Infezioni respiratorie ricorrenti: l atopia è un importante fattore favorente?

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1 Infezioni respiratorie ricorrenti: l atopia è un importante fattore favorente? PREMESSA Da poco mi è capitato, sfogliando un recente numero di questa rivista, di leggere un articolo di Luigi Terracciano che parlava di infezioni respiratorie ricorrenti dal titolo Le infezioni respiratorie ricorrenti: vale ancora la pena parlarne? 1, che ha subito destato la mia curiosità. Questo perché il gruppo di Immunologia Pediatrica* di cui faccio parte, da sempre si occupa di bambini che si ammalano spesso e di genitori, che non vedendo l ora di risolvere il problema, ripongono in noi tutte le loro speranze di guarigione. Poiché già da tempo abbiamo osservato che molti dei bambini che giungono al nostro ambulatorio sono atopici, e in considerazione dei dati della letteratura 2-5 spesso contrastanti sul rapporto tra infezioni e atopia, abbiamo intrapreso uno studio osservazionale, che è stato oggetto della mia tesi di laurea, nel quale tutti i bambini in età prescolare (< 6 anni) giunti al nostro ambulatorio per IRR sono stati sottoposti contemporaneamente a screening immunologico e allergologico. Paola Pavesi Clinica Pediatrica II, Università di Milano, Fondazione IRCCS Policlinico antares1980@alice.it PAZIENTI E METODI Il nostro studio ha arruolato 297 bambini, 183 maschi e 114 femmine (M/F:1,6) giunti all Ambulatorio di Immunologia Pediatrica in un periodo compreso tra l 1 gennaio 2003 e il 31 dicembre 2007 con una storia di infezioni respiratorie ricorrenti (IRR). Sono stati considerati unicamente i bambini in età prescolare con una frequenza delle infezioni che rispettasse i criteri stabiliti dalla Società Italiana di Allergologia e Immunologia Pediatrica e cioè superiore a 6 episodi per anno o ad 1 infezione al mese nel periodo di massima esposizione (settembre-aprile) 6. L età dei pazienti al momento della prima visita era compresa tra un minimo di 6 mesi ed un massimo di 6 anni (età media: 2,9 ± 1,6 anni). Per ciascun paziente giunto in Ambulatorio è stata elaborata una cartella clinica computerizzata per consentire una maggiore maneggevolezza delle informazioni. Per tutti i pazienti sono state registrate le notizie anamnestiche, sia familiari che personali, e le informazioni relative all eventuale presenza di fattori favorenti le IRR. Sono state inoltre richieste informazioni riguardanti le caratteristiche delle infezioni in termini * Immunologia Pediatrica Clinica Pediatrica II Università di Milano prof.ssa Maria Cristina Pietrogrande, dott.ssa Rosa Maria Dellepiane 34 Rivista di Immunologia e Allergologia Pediatrica 06/

2 di frequenza, sequenza, sede, caratteristiche cliniche e, quando possibile, eziologia. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad accertamenti immunologici (dosaggio delle immunoglobuline A, G, M e sottoclassi IgG) ed allergologici (IgE totali e specifiche e/o Prick tests per i più comuni allergeni alimentari e inalanti). I valori di immunoglobuline e sottoclassi IgG dei nostri pazienti sono stati confrontati con le tabelle di riferimento in base all età 7 8. Abbiamo classificato come atopici i bambini che presentavano IgE > 2DS per l età e positività ad almeno un allergene. RISULTATI L anamnesi familiare ha evidenziato familiarità per atopia (genitori e/o fratelli) nel 73% dei casi esaminati. La maggior parte dei bambini era nata a termine (95%) da parto eutocico (75%). Il peso alla nascita era superiore ai 3 kg per il 71% dei bambini osservati, tra 2 e 3 kg per il 25%, tra 1 e 2 kg per il restante 4%. Il periodo neonatale è decorso fisiologicamente per il 92% dei pazienti. In 291 bambini (98%) è stato constatato un normale accrescimento staturo-ponderale. Le vaccinazioni di legge sono state effettuate in tutti i bambini. Per quanto riguarda i fattori favorenti le IRR è stato possibile evidenziare che 124 bambini (42%) convivevano con almeno un fumatore (genitori e/o nonni) e quindi erano esposti quotidianamente all inalazione di fumo passivo. Il 74% dei bambini era già stato inserito in comunità al momento della prima visita, mentre il 26% viveva a contatto dei soli familiari o della baby-sitter. La socializzazione è avvenuta nel 47% dei bambini prima dei 3 anni di età; di questi il 24% è entrato in comunità prima del compimento dell anno, il 33% tra 1 e 2 anni e il 43% tra 2 e 3 anni. Le informazioni raccolte riguardo la composizione del nucleo familiare hanno dato i seguenti risultati: 122 bambini (41%) erano unicogeniti mentre 175 (59%) vivevano con uno o più fratelli. All interno di quest ultimo gruppo è stato possibile effettuare un ulteriore distinzione in base all ordine di genitura. Da ciò è emerso che 46 bambini (26%) erano primogeniti, 105 (60%) secondogeniti e 24 (14%) avevano due o più fratelli maggiori. L insorgenza dei sintomi di IRR si è verificata entro il 3 anno di vita per 254 bambini (86%); in questo gruppo è stato possibile rilevare che nel 52% dei casi l esordio delle IRR si è verificato prima del compimento del 1 anno di vita, nel 31% tra il 1 e il 2 anno e nel 17% tra il 2 e il 3 anno. Dalla cartella ambulatoriale è stato possibile risalire non solo alla frequenza degli episodi clinici, ma anche alla sintomatologia presentata durante i singoli eventi. I quadri clinici riferiti erano spesso variamente combinati tra loro. Le patologie più frequentemente riferite dai genitori, dopo le infezioni delle vie aeree superiori, risultavano essere la bronchite catarrale in quanto in 170 bambini su 297 ne veniva riferito almeno un episodio e la bronchite asmatiforme riferita in 168 bambini. Seguivano in ordine di frequenza l otite media acuta, essendone segnalata almeno una in 149 bambini; broncopolmonite è stata diagnosticata radiologicamente in 109 bambini. Le principali caratteristiche cliniche della popolazione studiata sono riassunte nella Tabella I. Lo screening immunologico (Fig. 1) ha evidenziato alterazioni dei livelli di immunoglobuline in 39 pazienti (14%). L immunodeficienza primitiva PER VOI GIOVANI TAB. I. Caratteristiche della popolazione studiata (n = 297). Caratteristiche N. pazienti % Maschi % Familiarità per allergia % Esposizione fumo passivo % Presenza di fratelli Fratelli maggiori % 43% Socializzazione precoce % Esordio sintomi < 3 anni % Infezioni delle basse vie respiratorie Bronchiti catarrali Bronchiti asmatiformi Broncopolmoniti % 56% 37% Infezioni respiratorie ricorrenti: l atopia è un importante fattore favorente? 35

