1900: Landsteiner scopre i gruppi sanguigni (sistema AB0)

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1 Immunoematologia

2 1900: Landsteiner scopre i gruppi sanguigni (sistema AB0) Karl Landsteiner Premio Nobel per la Medicina 1930

3 Il sistema ABO Con la sua scoperta da parte di Karl Landsteiner nasce l immunoematologia. Esperimento del 1900 Agglutinazione permise di dividere le persone in 3 gruppi A con antigene A sui GR B con antigene B sui GR 0 senza antigene A né B sui GR

4 Agglutinazione dovuta alla presenza nel siero di anticorpi agglutinanti in grado di riconoscere gli antigeni dei GR. Presenza di anticorpi naturali, nel siero, diretti contro antigeni assenti sui propri GR

5 Il gruppo AB Nel 1902 De Castello e Sturli scoprono un individuo con entrambi gli antigeni (A e B) sui propri GR individuo di gruppo AB. Nel suo siero non c erano anticorpi anti-a né anti-b

6 Gruppi A 1 e A 2 Nel 1911 von Dungern e Hirzfeld scoprirono che un siero anti A conteneva in realtà due anticorpi, uno rivolto verso un antigene, chiamato A 1 presente su tutti i GR di gruppo A, posseduto dall 80% degli individui di gruppo A, il secondo verso un antigene di gruppo A2

7 . Il sistema ABO

8 Il sist. ABO è l unico sistema gruppo ematico in cui sono invariabilmente presenti nel siero dei soggetti normali gli anticorpi contro gli antigeni assenti sugli eritrociti

9 Gli Ag sono espressi debolmente a partire dalle 5-6 sett. di gestazione Raggiungono il completo sviluppo a 2-3 anni e restano costanti per tutta la vita Gli anticorpi naturali (IgM) sono in genere assenti alla nascita e compaiono a 4-6 mesi di vita

10 Gruppo A 41,7% Gruppo B 8,5% Gruppo AB 3% Gruppo 0 46,7% della popolazione europea

11 SISTEMA AB0 Gli antigeni non sono esclusivi dei globuli rossi, ma si trovano anche sulle cellule di molti tessuti e liberi nei liquidi corporei Antigeni strutturalmente simili si trovano inoltre nel mondo vegetale e nei batteri

12 I QUATTRO GRUPPI CLASSICI Gruppo Antigene anticorpo frequenza O nessuno Anti A,B 45% A A Anti B 40% B B Anti A 10% AB A,B Nessuno 5%

13 SISTEMA AB0 La determinazione del gruppo AB0 comporta necessariamente: La ricerca degli antigeni sui globuli rossi (prova diretta) La ricerca degli anticorpi nel siero (prova indiretta)

14 Globuli rossi COMPATIBILITA A A 0 0 AB AB B B

15 Plasma COMPATIBILITA A A AAB B AB 0 0 B B

16 SISTEMA AB0 Le emazie 0 sono compatibili con tutti gli altri gruppi perché prive degli antigeni A e B (emazie( universali) Il plasma 0 è trasfondibile solo a pazienti 0 perché contiene sia anticorpi Anti A che anticorpi anti B

17 SISTEMA AB0 Le emazie AB sono compatibili solo con i soggetti AB perché contengono entrambi gli antigeni Il plasma AB è trasfondibile a chiunque perché non contiene anticorpi anti A nén anti B (plasma universale)

18 Antigeni del Sistema AB0 Gli antigeni del sistema ABO sono di natura polisaccaridica La presenza di zuccheri specifici determina l attività antigenica A e B: N acetilgalattosamina determina la specificità A D galattosio determina la specificità B Questi zuccheri vengono attaccati ad una catena contenente altri zuccheri

19 Sistema gruppo ematico ABO Questa catena è detta sostanza H, è comune anche ad altri sistemi gruppali, si trova sulla superficie delle emazie O Due enzimi specifici (transferasi) determinati dai geni A e B, aggiungono alla sostanza H: una molecola di acetil-galattosamina, evidenziando la specificità A, una molecola di D-galattosio, determinando la comparsa della specificità B

20 Sistema gruppo ematico ABO La presenza di entrambi i geni A e B provoca la presenza di entrambi gli enzimi e quindi l attacco di tutti e due gli zuccheri. Le emazie assumono perciò la specificità AB Il gene 0, amorfo, non produce alcun enzima e quindi sulle emazie rimane presente solo la specificità H La sostanza H è a sua volta determinata dall aggiunta di una molecola di FUCOSIO ad una catena polisaccaridica precursore

