Le Polmoniti a lenta risoluzione e la TUBERCOLOSI

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1 Le Polmoniti a lenta risoluzione e la TUBERCOLOSI Pier Giorgio Rogasi SODs TB e Fibrosi Cistica Malattie Infettive AOUC

2 TB: concetto importante! Infezione tubercolare latente Contagio TB Malattia tubercolare

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4 TB attiva TB latente 1/3 della popolazione mondiale è portatore di infezione tubercolare!! 2 miliardi di persone! 8,8 milioni di nuovi casi di malattia all anno, l 80% in 23 paesi

5 Ciclo annuale della TB (Ipotesi Toscana) TB latenti 300 nuovi casi 38 nuovi casi + = 338 nuovi casi annui 1500 nuove infezioni (5 x nuovo caso) 2,5% malattia

6 Strategia attuale controllo TB Diagnosticare precocemente e trattare i nuovi casi di malattia Screening dei contatti dei nuovi casi Screening delle categorie a rischio

7 Malattia tubercolare Infezione TB latente a rischio di malattia TERAPIA! C h e m i o p r o f i l a s s i TERAPIA DELL INFEZIONE LATENTE!

8 Intradermoreazione al PPD Metodo di scelta: Mantoux (non usare il Tine test!) Iniezione intradermica sulla faccia volare dell avambraccio PPD 5TU Deve formarsi un pomfo di 5-10 mm In caso di mancata formazione del pomfo ripetere ad almeno 5 cm di distanza La siringa va preparata al momento Lettura a 72 ore Il risultato è dato dal diametro dell infiltrato dermico (non dell eritema)

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11 Diagnosi di ITBL Ruolo dei nuovi metodi di diagnosi dell infezione TB latente (Quantiferon, Elispot, ) Basati sulla produzione di IFN-gamma da parte di linfomonociti del soggetto cimentati con antigeni del MT unico accesso (per prelievo) oggettivo specifico (non influenza di BCG e di MOTT)

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13 Il Quantiferon è un test di INFEZIONE! Nella nostra casistica di TB polmonari dimostrate microbiologicamente, il 37% sono Qfn-

14 La tubercolosi Malattia riemergente??

15 Pazienti per classe di età oltre 70 a a a a a a a. fino a 10 a Dr Tortoli Lab Micro - AOUC

16 La tubercolosi Assoluta necessità di diagnosi certa Terapia lunga con effetti collaterali potenzialmente gravi Emergere di ceppi farmacoresistenti

17 Indagini microbiologiche Su quale materiale? Escreato spontaneo o indotto Broncoaspirato BAL Sangue Urine Liquor Liq. pleurico Pus Tessuti: linfonodi fegato milza midollo osseo xxx

18 Indagini microbiologiche Metodiche Es. microscopico diretto (Ziehl-Nielsen): MT e MOTT Es. colturale su terreni specifici Metodiche radiometriche (BACTEC 12A) Metodiche fotometriche (BACTEC 13A) Amplificazione genica (PCR per MT) (antimicobatteriogramma)

19 TB la nostra casistica Casi TB polmonare % Micro+ Colt+ PCR ,9% Micro- Colt+ PCR ,1% Micro- Colt- PCR+ 9 6,2% Micro- Colt- PCR ,8% Totale BAL Dgn solo BAL 15 75% Dgn escreato e BAL 5* 25% * in 4 su 5 BAL micro+, escreato micro-

20 La terapia antitubercolare

21 Resistenze primarie di MT ai farmaci antitubercolari F A R M A C O F R E Q U E N Z A n / * R i f a m p i c i n a 1 / I s o n i a z i d e 1 / S t r e p t o m i c i n a 1 / E t a m b u t o l o 1 / P i r a z i n a m i d e 1 / *10 8 : micobatteri presenti in una lesione cavitaria

22 *10 8 : micobatteri presenti in una lesione cavitaria

23 Probabilità di resistenza: N bacilli per caverna Prob. Resistenza RIF + INH (10 6 x10 8 ) Prob. Resistenza a 3 farmaci Prob. Res. Terapia corretta (4 farmaci) 0

24 Schemi di terapia (2) Primi 2 mesi Dal 3 mese (se micro-) RMP INH PZA ETB 600 mg/die 300 mg/die mg/kg/die mg/kg/die RMP 600 mg/die INH 300 mg/die (4 farmaci) (2 farmaci) per soggetti di peso normale

25 GRUPPO 1 PRIMA SCELTA RIFAMPICINA ISONIAZIDE PIRAZINAMIDE ETAMBUTOLO GRUPPO 4 ORALI B.STATICI ETIONAMIDE PROTIONAMIDE PAS CICLOSERINA TERIZIDONE GRUPPO 2 INIETTABILI STREPTOMICINA AMIKACINA KANAMICINA CAPREOMICINA GRUPPO 5 EFFICACIA NON CHIARA GRUPPO 3 F.CHINOLONI MOXIFLOXACINA LEVOFLOXACINA Ciprofloxacina Ofloxacina LINEZOLID AMOXICILLINA-AC.CLAVULANICO TIOACETAZONE IMIPENEM-CILASTATINA ISONIAZIDE ALTA DOSE (16-20 MG/KG/DIE) CLARITROMICINA

26 DEFINIZIONI Farmacoresistenza primaria: Soggetto affetto da bacillo già resistente Farmacoresistenza secondaria (acquisita): La resistenza si instaura durante il trattamento

27 DEFINIZIONI Monoresistenza: Resistenza ad un farmaco anti-tb Poliresistenza: Resistenza a più farmaci anti-tb, senza resistenza contemporanea a RIF e INH

