ARTROSCOPIA: diagnosi e terapia sotto un altra ottica

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1 ARTROSCOPIA: diagnosi e terapia sotto un altra ottica Massimo Petazzoni *, Silvia Turetti * * Veterinario Libero Professionista - Clinica Veterinaria Città di Monza, Monza (MI) - Italia Introduzione: L artroscopia è una tecnica ortopedica frequentemente utilizzata in medicina umana, che negli ultimi anni ha riscontrato un notevole successo anche nell ambito dell ortopedia veterinaria. E una procedura che offre molteplici vantaggi in quanto, oltre a non avere carattere molto invasivo, permette di associare alla componente diagnostica anche l eventuale terapia. L artroscopia garantisce una dettagliata ispezione all interno dell articolazione fornendo spesso più informazioni di quelle che potrebbero derivare da un ispezione diretta durante un intervento chirurgico di artrotomia (=ispezione diretta), sia perché permette un ingrandimento delle strutture osservate sia perché l artroscopio si può addentrare in punti dell articolazione difficilmente ispezionabili ad occhio nudo. Essa, inoltre, offre la possibilità di giungere alla diagnosi di una problema articolare appena visibile clinicamente, ma non ancora radiograficamente dal momento che i segni radiografici di artrosi indicativi di sofferenza cronica si possono sviluppare in un momento successivo. Le articolazioni esplorabili mediante artroscopia sono indicate nello schema sottostante: SPALLA GOMITO ANCA GINOCCHIO TARSO CARPO Leg.collaterale laterale Procedura: I cani sottoposti ad artroscopia necessitano dell anestesia generale e la preparazione del paziente richiede le stesse regole di asepsi di qualsiasi altro intervento di chirurgia ortopedica. Il primo obiettivo è quello di creare un sito di entrata all interno dell articolazione tramite l introduzione di un ago (come se fosse una semplice iniezione intraarticolare) che servirà per permettere l uscita dell acqua successivamenta introdotta attraverso l artroscopio. Questa procedura ha la funzione di mantenere un adeguata pressione all interno dell articolazione, favorendo così un adeguato lavaggio. In secondo luogo si deve identificare il punto esatto dove praticare una piccolissima incisione che permetterà il passaggio in articolazione dell ottica dell artroscopio connessa ad una telecamera. La forma dell ottica richiama molto quello di un ago con un diametro variabile, a seconda 1

2 dell articolazione da esplorare e della taglia del cane, da 1,9 a 3,3 mm e questo permette di comprendere quanto piccola sia l incisione necessaria. L ultimo passo, necessario solo in caso di terapia, prevede l inserimento, sempre attraverso una piccolissima incisione, degli strumenti molto sottili, necessari per il trattamento della patologia diagnosticata. Questi strumenti hanno diverse funzioni quali tagliare strutture intraarticolari, rimuovere frammenti ossei o cartilaginei e tagliare villi sinoviali, praticare biopsie, pulire l articolazione. Un grande vantaggio dell artroscopia è la possibilità di seguire tutta la procedura su un monitor, in quanto l ottica è collegata ad una telecamera. Inoltre l osservazione delle strutture intraarticolari è migliore che con l artrotomia (ovvero ispezione diretta) in quanto l ottica permette l ingrandimento delle stesse. Indicazioni: L artroscopia è indicata nel momento in cui i segni clinici (zoppia. dolore, crepitio, tumefazione, lassità) e i reperti radiografici (indicativi di artrosi) fanno insorgere un sospetto di patologia articolare. Tuttavia a volte i segni radiografici possono non essere ancora evidenti ed è soltanto la clinica ad indirizzare il veterinario all approfondimento del problema tramite un indagine artroscopica. Tutte le articolazioni degli arti possono essere indagate e numerose sono le patologie diagnosticabili: - Osteocondrite dissecante (OCD) di spalla, gomito, ginocchio, tarso; - Lesioni del tendine del muscolo bicipite e subscapolare a livello di spalla; - Frammentazione del processo coronoideo mediale dell ulna (FCP); - Mancata unione del processo anconeo dell ulna (UAP); - Incongruenza del gomito (INC); - Lesioni al legamento crociato craniale e caudale; - Lesioni meniscali; - Fratture intraarticolari; - Processi infiammatori; - Segni artrosici conseguenti ad ogni tipo di patologia articolare. Inoltre c è anche la possibilità di effettuare biopsie sotto visione artroscopica per la diagnosi di artropatie (es. poliartriti immunomediate) o neoplasie (es. sarcoma sinoviale). Di seguito viene riportata una breve rassegna delle patologie distinte in base alla sede: SPALLA: - INSTABILITA : può essere presente uno stiramento della capsula articolare ed una distensione del legamento collaterale dell articolazione scapolo-omerale, su cui si può intervenire riscaldando ad alta temperatura e determinando, con l azione del calore, un accorciamento delle strutture articolari. - OCD (Osteocondrite dissecante): tramite l artroscopia è possibile identificare e rimuovere il lembo di cartilagine che si sta sollevando, generalmente situato nel comparto posteriore della testa omerale ed effettuare il curettage dei lembi della lesione sottostante. Viene diagnosticata generalmente in cani fra i 4 e gli 8 mesi di età, ma occasionalmente riscontrata anche in soggetti di oltre un anno. 2

3 - TENOSINOVITE BICIPITALE: è possibile identificare segni di infiammazione o rottura (totale o parziale) del tendine che scorre all interno dell articolazione. In caso di lacerazione parziale è possibile procedere direttamente alla terapia per via artroscopica consistente nelle resezione del tendine stesso che viene lasciato così libero di scivolare lungo la doccia bicipitale sull omero. Le lesioni al bicipite costituiscono la terza causa più comune di zoppia di spalla dopo instabilità e OCD e possono essere correlati ad un eccessiva attività fisica. Fra l altro anche l OCD può determinare tenosinovite del bicipite, ma in questi casi il tendine non presenta lacerazioni e rimane intatto. Infine si evidenzia che nel corso dell artroscopia di spalla è possibile valutare anche le condizioni del tendine del muscolo subscapolare. - FRATTURA DEL TUBERCOLO SOVRAGLENOIDEO: è una patologia di origine traumatica che si può riscontrare in soggetti in crescita in quanto la tuberosità sovraglenoidea (che è l estremità anteriore della scapola) si salda al resto dell osso fra 5 e 6 mesi e fino ad allora un trauma può determinare la dislocazione del frammento osseo. Sotto guida artroscopica è stato anche descritto un caso di riduzione e stabilizzazione di tale frattura. - MALATTIA DELLA GLENA: è causata dalla incompleta fusione del centro di ossificazione posteriore della scapola, ma è importante porre la massima attenzione durante l esame clinico in quanto tale reperto può essere occasionale e non rappresentare la vera causa di zoppia. GOMITO: La presenza di algia alla flessione, estensione, rotazione dell articolazione del gomito e la percezione di crepitio alla palpazione costituiscono indicazioni per l esecuzione di un artroscopia del gomito. - FCP (Frammentazione del Processo Coronoideo mediale dell ulna): rimozione di uno o più frammenti situati a livello del comparto interno del gomito, che in condizioni normali costituiscono parte dell estremità dell ulna in contatto con l omero. A volte proprio per questa ragione l FCP comporta erosioni anche sulla superficie contrapposta dell omero con cui si articola, determinando danni cartilaginei ben visibili artroscopicamente. Contemporaneamente si valuta il livello di incongruenza (INC) ovvero il dislivello esistente tra radio e ulna, che in soggetti normali senza displasia dovrebbero costituire un unico e continuo piano articolare per l estremità inferiore dell omero. E importante sottolineare che a volte lesioni iniziali di OCD ed FCP si possono diagnosticare precocemente con l artroscopia (evidenziando la linea iniziale di fissurazione) in quanto la presenza di un sistema ottico permette anche l ingrandimento della zona ed un analisi molto più dettagliata che un esplorazione ad occhio nudo durante un artrotomia esplorativa. - OCD: rimozione del lembo cartilagineo in corrispondenza dell estremità inferiore dell omero. - UAP (Mancata Unione del Processo Anconeo dell ulna): diagnosi della mancata unione di una parte dell estremità superiore dell ulna. Con l artroscopio si segue il contorno dell incisura dell ulna fino al punto in cui l estremità superiore si inserisce in un forame presente nell estremità inferiore del femore. 3

4 CARPO: - FRATTURA DELL OSSO RADIALE DEL CARPO: la sua diagnosi radiografica è spesso complicata e l artroscopia permette di evidenziare chiaramente la linea di frattura, così da comprendere anche la corretta tecnica di inserimento di mezzi di fissazione. - ARTRITI: possono essere settiche o immunomediate. In quest ultimo caso spesso si manifestano prevalentemente a livello di estremità inferiori degli arti e determinano proliferazione del tessuto sinoviale che ricopre il comparto interno dell articolazione accanto a segni misti di proliferazione ed erosione ossea. ANCA: - In questa articolazione l artroscopia permette di esaminare le superfici articolari di giovani cani displasici e valutare il livello di sviluppo artrosico prima dell esecuzione di un intervento chirurgico. E infatti possibile esaminare le condizioni del margine acetabolare dorsale, del legamento rotondo e della capsula articolare. GINOCCHIO: Dolore alla palpazione, tumefazione, crepitio, instabilità, segni radiografici di artrosi o infiammazione possono rappresentare indicazioni per un artroscopia di ginocchio. - LESIONI DEI LEGAMENTI CROCIATI: è possibile identificare rotture parziali o totali del legamento crociato craniale o caudale (anche se danni a quest ultimo sono molto meno frequenti). La rottura del legamento crociato anteriore (LCA) o craniale è una delle patologie di più frequente riscontro nel campo dell ortopedia veterinaria. Questo legamento localizzato all interno del ginocchio svolge una funzione fondamentale ai fini della stabilità articolare. Si tratta di una formazione fibrosa che collega due segmenti ossei dell arto posteriore (femore e tibia) e nel suo percorso incrocia un altra importante struttura simile, il legamento crociato posteriore (LCP) o caudale, meno sollecitata da forze di scivolamento e torsione e quindi meno soggetta a lesione rispetto al legamento crociato anteriore. L artroscopia è molto utile in quanto permette una diagnosi della patologia anche in casi precoci, in presenza di una reazione infiammatoria acuta (quando cioè non sono ancora identificabili cambiamenti degenerativi nel quadro radiografico). Con un apposito strumento chiamato shaver è possibile pulire l articolazione di tutti i villi sinoviali proliferati in seguito al processo infiammatorio, rimuovere i frustoli dei legamenti se necessario e asportare o rilasciare tramite resezione la parte lesionata del menisco. Leg.cr.craniale Leg.cr.caudale - LESIONI MENISCALI: si possono osservare attentamente i menischi che sono strutture di natura fibrocartilaginea, a forma di semiluna, che hanno la funzione di migliorare la stabilità del ginocchio costituendo, per così dire, un cuscinetto ammortizzatore. Con l artroscopia si può identificare esattamente la lesione che si localizza quasi sempre sul menisco mediale, 4

