EMERGENCY MEDICINE PRACTICE

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1 Mensile. Anno XI - Prezzo di copertina 13,33 - Poste Italiane. Spedizione in A.P.D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n 46) art. 1, comma 1, DCB Torino n. 3/10. ISSN EMERGENCY MEDICINE PRACTICE AN EVIDENCE-BASED APPROACH TO EMERGENCY MEDICINE Chirurgia indolore del viso: l anestesia facciale in Medicina d Urgenza La donna in attesa nella stanza 2 si sta lamentando con una mano sulla guancia: sperava che il dolore migliorasse dopo l estrazione del dente del giudizio avvenuta tre giorni prima, ma oggi il dolore era intollerabile. Aveva preso l idrocodone che il dentista le aveva prescritto, ma il sollievo era stato minimo. Le ultime due pillole le aveva finite proprio qui, in sala d attesa. La vostra visita non ha evidenziato nulla: non è presente gonfiore, né sanguinamento né un ascesso. Sospettate un alveolite secca, ma cosa potete fare per alleviare il suo dolore? Dovete somministrarle qualcosa per endovena? Un anestesia dentale? E comunque, quanto durano le anestesie locali? Mentre state rimuginando sulla paziente della stanza 2 entrate nella 3 e trovate una specialità del Venerdì sera, ovvero un ragazzo neopatentato che, dopo una bella bevuta con i suoi amici, ha deciso di farsi un giro in macchina, sfasciando però sia la macchina che la sua faccia. Ha la fronte ricoperta d escoriazioni e frammenti di vetro ed è ancora su di giri, agitato e decisamente infelice all idea che incominciate a ripulire le ferite. Come devo procedere all estrazione dei pezzi di vetro più grossi? Devo prima far pulire la parte da un infermiera con una spugna chirurgica? Devo utilizzare una siringa da tubercolina per estrarre i frammenti? Devo sedare il paziente? E usare invece uno di quei particolari blocchi anestetici della fronte? Siamo ormai quasi a fine turno quando arriva una donna di 40 anni con le mani sulla mandibola: ha sofferto di mal di denti per diversi giorni ed ha l appuntamento con il dentista per l indomani. Ha preso il solito assortimento di antidolorifici da banco ma il dolore la sta uccidendo e farebbe qualsiasi cosa per renderlo meno insopportabile. All esame rivela dolore alla percussione di un canino inferiore destro che non presenta alcun segno distintivo. L esame della sua storia clinica non rivela nulla di significativo se non un allergia alla Lidocaina. Vorreste farle un anestesia locale, ma sarà giusto? Editor-in-Chief Andy Jagoda, MD, FACEP Professor and Chair, Department of Emer gency Medicine; Mount Sinai School of Medicine; Medical Director, Mount Sinai Hospital, New York, NY. Editorial Board William J. Brady, MD Professor of Emergency Medicine and International Medicine, Vice Chair of Emergency Medicine, University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, VA. Peter DeBlieux, MD Professor of Clinical Medicine, LSU Health Science Center; Director of Emergency Medicine Services, University Hospital, New Orleans, LA. Wyatt W. Decker, MD Associate Professor of Emegency Medicine, Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN. Francis M. Fesmire, MD, FACEP Director, Heart-Stroke Center, Erlanger Medical Center; Assistant Professor, UT College of Medicine, Chattanooga, TN. Nicholas Genes, MD, PhD Instructor, Department of Emergency Medicine, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY. Michael A. Gibbs, MD, FACEP Chief, Department of Emergency Medicine, Maine Medical Center, Portland, ME. Steven A. Godwin, MD, FACEP Associate Professor, Associate Chair and Chief of Service, Department of Emergency Medicine, Assistant Dean, Simulation Education, University of Florida COM-Jacksonville, Jacksonville, FL. Gregory L. Henry, MD, FACEP CEO, Medical Practice Risk Assessment, Inc.; Clinical Professor of Emergency Medicine, University of Michigan, Ann Arbor, MI. John M. Howell, MD, FACEP Clinical Professor of EM, George Washington University, Washington, DC; Director of Academic Affairs, Best Practices, Inc, Inova Fairfax Hospital, Falls Church, VA. Keith A. Marill, MD Assistant Professor, De part ment of Emergency Medicine, Mas - sachusetts General Hospital, Har - vard Medical School, Boston, MA. Charles V. Pollack, Jr, MA, MD, FACEP Chairman, Department of Emergency Medicine, Pennsylvania Ho - spital, University of Pennsylvania Health System, Philadelphia, PA. Michael S. Radeos, MD, MPH Assistant Professor of Emergency Medicine, Weill Medical College of Cornell University, New York, NY. Robert L. Rogers, MD, FACEP, FAAEM, FACP Assistant Professor of Emergency Medicine, The University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD. Alfred Sacchetti, MD, FACEP Assistant Clinical Professor, Edizione italiana con patrocinio della S.I.M.E.U. (Società Italiana Medicina d Emergenza-Urgenza) Delibera del Consiglio Direttivo 20/06/2001 Anno 11, numero 3 Autori Kip Benko, MD Associate Clinical Professor of Emergency Medicine, University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, PA. Revisori James F. Fiechti, MD Assistant Professor, Department of Emergency Medicine, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN. Kelly Gray-Eurom, MD, FACEP Associate Chair, Director of Finance & Medical Operations, University of Florida Department of Emergency Medicine, UF & Shands Jacksonville, FL; Associate Professor of Emergency Medicine, University of Florida COM-Jacksonville, Jacksonville, FL. Heather Murphy-Lavoie, MD Assistant Residency Director, LSU Emergency Medicine, New Orleans, LA. Victor Tarsia, MD Clinical Assistant Professor, EMS Medical Director, Department of Emergency Medicine, SUNY at Stony Brook School of Medicine, Stony Brook, NY. Obiettivi ECM Dopo avere letto integralmente quest articolo dovreste essere in grado di: 1. capire quali pazienti potrebbero trarre beneficio da un anestesia regionale; 2. essere in grado di eseguire le più comuni procedure d anestesia della regione facciale. Versione originale: data di stampa 1 dicembre 2009; data di revisione più recente 14 maggio Department of Emergency Medicine, Thomas Jefferson University, Philadelphia, PA. Scott Silvers, MD, FACEP Medical Director, Department of Emergency Medicine, Mayo Clinic, Jacksonville, FL. Corey M. Slovis, MD, FACP, FACEP Professor and Chair, Department of Emergency Medicine, Vanderbilt University Medical Center, Nashville, TN. Jenny Walker, MD, MPH, MSW Assistant Professor; Division Chief, Family Medicine, Department of Community and Preventive Medicine, Mount Sinai Medical Center, New York, NY. Ron M. Walls, MD Professor and Chair, Department of Emergency Medicine, Brigham and Women s Hospital, Harvard Medical School, Boston, MA. Scott Weingart, MD Assistant Professor of Emergency Medicine, Elmhurst Hospital Center, Mount Sinai School of Medicine, New York, NY. Research Editors Lisa Jacobson, MD Chief Resident, Mount Sinai School of Medicine, Emergency Me dicine Residency, New York, NY. International Editors Peter Cameron, MD Chair, Emergency Medicine, Monash University; Alfred Hospital, Melbourne, Australia. Giorgio Carbone, MD Chief, Department of Emergency Medicine, Ospedale Gradenigo, Torino, Italy. Amin Antoine Kazzi, MD, FAAEM Associate Professor and Vice Chair, Department of Emergency Medicine, University of California, Irvine; Ame - rican University, Beirut, Lebanon. Hugo Peralta, MD Chair of Emergency Services, Hospi - tal Italiano, Buenos Aires, Argentina. Maarten Simons, MD, PhD Emergency Medicine Residency Director, OLVG Hospital, Amsterdam, The Netherlands.

2 Forti dolori al viso o ai denti sono motivazioni che spesso spingono a rivolgersi ai reparti di Medicina d Urgenza. Solo le problematiche relative ai denti sommano ad una percentuale tra lo 0,4 ed il 10% delle visite al Pronto Soccorso ed hanno coinvolto circa 3 milioni di pazienti tra il 1997 ed il Tutti i medici d urgenza prima o poi, nel corso della loro carriera, si troveranno a dover curare problemi dentali così come lacerazioni al volto, corpi estranei nel viso, lacerazioni della lingua e gravi abrasioni facciali. Anche se queste emergenze possono essere impegnative e frustranti da curare (vedi il secondo caso sopra descritto), il loro trattamento può diventare enormemente gratificante per il medico che abbia una conoscenza di base della neuroanatomia dentale e della regione facciale e dimestichezza con alcune semplici tecniche. Dopo tutto non c è un paziente più riconoscente e soddisfatto di colui che ha smesso di patire dei dolori insopportabili. Avere in atto delle procedure di diagnosi e terapia aiuterà a prendersi cura di questi pazienti. Parte integrante di queste procedure dovrebbe essere l anestesia della regione facciale, poiché un uso esperto di questa tecnica rende il lavoro del medico molto più facile e l esperienza del paziente meno traumatica. Questo numero di Emergency Medicine Practice si concentra sulle modalità per determinare quali pazienti possano trarre beneficio dall anestesia regionale e Figura 1. Distribuzione del nervo trigemino. Le ramificazioni sono le seguenti: 1. nervo trigemino; 2. ganglio del Gasser, 3. nervo mandibolare e forame ovale; 4. nervo mascellare e forame rotondo; 5. nervo oftalmico e fessura orbitale superiore; 6. nervo naso-ciliare; 7. nervo frontale; 8. nervo lacrimale; 9. nervo sovraorbitale; 10. nervo sovra-trocleare; 11. nervo zigomatico; 12. rami alveolari superoanteriori; 13. rami alveolari supero-posteriori; 14. nervo buccinatore (o buccale); 15. rami nasali posteriori; 16. nervo palatino maggiore; 17. nervo infraorbitale; 18. nervo nasopalatino; 19. nervo auricolotemporale; 20. nervo linguale; 21. nervo alveolare inferiore; 22. nervo mentale. Ridisegnato da Haglund J., Evers H.: Local anaesthesia in dentistry, 2 a ed. Sodertaljie, Svezia, 1975, Astra Lakemedel. Autorizzata la ristampa da: Malamed SF. Medical Emergencies in the Dental Office, 4 a ed. St. Louis: Mosby; 1993 Elsevier. come eseguire le più comuni procedure d anestesia della regione facciale. Valutazione critica della letteratura È stata eseguita una ricerca della letteratura esistente utilizzando PubMed e MD-Consult e, come chiavi di ricerca, i termini facial anesthesia, dental blocks, trigeminal nerve, benzocaine, bupivacaine, lidocaine e intraoral anesthesia (anestesia della regione facciale, anestesia dentale, nervo trigemino, Benzocaina, Bupivacaina, Lidocaina ed anestesia del cavo orale). Il Cochrane Database of Systemic Reviews e hanno fornito una sola linea guida riferita all utilizzo dell anestesia intraorale nei pazienti pediatrici. Molto di quanto è risaputo ed accettato sull anestesia della regione facciale proviene dalla letteratura dentistica. Anche se queste pubblicazioni spiegano nel dettaglio come mettere in atto queste procedure, nulla dicono sull efficacia o su quanto possa valere la pena di utilizzarle in medicina d urgenza. Non viene inoltre approfondito il problema se il dolore odontalgico pos - sa essere controllato, o almeno mitigato, in medicina d urgenza con tecniche di anestesia locale. Anatomia L uso dell anestesia della regione facciale e della cavità orale per il sollievo del dolore o per procedure chirurgi- Emergency Medicine Practice 2