21 Precursore Hh NAc Glc Gal NAcGal H A B 0 A Fuc 0 B fucosio galattosio Nacetilgalattosamina

22 Sistema gruppo ematico ABO ALTRE CARATTERISTICHE: il gruppo A è debole alla nascita e matura dopo il sesto mese talvolta negli individui molto anziani la reattività A si attenua il gruppo A si modifica nel corso di alcune malattie, quali la leucemia, fino a scomparire del tutto esistono varianti deboli genetiche del gruppo A (A2, A3, Ax) e del gruppo B in alcuni casi le varianti A deboli presentano anticorpi anti A

23 Sistema gruppo ematico ABO ALTRE CARATTERISTICHE: gli anticorpi naturali anti A sono di solito a titolo più alto e hanno maggior avidità degli anti B gli anticorpi anti A,B prodotti dai soggetti di gruppo O sono capaci di reagire con tutti i sottogruppi A e B

24 Sistema gruppo ematico ABO ALTRE CARATTERISTICHE: alcuni soggetti di gruppo O producono anticorpi anti A e B emolitici (sono detti O pericolosi)

25 Sistema gruppo ematico ABO CARATTERISTICHE DEGLI ANTICORPI Gli anticorpi naturali anti A e B: sono prevalentemente IgM Sono anticorpi freddi (optimum termico 4, reagiscono molto bene anche a temperatura ambiente) non passano la placenta danno reazioni emolitiche intravascolari

26 GENETICA DEL SISTEMA AB0 I prodotti degli alleli del sistema ABO vengono ereditati secondo le classiche regole della genetica mendeliana considerando che: A e B sono co-dominanti O è recessivo

27 GENETICA DEL SISTEMA AB0 Il locus AB0 è localizzato sul cromosoma 9. I geni A e B sono codominanti e codificano la sintesi di uno specifica glicosil-transferasi che consente l attacco dell oligosaccaride alla catena H Il gene O esiste ma non determina alcun effetto (gene amorfo) alcuni individui sono privi del gene H; il loro gruppo è apparentemente O, ma il loro siero reagisce con tutte le emazie anche se di gruppo O vengono chiamati O Bombay

28 GENETICA DEL SISTEMA AB0 Padre Madre A 0 se AA figli A0 se A0 figli A0, 00 ALCUNI ESEMPI Padre Madre A B se AA BB figli AB se A0 B0 figli AB, A0, B0, 00

29 GENETICA DEL SISTEMA AB0 ALCUNI ESEMPI Padre Madre AB 0 figli A0, B0 Padre Madre AB B se BB figli AB,BB se B0 figli AB, A0, BB, B0

30 SISTEMA Rh E il secondo importante sistema gruppo ematico scoperto La sua importanza deriva dal fatto che è fortemente immunogeno e stimola la comparsa di anticorpi che possono provocare reazioni emolitiche trasfusionali e MEN

31 SISTEMA Rh Questo sistema è caratterizzato solo da antigeni presenti sulle emazie Gli antigeni sono esclusivi dei globuli rossi Gli antigeni sono di natura proteica e fanno parte integrante della struttura di membrana La loro mancanza determina fragilità del globulo rosso che vive meno

32 SISTEMA Rh Nel 1939 Levin e Stetson avevano descritto il caso di una donna, che aveva partorito un bambino morto Essa, dopo il parto, era stata trasfusa col sangue del marito e aveva avuto una grave reazione trasfusionale Nel suo siero fu trovato un anticorpo che agglutinava le emazie del marito e quelle di 80 donatori su 104 scelti a caso L Ag responsabile era indipendente dagli antigeni conosciuti fino a quel momento

33 SISTEMA Rh I due ricercatori ipotizzarono e successivamente dimostrarono che: la donna si era immunizzata contro un antigene fetale ereditato dal marito l anticorpo aveva attraversato la placenta e prodotto la grave eritroblastosi e la morte del bambino Lo stesso anticorpo era responsabile della grave reazione trasfusionale che aveva avuto la donna

34 SISTEMA Rh Nel 1940 Landsteiner e Wiener immunizzarono conigli e porcellini d India con emazie di scimmia Macacus Rhesus e ottennero anticorpi che agglutinavano sia le emazie della scimmia che gli eritrociti dell 85% degli individui umani testati Chiamarono l anticorpo anti Rh(esus) ed Rh l antigene corrispondente

35 SISTEMA Rh Poiché la distribuzione percentuale del nuovo antigene era identica in ognuno dei gruppi ABO, l antigene Rh non poteva far parte del sistema ABO Successivi studi familiari confermarono che i due sistemi segregavano in modo indipendente

