RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLA CONDUZIONE DI SPERIMENTAZIONE CLINICA

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1 Allegato n. 1 alla Convenzione per Sperimentazione Clinica MB SCHEMA RIASSUNTIVO PER GLI ASPETTI ECONOMICI-AMMINISTRATIVI (da riportare nella bozza di convenzione economica) RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLA CONDUZIONE DI SPERIMENTAZIONE CLINICA Titolo dello studio: MB Studio di fase 3, multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato verso placebo, a gruppi paralleli, per valutare l efficacia e la sicurezza di dapagliflozin come add-on alla terapia con insulina in soggetti affetti da diabete mellito di tipo 1 Proponente: Bristol-Myers Squibb International Corporation, Belgium Branch, per conto di AstraZeneca AB, SE Södertälje, Svezia Tramite Bristol-Myers Squibb S.r.l., Via Virgilio Maroso, 50 (casella postale 10763) Roma. Referenti: Dr. Daniele Panno, Tel , daniele.panno@bms.com; Dr.ssa Federica Larizza., Tel , federica.larizza@bms.com; Dr.ssa Alessia Santucci Tel , alessia.santucci@bms.com; Dr.ssa Serena Potenziani, Tel S, serena.potenziani@bms.com CRO Monitoraggio: N/A Centri e soggetti: studio multicentrico/internazionale: n. centri partecipanti a livello internazionale 140, nazionale 8; n. soggetti previsti a livello internazionale 1.860, nazionale 47, locale 6. Centro Sperimentale: UOC Diabetologia, Viale Bracci Siena, Responsabile della Sperimentazione Prof. Francesco Dotta, tel , indirizzo francesco.dotta@alice.it, co-sperimentatore: Dott.ssa Dorica Cataldo. Durata dello studio e del trattamento: massima durata del trattamento di un soggetto in accordo al protocollo: 52 settimane; durata prevista della sperimentazione (dall'arruolamento del primo soggetto fino all'ultima visita dell'ultimo soggetto): 2 anni e 4 mesi. ASPETTI ECONOMICI Fornitura del/i farmaco/i in studio e/o di ogni altro materiale in sperimentazione o necessario allo svolgimento della stessa affinché non vi sia aggravio di costi a carico del S.S.N. (kit diagnostici, dispositivi medici etc..) Il Promotore si impegna a fornire gratuitamente, tramite il Servizio/Dipartimento Farmaceutico dell'azienda, per tutta la durata della Sperimentazione, il farmaco oggetto della stessa Sperimentazione Clinica ed i seguenti materiali: Dapagliflozin/placebo compresse 5 mg Glucometro, ditta Abbott, modello FreeStyle Optium oppure modello FreeStyle Optium NEO

2 Sistema di monitoraggio in continuo della glicemia, ditta Dexcom, modello G4 Platinum Kit diagnostici per le analisi di laboratorio kit per test di gravidanza su urine Oneri fissi Siena Centro Coordinatore (parere unico + autorizzazione alla conduzione dello studio c/o il Centro di Siena): 4.500,00 + imposta di bollo da versare al momento della presentazione della lettera di richiesta (allegare copia del bonifico bancario). Le fatture dovranno essere intestate a Bristol-Myers Squibb International Corporation, Belgium Branch, Chaussée de la Hulpe 185, 1170-Bruxelles (Belgio) VAT n. BE ed inviate a Bristol Myers Squibb Via Virgilio Maroso Roma (c.a. Dott.ssa Serena Potenziani). Compenso a soggetto completato: ,68 Dettaglio dei costi aggiuntivi per esami strumentali e/o di laboratorio da effettuarsi sulla base del Tariffario Regione Toscana: 0,00 Tutti gli esami di laboratorio previsti dalla Sperimentazione verranno effettuati presso un laboratorio centralizzato esterno, pertanto non ci sono costi aggiuntivi per procedure strumentali o laboratoristiche. I kit di laboratorio e i test di gravidanza saranno forniti dalla ditta Quintiles Laboratories Europe. Compenso per lo Sperimentatore a soggetto completato: Compenso a soggetto completato (Euro ,68) costi aggiuntivi (Euro 0,00) = Euro ,68 Fasi economiche intermedie: nel caso in cui i soggetti non completino l iter sperimentale: SCHEMA VISITE/COSTI: Visita Importo in Euro Qualification Period-Screening Visit 722,29 Periodo Lead-in settimana ,96 Periodo Lead-in settimana ,56 Periodo Lead-in settimana ,69 Periodo Lead-in settimana ,04 Short Term Giorno 1 821,06 Short Term Giorno 2 (visita telefonica) 36,69 Short Term Giorno 4 (visita telefonica) 36,69 Short Term Settimana 1 537,99 Short Term Giorno 10 (visita telefonica) 36,69