3 che richiede una conoscenza approfondita dell anatomia del nervo trigemino (Figura 1). Il nervo trigemino fornisce la maggior parte della sensibilità ai denti, ossa e tessuti molli della cavità orale, oltre a dare sensibilità alla pelle del viso ed alla mucosa della cavità orale, con l eccezione della faringe e della base della lingua. La radice motoria del nervo trigemino serve i muscoli della masticazione così come altri piccoli muscoli dell area. Neuroanatomia e farmacologia Si definisce l anestesia locale come la perdita di sensibilità in un area circostanziata del corpo, provocata dall inibizione o dalla depressione del processo conduttivo nei nervi periferici. 2 La potenza, la rapidità d effetto e la durata d azione degli anestetici locali dipendono dalla solubilità lipidica, dal grado di vincolo proteico e dalla vasoattività del farmaco. Gli anestetici locali utilizzati nella pratica clinica agiscono bloccando il processo conduttivo lungo la fibra nervosa dei nervi periferici. In questo scenario si possono utilizzare unicamente sistemi induttivi che siano temporanei e completamente reversibili. Gli anestetici locali utilizzati in DEA dovrebbero rispettare le seguenti caratteristiche: 2 La tossicità sistemica deve essere estremamente bassa. Devono fare effetto nel minor tempo possibile. La durata della loro azione dovrebbe essere sufficientemente lunga da permettere di eseguire la cura prescelta e, se necessario, sufficiente a permettere un analgesia prolungata. Non devono provocare alterazioni permanenti della struttura nervosa. Non dovrebbero scatenare reazioni allergiche. Devono essere sufficientemente forti da provocare un anestesia completa, ma non così concentrati da causare danno o da irritare i tessuti. La possibilità di scelta tra una vasta gamma d anestetici locali massimizza l abilità del medico di adat- Tabella 1. Caratteristiche cliniche degli anestetici locali.* tare l intervento alle reali necessità del paziente. In linea di massima, tuttavia, la maggior parte dei medici d urgenza si affidano a due soli agenti: Lidocaina e Bupivacaina, entrambi amidi. 3 Gli amidi hanno una casistica molto bassa di rischio allergico reale e documentato; la maggior parte dei pazienti che sostengono d essere allergici a queste sostanze hanno invece sofferto di sintomi secondari causati da iniezioni intravascolari o effetti collaterali causati dall aggiunta di Epinefrina. Le vere reazioni di ipersensibilità sono solitamente causate dal paraben metile, il conservante utilizzato negli anestetici amidi. In quei pazienti che presentano una sospetta allergia al paraben metile, si può utilizzare Lidocaina per uso cardiologico o anestetico oppure Bupivacaina, poiché non contengono questo conservante. L anestetico locale più utilizzato per infiltrazioni intradermiche è la Lidocaina. 2 La sua popolarità è probabilmente dovuta al fatto che i suoi effetti clinici sono prevedibili ed ha una percentuale di sicurezza elevata. Viene preparata con una concentrazione dell 1% o del 2% con o senza l aggiunta di Epinefrina vasocostrittrice. L Epinefrina prolunga la durata dell effetto e riduce l assorbimento sistemico del farmaco. Secondo quanto sostengono le informazioni fornite dal produttore, diminuendo l assorbimento, il vasocostrittore abbassa la tossicità del farmaco ed aumenta la dose massima somministrabile senza rischi da 3-5 mg/kg a 7 mg/kg 2 (Tabella 1). Alcuni autori non condividono queste affermazioni e continuano a raccomandare un dosaggio di sicurezza massimo di 4,4 mg/kg di Lidocaina con Epinefrina; questo stesso dosaggio è quello raccomandato dal Council on Dental Therapeutics. 2,4 Il Council on Dental Therapeutics dell American Dental Association e l United States Pharmacopeial Convention han no entrambe indipendentemente rivisto le dosi massime consigliate (MRD) e non le modificano più per l inserimento di un vasocostrittore. 4,5 In generale si pensa che l uso dell Epinefrina sia controindicato quando si trattano naso ed orecchie, anche se non esistono prove di ciò. Agente Tempo di insorgenza Durata Dose massima Dose massima con Epinefrina Bupivacaina 5-10 minuti 200 minuti + (fino a 540 min con Epinefrina) 2,5 mg/kg 3 mg/kg Lidocaina < 2 minuti min (maggiore con Epinefrina) 3 mg/kg 5 mg/kg Articaina 2-3 minuti minuti 7 mg/kg 7 mg/kg Mepivacaina 3-5 minuti minuti 5-6 mg/kg 5 mg/kg Prilocaina 5 minuti minuti 5 mg/kg 7 mg/kg Ropivacaina 5-15 minuti 200 minuti + 3 mg/kg 3 mg/kg Procaina minuti 40 minuti 7 mg/kg Non applicabile * Nota: le dosi indicate in tabella sono basate su quanto indicato dai produttori sulla posologia inserita all interno delle scatole. Le dosi indicate nel testo differiscono da questa tabella e sono calibrate sull esperienza dell autore. 3 Emergency Medicine Practice

4 La Bupivacaina è un anestetico locale molto potente che agisce un pochino più lentamente della Lidocaina ma con una durata d effetto maggiore. È prodotta in concentrazioni dello 0,25% e dello 0,5% e la dose massima consigliata per uso sul viso o nell area boccale è di 1,3 mg/kg, mentre la dose massima per il resto del corpo è di 2,5-3 mg/kg. 2 Mentre tutte le fiale di Bupivacaina contengono un vasocostrittore, quelle di Lidocaina sono disponibili sia con vasocostrittore che senza. Le fiale di Bupivacaina più diffuse contengono 1,8 cc o 9 mg di anestetico. La Bupivacaina ha un alto potere legante proteico ed è quindi adatta per quei casi in cui sia richiesta un analgesia prolungata. La durata anestetica sui tessuti molli è solitamente di 4-8 ore, mentre la durata anestetica sulla polpa dentale è solitamente di 2-4 ore. 2 L effetto è in parte ridotto nella mascella. Tre studi prospettici su un campione ridotto hanno suggerito che, a causa di un meccanismo centrale ma indeterminato, l uso della Bupivacaina possa ridurre sensibilmente la necessità di narcotici in diversi stati dolorosi, anche su un periodo di diversi giorni. 6-8 Gli ane stetici a lunga durata vengono spesso utilizzati con buoni risultati in associazione a farmaci antinfiammatori non steroidei per aumentare il controllo sul dolore post-operatorio a seguito di estrazione dentale o di altre procedure chirurgiche dolorose. 7 In 5 studi prospettici che mettevano a confronto la Lidocaina e la Bupivacaina tutto il gruppo di pazienti sottoposto a Bupivacaina aveva avuto dolori post-operatori minori e riduzione degli stessi a 24 e 48 ore Questi studi suggeriscono che la Bupivacaina possa essere d aiuto in DEA per il trattamento di diverse forme dolorose quali gli ascessi o in odontalgia quando si desideri avere un anestesia ed analgesia prolungata. L anestesia topica è efficace sulla mucosa superficiale solo fino a 2-3 mm di profondità. 2 Ciò però permette l inserzione atraumatica e non dolorosa dell ago nella membrana mucosa, cosa molto utile nei pazienti che non sopportano gli aghi. 11,12 I due agenti topici più utilizzati in DEA sono la Lidocaina e la Benzocaina, disponibili in forma liquida, gel, pomata e spray. Alcuni anestetici topici sono commercializzati in bombolette spray, anche se non vi è prova che, in questa forma, siano più efficaci. 2 Non bisognerebbe mai usare quegli spray che non erogano quantità prefissate di farmaco. Questo specialmente quando si usa la Benzocaina, poiché sono stati registrati casi di metemoglobinemia dopo l uso di tali spray nel corso di esofagogastroduodenoscopia e di ecocardiografia transesofagea. 13,14 Un utilizzo non calibrato può portare a dosi troppo massicce rispetto al peso corporeo. Non sono invece riportati in letteratura casi di metemoglobinemia qualora la Benzocaina Figura 2. Siringhe in metallo. Riprodotto con l autorizzazione di: Malamed SF. Medical Emergencies in the Dental Office. 4 a edizione. St. Louis: Mosby; Copyright Elsevier. venga applicata sulla mucosa mediante un applicatore rivestito di cotone prima di una singola iniezione orale. I casi di metemoglobinemia dopo l uso di Benzocaina sono rari. Strumenti Siringhe La scelta della siringa da utilizzare per un anestesia della regione facciale è determinata dal punto di inserzione. Le iniezioni intraorali richiedono solitamente che il medico usi una mano per retrarre la mucosa e l altra mano per iniettare. L aspirazione con l ago è fondamentale in questo tipo di iniezioni. Per un miglior controllo e facilità di aspirazione si possono utilizzare siringhe con anello da pollice. Le siringhe con dispositivo di aspirazione sono disponibili sia in acciaio inossidabile che in plastica riutilizzabile ed utilizzano anestetico in fiale (Figura 2). Le tradizionali siringhe a stantuffo non permettono una facile aspirazione con una mano sola e non sono pertanto consigliabili: gli effetti collaterali e le complicanze da iniezioni intravascolari aumentano enormemente. 2 Aghi Sia i pazienti che i medici potrebbero supporre che minore è la dimensione dell ago, meno traumatica sarà l operazione. Questo non sempre è vero, specialmente quando si confrontano gli aghi di calibro minore. 11,15 In uno studio prospettico su più di 800 pazienti non sono state riscontrate differenze significative nella scala del dolore tra i pazienti sottoposti ad iniezione orale con aghi di diametro 25, 27 o Gli aghi da 30 sono comunque più soggetti a spezzarsi o a deviare dal loro obiettivo rispetto agli aghi di diametro 25 e Questo dato è stato confermato da Stanley Malamed, chirurgo dentista, della Dentsply International. 16 Dati questi Emergency Medicine Practice 4

