S Valente, AOU Careggi Firenze

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1 DALL UNITÀ CORONARICA ALL UNITA DI TERAPIA INTENSIVA CARDIOLOGICA Strategie di governo in Cardiologia nelle nuove organizzazioni di terapia intensiva S Valente, AOU Careggi Firenze

2 Censimento FIC 2010: Tipologia Ospedali 714 ospedali dotati di cardiologia UTIC 57% (406/714) UTIC+EMO 33% (234/714) UTIC+EMO+CCH 11% (80/714) Censimento ANMCO 2005 vs FIC Tendenza a ridurre il n di posti letto/n abitanti - Distribuzione capillare delle UTIC su tutto il territorio -1 UTIC ogni abitanti - Strutture molto eterogenee tra di loro!

3 Attività UTIC EMILIA ROMAGNA UTIC Hub:+14% UTIC Spoke:-14% Pavesi PC et al: G Ital Cardiol 2011;12:31

4 Although administrative data suffer from several limitations, this survey shows substantial variations in the ICCU activity after the implementation of the interhospital network for the treatment of STEMI. This finding should stimulate a critical reconsideration of the role and function of the ICCUs involved in acute cardiac care Pavesi PC et al: G Ital Cardiol 2011;12:31

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6 L Unità di terapia intensiva cardiologica L accesso diretto del paziente alla sede idonea di erogazione della procedura salvavita ha al contempo comportato anche il realizzarsi di importanti trasformazioni dell assetto assistenziale, prevalentemente nel profilo di attivitàdelle Unitàdi terapia intensiva coronarica (UTIC), in particolare di quelle periferiche, che oggi richiedono di essere ridefinite per ruolo e funzioni. Le UTIC hub, quindi, devono operare per assumere un profilo altamente intensivo, garantendo prestazioni specialistiche comuni al know how rianimatorio. Le UTIC spoke devono acquisire nuove capacitàin termini di flessibilitànon solo nel rispondere alla tradizionale funzione di nodo per il trattamento delle SCA (STEMI e NSTEMI), ma anche per affrontare l incremento di patologie cardiovascolari croniche riacutizzate (scompenso cardiaco) e di pazienti polispecialistici che necessitano di cure intensive.

7 L Unità di terapia intensiva cardiologica Le UTIC spoke si configurano quindi come Strutture semintensive cardiologiche o Terapie intensive multifunzionali basate sull attiva collaborazione di differenti professionisti, in grado di tenere conto delle singole specificitàe di rispondere opportunamente all esigenze assistenziali delle realtà locali. La scelta del modello piùappropriato per il singolo stabilimento ospedaliero dipenderàdai volumi di attività, dal case mix di patologie cardiovascolari acute e dalla logistica delle strutture esistenti. In ogni caso dovrà essere garantita una presenza cardiologica h24.

8 Obiettivo: ri-organizzare le UTIC

9 Anno 2014 Anni 80 Anni 60 Circulation. 2012;126:

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11 AREA EMERGENZA URGENZA ANMCO In Italia non èstata ancora ridisegnata un organizzazione funzionale delle UTIC ma ènecessaria una tempestiva riflessione per individuare e attuare un piano che assicuri: Qualità ed equità delle cure al malato cardiopatico critico omogeneamentesu tutto il territorio nazionale. Ricovero appropriato in UTIC di tutti i cardiopatici critici e complessi. Riconoscimento giuridico al cardiologo intensivista nella gestione della Terapia Intensiva Cardiologica anche nell ottica della gestione per intensità di cura Definire diverse tipologie di UTIC sulla base dei fabbisogni territoriali emersi da valutazioni recenti e dall attuale contesto socio-economico del Paese

12 Proposta Area Emergenza Urgenza Riorganizzazione Funzionale delle Unità di Terapia Intensiva Cardiologica a Diversa Complessità di Cura Per semplicità possiamo definire 3 livelli di UTIC che si differenziano per: complessità della casistica trattata numero e tipo di device utilizzati dotazione organica competence del personale bacino d utenza da servire

13 UTIC A- La Casistica Tutte le piùcomuni patologie cardiovascolari che richiedono un monitoraggio ECG e/o emodinamico non invasivo. Pazienti con SCA(stratificazione e trattamento iniziale) e quelli che rientrano dai centri Hub. STEMI trattati con fibrinolisi, STEMI post PCI primaria, STEMI ad ingresso tardivo (sub acuti) Pazienti con insufficienza cardiaca acuta che non richiede monitoraggio clinico-strumentale avanzato Aritmie ipercinetiche e/o ipocinetiche ventricolari e sopraventricolari Post-intervento extracardiaco in cardiopatico Pazienti cardiopatici con complicanze quali insufficienza respiratoria, infezioni, sepsi.