5 ovvero quello situato più internamente. Il cedimento del legamento crociato craniale e la successiva instabilità del ginocchio rappresentano la causa principale della degenarazione dei menischi. Menisco laterale Menisco mediale - OCD: il lembo da rimuovere si localizza all estremità inferiore del femore. Anche in questo caso si effettua il curettage dei margini della lesione. Durante l artroscopia del ginocchio è possibile anche osservare la rotula. TARSO: - OCD: rimozione di un piccolo lembo che generalmente è localizzato a livello della superficie superiore di una delle ossa che si trovano nell articolazione del garretto, posteriormente e verso il lato più interno del piede. - ARTRITI: come già rilevato per il carpo, posso essere settiche o immunomediate e spesso queste ultime si manifestano a livello di estremità inferiori degli arti e determinano proliferazione del tessuto sinoviale che ricopre il comparto interno dell articolazione accanto a segni misti di proliferazione ed erosione ossea. Cure postoperatorie: Il periodo di riabilitazione dopo un intervento di artroscopia consiste in un controllo dell attività fisica del paziente relativo non tanto all intervento in sé quanto al tipo di patologia riscontrata. La riabilitazione è graduale così come progressiva è la ripresa dell attività fisica. Generalmente si evidenzia un miglioramento della zoppia nell arco di due settimane per giungere alla completa remissione dei sintomi intorno alle 4-6 settimane postoperatorie. Trattandosi di patologie articolari una componente essenziale della riabilitazione è costituito dal nuoto, che aiuta a riacquisire la corretta escursione articolare senza gravare l articolazione del carico del peso corporeo. Inoltre l arto affetto da patologia è debole anche dal punto di vista dei muscoli ed il nuoto permette una ripresa della tonicità muscolare. Conclusioni: La tecnica artroscopica è una procedura chirurgica mini-invasiva che permette di ispezionare attentamente un articolazione in tutti i suoi particolari, indagando anche gli angoli più nascosti e i minimi particolari, in quanto, oltre alle piccolissime dimensioni dell ottica, lo strumento utilizzato per addentrarsi in articolazione, permette una visione più ampia ed amplificata. In tal modo è possibile effettuare un indagine ed una terapia entrambe precoci, con un trattamento meno traumatico di un normale intervento chirurgico. Ovviamente è una proceurta che presenta delle indicazioni ben precise. 5

6 Un altro vantaggio offerto dall artroscopia è costituito dalla possibilità di trattare nella stessa giornata più arti affetti e ciò risulta molto utile essendo spesso bilaterali molte della patologie sopraelencate, come per esempio le forme di displasia del gomito. Naturalmente più un articolazione è alterata più è difficile eseguire un accurata indagine artroscopica, soprattutto in condizioni di patologie croniche in cui l artrosi è gravemente avanzata e la proliferazione del tessuto articolare rende ardua l ispezione, ma altrettanto necessaria! Bibliografia: - Bardet J.F., Lesion of the Biceps Tendon Diagnosis and Classification, Vet Comp Orthop Traumatol, 12: , Beale, Hulse, Schulz, Whitney, Small Animal Arthroscopy, Ed. Saunders, Deneuche A.J., Viguier E., Reduction and stabilisation supraglenoid tuberosity avulsion under arthroscopic guidance in a dog, J Small An Pract, 43: , McCarthy T., Arthroscopy, Veterinary endosurgery, , - Olivieri M., Piras A., Esperienze personali sull artroscopia diagnostica e terapeutica nel cane in crescita con zoppia di gomito ed FCP: 40 casi, Veterinaria, n 2: 19-28, Van Ryssen B., Van Bree, Missinne S., Successful arthroscopic treatment of shoulder osteochondrosis in the dog, J Small An Pract, 34: ,