5 Tabella 2. Domande di screening pre-anestesia del la regione facciale. 1. Il paziente ha mai presentato reazioni ad anestetici locali o complicazioni in seguito a visita dentistica? 2. Nelle ultime 12 ore il paziente ha assunto qualche me - dicinale, inclusi i preparati erboristici, alcool o droghe? 3. Il paziente è allergico alla Lidocaina, alla Benzocaina o alla Procaina? 4. Il paziente è sotto anticoagulanti quali Warfarin, o antiaggreganti quali Aspirina o Clopidogrel oppure presenta facilità alle ecchimosi o all eccessivo sanguinamento? 5. Il paziente soffre di epilessia o ha avuto un colpo apoplettico? Lo stress o l iperventilazione possono provocare un colpo apoplettico nei pazienti le cui condizioni non siano state controllate. 6. Il paziente soffre di svenimenti, sindrome ansiosodepressiva, vertigini? Questo potrebbe provocare ipotensione posturale, ictus, paura o ansietà anormale. 7. La paziente è incinta? Lo stato di gravidanza non rappresenta una controindicazione agli anestetici locali o all Epinefrina; è tuttavia meglio essere prudenti quando si somministra un qualunque medicinale ad una donna in gravidanza presupposti, per l anestesia intraorale si consiglia l uso di aghi di diametro 25 e 27. Fiale Tanto la Lidocaina che la Bupivacaina sono disponibili in flaconi multidose standard o in fiale monodose. Le fiale utilizzate contengono 1,8 cc di anestetico. Valutazione in Pronto Soccorso Prima della somministrazione di un anestesia locale o regionale, il medico dovrebbe stabilire se il paziente possa tollerare la procedura stabilita. Questo giudizio è importante, poiché le anestesie, sia locali che regionali, possono provocare effetti sistemici oltre a reazioni locali e regionali. La Tabella 2 elenca i dati che dovrebbero essere raccolti nell anamnesi del paziente prima di sottoporlo ad anestesia. L esame fisico del paziente che necessita di una anestesia dentale è determinata dal disturbo che presenta. In caso di mal di denti si cercheranno infezioni o ferite a livello del dente, ma si esamineranno anche la cavità orale, il collo, il viso e l area sub-mandibolare. Le zone di infiltrazione devono essere scevre da infezioni o particelle estranee. I punti di riferimento devono essere ben visibili ed i punti di inserimento dell ago facilmente accessibili. Se la storia clinica del pa ziente dovesse riportare un qualsiasi scompenso cardiaco (come insufficienza cardiaca congestizia o recente stato di debolezza, fiato corto o dolori al petto), si dovrà effettuare una visita cardiologica. La presenza di un soffio non deve tuttavia preoccupare e la profilassi per l endocardite non è necessaria per le iniezioni intraorali di anestetico. 2 In generale, le iniezioni di anestetico locale non richiedono una profilassi antibiotica, neanche nei pazienti con una storia di disturbi valvolari. 2 Trattamento Posizione del paziente Qualunque paziente debba ricevere un iniezione di anestetico locale dovrebbe essere sistemato in una posizione fisiologicamente sicura prima e durante l iniezione. La situazione d emergenza più facilmente riscontrabile in odontoiatria è la sindrome vasovagale è può insorgere prima, durante o immediatamente dopo l iniezione di un anestetico locale. Per evitare la sincope, il paziente dovrebbe essere sistemato in posizione supina con le gambe leggermente sollevate. Bisogna evitare le iniezioni a quei pazienti che attendono in piedi o seduti, anche se si trovano all interno del Pronto Soccorso. Anestesia topica È stato dimostrato che l uso di Benzocaina topica diminuisce il dolore delle iniezioni mucosali e dovrebbe quindi essere normalmente utilizzata prima di qualunque iniezione che penetri attraverso la mucosa orale. 2 Si può utilizzare anche la Lidocaina in gel, a patto che il medico sia consapevole del fatto che occorreranno 1 o 2 minuti di più perché faccia effetto e che l assorbimento sistemico sarà maggiore. In uno studio randomizzato prospettico su 60 volontari sani che metteva a confronto Benzocaina e Lidocaina topica con un placebo, gli anestetici locali hanno ridotto significativamente il dolore associato alle iniezioni intraorali. 12 L area di inserimento dell ago dovrebbe prima essere pulita con una garza, e si dovrebbe applicare una piccola quantità di anestetico nel punto in cui si decide di inserire l ago. Una piccola quantità di anestetico topico può essere anche applicata su un bastoncino di cotone e quindi trasferita sulla mucosa. Un dosaggio superiore a quanto raccomandato porterà ad una non voluta anestesia del palato molle, della faringe e di altre aree; nel caso della Lidocaina topica può insorgere un assorbimento sistemico ed effetti collaterali. Tecniche di distrazione I dentisti utilizzano spesso le tecniche di distrazione per aumentare l anestesia dei tessuti molli dopo la somministrazione di farmaci topici e durante l iniezione stessa. L obiettivo è di controllare il dolore attraverso il meccanismo del cancello. Solitamente si utilizzano due tecniche: nella prima si scuote vigorosamente il labbro per 5-10 secondi prima di iniettare nel fornice labbro-gengi- 5 Emergency Medicine Practice

