TABELLA GIOCHI PROIBITI consegnata il PER RICEVUTA

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1 TABELLA GIOCHI PROIBITI consegnata il PER RICEVUTA SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA PER INSTALLAZIONE E GESTIONE APPARECCHI DA GIOCO DI CUI ALL ART. 110 T.U.L.P.S. IN ESERCIZI COMMERCIALI O PUBBLICI DIVERSI DA QUELLI IN POSSESSO DI AUTORIZZAZIONI DI CUI AL PRIMO O SECONDO COMMA DELL ART. 86 T.U.L.P.S. O DI CUI ALL ART. 88 T.U.L.P.S.. COMUNE DI TORGIANO UFF. POLIZIA AMMINISTRATIVA TORGIANO Il/la sottoscritto/a nato/a a... il.. e residente in Via.. n.. codice fiscale tel./cell.., .., in qualità di: o titolare della ditta individuale denominata con sede in.. Via.. n.., p.iva (se già assegnata), n. iscrizione al Registro Imprese (se già iscritta). data.. C.C.I.A.A. di PEC. o legale rappresentante della società denominata con sede in. Via.. n.., n. iscrizione al Registro Imprese data. C.C.I.A.A. di PEC. o legale rappresentante del circolo privato/associazione denominato/a con sede in. Via.. n.. S E G N A L A ai sensi dell art. 19 della legge n. 241/90 e successive modificazioni, l inizio dell attività relativa alla installazione e gestione degli apparecchi da gioco di seguito indicati : Ufficio Polizia Amministrativa, Corso Vittorio Emanuele II 25, Torgiano Tel. 075/ PEC:comune.torgiano@postacert.umbria.it

2 - n... apparecchi e congegni automatici semiautomatici ed elettronici da trattenimento e da gioco di abilità di cui all art. 110, comma 6, lett. a) del T.U.L.P.S. n. 773/31; - n. apparecchi e congegni elettromeccanici privi di monitor di cui all art. 110, comma 7, lettera a) del T.U.L.P.S. n. 773/31; - n apparecchi meccanici ed elettromeccanici e congegni basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica di cui all art. 110, comma 7, lettera c) del T.U.L.P.S. n. 773/31; - n.. apparecchi e congegni basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica di cui all art. 110, comma 7, lettera c - bis del T.U.L.P.S. n. 773/31; n. apparecchi e congegni basati sulla sola abilità fisica, mentale o strategica di cui all art. 110, comma 7, lettera c - ter del T.U.L.P.S. n. 773/31; presso il seguente esercizio: rivendita di tabacchi e ricevitoria lotto (autorizzazione n.. del. rilasciata dall A.A.M.S.), sita in Torgiano, Via.. n..., con superficie complessiva di mq.. e superficie utile di mq.. (1); edicola (autorizzazione Comune di Torgiano n. del ), sita in, Via.. n.., con superficie complessiva di mq.. e superficie utile di mq.. (1); altro esercizio commerciale al dettaglio (DIA/SCIA presentata al Comune di Torgiano il. o autorizzazione n. rilasciata in data.dal Comune di Torgiano), ubicato in Torgiano, Via.. n..., con superficie complessiva di mq.... e superficie utile di mq... (1); esercizio pubblico, non autorizzato ai sensi dell art. 86 o dell art. 88 T.U.L.P.S., e precisamente (autorizzazione n... rilasciata in data.. da, oppure (specificare altro titolo abilitativo) ), ubicato in Torgiano, Via n..., superficie complessiva di mq.. e superficie utile di mq.. (1); circolo privato/associazione senza attività di somministrazione ai soci, sito in Torgiano Via n.. con superficie complessiva di mq. e superficie utile di mq. (1). con A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi richiamate dall art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, DICHIARA PEC:comune.torgiano@postacert.umbria.it