3 FIG. 1. Risultati dello screening immunologico. 2% 2% 10% 86% più frequentemente riscontrata è stata il deficit di IgA (10%); in 10 casi il deficit era assoluto (IgA < 5 mg/dl) e in 19 casi parziale (IgA < 2DS per l età) seguita dal deficit isolato di IgG2 (2%) e dall ipogammaglobulinemia transitoria (2%). Questi bambini sono stati sottoposti successivamente a follow-up presso il nostro Ambulatorio di Immunologia Pediatrica. Lo screening allergologico (Fig. 2) è risultato positivo in 150 bambini (50,5%); di questi 101 sono maschi (67%), con un rapporto M/F di 2,1. La Tabella II mostra le caratteristiche della popolazione suddivisa tra atopici e non atopici. Tra gli atopici prevalgono i maschi (101/150) mentre i maschi non atopici sono solo 82 (p < 0,05). I bambini atopici risultano avere una FIG. 2. Risultati dello screening allergologico. 49,5% 50,5% 36 Infezioni respiratorie ricorrenti: l atopia è un importante fattore favorente?

4 TAB. II. Caratteristiche della popolazione suddivisa tra atopici (n = 150) e non atopici (n = 147). Caratteristiche Bambini atopici Bambini non atopici N. pazienti (%) N. pazienti (%) p Maschi 101 (67) 82 (56) < 0,05 Familiarità per allergia 122 (81) 96 (65) < 0,01 Esposizione fumo passivo 66 (44) 58 (39,4) Presenza di fratelli Fratelli maggiori 90 (60) 65 (43,3) 85 (58) 64 (43,5) Socializzazione precoce 114 (76) 107 (72) Esordio sintomi < 3 anni < 1 anno 129 (86) 76 (59) 125 (85) 55 (44) < 0,05 Infezioni delle basse vie respiratorie Bronchiti catarrali Bronchiti asmatiformi Broncopolmoniti 78 (50) 77 (50) 58 (39) 92 (60) 61 (40) 51 (35) PER VOI GIOVANI forte familiarità per atopia (122/150 hanno almeno un parente di primo grado allergico) rispetto ai bambini non atopici (96/147), con differenza statisticamente significativa (p < 0,01). I bambini atopici inoltre iniziano ad ammalarsi più precocemente rispetto ai non atopici; infatti l esordio dei sintomi di IRR è avvenuto entro il primo anno di vita in 76/150 dei bambini atopici contro 55/147 dei non atopici (p < 0,05). I due gruppi non mostrano differenze statisticamente significative per quanto riguarda esposizione al fumo passivo, socializzazione precoce, composizione del nucleo familiare e caratteristiche delle infezioni delle basse vie respiratorie; tuttavia i bambini atopici presentano più bronchiti asmatiformi rispetto ai non atopici. Nella popolazione degli atopici gli allergeni risultati più frequentemente positivi sono stati: uovo (35%), latte e frazioni (26%), graminacee (14%) e dermatofagoidi (10%). L età media era di 3,5 anni per i bambini allergici agli alimenti, mentre era di 5 anni per gli allergici agli inalanti. I bambini atopici sono stati inviati all Ambulatorio di Allergologia della nostra Clinica per il successivo follow-up. DISCUSSIONE E CONCLUSIONI Le IRR sono tra le patologie più frequenti in età pediatrica e questo è il motivo per cui il pediatra di famiglia chiede spesso una consulenza immunologica nel sospetto di un deficit immunitario. Nei bambini inviati al nostro ambulatorio l anamnesi fisiologica ha confermato che i bambini con IRR non differiscono da quelli con normale frequenza di infezioni delle vie aeree; si tratta infatti di bambini nati a termine, di peso alla nascita adeguato per età gestazionale e con normale accrescimento staturo-ponderale. Il fumo passivo, la socializzazione precoce e la presenza di fratelli si sono confermati fattori favorenti le IRR. Dal nostro studio è emerso che non solo i maschi si ammalano di più rispetto alle femmine (62% vs. 38%), ma anche che i maschi sono più atopici delle femmine (67% vs. 33%). Koopman et al. 9 hanno osservato come situazioni che espongano al contatto con altri bambini (frequenza all asilo o convivenza con fratelli) comportino un diverso rischio di contrarre