U.O. DATA RICHIESTA / /20 ORA RICHIESTA Codice paziente

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Mauro Basile
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1 Foglio 1/3 COPIA PER L U.O. DI IMMUNOEMATOLOGIA E TRASFUSIONALE U.O. di IMMUNOEMATOLOGIA e TRASFUSIONALE U.O. ORA RICHIESTA Codice paziente Foglio 1/3 COPIA PER L U.O. DI IMMUNOEMATOLOGIA E TRASFUSIONALE Tipo richiesta: N URGENTE URGENTE (con prove crociate) URGENTISSIMA (senza prove crociate) Destinazione degli emoderivati richiesti: U.O. Altra sede Cognome: _ Gruppo/RH (se noti) Paziente già noto al Servizio? SI Nome: Ha già subito trasfusioni? SI Sesso: [M] [F] Data di nascita: / / Comune di nascita Quali? Se donna, vi è storia di M.E.N.? SI Altro IRRADIAZIONE SI NO DIAGNOSI Hb > 6 ma Comorbilità Intervento chirurgico urgente Intervento chirurgico programmato PT e PTT ratio < 1,5 ma Comorbilità Altro Timbro e firma del medico Richiesta n. Pervenuta il / /20 Ore _ Il paziente è di Gruppo Rh Prove di compatibilità Negative Non eseguite (rich. Urgentissima) Positive Fenotipo Rh Kell _ Test di Coombs indiretto Negativo Positivo Test di Coombs diretto Negativo Positivo N. Unità ABO/Rh Emocomponente Data scadenza Data consegna R = resa T = trasfusa Note Si dichiara che il materiale fornito è compatibile con il paziente. Timbro e firma del Medico

2 U.O. di IMMUNOEMATOLOGIA e TRASFUSIONALE U.O. ORA RICHIESTA Codice paziente Foglio 2/3 COPIA PER L U.O.RICHIEDENTE Tipo richiesta: N URGENTE URGENTE (con prove crociate) URGENTISSIMA (senza prove crociate) Destinazione degli emoderivati richiesti: U.O. Altra sede Cognome: _ Gruppo/RH (se noti) Paziente già noto al Servizio? SI Nome: Ha già subito trasfusioni? SI Sesso: [M] [F] Data di nascita: / / Comune di nascita Quali? Se donna, vi è storia di M.E.N.? SI Altro IRRADIAZIONE SI NO DIAGNOSI Hb > 6 ma Comorbilità Intervento chirurgico urgente Intervento chirurgico programmato PT e PTT ratio < 1,5 ma Comorbilità Altro Timbro e firma del medico Richiesta n. Pervenuta il / /20 Ore _ Il paziente è di Gruppo Rh Prove di compatibilità Negative Non eseguite (rich. Urgentissima) Positive Fenotipo Rh Kell _ Test di Coombs indiretto Negativo Positivo Test di Coombs diretto Negativo Positivo N. Unità ABO/Rh Emocomponente Data scadenza Data consegna R = resa T = trasfusa Si dichiara che il materiale fornito è compatibile con il paziente. Timbro e firma del Medico Note Foglio 2/3 COPIA PER L U.O. RICHIEDENTE

3 Foglio 3/3 COPIA PER IL TRASPORTO - Ad uso del vettore U.O. di IMMUNOEMATOLOGIA e TRASFUSIONALE U.O. ORA RICHIESTA Codice paziente Foglio 3/3 COPIA PER IL TRASPORTO - Ad uso del vettore Tipo richiesta: N URGENTE URGENTE (con prove crociate) URGENTISSIMA (senza prove crociate) Destinazione degli emoderivati richiesti: U.O. Altra sede Cognome: _ Gruppo/RH (se noti) Paziente già noto al Servizio? SI Nome: Ha già subito trasfusioni? SI Sesso: [M] [F] Data di nascita: / / Comune di nascita Quali? Se donna, vi è storia di M.E.N.? SI Altro IRRADIAZIONE SI NO DIAGNOSI Hb > 6 ma Comorbilità Intervento chirurgico urgente Intervento chirurgico programmato PT e PTT ratio < 1,5 ma Comorbilità Altro Timbro e firma del medico VERBALE DEL TRASPORTO Il Vettore Il Ricevente Consegnato al Reparto destinatario alle del _ Consegnato al Reparto destinatario alle del _ Consegnato al Reparto destinatario alle del _ Consegnato al Reparto destinatario alle del _ Segnalazione di eventuali problemi nel trasporto: guasto/incidente mezzo di servizio errore di identificazione della destinazione paziente trasferito in altra sede altro

4 Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia Azienda Unità Sanitaria Locale Reggio Emilia S.I.T. - Az. Osp. Beggio Emilia REGGIO EMILIA MODULO DI CONSEGNA EMAZIE CODICE INT. PAZIENTE:_ COGNOME: NOME: NATO IL: A: ( ) SESSO: NUMERO PRELIEVO: DATA PRELIEVO: RICHIESTA: OSPEDALE RICH.: REPARTO RICH.: OSPEDALE DEST.: REPARTO DEST : GRUPPO: RH: RIC. ANTICORPI: DATA: codice a barre EMOCOMP./PRODOTTO GRUPPO Rh F.Rh KELL TRASF. RESA _ [ ] [ ] _ [ ] [ ] _ [ ] [ ] _ [ ] [ ] Identificazione unità/paziente verificata da: Infermiere FIRMA..... Medico FIRMA..... Data trasfusione:..... Ora inizio _ Ora fine REAZIONI TRASFUSIONALI [SI] [NO] SE SI SPECIFICARE LA TRASFUSIONE E' STATA INTERROTTA? [SI] [NO] VERIFICA EFFICACIA Hb g/l Ht(%) Data Ora Hb g/l Ht(%) Data Ora CONSERVARE E TRASFONDERE SECONDO LA NORMATIVA VIGENTE Stampato in data: ALLE ORE: MODULO B\2 Dicembre 2001 Pag. 35 di 37

5 Azienda Ospedaliera di Reggio Emilia Azienda Unità Sanitaria Locale Reggio Emilia S.I.T. Az. Osp. Reggio Emilia Arcispedale S~Maria Nuova REGGIO EMILIA MODULO DI CONSEGNA EMAZIE CODICE INT. PAZIENTE:... COGNOME:..... NOME:.... NATO IL: A: ( ) SESSO: NUMERO PRELIEVO:.... DATA PRELIEVO:... RICHIESTA:..... OSPEDALE RICH.: REPARTO RICH.: OSPEDALE DEST.: REPARTO DEST.: GRUPPO: RIC. ANTICORPI: Rh: N. UNITA' EMOCOMPONENTE/PRODOTTO GRUPPO RH F.Rh Kell LAVORAZIONI COMPATIBILITA:: SI ASSEGNATA DA: Dr LAVORAZIONI COMPATIBILITA:: SI ASSEGNATA DA: Dr. CONSEGNATA DA: Dr FIRMA: CONSEGNATA AL Sig: FIRMA: CONSERVARE E TRASFONDERE SECONDO LA NORMATIVA. VIGENTE Stampato in data:..... ALLE ORE:.... MODULO B\1 Dicembre 2001 Pag. 36 di 37

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