36 SISTEMA Rh Nello stesso anno (1940) Wiener e Peters dimostrarono che alcuni soggetti trasfusi con sangue ABO compatibile che avevano avuto reazione trasfusionale presentavano nel siero un anticorpo che si comportava esattamente come l anti Rh delle cavie Veniva così dimostrata l importanza trasfusionale dell antigene

37 SISTEMA Rh Studi successivi su pazienti immunizzati dimostrarono l esistenza di altri antigeni Le reazioni crociate tra gli anticorpi generati da questi pazienti e una ampia popolazione di individui dimostrarono che gli antigeni da essi evidenziati segregavano insieme e potevano appartenere ad uno stesso sistema

38 SISTEMA Rh Essi costituivano pertanto un nuovo sistema gruppo-ematico che fu chiamato Sistema Rh Gli antigeni vennero identificati con lettere dell alfabeto ed il primo antigene fu chiamato D In realtà molti anni più tardi si vide che l anti Rh di Landsteiner identificava un antigene correlato al D ma non identico

39 SISTEMA Rh L antigene D è il più importante nella pratica trasfusionale dopo gli antigeni del sistema AB0. Infatti la sua immunogenicità è superiore a quella di qualunque altro antigene studiato

40 SISTEMA Rh Del sistema fanno parte numerosi antigeni I più importanti, quelli che vengono testati routinariamente, sono cinque: D C c E e N.B. I caratteri minuscoli vengono sopralineati in caso di scrittura manuale

41 SISTEMA Rh Dal momento che gli anticorpi Anti C e anti c, anti E e anti e danno reazioni antitetiche, fu ipotizzato che siano il prodotto di geni alleli. Per analogia è stata ipotizzata l esistenza di un antigene d. Però questo antigene d non è stato mai individuato in quanto incapace (apparentemente) di generare anticorpi E perciò molto probabile che non esista

42 Sistema gruppo ematico Rh Tutta la popolazione viene suddivisa in Rh positiva o Rh negativa sulla base della presenza o assenza dell antigene D, l unico correntemente testato Gli altri antigeni, C c E e, fanno parte del cosiddetto fenotipo Rh ( o formula genica) I soggetti Rh (D) positivi rappresentano l 85% della popolazione con piccole variazioni tra un popolo e l altro

43 Sistema gruppo ematico Rh Possibili fenotipo Rh -CcDee - CCDee -CcDEe - CCDEe - CcDEE - CCDEE - ccdee - ccdee - ccdee S O G G E T T I R h P O S I V T I V I

44 Sistema gruppo ematico Rh Possibili fenotipi Rh - ccdee -Ccdee - ccdee -CCdee - ccdee -CcdEe S O G G E T T I R h N E G A V T I V I

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46 Sistema gruppo ematico Rh ALCUNE CARATTERISTICHE IMPORTANTI Tutti gli antigeni di questo sistema sono forti immunogeni Più dell 80% dei soggetti Rh negativi stimolati con emazie Rh (D) positive genera anticorpi anti Rh (D)

47 Sistema gruppo ematico Rh ALCUNE CARATTERISTICHE IMPORTANTI Non esistono anticorpi naturali (se non raramente come caratteristica personale) Gli anticorpi immuni: sono di classe IgG sono attivi a 37 C passano la placenta provocano reazioni emolitiche gravi Normalmente l emolisi è extravascolare con scarsa attivazione della cascata complementare

48 Sistema gruppo ematico Rh ALTRE CARATTERISTICHE: L antigene D si presenta come un mosaico di sei subunità Ognuna di queste subunità è capace di generare un anticorpo specifico I soggetti Rh(D) positivi mancanti di una subunità possono presentare nel siero l anticorpo contro la subunità mancante con evidenti problemi trasfusionali

49 Sistema gruppo ematico Rh ALTRE CARATTERISTICHE: Esiste una variante debole dell Ag D, definita D debole o Du. Essa può dipendere: 1. Da un gene che codifica per una minore espressione quantitativa del D 2. Dalla interazione con un altro gene, che riduce l espressione dell antigene D (per es il C in posizione trans) 3. Da un gene che non codifica tutti gli epitopi che costituiscono l antigene D completo.