3 - che nei propri confronti non sussistono le cause ostative previste dagli articoli 11, 92 e 131 del T.U.L.P.S. approvato con R.D. n. 773/31 (2) - che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza e di sospensione previste dall art. 67 del D.Lgs, n. 159/2011 e s.m.i. (antimafia) (3); - di avere la cittadinanza ; - che il numero di apparecchi installati rispetta il contingente previsto dalla normativa vigente in materia (4) e che l attività viene svolta nel rispetto delle vigenti disposizioni di legge in materia; - di avere la piena disponibilità del locale a titolo di. Allega alla presente: - fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità; - copia del permesso di soggiorno/della carta di soggiorno (solo per cittadini non appartenenti all Unione Europea) Inoltre: in caso di circoli privati privati/associazioni: - autocertificazione del legale rappresentante, relativa alla eventuale presenza dell organo di controllo (Collegio Sindacale/Sindaco), come da Allegato A; - autocertificazione antimafia degli eventuali componenti del Collegio Sindacale o del Sindaco, come da Allegato B. in caso di società: - autocertificatone antimafia dei soci responsabili, come da Allegato B. Torgiano, lì Firma.. NOTE (1) La superficie utile è data dalla superficie complessiva al netto della superficie adibita a magazzini, depositi, locali di lavorazione, uffici e servizi fisicamente e permanente separati dall area ove accede il pubblico per il gioco. (2) Ai sensi dell art 11 T.U.L.P.S. le autorizzazioni di polizia debbono essere negate a chi ha riportato una condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore a tre anni per delitto non colposo e non ha ottenuto la riabilitazione, a chi è sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale o è stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza. Le autorizzazioni di polizia possono essere negate qualora nei confronti del richiedente si accerti l assenza del requisito di buona condotta oppure qualora lo stesso abbia riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l ordine pubblico ovvero per delitti contro persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina, o di estorsione o per violenza o resistenza all autorità. Ai sensi dell art. 92 del T.U.L.P.S. la licenza di esercizio pubblico non può essere data a chi sia stato condannato per reati contro la moralità pubblica e il buon costume o contro la sanità pubblica o per giuochi d azzardo, o per delitti commessi in istato di ubriachezza o per contravvenzioni concernenti la prevenzione dell alcoolismo o per infrazioni alla legge sul lotto o per abuso di sostanze stupefacenti. Ai sensi dell art. 131 del T.U.L.P.S. le autorizzazioni di polizia non possono essere concesse a chi è incapace di obbligarsi (minori di anni 18, interdetti, inabilitati). (3) In caso di società e di circoli privarti/associazioni, l autocertificazione antimafia deve essere resa dai soggetti indicati nell art. 85 del D.Lgs 6 settembre 2011, n. 159 e s.m.i., come riportati nell Allegato B al presente modello.