6 vale, mentre nella seconda, utilizzata per l anestesia palatale, si preme fortemente un bastoncino di cotone sul punto di inserzione dell ago per provocare un ischemia, o decoloramento, dei tessuti normalmente rosei. Ciò viene fatto subito prima, e durante, l iniezione. Selezione dell anestetico locale La scelta dell anestetico locale dovrebbe basarsi su diversi fattori: 1. Per quanto tempo ho bisogno di controllare il dolore? La bupivicaina è una buona soluzione per le procedure lunghe, come la pulizia e la sutura di complesse lacerazioni della fronte. La Lidocaina è consigliata per le lacerazioni labiali, così che il paziente non si morda accidentalmente e non vanifichi l intervento. 2. C è la necessità di un controllo del dolore dopo che l intervento sia stato completato? Un paziente con un odontalgia da pulpite avrà bisogno di controllare il dolore sino almeno al giorno seguente. In questo caso è consigliato un prodotto con un azione più lunga, come la Bupivacaina con Epinefrina. 3. C è la necessità di un emostasi immediata? Gli anestetici iniettabili sono vasodilatatori: l aggiunta di un vasocostrittore serve a limitare la vasodilatazione ed il sanguinamento. Ad esempio l Epinefrina aiuta l emostasi subito dopo l iniezione. Quando è richiesta un emostasi, si raccomandano anestetici che contengano Epinefrina in concentrazioni di 1 : o 1 : Qual è il rischio di auto-mutilazione nel periodo post-anestesia? Non bisognerebbe somministrare anestetici a lunga durata a quei pazienti che non siano in grado, mentalmente o fisicamente, di evitare l auto-mutilazione. 5. Ci sono delle controindicazioni relative o assolute? L unica controindicazione assoluta è un allergia riconducibile ad un anestetico o ad un agente vasocostrittore. Molto rara è l allergia agli amidi quali Lidocaina e Bupivacaina. Il metabolismo e l eliminazione degli amidi e degli esteri può differire, e ciò può preoccupare alcuni pazienti. Gli anestetici esteri sono metabolizzati velocemente dalle pseudocolinesterasi plasmatiche; pertanto i pazienti con deficienza pseudocolinesterasica (come i pazienti con sensibilità alla succinilcolina, pazienti con miastenia grave e pazienti che prendono inibitori della colinesterasi) hanno un rischio maggiore di tossicità sistemica. 2 Gli anestetici amidi locali vengono metabolizzati nel fegato e, pertanto, una diminuita funzionalità epatica o un ridotto flusso ematico del fegato diminuiranno il tasso metabolico e predisporranno il paziente ad una tossicità sistemica. Un significativo indebolimento renale può presentarsi con dei livelli nel sangue di esteri ed amidi leggermente elevati e, nonostante raramente questi siano evidenti, questo aumento dei livelli può causare tossicità. Anestesia intraorale Il tipo di iniezione viene determinato dalla regione per la quale si vuole l anestesia. In aree di dimensioni ridotte sarà sufficiente una infiltrazione, mentre in aree più estese potrà essere necessario un blocco regionale (ad esempio per un alveolare inferiore, la fronte, il blocco del nervo infraorbitale, ecc.). Iniezione sovra-periosteale Note generali La tecnica più comune per provocare un anestesia intraorale ad un dente è l iniezione sovra-periosteale. È anche preziosa per il trattamento del mal di denti e per problemi dentali di natura traumatica quali fratture, lussazioni e alveoliti secche. Si può utilizzare questa iniezione nella mascella o nella mandibola, ma in quest ultima sarà meno efficace per il maggiore spessore e la maggiore densità dell osso mandibolare. Nell area mandibolare, per ottenere il desiderato livello di anestesia, si dovranno usare dosi leggermente maggiori di anestetico. Distribuzione dell anestesia Le aree sulle quali agisce il blocco comprendono tutta la polpa, la zona radicale del dente, la regione mucoperiostea buccale, i tessuti connettivi e le membrane mucose associate a quello specifico dente (Figure 3 e 4). Tecnica Gli anestetici topici dovrebbero essere applicati nel fornice gengivale (quell area della mucosa buccale dove la parte fissa della gengiva dà origine ad una mucosa libera) che corrisponde all area prescelta per l iniezione (Figura 5). L ago corto da 25- o da 27-gauge dovrà essere inserito nello spessore della piega muco-buccale sovrastante l apice del dente da anestetizzare. Si terrà il bordo addossato all osso alveolare e l ago parallelo all asse maggiore del dente. L ago dovrà penetrare per diversi millimetri, fino a quando la punta non sia sopra l apice del dente. La profondità di iniezione è solitamente solo di qualche millimetro (Figura 3). Quando l ago arriva a toccare l osso verrà retratto leggermente, si aspirerà e si inietterà l anestetico lentamente, ad una velocità di non più di 1,8 cc al minuto. Il volume iniettato è variabile, ma la maggior parte dei denti necessiteranno di una dose di anestetico compresa tra 0,5 e 1,0 cc. Se l anestesia non fosse completa si può ripetere l iniezione. Emergency Medicine Practice 6

7 Figura 3. Profondità approssimativa di penetrazione dell iniezione sovra-periosteale. Figura 5. Iniezione sovra-periosteale. Figura 4. Distribuzione dell anestesia: iniezione sovra-periosteale, dente singolo. Forame incisivo Forame palatino maggiore Indicazioni pratiche Tessuti molli extraorali Membrana mucosa alveolare Tessuto molle palatale e osso Riprodotto con l autorizzazione di: Malamed SF. Medical Emergencies in the Dental Office. 4 a edizione. St. Louis: Mosby; Copyright Elsevier. Il posizionamento dell anestetico in prossimità dell apice dentale darà un anestesia eccellente dei tessuti molli, ma scarsa nella polpa. La profondità di inserzione dell ago varierà a seconda del dente interessato: i molari hanno radici più profonde degli incisivi, e richiederanno quindi una maggiore profondità di inserzione Anestesia degli ascessi peritonsillari Note generali Per anestetizzare perfettamente un ascesso peritonsillare si devono usare anestetici sia locali che topici. Tecnica Questa tecnica può essere impegnativa. Il medico d urgenza deve prima di tutto evidenziare, tramite palpazione con un bastoncino coperto di cotone, l area maggiormente fluttuante dell ascesso. A questo punto ver rà applicato sull ascesso stesso un anestetico topico: si utilizzerà una piccola dose di Benzocaina topica spray al 20%, applicandola con cautela per evitare che il paziente tossisca o gli vada di traverso. In alternativa, si potrà applicare una piccola dose di Benzocaina gel al 20% o di Lidocaina al 10% utilizzando un applicatore con la punta in cotone. Gli ascessi molto fluttuanti solitamente non richiedono ulteriore anestesia, visto che l aspirazione può essere facilmente effettuata solo con anestesia topica. In quegli ascessi nei quali la fluttuanza non sia anatomicamente evidente, o se si deve incidere e non aspirare, si dovrà eseguire anche un anestesia per infiltrazione: si utilizzerà una siringa da 3 cc con ago lungo di diametro 27. L ago lungo permetterà una migliore visuale, poiché il serbatoio della siringa non interferirà con il punto di iniezione. La Lidocaina con Epinefrina (1-2 cc) dovrebbe essere iniettata intramuscolo fino all impallidimento della mucosa. Bisognerà porre attenzione a non iniettare il farmaco all interno dell ascesso, poiché un ulteriore distensione aggrava il dolore del paziente e rende l anestesia meno efficace. Indicazioni pratiche Bisogna evitare di spruzzare grandi quantità di Benzocaina nella gola del paziente, per evitare di causare tosse o singhiozzo. Dopo l applicazione di dosi massicce di Benzocaina topica è stato riportata, anche se raramente, metemoglobinemia. Blocco del nervo palatino maggiore Note generali Le ferite al palato che richiedono l uso di anestesia palatale sono rare. Tuttavia i blocchi palatali possono 7 Emergency Medicine Practice

8 Figura 6. Distribuzione dell anestesia: blocco del nervo palatino maggiore. Fig. 7. Blocco del nervo palatino maggiore. Forame incisivo Forame palatino maggiore essere utili qualora si debbano suturare estese lacerazioni del palato o come tecnica aggiuntiva per anestetizzare i denti mascellari. Un anestetico topico potrebbe non essere efficace sul palato, anche se le tecniche di distrazione possono aiutare a ridurre al minimo il dolore dell iniezione (vedi più sotto la descrizione delle tecniche). Distribuzione dell anestesia Il blocco del nervo palatino maggiore ha effetto sulla porzione posteriore del palato duro unilaterale così come dei tessuti molli sovrastanti, anteriormente fino al primo premolare e medialmente fino alla linea me - diana (Figura 6). Tecnica Tessuti molli extraorali Membrana mucosa alveolare Tessuto molle palatale e osso Riprodotto con l autorizzazione di: Malamed SF. Medical Emergencies in the Dental Office. 4 a edizione. St. Louis: Mosby; Copyright Elsevier. Quando si utilizzano anestetici topici, questi andrebbero localizzati sul forame palatino maggiore. Questo forame solitamente si localizza medialmente a 1 o 2 cm dal margine gengivale palatale ed accanto alla metà posteriore del secondo molare o alla metà anteriore del terzo molare. Si dovrebbe asportare l anestetico dalla mucosa dopo circa 2 minuti: un applicatore con la punta in cotone dovrebbe essere posizionato sopra il forame e premuto sino a quando appaiano, nel punto di inserimento dell ago, un ischemia o un impallidimento dei tessuti. Un ago corto di diametro 27 dovrebbe essere direzionato dalla parte opposta della bocca verso l area interessata, che si trova appena anteriormente al forame palatino maggiore. Il foro dell ago deve essere posizionato contro la parte sbiancata del palato. Tenere l ago in posizione ed iniettando una goccia o due di anestetico nella mucosa aiuterà in qualche modo a diminuire il dolore dell iniezione. Si dovrebbe attraversare il tessuto con delicatezza e procedere con l ago lentamente sino a toccare l osso (Figura 7). È necessaria solo una piccola dose di anestetico (meno di 5 cc). Indicazioni pratiche La stretta vicinanza della mucosa con il palato rende scomoda l iniezione in quest area. Perché questa pratica sia minimamente efficace si deve procedere lentamente e distraendo il paziente. Blocco del nervo naso-palatino Note generali Il blocco del nervo naso-palatino viene utilizzato per au mentare l infiltrazione sova-periosteale di un dente ma scellare anteriore o per anestetizzare la mucosa palatale anteriore durante la sutura di una lacerazione del palato. Distribuzione dell anestesia Il nervo naso-palatino copre la porzione anteriore del palato, da premolare a premolare (Figura 8). Tecnica Il forame incisivo si trova esattamente dietro alla papilla incisiva, la quale, a sua volta, è localizzata subito dietro gli incisivi centrali. Gli anestetici locali dovrebbero essere applicati sul forame incisivo, aspettando il tempo sufficiente (circa 2 minuti) perché l anestetico possa penetrare la mucosa. Si dovrebbe applicare una pressione sul lato della papilla con un applicatore in cotone finché l area non diventi bianca. La punta smussa dell ago dovrebbe essere orientata verso la mucosa con un angolo di 45. La punta smussa (e non l ago) dovrebbe essere appoggiata alla mucosa ed una piccola dose di anestetico dovrebbe essere iniettata nella mucosa stessa mentre si applica una pressione contro la siringa. Questo serve ad anestetizzare la mucosa prima di effettuare l iniezione. 2 Emergency Medicine Practice 8

9 Figura 8. Distribuzione dell anestesia: blocco del nervo naso-palatino. Figura 9. Blocco del nervo naso-palatino. Forame incisivo Forame palatino maggiore Mentre si preme contro la mucosa con l applicatore in cotone, si farà penetrare lentamente l ago nella parte di mucosa sbiancata in direzione del forame incisivo sino a toccare l osso (Figura 9). A questo punto si ritrarrà leggermente l ago e si inietterà una piccola dose (<0,4 cc) di anestetico. Indicazioni pratiche L applicazione di anestetici locali ha un effetto minimo sul palato duro e pertanto sono necessarie tecniche di distrazione per aumentare il benessere del paziente durante l iniezione. Blocco del nervo infraorbitale Note generali Se eseguito correttamente, il blocco del nervo infraorbitale causa l anestesia del nervo alveolare superiore anteriore e mediano, oltre che del nervo infraorbitale. Distribuzione dell anestesia L anestesia dei nervi alveolare superiore anteriore, superiore mediano e infraorbitale principale ha effetto sulla palpebra inferiore, sul lato del naso, sulla parte mediana della guancia, sul labbro superiore unilaterale, sull incisivo unilaterale centrale superiore, sui canini e sui premolari (a volte). Viene anestetizzato anche il mucoperiosteo di questi denti (Figura 10). Tecnica Tessuti molli extraorali Membrana mucosa alveolare Tessuto molle palatale e osso Riprodotto con l autorizzazione di: Malamed SF. Medical Emergencies in the Dental Office. 4 a edizione. St. Louis: Mosby; Copyright Elsevier. Il blocco del nervo infraorbitale dovrebbe essere eseguito nel seguente modo: 1. Utilizzare un ago 25 o Il punto di inserzione e di riferimento per questo blocco è l altezza della piega muco-boccale sopra il primo premolare. L area bersaglio è il forame infraorbitale subito sotto l incavo infraorbitale. Figura 10. Distribuzione dell anestesia: blocco del pervo infraorbitale. Area di anestesia Riprodotto con l autorizzazione di: Malamed SF. Medical Emergencies in the Dental Office. 4 a edizione. St. Louis: Mosby; Copyright Elsevier. 3. Un anestetico topico deve essere applicato sul punto di inserzione ed asportato dopo 1 minuto. 4. Si deve identificare l incavo infraorbitale con l indice della mano non occupata dalla siringa. Il forame infraorbitale si trova approssimativamente 1 cm al di sotto dell incavo lungo la linea immaginaria che collega la pupilla con l angolo della bocca. 5. Il pollice della mano libera dovrebbe ritrarre il labbro e, l ago, con la parte smussa rivolta verso l osso, dovrebbe essere inserito nello spessore dell incavo muco-boccale sopra il primo premolare. La siringa deve essere orientata verso il forame infraorbitale, con l ago parallelo all asse maggiore continua a pag Emergency Medicine Practice

10 Percorso clinico delle lesioni facciali Fronte unilaterale Blocco nervo sovraorbitale/mentale sovratrocleare (Classe I) 0,5% Bupivicaina con Epinefrina Denti mandibolari anteriori Blocco nervo mentale (Classe I) Lesione della regione facciale Percorso clinico di trattamento del mal di denti Sì Quali denti sono coinvolti? Mascellari anteriori Blocco nervo infraorbitale (Classe I) Dolore/lesione dentale Sono coinvolti più di 1 o 2 denti? Denti mandibolari posteriori Blocco del nervo alveolare inferiore (Classe I) Palpebra inferiore, guancia Blocco nervo infraorbitale (Classe I) È necessaria azione prolungata? Sì No Labbro inferiore o mento Blocco nervo (Classe I) 1% o 2% Lidocaina con Epinefrina Infiltrazione sovra-periosteale È necessaria un azione prolungata? Sì No 0,5% Bupivacaina con Epinefrina No 1% o 2% Lidocaina con Epinefrina No È necessaria un azione prolungata? Sì L evidenza per le raccomandazioni è classificata utilizzando la seguente scala. Per le definizioni complete vedere l ultima pagina. Classe I: raccomandazione assoluta. Avvalorata da prove definitive ed eccellenti. Emergency Medicine Practice 10

11 segue da pag. 9 Figura 11. Il punto di riferimento per il forame infra - orbitale è il primo premolare mascellare. Figura 12. Forame infraorbitale. del dente (Figura 11). L ago deve essere inserito lentamente sino al contatto con il lato superiore del forame infraorbitale (Figura 12). La profondità di inserzione è generalmente di mm, ma può essere variabile. 6. Una volta che la punta dell ago sia sopra il forame infraorbitale, con l apertura rivolta verso il forame, si deve aspirare e quindi depositare 1 cc circa di anestetico. Il paziente dovrebbe sentire anestetizzate la guancia, la palpebra ed il labbro. 7. Applicare una pressione sul forame per 1 minuto per forzare l anestetico attraverso il forame stesso. Questo provocherà un buon livello di anestesia del nervo alveolare superiore anteriore e, di conseguenza, dei denti anteriori. L anestesia sarà effettiva in 3-5 minuti. Indicazioni pratiche Se il paziente presenta dolore alla penetrazione e l ago avanza con difficoltà (ad esempio batte sul periostio), si dovrà dirigere l ago lateralmente (lontano dall osso) ed avanzare lentamente. Se la palpebra inferiore perde sensibilità ma il labbro no, è perché l inserimento è avvenuto al di sopra del forame. Se invece il labbro è insensibile ma la palpebra no, l inserimento è avvenuto al di sotto del forame. Blocco del nervo alveolare inferiore Note generali Il blocco del nervo alveolare inferiore richiede una grande abilità, ma è di grande aiuto nel trattamento del dolore da alveolite secca, da estrazione o da pulpite dei denti mandibolari. I nervi linguale e boccale sono spesso anestetizzati contemporaneamente al blocco del nervo alveolare inferiore. Riprodotto con l autorizzazione di: Malamed SF. Medical Emergencies in the Dental Office. 4 a edizione. St. Louis: Mosby; Copyright Elsevier. Figura 13. Distribuzione dell anestesia: blocco del nervo alveolare inferiore. Forame mentale Distribuzione dell anestesia Il blocco del nervo alveolare inferiore provoca l anestesia dei denti mandibolari unilaterali, del corpo della mandibola, della regione mucoperiosteoa buccale e della membrana mucosa a valle del primo molare mandibolare. Si anestetizzano inoltre i 2/3 anteriori ed i tessuti molli della lingua (Figura 13). Tecnica Tessuto molle linguale ed osso Lingua Membrana mucosa alveolare Tessuto molle extraorale Riprodotto con l autorizzazione di: Malamed SF. Medical Emergencies in the Dental Office. 4 a edizione. St. Louis: Mosby; Copyright Elsevier. La parte interessata per questo blocco è il nervo alveolare inferiore quando scende verso il forame mandibolare nell aspetto mediale del ramo mandibolare. Il punto di iniezione dovrebbe essere localizzato seguendo questo sistema: si posiziona il pollice della mano libera sulla tasca coronale del ramo mandibolare, ritraendo contemporaneamente i tessuti molli della mucosa buccale ed il labbro (Figura 14). Una linea immaginaria si estende posteriormente dal pollice verso il rafe pterigomandibolare, una riga che corre verticalmente lungo il ramo della mandibola (Figura 15). Il punto di penetrazione dell ago si trova sull intersezione di questa linea immaginaria con il rafe pterigomandibolare. Si applicherà quindi una piccola dose di anestetico sul punto di penetrazione. Tale punto dovrà sempre 11 Emergency Medicine Practice

12 Figura 14. Pollice contro il ramo (tacca mandibolare) durante la preparazione per il blocco del nervo alveolare inferiore. Figura 16. Blocco del nervo alveolare inferiore. Figura 15. Rafe pterigomandibolare. Riprodotto con l autorizzazione di: Malamed SF. Medical Emergencies in the Dental Office. 4 a edizione. St. Louis: Mosby; Copyright Elsevier. essere approcciato dai molari opposti, tenendo l ago parallelo alla superficie occlusa dei molari inferiori. Si farà penetrare l ago lentamente, sino ad arrivare a contatto con l osso del solco mandibolare (Figura 16). La mancanza di contatto con l osso è solitamente dovuta ad un posizionamento dell ago posteriore al ramo. Dopo il contatto con l osso si retrarrà leggermente l ago, si aspirerà e si inietteranno da 1 a 3 cc di anestetico. Indicazioni pratiche È fondamentale attenersi alla tecnica corretta. Particolarmente importante è approcciare il punto di iniezione partendo dai premolari opposti, poiché ciò facilita il contatto con il ramo. Se l iniezione viene fatta troppo anteriormente (troppo vicina al pollice posizionato sulla tasca coronale) o troppo posteriormente, o ancora penetra l arteria alveolare inferiore, si potranno avere complicanze ed effetti collaterali. (Vedi la sezione sulle complicanze dell anestesia della regione facciale). Blocco del nervo mentale/incisivo Note generali Il nervo mentale rappresenta una delle branche terminali del nervo alveolare inferiore e fuoriesce dal forame mentale in prossimità dell apice dei premolari mandibolari. Il nervo incisivo rappresenta l altra branca terminale e prosegue lungo il canale incisivo per innervare gli altri denti mandibolari inferiori fino al forame mentale. Il blocco del nervo mentale è molto utile quando si debbano trattare lacerazioni del labbro inferiore e del mento, mentre il blocco del nervo incisivo è l ideale se si devono anestetizzare i denti inferiori anteriori. Distribuzione dell anestesia Il nervo mentale fornisce l innervamento sensoriale ai tessuti buccali che si trovano anteriormente al forame mentale, al labbro inferiore ed al mento dal lato dell iniezione. Il nervo incisivo invece sensibilizza i denti siti anteriormente al forame mentale. La sensibilità fornita dal nervo mentale viene influenzata dall anestesia del nervo incisivo. Tecnica Il nostro obiettivo, sia per il nervo mentale che per l incisivo, è il forame mentale, che è solitamente collocato tra gli apici del primo e del secondo premolare. Il punto Emergency Medicine Practice 12

