Il paziente con diabete ed epatopatia. Alessandro Grasso

Transcript

1 Il paziente con diabete ed epatopatia cronica Alessandro Grasso

2 SEEd srl Piazza Carlo Emanuele II, Torino Tel Fax info@edizioniseed.it Tutti i diritti riservati Prima edizione Settembre 2010 ISBN SEEd srl declina ogni responsabilità derivante da un uso improprio delle informazioni contenute nel presente volume. Tali informazioni non devono essere utilizzate o interpretate come ausilio diagnostico e/o terapeutico e non devono essere intese come sostitutive del consulto del medico. Fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/ fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall art. 68, comma 4, della legge 22 aprile 1941 n. 633 ovvero all accordo stipulato tra SIAE, AIE, SNS e CNA, CONFARTIGIANATO, CASA, CLAAI, CONFCOMMERCIO, CONFESERCENTI il 18 dicembre Le riproduzioni per uso differente da quello personale potranno avvenire solo a seguito di specifica autorizzazione rilasciata dagli aventi diritto/dall editore. Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, segreteria@aidro.org e sito web

3 Sommario 1. Prefazione Introduzione Insulino-resistenza come mediatore di danno epatico: la patogenesi Effetti metabolici dell insulino-resistenza Insulino-resistenza e steatosi Insulino-resistenza, steatosi, infiammazione e fibrosi Insulino-resistenza, steatosi e cancro Diabete ed epatopatie: la clinica Malattie del fegato indotte da insulino-resistenza Malattie epatiche complicate dal diabete Diabete ed epatopatia cronica: significato prognostico Il diabete può condizionare negativamente la storia naturale dell epatopatia? L epatopatia può condizionare negativamente la storia naturale nel diabete? Approccio diagnostico al paziente diabetico con sospetta epatopatia Danno epatico indotto da farmaci antidiabetici Diabete e insufficienza epatica acuta farmaco-indotta Steatosi metabolica e suscettibilità al danno epatico Elementi di diagnosi differenziale in presenza di ipertransaminasemia

4 Il paziente con diabete ed epatopatia cronica 7. Principi generali di terapia del paziente diabetico con epatopatia cronica Premesse fisiopatologiche Trattamento antidiabetico: linee generali La gestione terapeutica del diabete in pazienti con epatopatia da causa nota Diabete di tipo 2 e NAFLD Diabete ed epatite C Diabete ed epatopatia alcolica Diabete e sovraccarico di ferro Diabete e cirrosi Diabete e cirrosi nel paziente ospedalizzato Diabete e chirurgia epatica Conclusioni Bibliografia Autore

5 1. Prefazione In questo testo l Autore affronta un argomento complesso che nasce dalla contemporanea presenza in uno stesso paziente di due patologie molto frequenti (diabete mellito ed epatopatie croniche), ma che non hanno avuto nella letteratura scientifica la stessa attenzione rispetto ad altre associazioni. Il ruolo patogenetico dell insulino-resistenza, i rapporti tra obesità, sindrome metabolica ed epatopatie, l associazione tra infezione da virus dell epatite e diabete sono analizzate in modo critico e analitico fornendo ampia documentazione sull importanza che deve essere posta da parte del medico nel ricercare precocemente i possibili segni di una complicanza metabolica nel paziente epatopatico o viceversa un possibile danno epatico nel paziente diabetico. Il libro è organizzato con un approccio pratico che lo rende particolarmente utile a chi deve affrontare le quotidiane problematiche di inquadramento di pazienti polipatologici, con le relative difficoltà diagnostico-terapeutiche. L Autore, infatti, è riuscito non solo a descrivere in modo chiaro e razionale i diversi meccanismi attraverso cui il diabete e le epatopatie si intersecano, ma è soprattutto stato in grado di individuare gli step da seguire per una corretta diagnosi e un adeguata terapia delle due patologie, nelle loro diverse presentazioni. 5

6 Il paziente con diabete ed epatopatia cronica La bibliografia, ampia e aggiornata, permette ai lettori interessati all argomento di documentarsi sui molteplici aspetti della relazione tra le due patologie. Claudio Marengo Direttore della S.C. di Medicina Interna Direttore Dipartimento Urgenza-Emergenza ASL To5 Piemonte Ospedale S. Croce, Moncalieri (TO) 6

7 2. Introduzione L importanza del fegato nella regolazione del metabolismo glucidico appare evidente anche solo considerando la sua posizione strategica a cavallo tra l area splancnica e la circolazione generale. Il fegato gioca un ruolo fondamentale nella risposta dell organismo all insulina, che è finalizzata al mantenimento della glicemia entro livelli fisiologici. Il fegato, infatti, rilascia glucosio in circolo nella fase di digiuno, mentre nella fase post-prandiale, oltre a sopprimere l output di glucosio, ne promuove l uptake dal tessuto muscolare e adiposo. Inoltre è sede di sintesi di nuove molecole di glucosio a partenza da substrati non glucidici (gluconeogenesi) [1]. Il fegato è anche sede di azione e di catabolismo di altri ormoni glucoregolatori oltre all insulina, in particolare del glucagone e dell ormone somatotropo (GH), che vi afferiscono attraverso il circolo portale. Queste importanti azioni biochimiche e metaboliche vengono alterate nelle epatopatie croniche a causa dell insorgere di insulino-resistenza. In queste condizioni vi è un aumentata produzione epatica di glucosio a causa dell incapacità dell insulina di sopprimerla. L insulino-resistenza è anche l elemento fisiopatologico cruciale nel diabete di tipo 2. Questo momento patogenetico comune tra diabete ed epatopatie ci introduce a un argomento che solo da pochi anni, con l avvento degli studi sull epatopatia steatosica non alcolica, è emerso all attenzione della comunità medica dopo un lungo periodo di relativo disinteresse. Il rapporto tra diabete mellito e malattie del fegato può essere osservato da diverse angolazioni, sia con una prospettiva clinica, 7

8 Il paziente con diabete ed epatopatia cronica come nel caso della gestione di un iperglicemia in un paziente con cirrosi o il monitoraggio di un alterazione degli indici di funzionalità epatica in un paziente diabetico, sia in un ottica epidemiologica, qualora si considerino i fattori di rischio per epatopatia di un paziente diabetico. Da questo punto di vista è importante ricordare che l incidenza mondiale del diabete sta crescendo con una proporzione epidemica. Secondo le stime della World Health Organization, ci sono più di 180 milioni di persone con diabete nel mondo, e questo numero è destinato a raddoppiare entro il Se poi osserviamo i dati relativi ai ricoveri ospedalieri che presentino il diabete come diagnosi di dimissione primaria o secondaria, ci accorgiamo che essi sono più che raddoppiati negli ultimi 30 anni. A fronte di ciò, vi è da considerare che, contrariamente a quanto è stato ritenuto per molti anni, le malattie epatiche rappresentano una delle complicanze più frequenti e temute nel paziente diabetico, tanto che il tasso standardizzato di mortalità per cirrosi è maggiore di quello per malattie cardiovascolari [2]. Per converso, la severità di molte epatopatie è maggiore se il paziente è affetto da diabete rispetto al soggetto non diabetico [3]. Non solo, ma a rafforzare lo stretto legame tra fegato e diabete vi è il dato recente di un ampio studio su circa pazienti che dimostra come un alterazione anche modesta e isolata degli enzimi epatici (transaminasi e/o gammaglutamil-transpeptidasi) sia in grado di predire la futura comparsa di diabete [4]. A parte alcune condizioni cliniche di interesse epatologico associate al diabete di tipo 1, a cui accenneremo brevemente in seguito, l insulino-resistenza rappresenta il momento patogenetico comune di tutte le epatopatie associate al diabete dell adulto. Insulino-resistenza e diabete di tipo 2 possono precedere l esordio della malattia epatica, come avviene nell epatopatia steatosica non alcolica (NAFLD) lungo tutta la sua storia naturale, dalla steatosi semplice alla steatoepatite non alcolica (NASH), alla cirrosi 8

9 Alessandro Grasso criptogenetica esito di NASH, all epatocarcinoma su cirrosi criptogenetica o su NASH. Curiosamente il virus dell epatite C (HCV) è in grado di indurre per se insulino-resistenza, tanto che il diabete è la manifestazione extraepatica più frequente in pazienti con epatite cronica C. D altra parte, soggetti con epatopatia cronica non metabolica per lo più in fase avanzata (cirrosi virale o alcolica, emocromatosi genetica, epatopatia alcolica), non hanno di solito le tipiche caratteristiche cliniche del paziente con diabete di tipo 2. In tali pazienti il diabete insorge più tardivamente durante la storia naturale dell epatopatia, configurando quel diabete epatogeno che, sebbene non incluso nella nosografia classifica delle società scientifiche internazionali, viene da molti considerato un entità a sé rispetto al diabete di tipo 2. Nei prossimi Capitoli cercheremo di chiarire: i processi patogenetici che inducono danno epatico in corso di diabete di tipo 2 e i quadri clinici correlati; quali malattie del fegato si complicano più tardivamente con la comparsa di diabete e la relazione prognostica tra queste due condizioni cliniche; l approccio diagnostico; la gestione delle principali problematiche che internista, diabetologo ed epatologo si trovano ad affrontare quotidianamente nella pratica clinica, quando diabete ed epatopatia sono strettamente connessi. 9