4 (4) Ai sensi del Decreto del Ministero dell Economia e delle Finanze - Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato - del 27 luglio 2011, possono essere installati i seguenti apparecchi di cui all art. 110, comma 6, lett. a) del T.U.L.P.S. n. 773/31: Rivendite di tabacchi e ricevitorie lotto: fino a n. 2 apparecchi in esercizi con superficie utile non superiore a 10 metri quadrati e fino a n. 4 apparecchi in esercizi con superficie utile non superiore a 20 mq. Oltre i 20 mq n. 1 apparecchio ogni ulteriori 10 metri quadrati della superficie utile, sino ad un massimo di 8 apparecchi; edicole e ad altri esercizi commerciali o pubblici non autorizzati ai sensi dell art. 86 o dell art 88 del T.U.L.P.S. n. 773/31, circoli privati/associazioni senza attività di somministrazione ai soci: fino a n. 2 apparecchi in esercizi con superficie utile non superiore a 15 mq. e fino a n. 4 apparecchi in esercizi con superficie utile non superiore a 30 mq. Oltre i trenta metri quadrati, un numero massimo di 6 apparecchi in esercizi con superficie utile non superiore a 100 mq ed un numero massimo di 8 apparecchi in esercizi con superficie utile oltre i 100 mq. Per ciascun apparecchio deve essere riservata una superficie di ingombro pari almeno a due metri quadrati. Se l apparecchio comprende più di una postazione, la superficie minima di ingombro di due metri quadrati deve essere moltiplicata per il numero di postazioni. Ai sensi del Decreto del Ministero dell Economia e delle Finanze - Amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato - del 18 gennaio 2007, l offerta di gioco non può riguardare esclusivamente gli apparecchi di cui all art. 110, comma 6 del T.U.L.P.S. n. 773/31, quindi deve essere installato almeno n. 1 apparecchio da gioco di tipologia diversa (apparecchio di cui all art. 110, comma 7,). Inoltre, gli apparecchi di cui all art. 110, comma 6 del Tulps non devono essere contigui agli apparecchi di altre tipologie (due apparecchi si considerano contigui quando risultano ad una distanza inferiore a 1,5 metri, misurati nel punto più vicino tra di loro). AVVERTENZE Alla presente segnalazione di inizio attività non fa seguito alcun provvedimento del Comune. E pertanto onere dell interessato custodire copia della medesima, con apposto il timbro di ricezione del Comune o corredata di ricevuta di accettazione della raccomandata a.r., ed esibirla ad eventuale richiesta degli organi di vigilanza. L attività oggetto della segnalazione può essere iniziata dalla data della presentazione della segnalazione al Comune, ma, comunque, non prima del ritiro presso l Ufficio Polizia Amministrativa della tabella dei giochi proibiti, vidimata ai sensi di legge. Ogni variazione relativa ai dati contenuti nella presente segnalazione di inizio attività deve essere comunicata al Comune. Gli apparecchi di cui all articolo 110, comma 6, lett. a) del T.U.L.P.S. non possono essere installati nelle tabaccherie e ricevitorie del lotto, nelle edicole e negli altri esercizi commerciali o pubblici, nei circoli privati/associazioni, qualora gli stessi si trovino all interno di luoghi di cura, istituti scolastici ovvero all interno di pertinenze di luoghi di culto. Non è consentita l installazione di apparecchi da gioco di cui all art. 110, comma 6, lett. a) del T.U.L.P.S. all esterno dei locali o al di fuori degli spazi all uopo delimitati e sorvegliati. Gli apparecchi di cui all art. 110, comma 6, lett. a) e comma 7, lett. a) e c) del T.U.L.P.S. devono essere muniti del nulla osta di distribuzione e del nulla osta di messa in esercizio, rilasciati da A.A.M.S., che devono essere apposti sugli apparecchi (il nulla osta di distribuzione in copia conforme, il nulla osta di messa in esercizio in originale). Gli apparecchi di cui all art. 110 comma 6, lett. a) devono essere dotati anche di attestato di conformità che deve essere apposto in originale sugli apparecchi. Tutti i documenti di cui sopra devono essere apposti su ogni apparecchio in modo visibile. Nelle tabaccherie e ricevitorie del lotto, nelle edicole e negli altri esercizi commerciali o pubblici nei circoli privati/asociazioni deve essere esposta la tabella, predisposta ed approvata dal Questore e vidimata dal Comune, nella quale sono indicati, oltre ai giochi d azzardo, anche quelli che lo stesso Questore ritenga di vietare nel pubblico interesse, nonché le prescrizioni e i divieti specifici che ritenga di disporre. E vietato installare ed usare apparecchi per il gioco d azzardo. E vietato l uso di apparecchi o congegni da gioco di cui all art. 110, comma 6, lett.a) del TU.L.P.S. ai minori di anni 18. Il titolare dell esercizio/legale rappresentante del circolo/associazione è tenuto ad assicurare il rispetto di tale divieto. E vietato l uso di tutti gli altri apparecchi e congegni da gioco ai minori di anni 14 se non accompagnati da persona maggiorenne. Il funzionamento degli apparecchi o congegni da gioco è consentito esclusivamente durante l orario di apertura dell esercizio/circolo ove gli stessi sono installati e, comunque, non oltre le ore

5 L esercizio dei giochi deve avvenire nel rispetto della vigente normativa in materia di tutela dall inquinamento acustico. La sostituzione di un apparecchio da gioco nell ambito della stessa tipologia può essere effettuata senza darne preventiva comunicazione, a condizione che l apparecchio sia conforme alle vigenti disposizioni di legge. La variazione del numero o della tipologia degli apparecchi da gioco, da attuare nel rispetto dei limiti numerici e delle condizioni di cui sopra, deve essere comunicata al Comune. Qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera. INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI Il sottoscritto prende atto che, ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di dati personali (D.lgs. 196/2003), il trattamento dei dati personali forniti nella presente segnalazione di inizio attività è finalizzato unicamente all attività istruttoria pertinente alla segnalazione medesima ed avverrà presso il Comune di Torgiano - titolare del trattamento - con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità. I dati potranno essere comunicati agli incaricati del trattamento presso l Ufficio Polizia Amministrativa. Oltre agli stessi, ne potrà venire a conoscenza il Responsabile Area Vigilanza, quale responsabile del loro trattamento. Il conferimento dei dati è obbligatorio per l istruttoria del procedimento e la loro mancata indicazione comporta l impossibilità di concludere il procedimento. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all art. 7 del citato Codice ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Comune di Torgiano Responsabile Area Vigilanza. L elenco aggiornato dei responsabili del trattamento è consultabile presso l'area Amministrativa del Comune di Torgiano Torgiano, lì. Firma..

6 ALLEGATO A DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE DELLE ASSOCIAZIONI E DEGLI ORGANISMI COLLETTIVI Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente in Via n., in qualità di legale rappresentante dell Associazione/organismo collettivo denominata/o con sede in Via n. codice fiscale/partiva iva ai sensi dell art. 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i. e consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (art. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.) DICHIARA che nell Associazione/organismo collettivo di cui sopra (barrare di seguito la voce che interessa): o é presente il Collegio sindacale/collegio Revisori dei conti, composto da: sig., nato a il residente in Via n. codice fiscale ; sig., nato a il residente in Via n. codice fiscale ; sig., nato a il residente in Via n. codice fiscale ; o é presente il Sindaco/Revisore dei conti, sig. nato a il e residente in Via n. codice fiscale ; o non è presente né il Collegio Sindacale né il Sindaco/Revisore dei Conti. Data Firma AVVERTENZE Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e s.m.i., la presente dichiarazione va sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite incaricato, oppure a mezzo posta.

7 ALLEGATO B DICHIARAZIONE ANTIMAFIA AI SENSI DELL ART. 89 DEL D.L.gs. 06/09/2011, n. 159 e s.m.i. Il/La sottoscritto/a nato/a a il e residente in Via n., consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (art. 75 e 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 e s.m.i.) DICHIARA che nei propri confronti non sussistono le cause di divieto, di decadenza e di sospensione previste dall art. 67 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 e s.m.i.. Data Firma AVVERTENZE Ai sensi dell art. 38 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i., la presente dichiarazione va sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite incaricato, oppure a mezzo posta. La dichiarazione antimafia deve essere resa, ai sensi dell art. 85 del D.Lgs. n. 159/2011 e s.m.i., dai seguenti soggetti : per le imprese individuali: dal titolare e il direttore tecnico, ove previsto; per le associazioni: dal legale rappresentante; per le società di capitali, anche consortili ai sensi dell art ter del codice civile, per le società cooperative, di consorzi cooperativi, per i consorzi di cui al libro V, tit. X, capo II, sez. II del codice civile: dal legale rappresentante e dagli eventuali componenti l organo di amministrazione, nonché da ciascuno dei consorziati che detenga una partecipazione superiore al 10 per cento oppure detenga una partecipazione inferiore al 10 per cento e che abbia stipulato un patto parasociale riferibile ad una partecipazione pari o superiore a 10 per cento, e dai soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione. Per le società di capitali, inoltre, la dichiarazione antimafia va resa anche dal socio di maggioranza in caso di società con un numero di soci pari o inferiori a quattro, ovvero dal socio in caso di società con socio unico. per i consorzi di cui all art del codice civile e per i gruppi europei di interesse economico: da chi ne ha la rappresentanza e gli imprenditori o società consorziate; per le società semplici e le società in nome collettivo: da tutti i soci; per le società in accomandita semplice: dai soci accomandatari; per le società di cui all art del c.c.: da coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato; per i raggruppamenti temporanei di imprese: dalle imprese costituenti il raggruppamento anche se aventi sede all estero, secondo le modalità sopra indicate; per le società personali: dai soci persone fisiche delle società personali o di capitali che ne siano socie; per le società costituite all estero, prive di una sede secondaria,: da coloro che esercitano poteri di amministrazione, di rappresentanza, di direzione dell impresa. Inoltre, per le associazioni, anche prive di personalità giuridica, e per le società di qualunque tipo, la dichiarazione antimafia deve essere resa anche dai membri del collegio sindacale o, nei casi contemplati dall art del codice civile, dal sindaco, nonché dai soggetti che svolgono i compiti di vigilanza di cui all art. 6 comma 1 lettera b) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI Il sottoscritto dichiara di essere informato ai sensi dell art. 13 del D.Lgs n. 196/03 che i dati raccolti dall amministrazione procedente saranno conservati e trattati mediante strumenti manuali ed informatici nel pieno rispetto della sicurezza e riservatezza ai sensi del D.Lgs. n. 196/03 ed utilizzati esclusivamente per lo svolgimento delle funzioni istituzionali dell ente e che in relazione al trattamento dei dati personali e sensibili l interessato vanta i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. n. 196/03. Data Firma