13 di penetrazione sarà la piega mucobuccale accanto al canino o al primo premolare. Nel punto di iniezione si dovrebbe penetrare la membrana mucosa, con lo smusso dell ago rivolto verso l osso mandibolare e la siringa verso il forame mentale (Figura 17). L ago dovrebbe penetrare per 5 o 6 mm, fino a quando non si raggiunga il forame. Perché il blocco mentale o quello incisivo siano efficaci, non è necessario penetrare il forame mentale. Dopo l aspirazione si inietterà circa mezza fiala (0,9 cc) nell arco di 20 o 30 secondi. (Nota: le fiale americane contengono 1,8 cc). Il blocco del nervo incisivo si attua in maniera simile a quello del nervo mentale, tranne che si deve esercitare una pressione manuale sul forame mentale per 2 o 3 minuti, spingendo quindi l anestetico all interno del forame ed anestetizzando il nervo incisivo. Si può ottenere questo effetto posizionando il dito sopra il forame mentale durante e dopo l iniezione, sia intra che extra oralmente. Indicazioni pratiche Si sconsiglia la penetrazione dell ago nel forame mentale, poiché ciò potrebbe facilmente provocare parestesia o un danno al nervo mentale. La pressione esercitata all interno della cavità orale dopo l iniezione aiuta ad assicurare il blocco del nervo incisivo (Figura 18). Anestesia della lingua Note generali Suturare la lingua non è mai un lavoro facile, e molti medici in medicina d urgenza cercano di evitare i pazienti che necessitano di una anestesia linguale per infiltrazione diretta! La lingua è innervata bilateralmente dal nervo linguale. Si può effettuare l anestesia nello stesso modo utilizzato per il blocco del nervo alveolare inferiore. È anche necessario l uso di un anestetico locale. Figura 17. Blocco del nervo mentale/incisivo. Figura 18. Pressione manuale. Distribuzione dell anestesia Il nervo linguale fornisce sensibilità e gusto ai due terzi an teriori della lingua unilateralmente. Fornisce anche l in - nervamento sensoriale delle membrane mucose del pavimento della bocca e del lato linguale della mandibola. Tecnica Si può ottenere l anestesia della bocca in diversi modi. Una lacerazione abbastanza profonda da richiedere un intervento prevede quasi sempre più di un anestesia topica, ma questa può certamente ridurre il dolore dell iniezione. A livello topico si usano Lidocaina 5% o Benzocaina 20%. Si preferisce utilizzare un anestetico sotto forma di gel per evitare la sua ingestione ed il sovradosaggio involontario. Se la lacerazione coinvolge solo metà della lingua, si bloccherà il nervo linguale relativo a quel lato. Il nervo linguale è posto appena anteriormente e sotto il nervo alveolare inferiore ed è solitamente anestetizzato quando si blocca il nervo alveolare inferiore: l approccio è quindi lo stesso (Figura 16). Se la lacerazione è sulla metà o nel terzo posteriore della lingua, si raccomanda l infiltrazione diretta. Una vasta lacerazione mediana può essere riparata usando un blocco dei nervi linguali bilaterali, anche se ciò è spesso sconsigliato a causa della perdita di sensibilità su tutta la lingua e della sensazione di soffocamento da parte del paziente. Indicazioni pratiche È assolutamente inutile usare la Lidocaina 4% come anestetico topico, poiché, per fare effetto, dovrebbe essere tenuta applicata sulla lingua per diversi minuti. Alcuni PS ultimamente utilizzano Benzocaina 20% che è molto più rapida nell azione. Alcuni autori sostengono che si debba fissare la punta della lingua con un punto di sutura; nell esperienza dell autore è sufficiente che un assistente tenga ferma la lingua aiutandosi con una garza 13 Emergency Medicine Practice

14 Figura 19. Blocco frontale. Figura 20. Blocco frontale. Nervo sovra-orbitale Nervo sovra-trocleare Nervo sovra-orbitale Area di anestesia Blocco frontale Note generali Si possono anestetizzare adeguatamente la fronte e lo scalpo bloccando i nervi sovra-orbitale e sovra-trocleare nel punto di uscita dal forame sovra-orbitale direttamente al di sopra dell ùorbita (Figura 19). Questo tipo di anestesia è ideale per le lacerazioni della fronte, la pulizia delle ustioni frontali o la rimozione di schegge di vetro da parabrezza. Distribuzione dell anestesia Il nervo sovra-orbitale fornisce la sensibilità alla maggior parte della fronte, fino al vertice dello scalpo, mentre il nervo sovra-trocleare sensibilizza alla parte più centrale della fronte ed al ponte del naso Tecnica Il punto di riferimento è l incisura sovra-orbitale del margine orbitale superiore, posizionato esattamente al di sopra della pupilla del paziente quando questo guarda dritto davanti a sé. Il nervo sovra-trocleare si trova medialmente a 0,5/1,0 cm dal setto. Si utilizzeranno da 1 a 3 cc di anestetico nell area del setto sovra-orbitale. Questa tecnica richiede che la collocazione dell anestetico sia molto precisa e non sempre dà i risultati voluti. Una tecnica più semplice, che richiede meno precisione, colloca una linea di anestetico lungo tutta la lunghezza del margine orbitale sopra il sopracciglio (Figura 20). Ciò garantirà l anestesia di tutti i rami del nervo sovra-orbitale. Nervo sovra-trocleare Area di anestesia Indicazioni pratiche Se la linea di anestetico non è abbastanza estesa lungo la mediana, non si avrà il blocco del nervo sovra-trocleare, lasciando sensibile la parte centrale della fronte. Applicare una pressione sulla palpebra durante e subito dopo l iniezione eviterà il gonfiore della stessa. Complicazioni in anestesia della regione facciale Complicazioni mediche Con le dosi usate per le infiltrazioni facciali e dentali è raro riscontrare fenomeni di tossicità. 2 Si dovrà comunque fare attenzione quando si usino questi farmaci su persone anziane ed in pediatria. Il ridotto peso corporeo dei bambini e le co-morbidità dei pazienti anziani aumentano il rischio di tossicità. Ci si dovrà attenere scrupolosamente ai dosaggi indicati per i bambini, e si dovranno ridurre le dosi massime consigliate nei pazienti anziani debilitati o con altre patologie. È possibile una tossicità neurologica e cardiaca con qualunque anestetico locale, ma è più facile che insorga con la Bupivacaina che con la Lidocaina. Ciò è dovuto al maggior grado di legami proteici ed alla natura lipofilica della Bupivacaina. Il rispetto delle dosi indicate ed evitare le iniezioni intravascolari minimizzano le tossicità e gli effetti collaterali. Gli anestetici di nuova generazione come la Ropivacaina provocano meno effetti collaterali ed hanno una durata d azione analoga alla Bupivacaina, ma sono molto più costosi e non disponibili in fiale. 7 Complicazioni locali Anestesia persistente o parestesia Un trauma ad un qualunque nervo può portare ad una pa restesia, iperestesia o disestesia. Solitamente queste Emergency Medicine Practice 14

15 complicanze si risolvono entro 8 settimane, ma in rari casi possono persistere più a lungo. 17 Uno studio retrospettivo condotto su un periodo di 21 anni dalla facoltà di Odontoiatria dell Università di Toronto ha rivelato 143 casi di parestesia, solitamente associati all uso di articaina e prilocaina, durante il blocco del nervo alveolare inferiore. 2 Una parestesia persistente è solitamente associata all anestesia della lingua (caso più frequente) o del labbro inferiore. In un controllo retrospettivo su una casistica di 4987 pazienti svolta presso l Università di Odontoiatria della California del Sud, 16 pazienti hanno sviluppato una parestesia non motivata (non risultante da chirurgia) e tutti e 16 i pazienti hanno avuto un sensibile miglioramento o una completa guarigione entro 2 mesi. 2 Una parestesia persistente è più frequente quando si usino soluzioni anestetiche al 4% (raramente utilizzate in medicina d urgenza) e quando l ago venga diretto in un forame. Il trattamento consigliato è di aspettare, visto che la parestesia può non migliorare anche per 2 mesi e si può arrivare ad un anno per la guarigione completa. 18,19 Ematomi Dopo una iniezione intraorale possono comparire ematomi e lividi, e ciò più frequentemente dopo il blocco di un nervo alveolare superiore posteriore, pratica peraltro poco usata in medicina d urgenza. Più raramente possono apparire dopo il blocco del nervo alveolare inferiore. Gli ematomi causano solo problemi di tipo estetico, ma a volte possono essere dolorosi e, occasionalmente, la loro dimensione può causare uno spasmo mandibolare. Difficilmente influiscono sul passaggio dell aria, ma i pazienti sotto anticoagulanti dovranno essere sottoposti a visita medica per valutare il rapporto rischi/benefici. Per esperienza dell autore, i pazienti sotto anticoagulanti solitamente non hanno necessità di un blocco del nervo alveolare inferiore in PS, ma si dovrebbe invece considerare l opportunità di fare una iniezione sovra-periosteale. Non appena appare l ematoma si dovrà applicare una pressione diretta sullo stesso; questo solitamente è più che sufficiente: tuttavia, nel caso di pazienti in insufficienza respiratoria si dovrà considerare l uso di antagonisti degli anticoagulanti. Complicazioni sistemiche Le complicazioni sistemiche provocate dall uso di anestetici locali appartengono principalmente a tre categorie: reazioni da overdose, reazioni allergiche e reazioni idiosincratiche. Reazioni da overdose Le reazioni da overdose sono causate dai seguenti fattori: La biotrasformazione del farmaco è insolitamente lenta. Gli anestetici amidi vengono metabolizzati nel fegato: patologie epatiche non ne controindicano l uso ma si dovrà utilizzare la dose minima indicata. L eliminazione del farmaco non biotrasformato attraverso i reni è troppo lenta: gravi problemi renali possono causare un aumento graduale del livello di anestetico attivo nel sangue. 20 L assorbimento attraverso il punto di iniezione è insolitamente veloce: l uso di vasocostrittori in anestesia locale aumenta la durata dell azione e riduce la tossicità sistemica rallentando l assorbimento. In medicina d urgenza, le tecniche di anestesia della regione facciale dovrebbero sempre utilizzare farmaci contenenti vasocostrittori, a meno che ciò sia controindicato dallo stato medico del paziente. Gli anestetici topici utilizzati in PS, specialmente la Lidocaina e la Benzocaina, possono causare tossicità. La Lidocaina, un ammide, entra in circolo rapidamente ed è più facile che ne risultino livelli elevati nel sangue di quanto possa accadere con gli esteri (come la Benzocaina), che vengono poco assorbiti. Come già discusso, si sa che la Benzocaina, anche se raramente, può causare metemoglobinemia se utilizzata in dosi elevate. Reazioni allergiche Le reazioni allergiche tossiche agli anestetici locali amidi attualmente in uso (come la Lidocaina e la Bupivacaina) sono molto rare e la letteratura avvalora questo dato. 21,22 Sono stati tuttavia riportati alcuni casi di fenomeni di possibile tipo allergico. 2 Anche se è presente allergia ad un ammide, questo non pregiudica l utilizzo di un ammide diverso, dato che non può avvenire una reazione allergica incrociata. 23 Più frequente è la ipersensibilità agli anestetici esteri (come la Benzocaina), ma questi sono usati raramente in forma iniettabile. In medicina di PS la Benzocaina viene più spesso utilizzata come anestetico topico e le reazioni agli anestetici topici sono non sistemiche e solitamente localizzate solo nell area di applicazione. 24 Con gli anestetici esteri non capita un allergia incrociata. 23 Si noti che il paraben metile, utilizzato come agente batteriostatico nei flaconi multi-dose di Lidocaina e Bupivacaina, può essere trovato anche in alcuni cosmetici ed in altri farmaci. Per coloro che fossero sensibili al paraben metile, dovranno essere utilizzate fiale monodose e senza conservanti di Bupivacaina oppure della Lidocaina cardiologica. Sempre più sovente vengono riportate allergie al bisolfito ed al metabisolfito di sodio, sostanze comunemente spruzzate su frutta e verdura come conservanti. Tutte le fiale ad uso dentale contenenti un vasocostrittore contengono anche bisolfito o metabisolfito. Ai pazienti che presentano una reale 15 Emergency Medicine Practice