3 Short Term Settimana 2 415,06 Short Term Settimana 4 522,59 Short Term Settimana 8 522,59 Short Term Settimana ,93 Short Term Settimana ,02 Short Term Settimana ,59 Short Term Settimana ,93 Short Term Settimana 24/Fine trattamento 744,36 Totale Periodo Short Term 8.705,74 Period Long Term&Discontinued LT Off Treatment Period Importo in Euro LT Settimana ,59 LT Settimana ,49 LT Settimana ,59 LT Settimana 52/Fine trattamento 666,83 Settimana 56 PT Follow-Up (visita al centro) 529,73 Settimana 56 PT Follow-Up (visita telefonica) 36,69 Totale Periodo Long Term 2.845,94 Total Costo per soggetto completato (SH+LT) ,68 Punto 2 PAGAMENTI AGGIUNTIVI (a fronte di attività svolte e compilazione delle relative CRFs - Case Report Forms) Per quei soggetti che, a seguito della visita di screening, dovessero risultare non idonei al trattamento ai fini del Protocollo ( screening failure ), il Promotore corrisponderà il medesimo importo previsto per la visita di screening secondo quanto indicato nello schema a seguire: Totale soggetti Numero di screening

4 randomizzati failure rimborsabile 1-2 soggetti soggetti soggetti soggetti soggetti 5 Qualora venissero eseguite delle visite aggiuntive non previste correlate alla partecipazione del soggetto alla Sperimentazione, queste verranno rimborsate alla cifra massima pari a Euro 82,00 ciascuna per ciascun soggetto. Nel caso in cui, nel corso di tali visite, venissero eseguiti degli esami di laboratorio aggiuntivi, l Azienda verrà rimborsata alla medesima cifra di cui al paragrafo precedente. Per quei soggetti che presentano delle anomalie epatiche (AST, ALT, fosfatasi alcalina e bilirubina totale) e che dovranno essere sottoposti ad ulteriori test di conferma, come richiesto dal Protocollo, l Azienda verrà rimborsata della medesima cifra prevista per le visite aggiuntive di cui al paragrafo precedente. Tali esami verranno eseguiti dal Laboratorio centralizzato. Alterazioni di FSH o TSH allo screening Come specificato nel Protocollo, i soggetti che presentano un valore alterato di TSH allo screening, verranno sottoposti ad ulteriori controlli di Tiroxina libera (FT4). Coloro che presenteranno valori alterati di FT4 potranno essere sottoposti ad ulteriore controllo dopo almeno 6 settimane di adeguata terapia ormonale. Il test di rivalutazione deve includere tutte le procedure e gli assessments di laboratorio richiesti allo screening al fine di confermare l elegibilità del soggetto all arruolamento. Dal momento che le procedure richieste sono simili a quelle da eseguirsi allo screening, l Azienda verrà rimborsata al medesimo importo previsto per la visita di screening, per ogni soggetto che avrà completato tutti gli esami di rivalutazione. Come previsto dal Protocollo, le donne potenzialmente fertili che hanno seguito una terapia ormonale sostitutiva e che presentano valori alterati di FSH potrebbero avere bisogno di un periodo di washout. Se tale periodo supera le 4 settimane, il soggetto deve ripetere la visita di screening. L Azienda verrà rimborsata alla medesima cifra prevista per la visita di screening,, per ogni soggetto che avrà completato tutti gli esami di rivalutazione. Per eventuali rimborsi spese per i soggetti/accompagnatori arruolati nella Sperimentazione dovranno essere seguite scrupolosamente le seguenti indicazioni: Il soggetto dovrà conservare i giustificativi (biglietti di viaggio/ricevute/fatture) o, quando applicabile, farsi rilasciare una ricevuta/fattura. Il soggetto consegnerà la documentazione di cui al punto precedente, in originale, allo Sperimentatore Principale, comprensiva altresì di una notula, il cui facsimile e pertinenti istruzioni per la compilazione verranno forniti dall U.O.C. Affari Generali dell Azienda, la quale verrà trasmessa con lettera accompagnatoria alla stessa U.O.C. Affari Generali dell Azienda. Al ricevimento di tutta la documentazione, l Azienda provvederà all emissione della relativa fattura addebitando quanto desunto dai giustificativi di spesa che verranno altresì allegati alla stessa, al Promotore.