50 Sistema gruppo ematico Rh ALTRE CARATTERISTICHE Esistono soggetti che per delezione genica esprimono solo alcune delle specificità Rh: sono definiti D deleti (mancano delle attività Cc, o Ee o entrambe)

51 Sistema gruppo ematico Rh ALTRE CARATTERISTICHE: A somiglianza dello O bombay, alcuni soggetti sono privi di antigeni Rh e sono definiti Rh null; se producono anticorpi anti Rh tutte le trasfusioni sono incompatibili In alcune patologie autoimmuni, talora da farmaci, si generano autoanticorpi ad apparente specificità Rh A volte la specificità è rivolta verso un solo antigene; a volte contro tutto il complesso

52 GENETICA DEL SISTEMA Rh Gli antigeni del sistema Rh sono codificati da due diversi LOCI GENICI -D e suoi alleli - CE e suoi alleli

53 Sistema gruppo ematico ABO e Rh Il concetto di sangue o donatore universale è strettamente limitato al gruppo ABO ed Rh Sta ad indicare la possibilità di evitare reazioni gravi in condizioni di emergenza, quando non è possibile effettuare il gruppo sanguigno e la prova crociata

54 Sistema gruppo ematico ABO e Rh Le unità di globuli rossi concentrati O negativo sono considerate universali Tuttavia la presenza di centinaia di altri gruppi sanguigni implica sempre la possibilità di immunizzazione e di reazioni trasfusionali

55 Gruppi sanguigni La Società Internazionale delle Trasfusioni di Sangue riconosce ad oggi 30 sistemi diversi di classificazione dei gruppi sanguigni. Quindi, in aggiunta agli antigeni AB0 e agli antigeni Rhesus, molti altri antigeni sono espressi sulla membrana superficiale dei globuli rossi. Per esempio un individuo può essere AB RH positivo e allo stesso tempo M e N positivo (sistema MNS), K positivo (sistema Kell), Lea o Leb negativo (sistema Lewis), e così via, essendo positivo o negativo per ogni sistema di gruppi sanguigni. Molti dei sistemi di classificazione dei gruppi sanguigni furono nominati con il nome dei pazienti nei quali i corrispondenti anticorpi furono incontrati per la prima volta.

56 Test di Coombs E un test utilizzato per evidenziare anticorpi antieritrocitari non agglutinanti INDIRETTO:fase di sensibilizzazione:ac non agglutinanti si combinano con il loro antigene.iia fase:agli eritrociti sensibilizzati e accuratamente lavati si aggiunge il siero di conoglio ant-ig umane DIRETTO: se la sensibilizzazione si è già prodotta in vivo per immunizzazione materno-fetale, non corretta trasfusione o anemia em.autoimmune: Sosp. di GR del pz+siero anti.ig di coniglio

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58 Donazione di sangue e trasfusione

59 Donazione e aferesi Nella donazione standard il sangue viene raccolto in un sistema di sacche sterili, sottoposto a filtrazione e centrifugazione per permettere la rimozione dei globuli bianchi e delle piastrine e la separazione di globuli rossi (emazie concentrate) e plasma. Le procedure di aferesi sono estremamente vantaggiose perché sono selettivamente raccolti i singoli componenti del sangue: plasma, piastrine e cellule staminali. Tutti gli emocomponenti sono preparati, conservati e assegnati dal Servizio trasfusionale

60 Il Decreto 3 marzo 2005, composto da 17 articoli e 8 allegati, è finalizzato alla più elevata qualità possibile del sangue e dei suoi prodotti in rapporto alla sicurezza del donatore e del ricevente.

61 Il donatore deve essere correttamente e compiutamente informato delle possibili complicanze in corso di prelievo e delle conseguenze per il ricevente, legate a suoi disordini comportamentali. Il donatore deve firmare il consenso alla donazione e alla gestione dei suoi dati sensibili e a garanzia del suo stato di buona salute.

62 Il numero massimo di donazioni di sangue nell anno non deve essere superiore a 4 per l uomo e a 2 per la donna in età fertile; l intervallo tra le due donazioni non deve essere inferiore a 90 giorni. Deve essere prelevato un campione di sangue (max 30 ml) per indagini sierologiche previste per la validazione biologica, per l identificazione/conferma del Gruppo Sanguigno.

63 trasfusione con gli emocomponenti consente di trattare più pazienti con una sola donazione, fornendo loro dosi più elevate dello specifico componente di cui necessitano. L'uso corretto degli emocomponenti non può prescindere dalla conoscenza delle caratteristiche e delle modalità di conservazione e somministrazione dei singoli prodotti ottenuti da un unica donazione.

64 Sangue Intero Il sangue intero viene impiegato raramente in clinica, dove è stato quasi completamente sostituito dagli emocomponenti, unica eccezione all uso del sangue intero rimane la exanguino trasfusione del neonato. E il sangue direttamente prelevato da un donatore in flusso ematico adeguato ed ininterrotto, della durata di circa 10 minuti (se la durata è >12 min il sangue intero non deve essere usato per la preparazione di concentrati piastrinici; se >15 min il plasma ottenuto dopo centrifugazione e separazione del sangue intero, non deve essere usato per scopi trasfusionali) pari ad un volume di 450 ml ± 10%. Il sangue viene prelevato utilizzando materiale sterile e sacche autorizzate per scopi trasfusionali. Si conserva a 4 C (± 2 C) in apposita emoteca dotata di registratore di temperatura con allarme acustico e visivo. Può essere conservato fino a cinque settimane se raccolto in citratofosfatodestrosio con aggiunta di adenina (CPDA). Se prelevato in CPD, la scadenza è ridotta a 21gg. Ad ogni donazione deve essere prelevato un campione di sangue (max 30 ml) per indagini sierologiche previste per la validazione biologica e per l identificazione/conferma del Gruppo Sanguigno. Le provette devono essere etichettate prima del salasso.

65 Emazie leucodeplete è l emocomponente fornito abitualmente dal SIMT ; è ottenuto da sangue intero attraverso la rimozione per filtrazione della maggior parte dei leucociti mediante filtri in linea. Caratteristiche (per unità): o Emoglobina > 40g o Leucociti < 1x106 Conservazione: in frigoemoteca ad una temperatura di 4 C (+/- 2 C) per un periodo di tempo adeguato al tipo di anticoagulanteconservante utilizzato (42 gg) Oltre ai filtri in linea utilizzati direttamente sul sangue intero alla donazione presso il SIMT, sono disponibili filtri per la rimozione dei leucociti che possono essere utilizzati direttamente durante la trasfusione al letto del malato (Filtrazione bedside). L efficacia della filtrazione è massima alle basse temperature (tra +4 C e +10 C). Le modalità di conservazione e somministrazione delle emazia leucodeplete sono le stesse previste per i concentrati eritrocitari.

66 Plasma fresco congelato (PFC o Plasma di tipo b ) o da aferesi (PLF o Plasma di tipo a ) È ottenuto attraverso il congelamento di plasma, dopo separazione da SI o mediante aferesi Il congelamento deve avvenire a temperatura inferiore a 30 C entro 1 ora dal prelievo per il plasma ottenuto da aferesi (di tipo a ) o entro 6 ore per il plasma ottenuto dalla centrifugazione del SI (plasma di tipo b ). Caratteristiche (per unità). o Contenuto normale di fattori labili della coagulazione, albumina e Ig (Totale > 50 g/l) o Emazie < 6 x 109/L o Leucociti < 0.1 x109/l o Piastrine < 50 x 109/L Conservazione: o A temperatura < -25 C: fino a 24 mesi o Tra 18 C e 25 C: 3 mesi Scongelamento: In bagno termostatico a T C con agitazione. L unità scongelata deve essere trasfusa entro 2 ore dallo scongelamento.

67 La quantità di plasma a (da aferesi) ottenuta con una singola donazione è di 450 ml-650 ml; La quantità di plasma b è di 200 ml 250 ml. E possibile sottoporsi ad aferesi fino a donare 1,5 L/mese e 10 L/anno in totale. L intervallo tra due donazioni consecutive di cui la prima di plasma e la seconda di sangue intero deve essere non inferiore ai 14 gg.; se le donazioni sono la prima di sangue intero e la seconda di plasma l intervallo non deve essere inferiore ad 1 mese.

68 COMPONENTI PIASTRINICI Concentrato piastrinico da aferesi: è ottenuto da singolo donatore sottoposto a piastrinoaferesi utilizzando un separatore cellulare. Caratteristiche (per unità): o Piastrine > 3x1011 o Plasma o liquido conservante ph 6,4-7,4 Conservazione: o 22 C (+ o 2 C) in agitazione continua o Max 5 giorni Le piastrine si danneggiano rapidamente se le unità sono esposte, anche per brevi periodi, a temperature diverse da quelle indicate. Il Concentrato piastrinico deve essere trasfuso al letto del paziente, in circa 30 minuti,utilizzando filtri per la rimozione dei leucociti. Un donatore può effettuare fino ad un massimo di 6 piastrinoaferesi/anno. L intervallo tra due donazioni consecutive di cui la prima piastrinoaferesi e la seconda sangue intero deve essere non inferiore ai 14 gg.; se le donazioni sono la prima sangue intero e la seconda piastrinoaferesi l intervallo non deve essere inferiore ad 1 mese.

