte del pz un ciclo di rt richiede solitamente qualche settimana in quanto frazionata diversamente dalla cht che ha un effetto sistemico la rt agisce localmente con effetti limitati solitamente al campo di applicazione PERFORMANCE STATUS (INDICE DI VALIDITÀ) Esistono diverse scale di valutazione della condizioni fisiche del paziente oncologico, tra cui la scala di Karnofsky e la scala del Gruppo Europeo di Oncologia Clinica (ECOG). Vengono utilizzate in oncologia per stabilire: l'indicazione al trattamento, valutazione della risposta clinica alla terapia, come fattore prognostico nelle neoplasie in fase avanzata (quanto migliore è il performance status tanto migliore è la prognosi) La scala ECOG èviene comunemente adottata dall organizzazione mondiale della sanità (WHO). La finalità della valutazione mira ad accertare con la maggior accuratezza possibile se esistano maggiori probabilità di allungare la vita del paziente senza influire negativamente sulla qualità di vita o se, a causa degli effetti collaterali degli antiblastici, vi sia un peggioramento od un accorciamento della vita stessa 11

12 PERFORMANCE STATUS (INDICE DI VALIDITÀ) Grado ECOG Stato del paziente 0 Paziente fisicamente attivo, in grado di svolgere le normali attività 1 Paziente limitato nelle attività fisiche impegnative, ma in grado di camminare e di svolgere un lavoro leggero o di tipo sedentario quali lavori domestici o mansioni d ufficio Corrispondente Grado Karnofsky Paziente in grado di camminare e di accudire a se stesso, ma incapace di svolgere attività lavorativa; resta alzato per più del 50% delle ore di veglia 3 Paziente in grado di accudire a se stesso solo in modo limitato; costretto a letto o in poltrona per più del 50% delle ore di veglia 4 Paziente completamente inabile, costretto a letto e non in grado di accudire a se stesso 5 Paziente agonico o deceduto ALGORITMO DEL PERCORSO UTENTE Inquadramento della patologia Decisione programma terapeutico Somministrazione programma terapeutico Dimissione Neoadiuvante Chemioterapia A domicilio Stadio iniziale Chirurgia Adiuvante Radioterapia Chemioterapia Prosecuzione in DH Assistenza domiciliare Patologia Radioterapia Prosecuzione presso altra struttura Palliativo Specifico Chemioterapia Trasferimento presso Hospice Stadio avanzato Radioterapia Decesso T.analgesica T.antibiotica Palliativo di supporto Supporto parenterale Radioterapia 12

13 SINTOMI IN ONCOLOGIA Correlati alla patologia oncologica Correlati alle metastasi Correlati ai trattamenti Farmacologici Radioterapici Chirurgici NAUSEA E VOMITO 13

14 NAUSEA E VOMITO Sono reazioni riflesse causate principalmente dal danno gastrointestinale, dall'irritazione e dall'alterazione della motilità gastroenterica conseguente alla chemioterapia NAUSEA E VOMITO: CAUSE CORRELATE A PATOLOGIA NEOPLASTICA Tumori dello stomaco in fase avanzata Tumori delle vie biliari Tumori cerebrali primari e secondari Disseminazione metastatica Anomalie metaboliche(uremia, ipercalcemia) Occlusione intestinale Terapia con oppioidi Persone sottoposte a chemioterapia Persone sottoposte a radioterapia 14

15 EMESI ASSOCIATA ALLA CHT EMESI ACUTA entro le 24 ore dalla cht EMESI RITARDATA giorni successivi al trattamento( es. cisplatino) EMESI ANTICIPATORIA si presenta prima della terapia in seguito ad un riflesso condizionato (attivata da pensieri, immagini, odori o suoni associati alla cht precedente) GRADO FARMACO ALTO: Cisplatino Cisplatino ALTO: non cisplatino Dacarbazina Carboplatino Ciclofosfamide Daunorubicina Doxorubicina/epirubicina Idarubicina Citarabina Ifosfamide INTERMEDIO Irinotecan Mitoxantrone Paclitaxel/docetaxel Mitomicina Etoposide Gemcitabina Vinorelbina 15