infezioni respiratorie a seconda che vi sia o meno familiarità per atopia; in altre parole la sola familiarità, e non necessariamente uno stato atopico del paziente, sembra conferire una maggiore vulnerabilità alle vie respiratorie, rendendole più suscettibili alle infezioni; infatti nella nostra casistica di 297 bambini con infezioni respiratorie ricorrenti, 218 (73%) hanno familiarità positiva per atopia. Come ben noto, è stato confermato che il figlio di genitori atopici ha maggiore probabilità di sviluppare a sua volta uno stato atopico: nel nostro studio infatti l 81% dei bambini atopici ha familiarità positiva per atopia. Dal nostro studio sembrerebbe risultare che l atopia sia un importante fattore favorente le IRR indipendentemente dall ordine di genitura e dalla socializzazione precoce, mentre non si ha evidenza del fatto che le infezioni respiratorie nella prima infanzia abbiano un effetto protettivo sull atopia. Infezioni respiratorie ricorrenti: l atopia è un importante fattore favorente? 37

5 Un recente studio longitudinale 10 ha dimostrato infatti che le IRR nell infanzia non riducono il rischio di malattia atopica nelle età successive. È possibile ipotizzare che nei bambini con costituzione atopica si instauri un circolo vizioso tra allergia e infezioni, responsabile di un inizio più precoce della sintomatologia e del mantenimento di uno stato flogistico. La flogosi è dovuta al rilascio di mediatori (indotto dall interazione tra agenti infettivi, fumo, inquinamento ed allergeni) i quali inducono uno stato di iperreattività bronchiale, di edema delle mucose e di ipersecrezione. Il ristagno di muco è un fattore favorente la proliferazione di patogeni delle vie aeree i quali, a loro volta, rilasciano sostanze in grado di mantenere ed alimentare tale circolo. Infatti, nella flogosi allergica persistente vengono prodotte citochine proinfiammatorie che inducono nell endotelio l espressione di molecole di adesione (ICAM 1) le quali sono il principale recettore dei rhinovirus. I bambini allergici infatti hanno infezioni respiratorie più numerose e severe rispetto ai bambini non allergici; ciò fa pensare che l allergia potrebbe avere un ruolo negativo nelle IRR 11. In particolare un rischio aumentato è stato dimostrato per le infezioni a carico delle basse vie respiratorie nei bambini atopici rispetto ai non atopici, con una odds ratio di Anche il nostro studio suggerisce che nei bambini con IRR l atopia è una condizione frequente che potrebbe influenzare ricorrenza e precocità dei sintomi. Di fondamentale importanza rimane comunque la diagnosi differenziale con i deficit immunitari primitivi che, se pur rari, necessitano di una diagnosi precoce per instaurare tempestivamente terapie adeguate così da evitare complicanze e migliorare la prognosi. In base alla nostra esperienza, presente e passata 13 14, ci sentiamo di consigliare ai pediatri di famiglia, di fronte a un bambino che si ammala spesso, l esecuzione di screening immunologico (è sufficiente il dosaggio delle immunoglobuline) e allergologico (IgE totali ed eventualmente IgE specifiche e/o prick tests) soprattutto nei bambini con familiarità positiva per atopia. Ai genitori ansiosi di trovare la causa dei frequenti episodi infettivi, sapere che lo stato atopico dei propri figli può essere un importante fattore favorente (e non un deficit immunitario) è talora tranquillizzante. Consigli di igiene ambientale come evitare il fumo passivo, l inquinamento, il contatto con allergeni indoor e outdoor, possono ridurre la ricorrenza degli episodi. Siamo dunque in completo accordo sul fatto che vale ancora la pena parlare di IRR, soprattutto se l atteggiamento è preventivo e multidisciplinare. BIBLIOGRAFIA 1 Terracciano L. 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