14 UTIC A- Le Competenze Conoscenza delle linee guida per la precoce stratificazione di tutte le patologie cardiovascolari, in particolare delle SCA e dell insufficienza cardiaca Ecocardiografia di I e II livello, principi di eco-torace ed eco-vascolare. Inserimento di accessi venosi centrali ed arteriosi eco guidati Posizionamento di Pace-maker temporaneo Principi di fluido-terapia Gestioni farmaci inotropi e vasopressori Principi di terapia antibiotica Gestione della NIV (conoscenza delle principali metodiche e della loro applicazione) Gestione della SCUF

15 UTIC A- La dotazione strumentale

16 UTIC A- Posti letto/abitanti e personale 1 UTIC 8 posti letto/ abitanti Rapporto infermieri/posti letto 1:4 Tutti i cardiologi coinvolti nei turni di guardia Ruolo di responsabilitànegli ospedali organizzati per intensitàdi cure 2 cardiologi dedicati per 8 posti letto

17 UTIC B- La Casistica Patologie cardiovascolari di qualunque eziologia che richiedono un monitoraggio intensivo e/o supporto artificiale di uno o più organi SCA ad alto rischio e/o complicata Insufficienza cardiaca acuta di qualunque eziologia che richiede monitoraggio clinico-strumentale avanzato Shock cardiogeno e coma post-acr Aritmieipercinetiche e/o ipocinetiche ventricolari e sopraventricolariad alto rischio o con compromissione emodinamica Monitoraggiodopo procedure percutanee coronariche, valvolari, strutturali in pazienti critici o complessi Pazienti cardiopatici con complicanze quali insufficienza respiratoria, infezioni, sepsi Monitoraggio post-intervento extracardiaco in cardiopatico critico o complesso

18 UTIC B- Le Competenze Tutte le competenze previste per il cardiologo dell UTIC di tipo A Uso di Ecocardiografia transtoracica e transesofagea Inserimento e interpretazione dei dati del PAC Conoscenza, applicazione e gestione dello IABP Pericardiocentesi e toracentesi ecoguidati Conoscenza della ventilazione invasiva e non invasiva; gestione della ventilazione invasiva prolungata; gestione dei pazienti con tracheostomia Applicazione e gestione della terapia sostitutiva renale Trattamento dell ALI e ARDS Trattamento della Sepsi e shock settico Principi di nutrizione enterale e parenterale Trattamento del delirio Conoscenza e gestione della critical illness

19 UTIC B- La dotazione strumentale Tutte le dotazioni previste nell UTIC di tipo A Ecocardiografi con sonda transesofagea Sistemi point of care per il monitoraggio dei parametri emocoagulativi e per emogasanalisi Ventilatori invasivi e non invasivi IABP e altri sistemi percutanei d assistenza. Dispositivi per CRRT

20 UTIC B- Posti letto/abitanti e personale 1 UTIC 8-12 posti letto/ abitanti Sub-intensiva letti Rapporto infermieri/posti letto 1:2 Almeno 4 cardiologi intensivisti dedicati per 8 posti letto 1 cardiologo intensivista sempre presente nelle ore diurne affiancato da cardiologo non intensivista 1 cardiologo reperibile nelle ore notturne e festivi

21 UTIC C- La Casistica Tutti i pazienti con patologie cardiache e vascolari che per complessità cliniche e necessitàdi devicenon possono essere gestiti nelle UTIC A e B Coma post ACR Cardiopatici che necessitano di device d assistenza ventricolare Cardiopaticicon gravi disfunzione d organo che necessitano di assistenza meccanica di uno o piùorgani. Monitoraggio post intervento in pazienti con assistenza meccanica di uno o più organi Pazienti critici in attesa di trapianto cardiaco e /o impianto di VAD e gestione della fase post intervento