16 FATTORI PREDISPONENTI IL PEGGIORAMENTO DEL SINTOMO Età (pz molto giovani) Sesso ( le donne sono più soggette) Anamnesi di cinetosi Ansietà Consumo di alcool (pz con anamnesi di consumo cronico di alcol hanno minor tendenza all emesi) NAUSEA E VOMITO :VALUTAZIONE INFERMIERISTICA Valutazioni di base : età,sesso,stato fisico,stato psicologico,tipo di neoplasia e di percorso terapeutico passato e attuale,abitudini,supporto Valutazione dei fenomeni di emesi: stato di nausea e vomito attuali,analisi delle cause,esperienze di preferenze e tolleranze alimentari (discutere con il pz gli argomenti relativi l emesi) 16

17 NAUSEA VOMITO Grado Segni e sintomi Grado Segni e sintomi 0 Assente 0 Assente 1 Può mangiare, introduzione ridotta 2 Può mangiare, introduzione molto ridotta 3 Introduzione non significativa 1 1 episodio episodi episodi WHO classification 4 > 10 episodi NAUSEA E VOMITO OBIETTIVI INFERMIERISTICI Identificare le cause effettive e potenziali Eliminare, se possibile, nausea e vomito Intervenire al fine di mantenere il benessere, la nutrizione, l idratazione 17

18 NAUSEA E VOMITO INTERVENTI INFERMIERISTICI Informare il pz (tempi,cause della possibile comparsa del vomito e azioni preventive e allevianti) Registrare inizio, modalità, frequenza,durata e intensità dei sintomi,volume e tipo di vomito Ridurre al minimo situazioni,suoni e odori che possono indurre la sintomatologia NAUSEA E VOMITO INTERVENTI INFERMIERISTICI Assicurarsi la disponibilità di contenitori per il vomito,salviette,materiale per sciacquare e pulire la bocca Fornire sostegno e rassicurazione durante il vomito Valutare la comparsa di squilibri elettrolitici(riferire al medico) Verificare con il pz le modificazioni dell emesi a seguito dei provvedimenti attuati 18

19 INTERVENTI INFERMIERISTICI Incoraggiare il pz all assunzione di pasti piccoli e frequenti Valutare le preferenze e le tolleranze alimentari( generalmente sono meglio tollerati cibi secchi e salati) motivare il pz ad accettare l eventuale comparsa dell emesi per garantirne la collaborazione PROBLEMI COLLABORATIVI Somm.re regolarmente la terapia antiemetica prescritta e valutarne l efficacia e tempi di durata dell effetto Riferire circa l efficacia( considerare eventuali modifiche di dosaggio,piano di somministrazione o di associazione) considerare la necessità di avvalersi del supporto del dietologo, psicologo o pratiche complementari. 19

20 INDICAZIONI FARMACOLOGICHE EMESI DA CHT desametasone+antagonisti dei recettori della serotonina e.v.(ondansetron) o metoclopramide VOMITO ANTICIPATORIO ansiolitici associati a terapia antiemetica VOMITO DA TUMORI CEREBRALI corticosteroidi per ridurre l edema cerebrale INDICAZIONI FARMACOLOGICHE NAUSEA/VOMITO DA DOLORE analgesici per ridurre gli stimoli nocivi che arrivano alla corteccia cerebrale NAUSEA/VOMITO DA OPPIACEI antagonisti dei recettori della dopamina(perché la zona chemiorecettrice riceve messaggi mediati dalla dopamina) 20

21 STIPSI STIPSI Condizione di cambiamento delle normali abitudini intestinali caratterizzata da una diminuzione della frequenza dell emissione di feci solide 21

22 STIPSI CARATTERISTICHE PRINCIPALI FORMA A CUTA provocata da processi flogistici addominali FORMA CRONICA da diminuito tono della peristalsi intestinale ( stipsi atonica) o da eccessivo tono muscolare di alcuni segmenti intestinali( stipsi spastica) STIPSI - FATTORI DI RISCHIO Introduzione di liquidi Tipo di dieta Mobilità Fattori ambientali ( ridotta privacy, toilette inadeguate ) Ansia e depressione Uso di farmaci tipo oppioidi e antidepressivi 22

