Dalla seconda metà degli anni 80 i casi di malattia tubercolare (TBC) in Italia sono in aumento

Transcript

1 R. Giacchino, G. Losurdo. U.O. Malattie Infettive. Istituto Giannina Gaslini. Genova ASPETTI PEDIATRICI DELLA TUBERCOLOSI Dalla seconda metà degli anni 80 i casi di malattia tubercolare (TBC) in Italia sono in aumento con un livello di incidenza tra il per abitanti. L infezione TBC, espressa come positività alla tubercolina su popolazione indice come studenti e militari è in aumento dal 5% del 1987 al 13% del La ripresa della TBC nei paesi sviluppati è legata a vari fattori, tra cui l epidemia da HIV e l aumento del numero di immigrati da paesi ad alta incidenza di tubercolosi, con problemi economico-sociali rilevanti. Tale quadro è stato confermato da uno studio epidemiologico condotto, dal dicembre 2000 al novembre 2001, presso l Unità Operativa Malattie Infettive dell Istituto Giannina Gaslini, per valutare l impatto dell infezione tubercolare nella popolazione dei bambini immigrati. E stata eseguita intradermoreazione di Mantoux (5 UI) a 60 dei 114 bambini immigrati, ricoverati o seguiti ambulatorialmente, 40 maschi e 20 femmine, di età media 4 anni (range 1/12-15 anni). Trentaquattro (57%) erano di origine sudamericana, ed in particolare ecuadoriani (88%), 11 (18%) provenivano dall Est europeo, 9 (15%) dal Medio Oriente e Nord Africa, 4 (7%) dall Africa equatoriale, 2 (3%) dall Estremo oriente. Su 60 bambini, 50 (83%) sono risultati negativi all intradermoreazione, 10 (17%) sono risultati positivi. Tra questi 5 bambini sono risultati affetti da malattia tubercolare, tutti con localizzazione polmonare, ed in un caso anche adenopatia cervicale, mentre cinque bambini sono risultati solamente infetti. Nello stesso periodo di tempo tra il totale dei bambini afferiti alla stessa Unità Operativa la prevalenza di malattia TBC nei bambini immigrati (4,3%) è stata confrontata a quelle del bambino autoctono risultata 0,4%. 1

2 Per una valutazione dell infezione da malattia tubercolare anche nel paziente pediatrico viene utilizzata una terminologia standard validata a livello internazionale. ESPOSIZIONE: persona che ha avuto un significativo contatto con un caso, sospetto o confermato, di tubercolosi polmonare contagiosa. In questo stadio lo skin test, la radiografia del torace e il quadro clinico sono negativi o normali. INFEZIONE TBC: persona che presenta una significativa reazione allo skin test, con radiografia del torace, quadro clinico ed esami batteriologici negativi o normali. MALATTIA TBC: persona che presenta un quadro clinico e manifestazioni radiologiche causate da M. tuberculosis. L intradermoreazione di Mantoux (5 UI) rimane tuttora, soprattutto nel bambino, il metodo standard di identificazione delle persone infette da M. Tuberculosis mentre il test tine non è sufficientemente sensibile per una valutazione di infezione in età pediatrica. L interpretazione dello skin test alla tubercolina, ed in particolare del diametro di infiltrazione considerato positivo, varia in rapporto a differenti situazioni cliniche ed epidemiologiche. In particolare: Viene considerata positiva una reazione 5 mm in Contatti di persone con infezione tubercolare nota o sospetta Bambini con sospetta malattia tubercolare: Radiografia del torace compatibile Segni clinici di tubercolosi Soggetti immunocompromessi per terapia o per patologia (infezione HIV, diabete, ematooncologici, insufficienza renale cronica, malnutrizione,...) Aumentato rischio di esposizione ambientale alla tubercolosi: nati in, o con genitori provenienti da, zone a elevata endemia 2

3 frequentemente esposti ad adulti con infezione da HIV, senzatetto, tossicodipendenti di droghe per via EV, residenti di case di cura, carcerati o istituzionalizzati, braccianti agricoli stagionali immigrati viaggio ed esposizione in regioni del mondo con alta prevalenza Viene considerata positiva una reazione 10 mm Tutti gli altri soggetti in età pediatrica Pertanto, nel caso di bambini venuti in stretto contatto di casi contagiosi, o sospetti tali, si segue il seguente iter diagnostico-terapeutico. (Tab. 1) ASPETTI CLINICI: La TBC pediatrica presenta alcune peculiarità microbiologiche e cliniche. In particolare i bambini presentano una minore carica batterica, che associata all incapacità del bambino ad espettorare comporta una bassa contagiosità. Soprattutto nei bambini sotto i 5 anni d età la tendenza dell infezione ad evolvere in malattia è più frequente ed il decorso è più rapido. Si verifica inoltre una più alta incidenza di forme extrapolmonari gravi, mentre nelle forme polmonari il quadro radiologico non ha spesso i caratteri specifici dell adulto e soprattutto sono rare le forme cavitarie. La maggior parte dei bambini infetti è asintomatica quando la reazione alla tubercolina risulta positiva. Il complesso primario della tubercolosi polmonare, segno della prima infezione, di solito non è dimostrabile radiologicamente e in quel momento la malattia non si manifesta nella maggior parte dei bambini. I primi sintomi, che si presentano 1 6 mesi dopo l infezione iniziale, sono: febbre, sudorazione notturna e brividi, perdita di peso e tosse. Le localizzazioni più frequenti possono variare in rapporto all età. (Tab. 2) 3

4 Il bambino di età inferiore all anno, che spesso presenta un intradermoreazione negativa (60% dei casi), ha un rischio maggiore di presentare forme gravi ed extrapolmonari. In particolare si possono osservare diversi quadri clinici Miliare: tosse, febbre, pallore, perdita appetito e peso, epatosplenomegalia, linfoadenopatia, distress respiratorio con Rx torace caratteristico (miliare 90%) Meningite: febbricola, cefalea, vomito, sonnolenza e spesso sfumati segni di irritazione meningea e con es. Liquor caratteristico: limpido, cellule (perlopiù linfociti), proteine aumentate, glucosio basso (19-35% dei casi) Encefalite: rara, ma grave (exitus 15-30%) Linfoadenite: superficiale associata a linfoadenite paratracheale e sovraclavicolare, solitamente i linfonodi che si ingrossano gradualmente, non dolenti, unilaterali, evolvono verso la colliquazione e fistolizzazione. Le manifestazioni di infezione polmonare risultano le più frequenti nel bambino più grande. I reperti polmonari radiologici di maggiore riscontro sono: Adenopatia ilare Infiltrato perifocale Ostruzione bronchiale Atelectasia Polmonite lobare o segmentata Enfisema ostruttivo Broncopolmonite a focolai Fistola adenobronchiale Pleurite Miliare polmonare acuta Altre localizzazioni meno frequenti, che possono verificarsi anche 12 mesi od oltre l infezione iniziale, sono l orecchio medio, la mastoide, le ossa e articolazioni. La tubercolosi renale e la tubercolosi polmonare postprimaria sono rare nel bambino, ma possono comparire nell adolescente. 4

5 ASPETTI DIAGNOSTICI La diagnosi di malattia tubercolare si basa su vari parametri: Anamnesi - Storia di contatto Quadro clinico compatibile Diagnostica per immagini (Rx torace, TAC torace, Fibroscopia) Reazione tubercolinica Identificazione del micobatterio, mediante esame microscopico (metodo Ziehl-Neelsen), mediante metodo colturale o con le sonde a DNA. Nel bambino piccolo, ma anche nel caso frequente di tosse assente o non produttiva, il miglior campione su cui eseguire le ricerche colturali risulta l aspirato gastrico ottenuto al mattino presto, per tre giorni consecutivi. Gli aspirati devono essere prelevati attraverso sondino nasogastrico al risveglio del bambino e prima di mangiare e alzarsi per utilizzare i secreti bronchiali deglutiti nella notte. I secreti bronchiali possono essere prelevati anche mediante broncolavaggio. ASPETTI TERAPEUTICI: La condotta terapeutica è correlata alle diverse situazioni clinico-epidemiologiche: - I bambini esposti, soprattutto di età inferiore a 5 anni, devono essere immediatamente profilassati, perchè il periodo di incubazione, in epoca prescolare, può essere molto breve (6 8 settimane). Nel nostro paese, con basso livello di resistenze, l Isoniazide rimane il farmaco di scelta. La durata della profilassi deve essere di 2 3 mesi dall ultimo contatto con il caso indice. Se dopo questo periodo lo skin test rimane negativo si sospende la profilassi, ma se risulta positivo il bambino deve essere rivalutato e trattato come infetto. 5

6 - I bambini infetti, secondo le indicazioni dello schema suesposto, devono eseguire chemioterapia preventiva, in quanto si suppone che le infezioni nel bambino siano sempre recenti, ed il trattamento se ben condotto riduce il rischio di evoluzione in malattia tubercolare nel 90% dei casi. A tal fine si utilizza terapia con Isoniazide per 6/9 mesi. Se la resistenza è documentata o probabile si effettua terapia con Rifampicina per 6 mesi oppure Rifampicina + Isoniazide per 2 mesi. - I bambini con malattia TBC devono seguire lo schema di trattamento classicamente validato dall esperienza e dalla letteratura (Tab. 3) con scrupolosa adesione ai dosaggi e valutazione degli effetti collaterali. (Tab. 4) In conclusione solo un attento minitoraggio epidemiologico, uno studio clinico atto a focalizzare gli aspetti peculiari della TBC in età pediatrica ed una terapia ben condotta, può portare (?) al controllo della TBC nel bambino. 6

7 7

8 Tab.1 Mantoux 5 U. positività > 5 mm Rx torace SI NO Rx torace Negativo Patologico Negativo Chemioterapia preventiva x 6 mesi Diagnosi e terapia Chemioterapia preventiva Mantoux 5 U. dopo 2-3 mesi POSITIVA NEGATIVA Rx torace Sospendere terapia Negativo Chemioterapia preventiva x 6-9 mesi totali Patologico Diagnosi e terapia Eventuale vaccino 8

9 Tab. 2 TUBERCOLOSI IN 1566 BAMBINI: ETÀ E SITO DI COINVOLGIMENTO Sede Casi (%) Età media (aa) Polmonare 77.5% 6 Linfatica Pleurica Meningea Osso/articolazione Altra Miliare Urogenitale Peritoneale Starke J. Pediatrics,

10 Tab. 3 TERAPIA DELLA TUBERCOLOSI PEDIATRICA PATOLOGIA POLMONARE EXTRAPOLMONARE (escluse miliare, meningite e osteo-articolare) MENINGITE MILIARE OSTEO-ARTICOLARE REGIMI 6 mesi 2 mesi Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide 4 mesi Isoniazide, Rifampicina 9-12 mesi 2-3 mesi Isoniazide, Rifampicina, Pirazinamide, Streptomicina 7-10 mesi Isoniazide, Rifampicina Sospetto di farmacoresistenza: aggiungere Etambutolo e/o Streptomicina Ulteriore periodo di trattamento in base dati clinici, radiologici e laboratoristici 10

11 Tab. 4 DOSI PEDIATRICHE DEI FARMACI ANTI TUBERCOLARI FARMACO DOSAGGIO (mg/kg/die) DOSE MAX EFFETTI COLLATERALI ISONIAZIDE mg Epatotossicità Neuropatia periferica Ipersensibilità Convulsioni, psicosi RIFAMPICINA mg Epatotossicità Trombocitopenia Interf. farmacologiche PIRAZINAMIDE gr Epatotossicità Iperuricemia STREPTOMICINA gr Ototossicità Nefrotossicità ETAMBUTOLO ,5 gr Neurite ottica Discriminazione rosso/verde Disturbi gastrointestinali Ipersensibilità 11