Biopsia percutanea. Biopsia epatica. Biopsia transgiugulare. Il fegato sotto la lente:il contributo del patologo. Biopsia cuneiforme intraoperatoria

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1 Il fegato sotto la lente:il contributo del patologo Luca Mazzucchelli Istituto cantonale di patologia Locarno Biopsia epatica Biopsia percutanea Biopsia percutanea (Menghini, Jamshidi, Trucut) Biopsia transgiugulare Biopsia cuneiforme intraoperativa Agoaspirato Una biopsia epatica soddisfacente misura da 1 a 4 cm. Almeno 4 campi portali devono essere rappresentati Agobiopsia frammentata? Considera fibrosi oppure cirrosi epatica Biopsia transgiugulare Biopsia cuneiforme intraoperatoria Disturbi della coagulazione Ascite Ipertensione portale Pazienti adiposi Fegato piccolo e fibrotico Adeguata nel 77-97% dei casi 1

2 Indicazioni Caratteristiche morfologiche Staging e Grading Epatite B e C Epatite autoimmune Emocromatosi Steatosi/steatoepatite Cirrosi biliare primitiva (methotrexate) Diagnosi Test epatici alterati Febbre di origine non chiara Epatomegalia Neoplasie Disturbi metabolici Rigetto acuto/cronico Ecc. Lobulo epatico Campo portale Vena centrale Membrana limitante Dotto biliare Duttolo biliare Sinusoidi Epatociti e cellule di Kuppfer Danno epatocellulare Necrosi di adipociti Danno epatocellulare Epatociti rigonfiati balloon Epatite B e C Epatite autoimmune Steatosi/steatoepatite PBC Rigetto acuto Epatite virale Rigetto acuto Colostasi Danno epatocellulare Infiammazione portale Epatite dell interfaccia Epatite B e C Epatite autoimmune Overlap syndrome Rigetto Colostasi Epatite B e C Epatite autoimmune Epatite da medicamenti Wilson PBC/PSG α1 Antitripsina 2

3 Colostasi Acuta Colostasi Cronica Citocheratina 19 o 7 Ostruzione delle vie biliari extraepatiche Colangite Ostruzione delle vie biliari extraepatiche Epatite virale Fibrosi Fibrosi ASH/NASH Epatiti virali Pigmenti/Accumuli di proteine Come si arriva ad una diagnosi? Clinica Esami di laboratorio Radiologia Referto anatomo-patologico (integra le alterazioni morfologiche con tutte le notizie cliniche disponibili) Ferro, prteine leganti il rame, α1-antitrypsina, amiloide, bile 3

4 Nella pratica quotidiana Epatite C 60% NASH 15% Epatite B 10% Neoplasia 10% Altro 15% Steatosi/ Steatosi nel 15% della popolazione NASH nel 2-3% della popolazione NASH nel 10-20% di pazienti obesi Steatosi Fibrosi 10 anni 4% cirrosi 28% cirrosi 37% cirrosi Steatosi/ Diabete Dislipidemia Adipositas Citochine (TNF-a) Radicali liberi Steatosi Biopsia per sospetto steatosi/steatoepatite Conferma della diagnosi di steatosi Permette la diagnosi di steatoepatite Quantificazione della steatosi Permette la valutazione di eventuale fibrosi Determinante per decisioni terapeutiche Esclude altre malattie Diagnosi istologica di steatoepatite Criteri obbligatori Steatosi ballooning Infiltrato flogistico lobulare con granulociti neutrofili o macrofagi Altre alterazioni Fibrosi perisinusoidale Nuclei vacuolati Lipogranulomi Necrosi epatocellulare Corpuscoli di Mallory Siderosi 4

5 Grading e Staging di NASH Kleiner DE et al: Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2005, 41: Diversi sistemi sono stati proposti. Nessuno universalmete accettato Brunt EM et al: Nonalcoholic steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions. Am J Hepatol 1999, 94: Kleiner DE et al: Design and validation of a histological scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2005, 41: Steatosi < 5% % % 2 >60% 3 Infiammazione lobulare <2 focolai focolai 2 >4 focolai 3 Ballooning Assente 0 Pochi 1 Tanti 2 No <2 Borderline 3-4 Si >5 Biopsia per epatite cronica Epatite C Conferma la diagnosi Diagnosi di altre lesioni Esami immunoistochimici per antigeni virali Grading e Staging (aiuta la presa di decisione per una terapia) Monitoraggio della terapia HbsAg HbcAg Follicoli linfatici nei campi portali Epatite dell interfaccia Lesioni dei dotti biliari Necrosi lobulare Steatosi Linfociti in sinusoidi Granulomi Grading e staging Vengono valutati diversi parametri (infiammazione portale e periportale, fibrosi) in maniera semiquantitativa (score) É importante stabilire per cosa un sistema a punti score viene utilizzato Riproducibilità all interno della stessa istituzione deve essere raggiunta con discussioni al microscopio Elsevier and Scheur Butt and Ludwig Scoring systems Ishak METAVIR Banff (Rigetto) Rowe (emosiderosi) Ecc. 5

6 Grading Nessuna Lieve Moderata Importante METAVIR Staging Nessuna (F0) Fibrosi portale (F1) Fibrosi settale (F2) Setti fibrosi numerosi, in parte completi (F3) Cirrosi Serve ancora una biopsia epatica? 365 pazienti in un periodo di 4 anni ( , esclusi pazienti ospedalizzati, e trapianti epatici) 84% diagnosi confermata 9% diagnosi meglio specificata 7% diagnosi cambiata 11% diagnosi aggiunte 12% con modifica del trattamento Spycher et al: BMC Gastroenterology 2001, 1:12 Epatopatia di origine non chiara (8,8%) Pre-biopsia Steatosi (14) Sconosciuta (9) Colostasi (4) Epatite alcolica (3) Biopsia Steatosi (9) Colostasi (2) Ostruzione vie biliari (1) Epatite granulomatosa (1) Epatite cronica (1) Steatosi (2) Epatite autoimmune (1) Ostruzione vie biliari (1) Epatite granulomatosa (1) Iperplasia nodulare (1) Sepsis (1) Vasculite (1) Normale (1) Epatite alcolica (1) Ostruzione vie biliari (1) PSC (2) Epatite alcoolica (2) PSC (1) 6