22 UTIC C- Le Competenze Tutte le competenze previste per il cardiologo dell UTIC di tipo B Conoscenza e gestione dei device per ipotermia terapeutica Conoscenza, applicazione e gestione di device per assistenza ventricolare Gestione dei device per le gravi disfunzioni d organo Conoscenza e applicazione delle metodiche di terapia sostitutiva renale, e gestione dei device per CRRT Gestione di pazienti critici e/o complessi attraverso un approccio multidisciplinare Lavorare attivamente in team

23 UTIC C- La dotazione strumentale Tutte le dotazioni previste nell UTIC di tipo B Dispositivi per il trattamento delle gravi disfunzioni d organo Device di assistenza ventricolare a breve, medio e lungo termine

24 UTIC C- Posti letto/abitanti e personale 8-12 posti letto/ Subintensiva di almeno 16 letti Rapporto infermieri/posti letto 1:2-1:1 Cardiologi intensivisti dedicati (team di almeno 6 ) 1 intensivista reperibile nelle ore notturne e festivi Laboratorio di emodinamica h 24 anche per cardiopatie strutturali ed endoprotesi Cardiochirurgia h 24 Programma VAD e trapianto cardiaco Chirurgia vascolare, stroke team e neuroradiologia interventistica h 24 Team multidisciplinare: Perfusionista; Fisioterapista; Infettivologo;Dietista; Psicologo; Altri

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26 Riduzione dei posti letto : 3,7/1000 abitanti comprensivi di 0,7 posti letto di riabilitazione e lunga degenza. Cardiologia con UTIC Per i presidi ospedalieri di I livello, con bacino di utenza compreso tra e abitanti. Laboratorio di emodinamica (unità semplice nell ambito della cardiologia ) bacino di utenza compreso tra e abitanti. Cardiologia con UTIC, Cath lab h24, CCH, Rianimazione CCH Per i presidi ospedalieri di II livello con bacino d utenza compreso tra e

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28 - annotazione stilistica. Sul piano generale va rilevato come l intero provvedimento (ivi compreso l allegato) si caratterizzi per una scrittura assai lontana dai buoni canoni di un periodare piano, comprensibile a prima lettura ed elegante e per un uso assai frequente di acronimi e di espressioni in lingua straniera, il cui ricorrere secondo le regole della redazione dei testi legislativi andrebbe vietato - Nel parere interlocutorio (n /2014 del 06/11/2014) il Consiglio di Stato, fra l altro sottolinea che resta il dubbio sul fatto che l intesa con la Conferenza Stato-Regioni [ ] sia stata raggiunta proposte, alcune delle quali espressamente indicate come irrinunciabili, o non risultavano accolte [ ] o non è chiaro se lo siano state [ ]. In tale situazione la Sezione non può che invitare l Amministrazione a chiarire la sussistenza o no dell Intesa e subordinare a tale sussistenza il proprio parere favorevole - Secondo il Consiglio di Stato, si dovrebbe tener conto che, del triennio , il primo anno è ormai già interamente trascorso, sicché, se si vuole concedere alle Regioni un triennio per attuare il programma di riduzione della dotazione di posti letto, il triennio stesso dovrebbe essere quello

29 Strategie di governo in Cardiologia nelle nuove organizzazioni di terapia intensiva L organizzazione delle UTIC deve tener conto di: Tipo d organizzazione Ospedaliera Collocazione nel percorso di rete Caratteristiche del territorio

30 Cardiologo Intensivista La creazione di percorsi in grado addestrare opportunamente i cardiologi ancora in formazione intervenendo sui piani formativi curriculari del Corso di Laurea e della Scuola di Specializzazione. La messa a punto di attivitàformative organiche in grado di consentire a cardiologi ormai formati, già attivi da anni nelle UTIC, di acquisire quegli elementi che li mettano in grado di affrontare in autonomia la serie di problematiche che la gestione del paziente cardiopatico intensivo propone abitualmente.

31 Thank you for your attention!