individuale in chirurgia plastica e ricostruttiva

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1 60 Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011 individuale in chirurgia plastica e ricostruttiva FTTORI DI RELTIVI LL'INTERVENTO CHIRURGI BSSO = 1 PUNTO Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min. Cisti Lipomi Tunnel Carpale Ricostruzione del capezzolo utotrapianto adiposo (1 sede) Blefaroplastica funzionale Otoplastica funzionale Exeresi cisti del collo Rimozione corpo estraneo Posizionamento di espansore mammario Ricostruzione mammaria con protesi M. di Dequervein M. di Dupuytren Sidattilia Dito a martello Interventi su cute e sottocute Ginecomastia Innesti dermo epidermici Lembi del volto Neoformazioni del volto CHIRURGI ELEVTO = 2 PUNTI FTTORI DI RELTIVI L PZIENTE FTTORI DI DEBOLI = 1 PUNTO CISCUNO Età anni Edema arti inferiori Vene varicose Obesità (BMI >25) Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva Gravidanza e puerperio namnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.) Sepsi (<30 giorni) Patologia respiratoria acuta COPD Infarto miocardico acuto Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni) Immobilità a letto intestinale Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni) FTTORI DI MODERTI = 2 PUNTI CISCUNO Età anni Neoplasia (in atto o pregressa) Prolungata immobilità ( 3 giorni) Presenza di catetere venoso centrale Ingessatura arti inferiori FTTORI DI FORTI = 3 PUNTI CISCUNO Età >75 anni PregressaTVP o fenomeno tromboembolico resistenza alla proteina C attivata/fattorev Leiden, ecc.) FTTORI DI MOLTO FORTI = 5 PUNTI CISCUNO Ictus (<30 giorni) Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori Lesione midollare (<30 giorni) VLUTZIONE GLOBLE DEL Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box PUNTEGGIO INCIDENZ DI TEV TOTLE 0-1 BSSO 2% 2 MODERTO 10-20% 3-4 ELEVTO 20-40% 5 ELEVTISSIMO 40-80%

2 M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 61 Strategie preventive consigliate LIVELLO LO DI BSSO MODERTO STRTEGIE PREVENTIVE Mobilizzazione precoce Calze antitrombo oppure (<3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 2000 UI) anestesia generale:1-2 h prima; anest., iniziando 24 h dopo DURT RCCOMNDT DELL PROFILSSI I Fino alla dimissione ELEVTO ELEVTISSIMO (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) + e/o Compressione Pneumatica Intermittente) anestesia generale o anest. iniziando 24 h dopo anestesia generale e anest. eparina a basso peso: iniziando 24 h dopo Limite minimo:. Considerare l'opportunità di prolungare la settimane nella chirurgia oncologica addomino-pelvica FTTORI DI EMORRGICO Emorragia in atto Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 10 9 /l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmhg o più) DT: / / FIRM DEL PRESCRITTORE:

3 62 Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011 individuale in chirurgia cranio-maxillo-facciale FTTORI DI RELTIVI LL'INTERVENTO CHIRURGI BSSO = 1 PUNTO Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min. Estrazioni dentarie semplici Estrazione chirurgica di ottavi o di elementi soprannumerari Exeresi neof. cistiche benigne dei mascellari Interventi su seni paranasali Rinosettoturbinoplastica Exeresi di gh. sottolinguale/sottomandibolare Parotidectomia Tracheotomia Osteosintesi fratture composte ossa facciali Biopsie cutanee, delle mucose c. orale, di t. molli testa-collo Exeresi cisti del collo CHIRURGI ELEVTO = 2 PUNTI FTTORI DI RELTIVI L PZIENTE FTTORI DI DEBOLI = 1 PUNTO CISCUNO Età anni Edema arti inferiori Vene varicose Obesità (BMI >25) Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva Gravidanza e puerperio namnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.) Sepsi (<30 giorni) Patologia respiratoria acuta COPD Infarto miocardico acuto Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni) Immobilità a letto intestinale Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni) FTTORI DI MODERTI = 2 PUNTI CISCUNO Età anni Neoplasia (in atto o pregressa) Prolungata immobilità ( 3 giorni) Presenza di catetere venoso centrale Ingessatura arti inferiori FTTORI DI FORTI = 3 PUNTI CISCUNO Età >75 anni PregressaTVP o fenomeno tromboembolico resistenza alla proteina C attivata/fattorev Leiden, ecc.) FTTORI DI MOLTO FORTI = 5 PUNTI CISCUNO Ictus (<30 giorni) Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori Lesione midollare (<30 giorni) VLUTZIONE GLOBLE DEL Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box PUNTEGGIO INCIDENZ DI TEV TOTLE 0-1 BSSO 2% 2 MODERTO 10-20% 3-4 ELEVTO 20-40% 5 ELEVTISSIMO 40-80%