69 LE COMPLICANZE DELLA TRASFUSIONE La terapia trasfusionale, come ogni altra terapia, oltre a evidenti benefici comporta anche dei rischi. La conoscenza di questi rischi è particolarmente importante per tutti coloro che hanno il compito di prescrivere la trasfusione di sangue o di suoi componenti. I pazienti devono essere comunque informati dei rischi, dei benefici, e delle eventuali alternative alla trasfusione.

70 COMPLICANZE IMMEDIATE In occasione di ogni trasfusione di sangue è importante monitorare il paziente attentamente almenoper i primi minuti di infusione al fine di rilevare tempestivamente e precocemente i segni clinici di reazione. Molte di queste reazioni, che in alcuni casi possono mettere a repentaglio la vita del paziente, richiedono un intervento tempestivo adeguato. Particolare attenzione deve essere posta nell'evidenziare i sintomi della reazione più temibile, la reazione emolitica intravascolare acuta.

71 Emolisi intravascolare acuta Si tratta di una complicanza rara ma potenzialmente letale, dovuta alla reazione fra antigeni presenti sui globuli rossi trasfusi e anticorpi del ricevente. Le reazioni emolitiche ad esito mortale sono quasi esclusivamente dovute a somministrazione di sangue ABO incompatibile. All'origine di queste reazioni è quasi sempre un errore umano: il campione di sangue utilizzato per i test non proviene dal paziente sottoposto a trasfusione, il sangue viene trasfuso al paziente sbagliato, la tipizzazione del campione è errata. La lisi delle emazie ABO incompatibili, causata dagli anticorpi naturali del ricevente, conduce all'attivazione dei sistemi del complemento e della coagulazione, causa di shock,coagulazione intravasale diffusa e danno renale con emoglobinuria. Poichè la reazione può esordire con un semplice rialzo termico, risulta talora difficile distinguere tempestivamente una reazione trasfusionale di lieve entità da una reazione emolitica intravascolare ben più temibile. In quest ultimocaso, dopo l'infusione di una piccola quantità di sangue (talora solo 5-10 ml) possono comparire dolori lombari, ipotensione, sudorazione generalizzata. La conferma diagnostica è data dalla presenza di emoglobinemia ed emoglobinuria, che sono i segni distintivi di questa grave reazione. Nel caso in cui si sospetti una reazione emolitica è opportuno interrompere immediatamente la trasfusione mantenendo l'accesso venoso con soluzione fisiologica o colloidi, avvisare immediatamente il SIMT, inviare unità di sangue e campioni del paziente per gli opportuni controlli avviando i provvedimenti terapeutici più urgenti per prevenire il danno renale.

72 Reazioni febbrili La febbre può presentarsi in molti tipi di reazioni trasfusionali e può essere il primo segno di una grave reazione emolitica. Le reazioni febbrili, tuttavia, sono di solito dovute ad anticorpi (anticorpi citotossici e leucoagglutinine) diretti contro antigeni leucocitari o piastrinici. Le reazioni febbrili non emolitiche iniziano spesso con brividi seguiti da febbre con rialzo termico superiore a 1 C. La trasfusione di emocomponenti poveri di leucociti o deleucocizzati mediante filtri appropriati oppure mediante filtrazione presso il SIMT, può rendere meno frequente la comparsa di queste reazioni senza necessariamente eliminarle. Comunque nei casi più gravi (brivido scuotente, temperatura particolarmente elevata) è opportuno interrompere la trasfusione e inviare al SIMT l'unità, il modulo di segnalazione della reazione trasfusionale e i campioni di sangue del paziente per l'esecuzione delle indagini.

73 Contaminazione batterica La reazione febbrile può essere causata anche da contaminazione batterica della sacca. Tale reazione, dovuta per lo più a endotossine prodotte da batteri gram negativi (come Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Citrobacter freundii, Yersinia enterocolitica), è caratterizzata da febbre alta, shock, emoglobinuria, DIC e insufficienza renale, spesso accompagnati da crampi addominali,diarrea, vomito, dolori muscolari. Questa reazione, per fortuna assai rara, richiede un pronto intervento che deve prevedere una terapia antibiotica tempestiva per via endovenosa e, nel caso, il trattamento dello shock. Per prevenire la contaminazione batterica, è necessario porre particolare attenzione alla disinfezione della cute del donatore di sangue, al rispetto della sterilità durante la preparazione dell'emocomponente, alla conservazione dell'unità che deve essere mantenuta a temperatura idonea e controllata e trasfusa senza essere riscaldata.