28 DEFINIZIONI: MDR-TB Infezione da M.tuberculosis resistente ad almeno Rifampicina ed Isoniazide

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31 Have germs, will travel Migrating populations in the 1990s Compared 4 x increase to , in volume four-fold as compared increase in to migration Source: Population Action International 1994

32 CDR Micobatteri Dott. E.Tortoli

33 XDR-TB

34 XDR-TB extensively and 'extreme' drug resistant TB XDR = MDR-TB plus resistance to any fluoroquinolone, and to at least 1 of 3 injectable second-line anti-tb drugs (capreomycin, kanamicin, amikacin) Of 17,690 isolates during % were MDR and 2% were XDR XDR found in: USA: 4% of MDR Latvia: 19% of MDR S Korea: 15% of MDR

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38 Due parole sulle micobatteriosi atipiche

39 Micobatteri atipici Bacilli dello stesso genere di Mycobacterium tuberculosis (sigle: MOTT, NTM) Alcool-acido resistenti Ambientali (acqua, anche potabile, suolo, polveri) Occasionalmente patogeni, di solito con condizioni predisponenti (immunodepressione naturale o jatrogena, patologie polmonari preesistenti, contaminazione di ferite )

40 Localizzazione Polmone (M. kansasi, xenopi, avium, malmoense ) Linfonodi (avium, scrofulaceum ) Cute, ossa, articolazioni, tessuti molli (abscessus, fortuitum, smegmatis ) Malattia disseminata (M. avium e genavense in SIDA ed emopatie maligne)

41 Condizioni predisponenti per le forme polmonari BPCO Bronchiectasie Silicosi Pneumoconiosi Pregressa TB Neoplasie

42 Concetto fondamentale L isolamento colturale da materiale biologico di un micobatterio non tubercolare non consente di porre diagnosi certa di micobatteriosi atipica Il risultato microbiologico deve essere interpretato

43 Patogenicità intrinseca M. gordonae M. fortuitum M. intracellulare M. chelonae M. avium M. xenopi M. abscessus M. kansasi M. szulgai M. malmoense M. genavense

44 Criteri per la diagnosi di micobatteriosi atipica polmonare Criteri clinici (necessari entrambi) sintomi respiratori ed evidenza radiologica di noduli e/o cavitazioni polmonari esclusione di altre diagnosi Criteri microbiologici (almeno uno) coltura NTM positiva in almeno due escreati (una sola se BAL) biopsia polmonare con quadro granulomatoso e una coltura positiva (da biopsia o escreato) Linee guida American Thoracic Society 2007

45 Criteri per la diagnosi di micobatteriosi atipica polmonare (segue) I pazienti con micobatteriosi atipica polmonare non confermata devono essere monitorizzati con ripetuti controlli microbiologici fino a conferma od esclusione della diagnosi La diagnosi di micobatteriosi atipica polmonare non implica necessariamente il trattamento, che può essere deciso in base al rapporto rischio-beneficio Le decisioni sul trattamento di micobatteriosi da germi solitamente poco patogeni andrebbe riservata a centri specialistici

46 Pseudoinfezioni Talvolta si possono avere colture positive per malfunzionamento dei sistemi di lavaggio degli endoscopi Il riscontro del medesimo germe, magari poco patogeno, in esami broncoscopici di più pazienti deve insospettire

47 Casistica

48 Maria Assunta B, 69 anni, Imprenditrice: M. avium

49 Antonio, 65 anni, pregresso linfoma di Hodgkin. Febbricola e tosse. Isolamento in coltura da BAL, in due occasioni, di Myc. terrae

50 Daniela, 35 anni. Campionessa di biliardo, si ricovera per sospetta TB, ma la terapia è inefficace ed in coltura da BAL cresce un Myc. fortuitum

51 Alessandro R, 44 anni Imprenditore: M. kansasi

52 La BRONCOSCOPIA INTERVENTISTICA e la TUBERCOLOSI Il futuro?

53 Storia di Nicoleta V. 29 anni Dgn di TB nel 2001 Padre deceduto per MDR-TB nel 2006 Trattata per TB con compliance inadeguata nel 2001 e nel 2007 in Romania Nuova recidiva nel 2010 Gennaio 2011 ricoverata presso AOU Careggi, reparto di Malattie Infettive

54 1. raccolta escreato Coltura positiva nella prima settimana 2. antibiogramma Sensibilità a: amikacina e linezolid Resistenza a: etambutolo, isoniazide, acido p-aminosalicilico, pirazinamide, rifabutina, rifampicina, streptomicina, ciprofloxacina, moxifloxacina, kanamicina, cicloserina, etionamide.

55 Carlo Forlanini

56 Valvole Zephyr sono valvole endobronchiali (EBV) unidirezionali utilizzate nell'enfisema per ridurre l'iperinsufflazione impediscono l'ingresso di aria nel bronco in cui vengono posizionate e contemporaneamente permettono il drenaggio delle secrezioni vengono posizionate tramite il fibrobroncoscopio

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58 1 posizionamento valvole endobronchiali Maggio 2011 Si decide di intervenire sul LM, sede di una lesione tubercolare Possibilità di trattare un intero lobo Possibilità di intervenire in seguito in altri lobi in caso di successo e in assenza di complicanze Vengono posizionate 2 valvole Zephyr a livello dei segmentari laterale e mediale

59 TC di controllo ad un mese

60 Follow-up: TC controllo Novembre e Febbraio

61 2 posizionamento valvole endobronchiali Gennaio 2012

62 FB, 66 anni, nel 2009 Mycobacterium xenopi

63 FB, 69 anni, nel 2012???

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