16 allergia si dovrà somministrare un anestetico privo di vasocostrittore. Non esiste allergenicità incrociata tra i solfiti e gli antibiotici sulfonamidici. 23,25 Le domande da porre ad un paziente con sospetta allergia agli anestetici locali: 1. Può descrivere la sua reazione? Prurito, orticaria, rash, debolezza, vertigini, giramenti di testa, sudorazione eccessiva, tremito, palpitazioni. 2. Come è stata curata la sua reazione? Epinefrina, istamino-bloccanti, corticosteroidi, ossigeno, acetato d ammonio (sali d ammoniaca), nessun trattamento. 3. In che posizione era nel momento della reazione? Supina, eretta, reclinata. 4. Quali sono i recapiti del medico che la stava curando al momento della reazione? 5. Sa quale farmaco era stato usato? Era stato iniettato? Spruzzato? Applicato topicamente? Complicanze procedurali Complicanze locali Rottura dell ago Uno studio svolto su un arco temporale di 30 anni dalla facoltà di Odontoiatria dell Università del Sud California ha rivelato che su 34 cause intentate per rottura dell ago, 33 rotture erano avvenute durante l infiltrazione del nervo alveolare inferiore. Tutti gli aghi tranne uno, inoltre, erano calibro Confrontando questi dati con quelli forniti dai produttori, risulta estremamente più probabile che si rompa questa dimensione di ago rispetto agli altri. 16 L ago si indebolisce se piegato prima dell inserzione. Per ridurre il rischio di rottura, il calibro dell ago dovrebbe essere di 27 o più, e non piegato. La rimozione di un ago che si sia spezzato all interno della bocca è facilmente eseguita con l ausilio di un forcipe o un emostato. Se la punta spezzata non è più visibile si deve indirizzare il paziente verso un chirurgo maxillo-facciale per la possibile rimozione. È importante avvisare il paziente che la rimozione potrebbe essere non necessaria o non eseguibile. Paralisi dei nervi facciali Si può avere una paralisi transitoria dei nervi facciali quando si inserisca l anestetico locale all interno della capsula della ghiandola parotidea, collocata sul margine posteriore del ramo mandibolare. Ciò può accadere nel corso del bloccaggio di un nervo alveolare inferiore, quando l ago venga posizionato troppo posteriormente dietro al ramo; il punto di ingresso avviene quindi attraverso la ghiandola parotidea, laddove corre la porzione terminale del nervo facciale. In questo caso si potrà avere un abbassamento o la paresi di parte del viso, fenomeno transitorio che svanisce con l anestetico. Il paziente deve essere rassicurato: le funzioni del nervo facciale torneranno alla normalità in un paio d ore. Chi usa lenti a contatto dovrebbe levarle sino al ritorno delle funzioni muscolari. Trisma o spasmo mandibolare Il trismo viene definito come una riduzione dell apertura della bocca, solitamente causato da uno spasmo tetanico dei muscoli della mandibola. Il fattore eziologico più comune nel trisma associato ad iniezioni dentali è un trauma ai muscoli o ai vasi della fossa infratemporale. Una emorragia, una infezione localizzata e la reazione ad una soluzione anestetica locale possono portare ad una mionecrosi localizzata ed al conseguente spasmo o trisma. Analogamente viene associato al trisma post-iniezione l uso di una dose eccessiva di anestetico e i tentativi ripetuti di blocco del nervo alveolare inferiore. 26 Lo spasmo solitamente compare da 2 a 4 giorni dopo l iniezione, ed il paziente inizia a mostrare segni di miglioramento dalle 48 alle 72 ore dall insorgenza dei sintomi. Tutto quello che serve solitamente è solo una terapia del calore, della fisioterapia e degli analgesici, con un totale recupero in circa 6 settimane. 26 In caso contrario rivolgersi ad un chirurgo orale. Complicanze sistemiche Reazioni da overdose Le complicanze procedurali portano spesso a reazioni da sovradosaggio. Vengono coinvolti i seguenti fattori: La dose totale somministrata è eccessiva. La dose massima raccomandata di un anestetico somministrato parenteralmente è determinata dall età del paziente, dal suo stato fisico e dal suo peso. Difficilmente in PS si superano le dosi massime prescritte durante l anestesia del distretto facciale; tuttavia è il superamento di queste dosi la causa maggiore di reazioni da sovradosaggio di anestetico locale. 27 Somministrazione intravascolare involontaria. È più facile che si inietti intravascolarmente quando si sta eseguendo il blocco del nervo alveolare inferiore. È più probabile avere reazioni da overdose dopo una iniezione intravascolare perché il livello di anestetico nel sangue e negli organi è molto alto. Il rispetto di alcuni principi basilari aiuterà a prevenire le iniezioni intravascolari. Si devono sempre utilizzare siringhe aspiranti per le iniezioni intraorali. L uso di siringhe non aspiranti è di norma inaccettabile. Il calibro dell ago non dovrà essere inferiore a 27, poiché gli aghi più piccoli impediscono l aspirazione. L anestetico verrà sempre somministrato lentamente, ad una media di circa 1 cc al minuto. Emergency Medicine Practice 16

17 Strategie economicamente efficaci Anestetici topici Oramai sono molti i PS che hanno disponibile la Benzocaina gel per uso intraorale prima dell anestetico iniettabile. Se un PS lo ha disponibile solo in forma spray, allora dovrebbe essere spruzzato su di un applicatore con la punta in cotone e quindi sulla piega muco-boccale. L uso della Lidocaina topica è analogo, tuttavia il medico deve essere conscio che la Lidocaina viene assorbita molto più della Benzocaina. Anestetici iniettabili La maggioranza dei PS hanno la Lidocaina sia con che senza Epinefrina in flaconi multidose; non sempre invece hanno, sempre in flaconi multidose, la Bupivacaina con Epinefrina, forse perché usata più raramente. Anche se il flacone multidose da 50cc di Bupivacaina con Epinefrina (10/15 dollari) è sicuramente più economico di una confezione di fiale monodose da 1,8 cc Circostanze particolari Se le dosi massime vengono rispettate, e la somministrazione eseguita correttamente, gli anestetici locali possono essere tranquillamente utilizzati su quasi tutti i pazienti. Controindicazioni assolute agli anestetici locali sono i veri fenomeni allergici, mentre una storia clinica che suggerisca una deficienza di pseudocolinesterasi o una sua atipicità rappresenterà una controindicazione relativa all uso di anestetici di tipo estero. I pazienti che presentino serie patologie epatiche o renali potrebbero non essere in grado di metabolizzare o di eliminare gli amidi, provocando un loro aumento nei livelli sanguigni: questo rappresenta una controindicazione relativa all uso degli anestetici amidi. Controversie/Novità Alcuni anestetici locali sono più sicuri di altri? In generale, gli anestetici locali comunemente disponibili sono estremamente efficaci e sicuri se usati correttamente. L aspirazione prima dell iniezione e la somministrazione graduale sono importanti. È importante raccogliere l anamnesi del paziente per individuare eventuali controindicazioni all utilizzo dell anestesia locale. Le dosi massime, anche se raramente utilizzate nell anestesia del distretto facciale non devono essere superate. La dose massima dovrebbe essere ridotta nei pazienti anziani e per i bambini piccoli. Inoltre, come è (45/55 dollari per 50 fiale), è facile che una dose significativa del flacone multidose venga sprecata. A seconda del tipo di siringa usata potranno essere necessarie le fiale. Siringhe aspiranti Si dovrà decidere se avere disponibili siringhe di plastica o metalliche. Le siringhe in plastica sono monouso (anche se alcuni modelli hanno l aspiratore da pollice riutilizzabile), mentre quelle metalliche necessitano di sterilizzazione. A lungo termine, il tipo metallico è più conveniente; questa tuttavia non è un alternativa accettabile per molti PS. Una scatola da 100 pezzi di siringhe aspiranti monouso con ago ed anello da pollice riutilizzabile costa circa 30 dollari. D altro canto una siringa in metallo senza ago costa approssimativamente tra i 20 ed i 40 dollari, ai quali vanno aggiunti i costi di una autoclave e del lavoro manuale.s noto, va detto che la Bupivacaina è dannosa per il miocardio se usata in dosi elevate. Se si seguono le suddette indicazioni, gli anestetici comunemente disponibili in PS sono molto sicuri. Quali anestetici locali dovrebbero essere disponibili nei Pronto Soccorso? Sebbene si continuino a sviluppare nuovi anestetici, nessuno di questi ha aggiunto proprietà sostanziali a quelli tutt ora disponibili nei moderni PS. In generale, in ogni PS vi è la possibilità di scegliere due tipi di anestetico, uno a effetto breve (ad es. la Lidocaina) e uno ad azione prolungata (ad es. la Bupivacaina). La Lidocaina con Adrenalina è comunemente disponibile in unica preparazione, mentre la Bupivacaina con Adrenalina è meno reperibile. Fiale di Bupivacaina con Adrenalina stanno diventando sempre più comuni nel PS, ben consci dell efficacia nella lotta al dolore di questa preparazione; secondo quanto riportato da un produttore, le vendite ai PS di kit odontoiatrici contenenti anestetico, sono aumentate. 28 In generale, i medici d urgenza dovrebbero utilizzare solo siringhe aspiranti per iniezioni intraorali. Questo è lo standard in Odontoiatria e dovrebbe essere lo stesso anche in Medicina d urgenza. Due nuovi anestetici locali, la Ropivacaina e la LevoBupivacaina, potrebbero diventare un opzione per i medici d urgenza in futuro. Al momento però nessuno dei due è disponibile in fiale. La Ropivacaina, un anestetico ammide, è farmacologicamente e clinica- 17 Emergency Medicine Practice

18 Trabocchetti nell anestesia della regione facciale 1. Doveva essere un ago difettoso o con qualche problema. Non me ne si era mai rotto uno!. L uso corretto della pratica e la scelta dell ago più adatto eviteranno praticamente tutte le rotture degli aghi. Si sconsiglia l uso di un ago diam. 30 e di un ago che si sia piegato prima dell uso, poiché ciò lo rende fragile. 2. Che strano! Non ho idea del perché lei abbia un leggero inflaccidimento del viso. L inserzione di anestetico nella ghiandola parotidea può a volte causare la paresi del nervo facciale. Per prevenire il coinvolgimento del nervo facciale nel corso del blocco del nervo alveolare inferiore è quasi sempre sufficiente rispettare accuratamente le metodologie di applicazione. Se dovesse comparire un inflaccidimento, rassicurate il paziente informandolo che il fenomeno quasi sempre sparisce allo svanire dell anestesia. Una paresi persistente è molto rara, ma nel caso ciò avvenisse, il paziente deve essere indirizzato ad uno specialista maxillo-facciale. 3. Io non aspiro mai. Tutte queste storie sulle siringhe aspiranti sono ridicole! Va benissimo utilizzare siringhe normali. L iniezione intravascolare è la causa principale di complicanze quali gli ematomi traumatici e le relative overdosi (sia da anestetico che da agente vasopressore). mente simile alla Bupivacaina, ma negli studi su animali sembra essere meno cardiotossico e neurotossico. Si è dimostrato efficace in diverse indicazioni di blocco dei nervi periferici nonché nella somministrazione epidurale. Tuttavia, la sua durata d azione è di circa il 20% inferiore a quello della Bupivacaina. 2,29 Raccomandazioni A tutti i pazienti dovrebbero essere fornite le istruzioni, l elenco degli effetti collaterali e delle potenziali complicanze dell anestesia facciale loco-regionale, così come vengono fornite specifiche istruzioni dopo la sedazione. Le istruzioni dovrebbero trattare i diversi argomanti: il rischio di una paresi flaccida del volto, parestesie persistenti, disestesie, ematomi, trisma. Inoltre dovrebbero mettere in guardia contro possibili danni ai tessuti da lesioni involontarie. Si dovrebbe infine programmare una visita medica di controllo e fornire le istruzioni per un ritorno in PS in caso di complicanze Lo standard di cura in odontoiatria è di uso di siringhe aspiranti: questo dovrebbe diventare anche lo standard in medicina d urgenza. 4. Esteri, amidi, chissà cos altro! Io non ho mai trovato nessuno che non possa tollerare un pochino di Benzocaina spray!. È vero che le allergie agli amidi della Bupivacaina e della Lidocaina sono rare, ma quelle agli esteri sono molto più comuni. Tra gli esteri troviamo la Benzocaina 20%, comunemente utilizzata sotto forma di gel, pomate, spray e liquidi. Si noti che l uso indiscriminato di Benzocaina 20% spray è stato associato, anche se raramente, alla metemoglobinemia, specialmente nei bambini più piccoli. 5. Non ho idea di quale sia la dose tossica degli anestetici locali. Tanto sulla regione facciale non ne uso mai così tanto. È vero che i medici d urgenza probabilmente non si avvicineranno mai alle dosi massime consigliate di anestetico locale durante un anestesia della regione facciale, ma la situazione diventa più rischiosa nei bambini piccoli, nei pazienti anziani e nelle persone con gravi patologie renali ed epatiche. Anche se non comune, la causa principale di overdose rimane l eccessivo volume di anestetico locale.s Sommario L utilizzo dell anestesia regionale è sempre più diffuso nella pratica quotidiana nel PS. Ogni medico d urgenza può incontrare ferite del volto, traumi e infezioni dentali. Chiaramente, la conoscenza dell anestesia della regione facciale rende il nostro lavoro più facile e può porre i pazienti nelle migliori condizioni. È stato recentemente pubblicato un testo completo che si occupa esclusivamente di sedazione e anestesia loco-regionale nel PS 30, un video didattico dimostrativo dei più comuni blocchi del nervo facciale è ora disponibile on-line. 31 Il medico, al momento dell apprendimento di queste nuove procedure, deve potersi avvalere di tutti i riferimenti disponibili. Importante componente della sfida a diventare abili nell anestesia facciale è il poter disporre di attrezzature idonee, tra cui siringhe con anelli da pollice. Qualora si desideri un controllo del dolore a lungo termine sarà necessario associare anche la Bupivacaina con adrenalina. Emergency Medicine Practice 18

19 Il medico d urgenza dovrebbe diventare un esperto di anestetici topici in quanto presidi molto efficaci e dovrebbe essere sempre consapevole delle controindicazioni e dei rischi di allergie, effetti collaterali e complicanze. Conclusione dei casi esaminati Sospettate che la prima causa del dolore del paziente non sia semplicemente il dolore post-estrazione, ma anche osteite alveolare o alveolite secca. Il dolore associato a questa condizione è importante e il blocco del nervo alveolare inferiore fornirebbe non solo sollievo dal dolore ma consentirebbe anche all alveolite di essere medicata adeguatamente (ad esempio con pasta per alveolite secca (pasta al guaiacolo e all eugenolo). Il paziente nella stanza 3 presenta una vasta ferita lacero/contusa e un corpo estraneo che richiede un attenta esplorazione e riparazione. Convincete il paziente a sottoporsi a un blocco dei nervi sovraorbitali e sovratronculari con Lidocaina e adrenalina. Il paziente è così impressionato dal buon funzionamento del blocco e di come siete in grado di rimuovere i frammenti di vetro più grandi in modo indolore, che chiede che siate voi ad effettuare la sutura della ferita anziché un chirurgo plastico. Volete aiutare la paziente con il mal di denti a migliorare il controllo del dolore, ma siete preoccupato per l allergia alla Lidocaina. Dopo averle rivolto alcune domande, sospettate che non sia veramente allergica, ma non potete esserne sicuro. Potrebbe essere allergica al conservante (paraben metile)? Andate al vostro computer e scoprite che potete somministrare fiale di Bupivacaina, che non interagisce con la Lidocaina e non contiene conservanti come il paraben-metile. Spiegate alla vostra paziente come intendete procedere e lei acconsente. Dopo una semplice iniezione sovra-periostea, la signora lascia il Dipartimento d Emergenza perfettamente asintomatica. Bibliografia La medicina basata sulle evidenze richiede una valutazione critica della letteratura che si basi sulla metodologia degli studi e sul numero dei soggetti presi in esame. Non tutti gli articoli presentano documentazione ugualmente solida. I risultati derivanti da un trial ampio, retrospettivo, randomizzato e cieco avranno un peso maggiore di quelli riferiti ad un unico caso clinico. Per aiutare il lettore a valutare il valore di ciascun riferimento bibliografico, sono state incluse in grassetto a seguito della bibliografia alcune informazioni pertinenti lo studio (come il tipo di studio e il numero di pazienti coinvolti), quando disponibili. Inoltre i riferimenti da cui sono state tratte le maggiori informazioni, così come indicato dagli autori, vengono individuate da un asterisco (*) accanto al numero del riferimento. 1. Lewis C, Lynch H, Johnston B. Dental coplaints in emergency departments: a national perspective. 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