74 Reazione allergica Le reazioni allergiche sono causate da anticorpi diretti contro proteine plasmatiche. I segni ed i sintomi possono variare da manifestazioni cutanee localizzate (orticaria, pomfi e prurito), a reazioni anafilattiche sistemiche con broncospasmo. Il paziente che presenta una reazione allergica modesta, pur continuando la trasfusione non andrà incontro ad un aggravamento dei sintomi: le reazioni allergiche infatti non sono generalmente dose-dipendenti. La maggior parte delle reazioni è di lieve entità e risponde alla somministrazione di antistaminici per via orale o intramuscolare. Con reazioni lievi e localizzate la trasfusione può essere portata a termine previo trattamento terapeutico idoneo a controllare la sintomatologia ed i segni obiettivi.

75 Sovraccarico circolatorio Il sovraccarico circolatorio (ipervolemia) si presenta quando si somministra una eccessiva quantità di emocomponenti oppure nel caso in cui la trasfusione si effettui troppo velocemente. I segni e i sintomi del sovraccarico circolatorio: mal di testa, difficoltà respiratoria, insufficienza cardiaca congestizia, incremento della pressione arteriosa di 50mm Hg e cianosi. I sintomi di solitomigliorano se si sospende la trasfusione e se al paziente, vengono somministrati ossigeno e diuretici per rimuovere l'eccesso di liquidi. Per evitare l'ipervolemia, gli emocomponenti non devono essere trasfusi ad una velocità superiore a 2-4 ml/kg/ora. Con velocità inferiori si devono trasfondere i pazienti a rischio di sovraccarico, in particolare quelli con anemizzazione cronica e volume plasmatico espanso e quelli con funzione cardiaca e/o polmonare compromessa.

76 Emolisi non immune Un emolisi meccanica degli eritrociti trasfusi, dovuta ad un eccessivo traumatismo, si può avere con valvole cardiache di tipo meccanico o con la circolazione extracorporea. Raramente si manifesta la sintomatologia propria dell'emolisi immune, anche se il paziente può presentare emoglobinuria.

77 COMPLICANZE TARDIVE Gli effetti sfavorevoli della trasfusione possono presentarsi in un arco di tempo che va da alcuni giorni a diversi anni; è importante perciò essere consapevoli degli effetti tardivi della terapia trasfusionale, per poterli poi riconoscere.

78 Emolisi extravascolare La presenza di anticorpi appartenenti per lo più al sistema Rh, Kidd, Duffy e Kell, in pazienti sottoposti a trasfusioni può portare alla distruzione delle emazie trasfuse se queste sono positive per i corrispondenti antigeni. L'emolisi, che ha luogo principalmente nella milza o nel fegato, si verifica in pazienti già in precedenza stimolati per lo stesso antigene in seguito a trasfusioni o gravidanze ed è accompagnata da febbre e ittero. Solo raramente la reazione è così grave come quella dovuta a incompatibilità AB0. La diagnosi di reazione emolitica ritardata può essere suggerita da una diminuzione del livello di emoglobina, altrimenti inspiegabile, in presenza di positività del test dell'antiglobulina diretto (test di Coombs diretto) e della ricerca di anticorpi.

79 Sovraccarico di ferro Una unità di globuli rossi contiene approssimativamente 250 mg di ferro. I pazienti che necessitano di supporto trasfusionale continuato possono presentare un accumulo di ferro a carico soprattutto di cuore, fegato e ghiandole endocrine. Per ridurre tale sovraccarico è necessario, in alcuni pazienti, procedere ad una terapia ferro-chelante.

80 Rischi infettivi Molte infezioni possono essere trasmesse dalla trasfusione di sangue. Attualmente la più frequente è ancora l'infezione da virus dell'epatite B, anche se la più temuta, dall'opinione pubblica, sembra essere l'infezione da HIV. Attualmente tutte le unità di sangue da donatore sono testate per l'epatite B, l'epatite C, l'hiv 1/2, la sifilide sia con tests sierologici sia con metodiche di dimostrazione di acidi nucleici virali specifici (NAT = Nuclear Acid Testing). Permane il rischio di trasmissione di altre infezioni virali (Citomegalovirus,Parvovirus B19, Virus del Nilo Occidentale ecc.) o da prioni (Creutzfeld-Jacob) oda batteri.