4 M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 63 Strategie preventive consigliate LIVELLO LO DI BSSO MODERTO STRTEGIE PREVENTIVE Mobilizzazione precoce Calze antitrombo oppure (<3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 2000 UI) anestesia generale:1-2 h prima; anest., iniziando 24 h dopo DURT RCCOMNDT T DELL PROFILSSI I Fino alla dimissione ELEVTO ELEVTISSIMO (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) + e/o Compressione Pneumatica Intermittente) anestesia generale o anest. iniziando 24 h dopo anestesia generale e anest. eparina a basso peso: iniziando 24 h dopo Limite minimo:. Considerare l'opportunità di prolungare la settimane nella chirurgia oncologica addomino-pelvica FTTORI DI EMORRGICO Emorragia in atto Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 10 9 /l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmhg o più) DT: / / FIRM DEL PRESCRITTORE:

5 64 Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011 individuale in chirurgia urologica FTTORI DI RELTIVI LL'INTERVENTO CHIRURGI BSSO = 1 PUNTO Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min. Plastica del frenulo Circoncisione sportazione di caruncola uretrale gobiopsia prostatica Idrocele/varicocele/laparocele/lombocele Drenaggio di linfocele Cistoscopia con biopsia vescicale in anestesia Cistolitotrissia Cateterismi ureterali Uretrotomia TUR.V Ureteroscopia Ureterolitotrissia CHIRURGI ELEVTO = 2 PUNTI FTTORI DI RELTIVI L PZIENTE FTTORI DI DEBOLI = 1 PUNTO CISCUNO Età anni Edema arti inferiori Vene varicose Obesità (BMI >25) Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva Gravidanza e puerperio namnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.) Sepsi (<30 giorni) Patologia respiratoria acuta COPD Infarto miocardico acuto Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni) Immobilità a letto namnesi positiva per malattia infiammatoria intestinale Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni) FTTORI DI MODERTI = 2 PUNTI CISCUNO Età anni Neoplasia (in atto o pregressa) Prolungata immobilità ( 3 giorni) Presenza di catetere venoso centrale Ingessatura arti inferiori FTTORI DI FORTI = 3 PUNTI CISCUNO Età >75 anni PregressaTVP o fenomeno tromboembolico resistenza alla proteina C attivata/fattorev Leiden, ecc.) FTTORI DI MOLTO FORTI = 5 PUNTI CISCUNO Ictus (<30 giorni) Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori Lesione midollare (<30 giorni) VLUTZIONE GLOBLE DEL Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box PUNTEGGIO INCIDENZ DI TEV TOTLE 0-1 BSSO 2% 2 MODERTO 10-20% 3-4 ELEVTO 20-40% 5 ELEVTISSIMO 40-80%

6 M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 65 Strategie preventive consigliate LIVELLO LO DI BSSO MODERTO STRTEGIE PREVENTIVE Mobilizzazione precoce Calze antitrombo oppure (<3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 2000 UI) anestesia generale:1-2 h prima; anest., iniziando 24 h dopo DURT RCCOMNDT T DELL PROFILSSI I Fino alla dimissione ELEVTO (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) ELEVTISSIMO (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) + e/o Compressione Pneumatica Intermittente) anestesia generale o anest. iniziando 24 h dopo anestesia generale e anest. eparina a basso peso: iniziando 24 h dopo Limite minimo:. Considerare l'opportunità di prolungare la settimane nella chirurgia oncologica addomino-pelvica FTTORI DI EMORRGICO Emorragia in atto Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 10 9 /l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmhg o più) DT: / / FIRM DEL PRESCRITTORE:

7 66 Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011 individuale in chirurgia generale FTTORI DI RELTIVI LL'INTERVENTO CHIRURGI BSSO = 1 PUNTO Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min. Nodulectomia (mammella) Quadrantectomia senza cavo ascellare Ginecomastia Interventi su tiroidi e paratiroidi Interventi su cute e sottocute Cisti pilonidali Ernioplastica ppendicectomia Interventi su ano, canale anale e perineo CHIRURGI ELEVTO = 2 PUNTI FTTORI DI RELTIVI L PZIENTE FTTORI DI DEBOLI = 1 PUNTO CISCUNO Età anni Edema arti inferiori Vene varicose Obesità (BMI >25) Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva Gravidanza e puerperio namnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc) Sepsi (<30 giorni) Patologia respiratoria acuta COPD Infarto miocardico acuto Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni) Immobilità a letto namnesi positiva per malattia infiammatoria intestinale Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni) FTTORI DI MODERTI = 2 PUNTI CISCUNO Età anni Neoplasia (in atto o pregressa) Prolungata immobilità ( 3 giorni) Presenza di catetere venoso centrale Ingessatura arti inferiori FTTORI DI FORTI = 3 PUNTI CISCUNO Età >75 anni PregressaTVP o fenomeno tromboembolico resistenza alla proteina C attivata/fattorev Leiden, ecc.) FTTORI DI MOLTO FORTI = 5 PUNTI CISCUNO Ictus (<30 giorni) Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori Lesione midollare (<30 giorni) VLUTZIONE GLOBLE DEL Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box TOTLE PUNTEGGIO INCIDENZ DI TEV 0-1 BSSO 2% 2 MODERTO 10-20% 3-4 ELEVTO 20-40% 5 ELEVTISSIMO 40-80%

9 68 Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011 individuale in chirurgia otorinolaringoiatrica FTTORI DI RELTIVI LL'INTERVENTO CHIRURGI BSSO = 1 PUNTO Si considerano in linea di massima come chirurgia minore tutti gli interventi di durata <45 min. Posizionamento drenaggi trans-timpanici Chirurgia laringea in microlaringoscopia 2 Cordectomia ed altri interventi su laringe con laser CO Uvulopalatofaringoplastica tresia auris Riduzione fratture ossa del naso Exeresi cisti del collo Otoplastica Impianto cocleare e protesi impiantabili Tracheotomia Plastica del frenulo Rinosettoturbinoplastica denotonsillectomia Paracentesi timpanica Otosclerosi Exeresi di ghiandola sottomandibolare Interventi su seni paranasali Timpanoplastica Miringoplastica Tiroidectomia Parotidectomia CHIRURGI ELEVTO = 2 PUNTI FTTORI DI RELTIVI L PZIENTE FTTORI DI DEBOLI = 1 PUNTO CISCUNO Età anni Edema arti inferiori Vene varicose Obesità (BMI >25) Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva Gravidanza e puerperio namnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.) Sepsi (<30 giorni) Patologia respiratoria acuta COPD Infarto miocardico acuto Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni) Immobilità a letto intestinale Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni) FTTORI DI MODERTI = 2 PUNTI CISCUNO Età anni Neoplasia (in atto o pregressa) Prolungata immobilità ( = 3 giorni) Presenza di catetere venoso centrale Ingessatura arti inferiori FTTORI DI FORTI = 3 PUNTI CISCUNO Età >75 anni PregressaTVP o fenomeno tromboembolico resistenza alla proteina C attivata/fattorev Leiden, ecc.) FTTORI DI MOLTO FORTI = 5 PUNTI CISCUNO Ictus (<30 giorni) Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori Lesione midollare (<30 giorni) VLUTZIONE GLOBLE DEL Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box TOTLE PUNTEGGIO INCIDENZ DI TEV 0-1 BSSO 2% 2 MODERTO 10-20% 3-4 ELEVTO 20-40% 5 ELEVTISSIMO 40-80%