5 Solo al momento dell incasso della suddetta fattura, l Azienda potrà procedere con il relativo rimborso in favore del paziente/accompagnatore, che potrà avvenire mediante accredito sul conto corrente o altra modalità che il soggetto riterrà idonea. Copertura assicurativa: si faccia riferimento al certificato fornito con il materiale di sottomissione. ELENCO DEI DOCUMENTI PRESENTATI (identificati con la versione e la data) 1. Modulo di domanda per la richiesta di parere al Comitato Etico (appendice 5) 2. Protocollo MB ,( ) v.1 del con Acknowledgment page firmata dallo Direttore/Medical Monitor dello studio 3. Sinossi del protocollo in Italiano, v.1 del Investigator Brochure Dapagliflozin (BMS ), vers.10 del SUSARs allegate all Investigator Brochure Dapagliflozin (BMS ), vers Informazioni su studi clinici precedenti o studi clinici in corso con Dapagliflozin (BMS ), v.1.0 del Valutazione rischio/beneficio Overall benefits and Risks Assessment per Dapagliflozin (BMS ), , del Curriculum dello sperimentatore principale, Prof. Dotta 9. Modello Dichiarazione pubblica sul conflitto di interesse dello sperimentatore principale, Prof. Dotta 10. Informazioni sul personale ausiliario + informazioni sulle strutture, v.1.0 del Modulo di informazione per il paziente e consenso informato, v.1.0 del Materiale da Consegnare ai soggetti: -Tesserino di Emergenza per il Soggetto vers. del Scheda informativa per il soggetto v.1 del

6 -Diario del paziente-trattamento iniziale v.1.0 del Diario del paziente-trattamento breve termine v.1.0 del Diario del paziente-trattamento a lungo temine v.1.0 del Diario del paziente - follow up v.1.0 del Diario del paziente - test di gravidanza eseguito a casa v.1.0 del Lettera informativa per il medico curante, v.1.0 del Questionario per il paziente DTSQS del Questionario per il paziente EQ-5D-3L del Sistema di Monitoraggio Continuo del Glucosio Dexcom G4 Platinum, guida di avvio rapido (LBL Rev 01 MT22129) -Sistema di monitoraggio della glicemia e della chetonemia FreeStyle Optium, Manuale d uso (ART20278_Rev-A, ) -Sistema di monitoraggio della glicemia e della chetonemia FreeStyle Optium Neo, Guida di configurazione per l utilizzatore - manuale d uso (ART _rev-B., ) 13. Lettera di incarico di AstraZeneca AB per la sottomissione dello studio clinico MB da parte Bristol-Myers Squibb, Lettera di incarico di Bristol-Myers Squibb International Belgium per la sottomissione dello studio clinico da parte di Bristol-Myers Squibb s.r.l., Bozza di Convenzione Economica 16. Certificato Assicurativo stipulato da AstraZeneca presso la Società HDI- Gerling (n.polizza , del ) 17. Scientific Advice letter, Dapagliflozin (BMS , Forxiga), Follow-up Scientif Advice, Dapagliflozin (BMS , Forxiga), IMPD semplificato Dapagliflozin (BMS ) Quality Data Summary- v.1.0 del : Forxiga (dapagliflozin) SmPC-Rev4-24-July-2014-emc Introduction ( )

7 Drug Product ( ) Appendices ( ) Certificate of analysis 20. IMPD semplificato Placebo (BMS ) Quality Data Summary v.1.0 del : Introduction, ( ) Drug Product, ( ) Appendices ( ) Certificate of analysis 21. IMPD Dapagliflozin (BMS ) - certificati addizionali: -Importer License-BMS Belgium, Manufacturer s authorization BMS Moreton, Study-specific QP Declarations-equivalence to EU GMP for IMPs manufactured in third countries-moreton, Study-specific QP Declarations-equivalence to EU GMP for IMPs manufactured in third countries- Belgium, Certificazione GCP-Dapagliflozin (BMS ) IB v.10, Certificazione GLP-Dapagliflozin (BMS ) IB v.10, IMPD /IB 10 Cross-Reference Table ( ) 27. Valutazione delle differenze tra IB e RCP di Dapagliflozin relativamente alle ADR. v.1.0 del Esempi di etichette multilingua : CTN Label Daplaglifozin 5 mg_product Specification No.11704_ Rev0_ P Dapaglifozin 5MG_Product Specification No.11697_ Rev1_ P Dapaglifozin 5MG_Product Specification No.11698_ Rev1_ Lista AC degli altri paesi UE cui è stata inviata la domanda e relative approvazioni, v.1.0 del

8 30. Attestazione versamento 31.Elenco dei Centri partecipanti allo studio e relativi Comitati Etici (vers. 1.0 del ) 32.Schema riassuntivo per gli aspetti economici-amministrativi (Vs. riferimento Allegato n.2) Per i bonifici si prega di utilizzare il c/c bancario: Banca: Monte dei Paschi di Siena- Agenzia n. 13- P.zza Amendola Siena - IBAN: IT 02 V BIC: PASCITM1J25 intestato: Azienda Ospedaliera Universitaria Senese indirizzo: Centro Direzionale, Strada delle Scotte n. 14, Siena C.F./P.IVA: Indicare la causale: oneri fissi studio clinico protocollo N..... da effettuarsi presso l'unità Operativa/Istituto/Dipartimento., sperimentatore Prof./Dott. Allegare la copia della ricevuta bancaria alla documentazione.