81 Porpora post-trasfusionale E' una rara complicanza, caratterizzata da porpora trombocitopenica, che compare in genere entro 2 settimane dalla trasfusione. Viene riportata quasi esclusivamente in donne pluripare che hanno sviluppato anticorpi piastrino-specifici. Tali anticorpi possono distruggere non solo le piastrine trasfuse ma anche le piastrine autologhe, causando una grave trombocitopenia.

82 Responsabilità dell Unità di degenza nel flusso operativo trasfusionale ordinario Definizione delle diagnosi di accettazione suscettibili di terapia trasfusionale (medico) Acccertamento dell indicazione alla trasfusione e valutazinone possibilità di autotrasfusione (medico) Richiesta emogruppo +Coombs al (pre)ricovero, accertamento identità del pz., compilazione e firma della richiesta;compilazione, prelievo e firma della provetta EDTA (infermiere) Accertamento identità del pz e controfirma di richiesta e campioni di sangue con verifica di correttezza dei dati (medico) Intestazione della cartella trasfusionale (infermiere)

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84 Compilazione dell anamnesi in cartella trasfusionale,informazione del pz e richiesta di consenso alla trasfusione (medico) Invio al Servizio Trasfusionale di richiesta e provetta EDTA (infermiere) Ritiro in giornata di referto e modulo etichette gruppo ed etichettatura della cartella trasfusionale ( infermiere) Accertamento identità pz., applicazione etichette anagrafiche sulla richiesta e firma (infermiere), prelievo e firma della provetta (una in EDTA) (infermiere) Accertamento identità pz e controfirma di richiesta e campione di sangue con verifica di correttezza dati. Compilazione clinica (diagnosi, anamnesi, necesssità trasfusionale, situazioni specifiche) (medico)

85 Invio al Servizio Trasfusionale di richiesta emocomponenti e provette con ritiro immediato di due copie della richiesta da riporre in cartella trasfusionale (infermiere) Eventuale contatto con il reparto nel caso di divergenza su indicazione, tipologia ed entità della richiesta (medico) o di incompletezza o incomprensibilità (infermiere) Solo per pz. In sala operatoria,trascorso il tempo stabilito, telefonata di preavviso del ritiro unità richiesta al ST (infermiere) Ritiro unità con verifica della corrispondenza dei dati anagrafici, emogruppo,codice unità su copia della richiesta, etichette, swacca,compilazione registro di scarico e firma (Personale del Servizio e del reparto)

86 (al letto del pz.)verifica di identità e corrispondenza dei dati tra pz., etichette, unità; firma in cartella trasfusionale (infermiere) Ispezione della sacca prima della trasfusione (medico) Seconda verifica di identità er corrispondenza, controllo teorico di compatibilità del gruppo sanguigno sulla modulistica e sua determinazione estemporanea su cartoncino (medico) Registrazione di data e ora di inizio della trasfusione e applicazione sulla cartella trasfusionale dell etichetta di assegnazione dell unità trasfusa; firma (medico) Trasfusione dell unità entro due ore dal ritiro o sua restituzione con certificazione delle motivazioni e dell eventuale adeguata conservazione (medico)

87 Monitoraggio della trasfusione e segnalazione immediata delle eventuali reazioni al ST (medico) Registrazione sulla cartella trasfusionale dell ora in cui è terminata la trasfusione, delle eventuali complicanze e dell eventuale interruzione (medico) Prescrizione delle indagini atte a valutare l efficacia trasfusionale (medico) Registrazione dei risultati nella cartella trasfusionale (infermiere)

88 Responsabilità dell unità di degenza nel flusso operativo trasfusionale urgente Compilazione dell anamnesi in cartella trasfusionale,informazione del pz e richiesta di consenso alla trasfusione (medico) Accertamento identità pz, compilazione efirma della richiesta emogruppo +Coombs al (pre)ricovero, accertamento identità del pz., compilazione e firma della richiesta;compilazione, prelievo e firma della provetta EDTA (infermiere) Accertamento identità pz. E controfirma di richiesta e campione di sangue con verifica di correttezza dati; compilazione clinica della richiesta trsfusionale (medico) Invio al ST di richiesta e provetta EDTA con ritiro immrdiato di due copie della richiesta da riporre in cartella trasfusionale (infermiere) Trascorso il tempo stabilito,accertamento identità pz, prelievo, compilazione e firma di una provettai EDTA (infermiere) Accertamento identità pz e controfirma di richiesta e campione di sangue con verifica di correttezza dei dati (medico)

89 Presso il ST controllo rapido dell emogruppo e ritiro delle unita (personale del ST e del reparto) Da qui in poi come il precedente.

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