11 70 Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011 CHIRURGI BSSO = 0 individuale in chirurgia ortopedica FTTORI DI RELTIVI LL'INTERVENTO rto superiore Chir. di tendini e nervi, chir. mano, biopsie Osteosintesi (cielo aperto/chiuso) per frattura o pseudoartrosi Osteotomie correttive rtroscopia rtrodesi CHIRURGI ELEVTO = 1 rto superiore Chir. di tendini e nervi periferici, biopsia Osteosintesi (cielo aperto/chiuso) piccoli segmenti per frattura o pseudoartrosi rtrodesi piccoli segmenti CHIRURGI ELEVTISSIMO = 3 Rimozione/dinamizzazione mezzi di sintesi Chirurgia spalla (protesica e non) sportazione di neoformazioni Rimozione mezzi di sintesi interni rtroscopia (ginocchio/caviglia) Chirurgia parti molli rto inf. e rachide Chirurgia di piede Ernia del disco Dinamizzazione Rachide Chirurgia scheletrica del rachide Frattura vertebrale somatica rto inferiore e bacino Osteotomie correttive Osteosintesi (cielo aperto) grossi segmenti per frattura o pseudoartrosi rtrodesi grossi segmenti Osteosintesi per frattura di cotile/bacino o pseudoartrosi Chirurgia ginocchio (protesica e non) Chir. protesica di anca e femore FTTORI DI RELTIVI L PZIENTE FTTORI DI DEBOLI = 1 PUNTO CISCUNO Età anni Edema arti inferiori Vene varicose Obesità (BMI >25) Uso di estroprogestinici/terapia ormonale sostitutiva Gravidanza e puerperio namnesi di patologia riproduttiva (es.: abortività ricorrente, MEF, basso peso alla nascita, ecc.) Sepsi (<30 giorni) Patologia respiratoria acuta COPD Infarto miocardico acuto Scompenso cardiaco congestizio (<30 giorni) Immobilità a letto intestinale Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni) FTTORI DI MODERTI = 2 PUNTI CISCUNO Età anni Neoplasia (in atto o pregressa) Prolungata immobilità ( 3 giorni) Presenza di catetere venoso centrale pplicazione di laccio arti inferiori FTTORI DI FORTI = 3 PUNTI CISCUNO Età >75 anni PregressaTVP o fenomeno tromboembolico resistenza alla proteina C attivata/fattorev Leiden, ecc Ingessatura arti inferiori FTTORI DI MOLTO FORTI = 5 PUNTI CISCUNO Ictus (<30 giorni) Trauma maggiore con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori Lesione midollare (<30 giorni)

12 M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 71 VLUTZIONE GLOBLE DEL Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box PUNTEGGIO INCIDENZ DI TEV TOTLE 0-1 BSSO 2% 2 MODERTO 10-20% 3-4 ELEVTO 20-40% 5 ELEVTISSIMO 40-80% Strategie preventive consigliate LIVELLO LO DI BSSO MODERTO ELEVTO STRTEGIE PREVENTIVE Mobilizzazione precoce (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) oppure Pazienti con rischio emorragico elevato valutare l opportunità nestesia generale o anest. spinale/epidurale: 12 h prima iniziando 24 h dopo DURT RCCOMNDT T DELL PROFILSSI I. In caso di presenza di apparecchio gessato agli arti inferiori senza concessione del carico ELEVTISSIMO (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) + eventualmente e/o Compressione Pneumatica Intermittente) nestesia generale e anest. spinale/epidurale: 12 h prima Eparina a basso peso: iniziando 24 h dopo concessione del carico Limite minimo:. Negli interventi per artroprotesi d anca o di ginocchio o con frattura di femore prolungare alla concessione del carico. In tutte le altre situazioni cliniche in cui non è concesso il carico continuare concessione del carico FTTORI DI EMORRGICO Emorragia in atto Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 10 9 /l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmhg o più) DT: / / FIRM DEL PRESCRITTORE:

13 72 Recenti Progressi in Medicina, 102 (2), febbraio 2011 tromboembolico in ostetricia NOME COGNOME N.CRTELL FTTORI DI RELTIVI LL MODLIT DI ESPLETMENTO DEL PRTO Parto per via vaginale = 1 Parto cesareo elettivo = 1 Parto cesareo in urgenza = 2 FTTORI DI RELTIVI LL PZIENTE FTTORI DI DEBOLI/MODERTI = 1 PUNTO CISCUNO Età 35 anni Pre-eclampsia Distacco di placenta Parto operativo vaginale Parità 4 Travaglio >12 ore Iperemesi gravidica Iperstimolazione ovarica Prolungata immobilità a letto ( 3 giorni) Infezioni gravi Sindrome nefrosica Disidratazione Obesità grave (Indice di massa corporea = peso/altezza 2 : >30 (prima o all inizio della gravidanza) Pregressa chirurgia maggiore (<30 giorni) Edema arti inferiori Vene varicose Paralisi di uno o più arti FTTORI DI FORTI = 3 PUNTI CISCUNO PregressaTVP (1 solo episodio) associata ad una causa temporanea ora scomparsa o PT eterozigote, sindrome da c ntifosfolipidi) SENZ episodi tromboembolici FTTORI DI MOLTO FORTI = 4 PUNTI CISCUNO PregressoTrombo Embolismo Venoso (TEV): Idiopatico; estrogeno-correlato (contraccettivi orali, gravidanza); ricorrente ( 2); con qualunque diatesi trombofilica. anche SENZ episodi tromboembolici Trauma grave (soprattutto con fratture di: colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori) VLUTZIONE GLOBLE DEL Per calcolare il rischio globale, è necessario sommare i punteggi dei singoli box TOTLE PUNTEGGIO 1-2 NON IN GRVIDNZ E L PRTO 3 L PRTO 4 L PUERPERIO 5 IN GRVIDNZ, L PRTO, L PUERPERIO FTTORI DI EMORRGICO Emorragia in atto Diatesi emorragica acquisita (es. insuff. epatica acuta) Uso di anticoagulanti (es. warfarin con INR >2) Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale previste entro 12 ore Puntura lombare/anestesia spinale o epidurale eseguite nelle 4 ore precedenti Piastrinopenia (<75 x 10 9 /l) Ipertensione sistolica non controllata (230/120 mmhg o più)

14 M. Marietta: La profilassi del tromboembolimo venoso profondo. Valutare il rischio del paziente, per scegliere la strategia preventiva 73 Strategie preventive consigliate LIVELLO DI NON L PRTO L PUERPERIO IN GRVIDNZ ED L PUERPERIO STRTEGIE PREVENTIVE Mobilizzazione precoce (<3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 2000 UI) (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) (>3400 U nti-xa, es. Enoxaparina 4000 UI) MODLITÀ DI SOMMINISTRZIONE anestesia generale:1-2 h prima; anest. spinale/epidurale:12 h prima., iniziando 24 h dopo anestesia generale o anest. iniziando 24 h dopo dopo visita specialistica, al momento della diagnosi di gravidanza. Tale profilassi va comunque effettuata sotto stretto controllo da parte degli specialisti ginecologi ed ematologi DURT RCCOMNDT DELL PROFILSSI 6 settimane dopo il parto tutta la gravidanza e 6 settimane nel puerperio Comportamento al parto: avvisare le pazienti di sospendere la somministrazione di eparina quando ritengono stia iniziando il travaglio; nelle gravide per le quali è prevista anestesia epidurale durante il parto, sospendere eparina quando inizia il travaglio; l EBPM può essere somministrata trascorse 3 ore da anestesia spinale o epidurale atraumatica, o dopo rimozione di un catetere epidurale PRIM DI INIZIRE L PROFILSSI DT: / / FIRM DEL PRESCRITTORE: