TUBERCOLOSI. Malattia infettiva granulomatosa cronica che deriva dagli effetti patogeni di un micobatterio: il bacillo di Koch

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1 TUBERCOLOSI Malattia infettiva granulomatosa cronica che deriva dagli effetti patogeni di un micobatterio: il bacillo di Koch

2 Classificazione dei livelli di incidenza Numero di casi per abitanti >1.000 >100 <10 <1 <0.1 TBC epidemica Paese ad alto incidenza Paesi a basso incidenza Paese in fase di eradicazione Malattia eradicata WHO; Global Tuberculosis Control

3 Incidenza nel 2000 (aree WHO) WHO; Global Tuberculosis Control

4 Incidenza della TBC nei paesi dell Europa Sud-Occidentale Numero di notifiche per abitanti

5 Incidenza della TBC nei paesi dell Europa Nord-Occidentale Numero di notifiche per abitanti

6 Incidenza della TBC nei territori dell ex Jugoslavia Numero di notifiche per abitanti

7 Età media di esordio della TBC Età media per sesso, Finlandia, Haro AS, 1988

8 Mortalità della tubercolosi polmonare Il tasso di mortalità per TBC ad inizio secolo si attestava intorno al 50% (1) Nei Paesi industrializzati il tasso di mortalità è inferiore al 4-5% (1) In Italia è di circa il 2.8% (2) (1) WHO 1999; (2) Ambrosetti M, MACD 1999

9 TBC come causa di disabilità e mortalità L alto impatto sociale della TBC è legato alla alta disabilità e mortalità della malattia DALY=Disability adjusted life-year Global burden of disease, cap 5

10 Probabilità di sopravvivere Infezione HIV e mortalità per TBC HIV neg O,85 0,75 HIV pos giorni Nunn et al; ARRD 1992

11 Successi terapeutici e multifarmacoresistenza Il successo terapeutico in Italia è (1): dell 82% nei nuovi casi con escreato positivo del 73% dei casi di trattamenti successivi al primo La prevalenza di multiresistenza in Italia nel periodo è stata dell 1,2%, in linea con quella di altri Paesi europei (2) (1) Dato relativo all anno 1996; (2) Studio su 683 ceppi di nuovo isolamento

12 n notifiche I numeri in Lombardia Numero complessivo delle notifiche di TBC polmonare e percentuale di casi relativi a soggetti extra-ue LOMBARDIA totale notifiche e % casi extra-ue , , , , , anno di riferim ento Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia

13 I numeri in Lombardia Nazionalità dei pazienti affetti da TBC (anni ) Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia

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16 Per quanto riguarda la resistenza all infezione l organismo, prima del contatto col micobacterium tubercolosis, possiede solo difese aspecifiche che consistono in: Barriere meccaniche come la cute e le mucose Barriera chimica, rappresentata dall acidità del succo gastrico in cui i micobatteri sopravvivono solo per breve tempo Barriera cellulare, che consiste nell attività fagocitaria dei macrofagi polmonari

17 MICROBIOLOGIA- Classificazione M.Tubercolosis complex M.tubercolosis (MTU) M. bovis M. africanum M. microti Micobatteri non tubercolari M. avium M. intracellulare M. scrofulceum M. fortuitum M. malmoensis M. kansasii M. haemofilum M. xenopi M. lentiflavum Micobatteri ambientali Non trasmissibili

18 INFEZIONE PPD + IN 2-8 SETT TUBERCOLOSI PRIMARIA

19 Anatomia patologica La risposta dell organismo all infezione tubercolare porta alla formazione di granulomi, la cui porzione centrale subisce un processo di necrosi. Con il passare delle settimane i foci necrotici tendono ad ingrandirsi ed a coalescere, risultando in grandi foci di detriti necrotici circondati da uno strato di istiociti epitelioidi e da cellule giganti multinucleate.

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21 Infezione TBC: condizione nella quale i micobatteri sono insediati nell organismo senza che si manifestino sintomi clinici o anomalie radiografiche con reperti batteriologici negativi. Malattia TBC: condizione per cui un soggetto che ha subito l infezione presenta un processo morboso interessante uno o più distretti dell organismo. Premessa indispensabile a far sì che il contagio diventi infezione è che il mycobacterium tubercolosis, una volta inalato, non venga deterso lungo le vie aeree, ma giunga a spazi alveolari (è infatti rara la TBC bronchiale primitiva e isolata).

22 Tubercolosi Fase primaria Fase sub-primaria Fase post-primaria

23 Intradermoreazione tubercolinica secondo Mantoux Iniezione intradermica sulla faccia volare dell avambracci della PPD (precipitato proteico derivato dalla filtrazione delle colture di bacilli uccisi con l calore). La lettura viene effettuata dopo 72 ore. La positività (infiltrato di 5-15 mm) indica infezione e non necessariamente malattia in atto.

24 Fase primaria: Il complesso primario Conseguente al contagio e all infezione Sovente asintomatico Tubercolino - negatività

25 Complesso Primario Focolaio nel luogo di impianto Tramite linfangitico Adenopatia satellite Immagine a manubrio

26 Complicanze dell infezione primaria Pleurite essudativa Epitubercolosi Caverna primaria Broncopolmonite tubercolare primaria Polmonite tubercolare primaria Miliare acuta primaria

27 Guarigione del complesso primario Restitutio ad integrum (in termini radiologici) Strie fibrotiche (cicatrice irregolare o stellata) Noduli fibrotici (sovente incompleta con persistenza di micobatteri vivi) Noduli calcifici (deposizione di sali di calcio sulla matrice connettivale)

28 Fase sub primaria Complicanze della TBC primaria con esordio clinico a viraggio tubercolinico avvenuto

29 Fase post-primaria Superinfezione esogena Reinfezione endogena

30 TBC polmonare post-primaria di recente insorgenza Miliare Nodulare Infiltrativa precoce

31 Miliare Disseminazione ematogena Clinicamente aggressiva Tossiemia Insufficienza respiratoria potenzialmente letale Scarsa componente caseosa

32 Tubercolosi miliare

33 Nodulare Clinicamente più comune e subdola Tendenza alla cronicizzazione Disseminazione ematogena ed aerogena Lesioni pauci-nodulari di maggiori dimensioni tendenti a confluenza

34 Tubercolosi post-primaria con caverne

35 Infiltrativa precoce di Asmann e Redeker Prevalentemente essudativa Lesione isolata in parenchima sano Dimensioni superiori al centimetro Essudazione perilesionale Circostante nodulo parenchimale da complesso primario Spiccata tendenza alla cavitazione

36 Modalità di guarigione delle lesioni post-primarie Fibrotica Caverna ripiena Caverna detersa

37 CRITERI DIAGNOSTICI CLINICO RADIOLOGICO MICROBIOLOGICO ANATOMOPATOLOGICO

38 CLINICO Febbricola serotina Astenia e calo ponderale Sudorazioni notturne Tosse, emoftoe CHIEDERE SEMPRE: Immigrazione recente da paesi ad alta endemia APR positiva per tubercolosi (recidiva?) Eventuali contatti con casi di TBC, anche in passato HIV farmaci biologici inibitori del TNF alfa immunodepressione

39 MALATTIA SISTEMICA: ricercare eventuali localizzazioni extrapolmonari Linfonodale Ossea Tratto genito urinario Intestinale cutanea ( )

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44 RADIOLOGICO

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53 Pleurite tubercolare Essudato - Giallo citrino BK su liquido pleurico: bassa sensibilità

54 MICROBIOLOGICO La conferma diagnostica di malattia tubercolare è sempre e solo microbiologica ESAME DIRETTO O MICROSCOPICO (BK+ / BK-) AMPLIFICAZIONE (PCR) ESAME COLTURALE + TEST DI SENSIBILITA AI FARMCI DI PRIMA LINEA (ABG)

55 ESAME MICROSCOPICO DIRETTO BK+/BK- Pro Contro Rapido Poco costoso Su escreato permette di valutare la contagiosità Elevata specificità Alcol acido resistenza comune ai micobatteri non tubercolari, nocardie Esame positivo se 1000 batt/ml di campione biologico Micobatteri non vitali

56 AMPLIFICAZIONE PCR Teoricamente tale metodica è in grado di evidenziare DNA o RNA di un solo micobatterio nel campione preso in esame (?) Permette di identificare in poche ore il il micobatterio E standardizzata solo per materiale polmonare (?) Specifica per M. tubercolosis complex Non utilizzabile per il monitoraggio della terapia Si affianca ma non sostituisce le tecniche di microscopia e coltura.

57 ESAME COLTURALE È l unico metodo che assicura la diagnosi di certezza della malattia tubercolare GOLD STANDARD Valido per valutare il follow up e accertare la guarigione del paziente (richiede batteri vitali) E nettamente piu sensibile dell esame diretto e della amplificazione: bastano 10 batteri per cc di campione Permette l isolamento del ceppo: antibiogramma, valutazione di infezioni miste, identificazione definitiva a livello di specie. Risultato disponibile minimo dopo 2-8 settimane.

58 Accuratezza diagnostica test classici per TB Sensibilità Specificita Tempi Esame diretto % 95 % 1 H/test 3 gg x 3 campioni Colturale % % 2-8 sett PCR 95 % 100 % 3 ore

59 ANATOMOPATOLOGICO Granulomi con necrosi caseosa (?) DD con sarcoidosi e altre malattie granulomatose Possibile eseguire PCR SENSIBILITA bassa

60 RACCOLTA DEI CAMPIONI TB POLMONARE IL PAZIENTE ESPETTORA ESPETTORATO: si processano tre campioni raccolti in 3 giorni consecutivi Campioni conservati a +4 C avvolti nella carta stagnola Si richiede: BK, PCR, colturale + ABG

61 IL PAZIENTE NON ESPETTORA INDUZIONE DELL ESPETTORATO: con aerosol di soluzione salina al 3%, mediante la macchina per il test alla nebbia. Aerosol x 5 min poi raccolta campione (fino a 30 min) ASPIRATO GASTRICO, sng la mattina a digiuno (pz pediatrici o con tosse ipovalida) BRONCOSCOPIA (BAL). Attenzione: l induzione dell espettorato e la broncoscopia possono facilitare l emissione nell ambiente di particelle infettanti. Vanno effettuati in sale dedicate.

62 RACCOLTA DEI CAMPIONI SEDI EXTRAPOLMONARI ESAME DIRETTO PCR AGOBIOPSIA O BIOPSIA CHIRURGICA IMPORTANTE INVIARE PARTE DEL MATERIALE IN LABORATORIO DI MICROBIOLOGIA (in un barattolo sterile in poca fisiologica) PER ESAME COLTURALE + ABG ANATOMIA PATOLOGICA

63 TEST MANTOUX E QUANTIFERON NON DISTINGUONO TB ATTIVA E LATENTE NEGATIVI NEL 30% DELLE TUBERCOLOSI ATTIVE

64 TBC LATENTE Si diagnostica nel caso in cui vi sia stata un infezione (intradermoreazione con PPD secondo Mantoux o quantiferon positivi) ma in assenza di segni clinici, microbiologici o radiologici di malattia in atto.

65 Tubercolosi cronica ( Cavitaria e bacillifera per almeno due anni ) Tisi Tubercolosi ad impronta originale cronicizzante Tubercolosi miliare nodulare recidivante o migrante Tubercoloma

66 Tisi Andamento progressivamente distruttivo Irreversibile tendenza a formare nuove caverne

67 Tubercolosi ad impronta originaria cronicizzante Manifestazione nodulare apicale Guarigione fibrotica dei noduli con frequenti nuove poussée Caratteristico quadro radiologico

68 Tubercolosi nodulare recidivante e migrante Andamento clinico a poussée frequentemente distanti o controlaterali rispetto alle precedenti

69 Tubercoloma Forma rotondeggiante od ovalare Diametro superiore al centimetro Lento assetto morfologico definitivo

70 Tubercoloma Possibile tendenza evolutiva Sempre bacillifero

71 Tubercoloma

72 Tubercoloma con riattivazione

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74 Principali farmaci antitubercolari Isoniazide (INI) Rifampicina (RMP) Pirazinamide (PZA) Etambutolo (ETB)