23 STIPSI CAUSE IN AMBITO ONCOLOGICO Neoplasie del colon sn ( eventuale occlusione intestinale) Neoplasie del retto Neoplasie in fase avanzata ( carcinosi peritoneale e conseguente occlusione intestinale) Chemioterapia ( alcaloidi della vinca con azione neurotossica sul sistema nervoso autonomo e ileo paralitico) STIPSI - CAUSE Farmaci oppiacei,antiemetici (Zofran),antidepressivi(riducono la peristalsi) Disidratazione,ridotta attività fisica,ansia e depressione 23

24 STIPSI - OBIETTIVI INFERMIERISTICI Identificare le cause Stabilire e mantenere uno standard di evacuazione in accordo con le abitudini del pz STIPSI - VALUTAZIONE Accertare i normali standard di evacuazione del pz Registrare l attività intestinale Considerare i fattori che aumentano il rischio o peggiorano il problema Valutazione di base generali(età, sesso, abitudini) 24

25 STIPSI - INTERVENTI Informare il pz sull importanza di:aumentare l apporto di fibre nella dieta,assumere 2 lt di liquidi nelle 24 ore,incrementare l attività fisica) Incoraggiare il pz ad assumere le misure che in passato hanno contribuito ad abitudini di evacuazioni regolari In caso di parziale o totale dipendenza utilizzare sempre il presidio che mantenga il più possibile la fisiologia, l autonomia,e la privacy della persona STIPSI - PROBLEMI COLLABORATIVI Valutare la necessità di effettuare l esplorazione rettale per verificare il grado di costipazione Valutare con il medico la necessità di somministrare lassativi orali o stimoli meccanici: eseguire la prescrizione e controllarne l efficacia Somministrare terapia specifica prescritta in caso di: stipsi da VCR (neostigmina), stipsi da oppiacei (lassativi osmotici,da contatto, per via rettale) 25

26 STIPSI - TRATTAMENTO OMS 5 LIVELLI Lassativo stimolante (senna, glicerolo rettale) Se inefficace aumentare la dose Se inefficace aggiungere lassativo osmotico (macrogol) Se non tollerato sostituire con lassativo salino (sali magnesio) Se inefficace supposte di lassativo stimolante seguite da clistere ripetibile DIARREA 26

27 DIARREA Condizione di cambiamento delle normali abitudini intestinali caratterizzato da frequente emissione di feci liquide, non formate evacuazione di feci con contenuto acquoso >75% insieme ad una frequenza di defecazione> 2/die per almeno 3 gg consecutivi DIARREA - CAUSE Tumore del colon (alternanza stipsi/diarrea) Tumori endocrino secernenti (liberano sostanze che stimolano la secrezione intestinale) Chemioterapia ( per azione citolitica diretta sulla mucosa intestinale) Radioterapia (sulla cavità addominale per danno della mucosa) Malnutrizione e digiuno pz. fase avanzata di malattia (danno dell epitelio intestinale) 27

28 DIARREA - CAUSE Antibioticoterapia Chirurgia (Sindrome da intestino corto) Infezioni Ansia (aumentata irritabilità e motilità gastrointestinale) Diarrea paradossa (occlusione intestinale) DIARREA - SINTOMI Irritazione e danni al tessuto anale Stanchezza Debolezza Crampi e dolore addominale Disidratazione Disturbi elettrolitici 28

29 DIARREA OBIETTIVI INFERMIERISTICI Stabilire e mantenere gli standard di evacuazione secondo le abitudini del paziente e prevenire lesioni cutanee Raggiungere e mantenere un buon stato nutrizionale e di idratazione DIARREA VALUTAZIONE Valutazioni di base Accertare i normali standard di evacuazione del pz e le sue abitudini Valutare grado e gravità della diarrea(frequenza, consistenza, volume,eventuale presenza di sangue o colorazione anomala) Valutare la comparsa di segni di disidratazione e squilibrio elettrolitico 29

30 SCALA VALUTAZIONE DIARREA WHO 1. Incremento inferiore a 4 scariche al giorno oltre la media 2. Incremento 4-6 scariche al giorno oltre la media 3. Incremento 7 scariche al giorno oltre la Media 4. Costituisce minaccia per la vita del paziente DIARREA INTERVENTI INFERMIERISTICI Rivedere con il pz le potenziali cause del problema Assicurarsi che vengano assunti 2 lt /24 ore di liquidi Evitare alimenti irritanti per l intestino: latte,fibre, cibi troppo freddi o troppo caldi Consigliare dieta idonea Incoraggiare il pz ad eseguire dopo ogni scarica accurata pulizia della zona anale 30

31 DIARREA PROBLEMI COLLABORATIVI Riferire al medico eventuali segni di disidratazione o squilibrio elettrolitico (potassio) Antidiarroici,antispastici,ansiolitici o trattamenti per le eventuali cause infettive secondo prescrizione e valutarne l efficacia Collaborare col dietologo (eventuale dieta priva di scorie o integratori dietetici) DIARREA INDOTTA DA CHEMIOTERAPIA (CHT) Causa di tossicità dose-limitante Aumentata morbilità e mortalità ( Diarrea ritardata da CPT11) Impatto negativo sulla qualità di vita FONDAMENTALE : controllo delle evacuazioni 31

32 DIARREA DA CHT INTERVENTI E PROBLEMI COLLABORATIVI Stop CHT ( secondo prescrizione medica es. XELODA ) OCTREOTIDE in diarrea post-cht refrattaria alle cure standard (inibisce secrezione esocrina gastrica e intestinale e riduce la motilità intestinale) LOPERAMIDE STEROIDI (diarrea post-attinica, riduce l edema intestinale) DIARREA RUOLO INF. ONCOLOGICO Aspetto educativo Risposta infermieristica ai bisogni fisici psicosociali ed educazionali,la quale rinforza i pazienti: - nell autogestione degli effetti collaterali - nell affrontare le complicazioni serie o potenzialmente pericolose della vita 32

33 MUCOSITE MUCOSITE sindrome flogistica delle mucose infiammazione delle mucose che si può presentare in forma di stomatite, esofagite,cistite, congiuntivite ecc.. 33

34 MUCOSITE DEL CAVO ORALE Complicanza infiammatoria grave, che affligge i pazienti oncologici sottoposti a chemio e/o radioterapia, a carico della mucosa del cavo oro faringeo. COME SI MANIFESTA Segni e sintomi Imbiancamento Eritema Alterazioni del gusto Xerostomia o scialorrea Ulcerazioni della mucosa: membrane, placche, localizzazioni da agente specifico Dolore urente Intolleranza all assunzione di cibi freddi, caldi, acidi, piccanti Difficoltà ad articolare la parola e alla deglutizione Impossibilità alla normale alimentazione (cibi solidi e/o liquidi) 34

35 FATTORI DI RISCHIO DIRETTI Età e sesso Precedenti condizioni del cavo orale e igiene orale durante la terapia Stato nutrizionale ed uso di alcool e tabacco (riducono il trofismo della mucosa orale) Chemioterapia e radioterapia: dose, farmaci, combinazioni(danno sull epitelio e sui meccanismi di rinnovamento cellulare) Suscettibilità personale FATTORI DI RISCHIO INDIRETTI Mielodepressione Immunodepressione Infezioni batteriche, fungine, virali Tipo di neoplasia (distretto capo/collo ) 35

36 CHI COLPISCE 40% dei pazienti trattati con chemioterapia standard ( comparsa da 2 a 14 gg dall inizio della cht) 80% dei pazienti sottoposti a TMO ( gravità legata alla mielosoppressione ) 100% dei pazienti radiotrattati per neoplasie del capocollo(reazione acuta con comparsa circa 14 gg dopo e rilevanti effetti tardivi) COSA PUÒ PROVOCARE Aumento del rischio infettivo: setticemie, infezioni polmonari, infezioni del tubo gastro-enterico, ecc Aumento del disagio del paziente: depressione, ansia, sconforto, nervosismo, ecc.. ridotta capacità di comunicare per alterazione della fonesi Problemi nutrizionali fino all anoressia e alla cachessia Difficoltà nel rispetto dei tempi di recupero funzionale Difficoltà nel rispetto dei tempi standard di cura ( può diventare dose limitante per i trattamenti radio-cht) Aumento delle giornate di degenza e dei costi Senso di impotenza e stress nel personale curante 36

37 PRINCIPALI ALTERAZIONI DELLA MUCOSA Imbiancamento: dovuto a iniziale vasocostrizione con occlusione capillare Eritema: arrossamento della mucosa dovuto ad aumento della permeabilità vascolare, edema tissutale e attivazione delle citochine Disepitelizzazione: riduzione drastica o scomparsa dell epitelio superficiale Ipertrofia gengivale: edema del tessuto gengivale Ulcere: soluzioni di continuo della mucosa dove facilmente si instaurano infezioni opportunistiche Placche: costituite da un essudato fibroso che forma una pseudo-membrana atta a proteggere l epitelio ulcerato COMPLICANZE Lesioni da candida: pseudomembrane o lesioni puntiformi, a chiazze, biancastre sparse sulla mucosa Lesioni herpetiche: vescicole dolorose specie a carico delle labbra Lichen: lesione simile al mughetto ma molto più severa, solitamente associata ad ipertrofia mucosa. E causato da eventi associati a GVHD Membrane: formazioni spesse, bianco-giallastre, spesso sanguinanti, dovute alla presenza di cheratina e collagene Petecchie: piccole soffusioni emorragiche capillari, puntiformi, superficiali Gengivite emorragica: sanguinamento delle gengive per piastrinopenia e ipertrofia gengivale 37

38 COMPLICANZE Xerostomia: diminuzione della produzione di saliva e della capacità lubrificante della saliva stessa Scialorrea: abnorme produzione di saliva che solitamente non ha alcun potere funzionale, trattasi nei casi più severi di un liquido denso, filamentoso e colloso che il paziente ha difficoltà a sputare e/o ingoiare CANDIDA 38

39 HERPES E CANDIDA MEMBRANA 39

40 LICHEN PLACCA 40

41 MUCOSITE CPSE Amati Piero U.O. Hospice Benedetta Corelli Grappadelli W.H.O. Grado 0: assenza di mucosite Grado 1: cambiamenti tessutali localizzati, eritema a chiazze, alimentazione normale Grado 2: cambiamenti tessutali localizzati, eritema, assottigliamento della mucosa, piccole ulcere, dolore lieve, alimentazione normale Grado 3: moderati cambiamenti tessutali, eritema e ulcere diffuse, sanguinamenti, dolore moderato, alimentazione solida e liquida difficoltosa Grado 4: marcati cambiamenti tessutali, eritema e ulcere che coinvolgono quasi tutta la mucosa, stillicidio, sanguinamento spontaneo, dolore marcato, impossibilità ad alimentarsi 41

42 MUCOSITE OBIETTIVI Individuare prontamente l insorgenza di arrossamenti o ulcerazioni al cavo orale Illustrare al pz. I mezzi per favorire il benessere e ridurre al minimo i problemi Prevenire le sovrapposizioni infettive Mantenere un adeguata nutrizione STRATEGIE DI PREVENZIONE INTERVENTI PRE - TRATTAMENTO Eliminare fonti di infezione (carie, malattie dentali, apparecchi ortodontici, traumatismi) Informare il pz sulle possibili cause di stomatite,sulla durata prevista, sui problemi potenzialmente associati,sulle misure da adottare per risolverli Stabilire un adeguato protocollo di igiene per il pz Educare il pz ad una corretta igiene ed ispezione del cavo orale 42

43 ASPETTO EDUCATIVO ALL IGIENE ORALE DEL PZ Controllo giornaliero del cavo orale Rimozione e pulizia delle protesi Cura minuziosa del cavo orale con sciacqui e uso di spazzolino più volte al giorno, in concomitanza dei pasti e prima di coricarsi Insegnare piccoli accorgimenti precauzionali: assumere liquidi e cibi semi-solidi freschi e lenitivi; limitare il fumo; limitare cibi caldi, speziati o acidi utilizzare spazzolini a setole morbide o in alternativa tamponi, quando compaia sanguinamento umidificare e ammorbidire le labbra con prodotti adeguati PROBLEMI COLLABORATIVI Somministrare analgesici locali e sistemici in caso di dolore, secondo prescrizione medica, verificarne e registrarne l efficacia Somministrare antifungini per via sistemica secondo prescrizione medica in caso di candidosi orofaringea Avviare un consulto con il dietologo se si rilevano gravi problemi alimentari o NPT 43

44 EVIDENZE COSA È EFFICACE? Prevenzione pre e durante il trattamento Benzidamina idrocloridrato Allopurinolo Crioterapia Laser a bassa frequenza GCSF sottocute Anestetici sistemici Fisiologica in sciacqui KGF, EGF, Interleuchina 11 Saliva artificiale Psicoterapia Amfotericina B Conclusioni: Scarsa efficacia dei trattamenti convenzionali Fondamentale importanza della prevenzione Fondamentale importanza dell igiene orale Fondamentale importanza dell osservazione del pz 44

45 TOSSICITA MIDOLLARE IL MIDOLLO OSSEO Midollo osseo rosso: Organo presente nelle ossa piatte come il bacino, lo sterno, il cranio, le coste, vertebre, scapole, ed estremità prossimali di femore e l'omero Cellule staminali emopoietiche Midollo osseo giallo: Organo presente nelle restanti cavità midollari, costituito da tessuto adiposo che ne determina il colore Cellule staminali mesenchimali non emopoietiche Entrambi i tipi di midollo osseo contengono una grande quantità di vasi sanguigni e capillari. 45

46 CELLULE STAMINALI Sono cellule totipotenti,, di tipo embrionale, capaci di differenziarsi verso qualsiasi direzione dello scenario tessutale: Cellule staminali emopoietiche Granulopoiesi Globuli bianchi (granulociti, linfociti, monociti) Eritropoiesi Globuli rossi (eritrociti) Piastrinopoiesi Piastrine Cellule staminali mesenchimali non emopoietiche Cellule muscolari liscie e striate Adipociti Osteoblasi Condroblasti Fiblrobaslti Cellule endoteliali CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE 46

47 TERAPIA ANTIBLASTICA E TOSSICITA MIDOLLARE La terapia antiblastica standard non ha attività sul patrimonio cellulare circolante ma solo su quelloin fase di replicazione all interno del midollo osseo (staminali e progenitrici ) Non tutti i farmaci causano depressione midollare con la stessa severità Alcuni farmaci hanno attività selettiva su determinate linee midollari, altri arrivano a distruggere le cellule staminali (trattamenti ad alte dosi) GLOBULI BIANCHI Leucopenia e neutropenia Aumento rischio infettivo Isolamento protettivo GLOBULI ROSSI Anemia Fatigue Interessamento multi apparato Supporto trasfusionale PIASTRINE Trombocitopenia Sindrome emorragica Supporto trasfusionale LEUCOPENIA Diminuzione del numero dei globuli bianchi circolanti al di sotto di cell/mm 3 (valori di riferimento cell/mm 3) 47

48 LEUCOCITI - FORMULA Leucociti granulociti: neutrofili (circa il 65% del totale) eosinofili (1-2% del totale) basofili (0,5-1% del totale) Leucociti non granulari: monociti (5-8% del totale) linfociti (35% del totale) NEUTROPENIA Diminuzione dei neutrofili (valori di riferimento /mcL) In base alla sua conta nella formula leucocitaria si definiscono tre diversi tipi di neutropenia: lieve: mcl moderata: mcl severa < 500 mcl, 48

49 NEUTROPENIA - SCALA DI VALUTAZIONE Classificazione tossicità ematologica; Neutropenia CTCAE v 3.0 (Common Terminology Criteria for Adverse Event ) Grado 1 Limite normalità 2 Lieve 3 Moderata 4 Severa 5 Assoluta Concentrazi one 1500 mm mm mm mm mm 3 < 500 mm 3 0 RISCHIO INFETTIVO NEUTROPENIA RISCHIO INFETTIVO CORRELATO ALLA PERSONA Età > 60 anni Pregresse infezioni opportunistiche Patologie concomitanti (BPCO, insufficienze d organo) Abitudini sessuali promiscue Viaggi in zone endemiche Vaccinazioni specifiche non eseguite 49

50 NEUTROPENIA RISCHIO INFETTIVO CORRELATO ALL AMBIENTE Tipo di isolamento (stanza singola, doppia, modalità accesso visitatori) Ventilazione stanze (ricambi d aria e filtri specifici) Comportamento visitatori non corretto Cantieri nelle vicinanze Esposizione ad agenti contaminanti (cibo, acqua,aria, oggetti) Team medico assistenziale colonizzato da agenti patogeni virulenti NEUTROPENIA RISCHIO INFETTIVO CORRELATO TRATTAMENTO Durata della neutropenia severa > 10 giorni (< 500 neutrofili) Presenza di mucosite cavo orale Grado 2 WHO Presenza di mucosite intestinale Presenza di accesso venoso centrale Utilizzo di corticosteroidi ad alto dosaggio Utilizzo di terapie antibiotiche Utilizzo di terapie immunosoppressive 50

51 NEUTROPENIA RISCHIO INFETTIVO CORRELATO AL PERSONALE SANITARIO Igiene delle mani Utilizzo dei presidi in uso Monitoraggio della mucosite Gestione e monitoraggio di accessi venosi centrali e periferici Rispetto delle norme comportamentali Team medico assistenziale colonizzato da agenti patogeni virulenti NEUTROPENIA - TRATTAMENTO Non è necessaria una terapia all esordio della neutropenia Occorre valutare l andamento l della neutropenia considerando il Nadir (emocromi( ripetuti). Nadir: momento di massima citopenia Condizionato dai farmaci antiblastici usati e dalla loro combinazione. Si verifica di solito tra il 7 ed il 10 giorno del ciclo Se intervengono infezioni gravi: Terapia antibiotica Terapia antimicotica (rivalutazione al g.) Fattori di crescita (non in alcune patologie ematologiche) 51

52 FILGRASTIM o G-CSF (Granulocyte-Colony Stimulating Factor) Appartenente alla famiglia delle citochine E un fattore di crescita emopoietico Stimola la proliferazione e differenziazione dei progenitori granulocitari Indicazioni: Riduzione della durata della neutropenia e l incidenza della neutropenia febbrile in pazienti sottoposti a trattamento chemioterapico Mobilizzazione delle cellule staminali nel torrente periferico in pazienti candidati a leucoaferesi. Controindicazioni generali: leucemia mieloide cronica e delle sindromi mielodisplastiche Effetti collaterali: NEUTROPENIA SEDI DI INFEZIONE PIU FREQUENTI Cavità orale (sovrainfezioni da microrganismi e miceti, virus) Tratto gastroenterico (enterocoliti) Sangue (sepsi diffusa) Pelle (flogosi punto inserzione accessi venosi centrali e periferici, esiti di manovre invasive, taglio delle unghie) Polmoni (focolai broncopneumonici, micosi polmonari) Vie urinarie (cistite, cistite emorragica) 52

53 NEUTROPENIA MICRORGANISMI PIU FREQUENTI Batteri Gram + - Stafilococcus aureus - Stafiloccoccus epidermidis - Steptococcus Viridans Batteri Gram - - Pseudomonas aeruginosa - Escherichia coli - Enterococchi Miceti (candida, aspergillo) NEUTROPENIA OBIETTIVI INFERMIERISTICI 1. Identificare le condizioni cliniche che possono favorire o determinare l instaurarsi di stati infettivi 2. Informare la persona e i familiari sull importanza dell igiene personale 3. Informare la persona e i familiari sui rischi correlati alla neutropenia 4. Adottare precauzioni per la prevenzione delle complicanze correlate alla neutropenia 5. Adottare precauzioni per la prevenzione delle ICA (Infezioni Correlate all Assistenza) 6. Corretta gestione accessi venosi centrali e periferici 53

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