La BRONCOSCOPIA nella diagnosi di infezioni respiratorie. Pier Giorgio Rogasi Malattie Infettive AOUC

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Maria Teresa Di Mauro
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1 La BRONCOSCOPIA nella diagnosi di infezioni respiratorie Pier Giorgio Rogasi Malattie Infettive AOUC

2 La BRONCOSCOPIA nella diagnosi di infezioni respiratorie Il passato

3 Infezione da HIV storia naturale Infezione primaria o acuta e sieroconversione Latenza clinica Sieropositività asintomatica Progressione ad AIDS AIDS related Complex AIDS

4 Relating Disease Progression to Plasma HIV-1 RNA Level and CD4 Cell Count Viral Load 1, , , CD4 COUNT Coffin. AIDS. 1996;10(suppl 3):S75-S84.

10,000 200 100,000 300 400 1000 900 800 700 600

6 Diagnosi di polmonite nel paziente HIV (e nel paziente immunocompromesso ) Elevato indice di sospetto Team multidisciplinare (clinico, microbiologo, patologo) FBS con BAL Biopsia

7 Diagnosi polmoniti g.c. Coltura escreato Emocolture S. pneumoniae isolato in emocoltura fino al 60% dei casi. ~Janoff, EN, Breiman, RF, Daley, CL, Hopewell, PC. Pneumococcal disease during HIV infection: Epidemiologic, clinical. and immunologic perspectives. Ann Intern Med 1992; 117:314.

~Janoff, EN, Breiman, RF, Daley, CL, Hopewell, PC.

8 HIV e polmonite da Pneumocystis jiroveci (carinii) - PCP

9 PCP è la più frequente infezione opportunistica respiratoria nei pazienti HIV+ ~ Pneumocystis pneumonia. Thomas CF Jr; Limper AH N Engl J Med 2004 Jun 10;350(24): PCP è stata a lungo la più frequente causa di morte in questi pazienti. ~Pulvirenti, J, Herrera, P, Venkataraman, P, Ahmed, N. Pneumocystis carinii pneumonia in HIV-infected patients in the HAART era. AIDS Patient Care STDS 2003; 17:261.

PCP è stata a lungo la più frequente causa di morte in questi pazienti.

10 Clinica Esordio di solito graduale, con febbre (79-100%), tosse (95 %), dispnea ingravescente (95 %). ~Early predictors of in-hospital mortality for Pneumocystis carinii pneumonia in the acquired immunodeficiency syndrome. Kales CP; Murren JR; Torres RA; Crocco JA. Arch Intern Med 1987 Aug;147(8): Nei pazienti in profilassi con pentamidina aerosol (intolleranti o allergici al CTX orale), manifestazioni polmonari atipiche o pneumocistosi

syndrome. Kales CP; Murren JR; Torres RA; Crocco JA. Arch Intern Med 1987 Aug;147(8):1413-7.

11 Quadro radiologico Infiltrati bilaterali diffusi interstiziali o interstizio-alveolari. ~DeLorenzo, LJ, Huang, CT, Maguire, GP, Stone, DJ. Roentgenographic patterns of Pneumocystis carinii pneumonia in 104 patients with AIDS. Chest 1987; 91:323.

13 Altre indagini Scinti Ga-67: alta sensibilità, scarsa specificità DLCO SaO2 a riposo e sotto sforzo CD4: <200 cell./mm3 Elevati valori di LDH Zaman, MK, White, DA. Serum lactate dehydrogenase levels and Pneumocystis carinii pneumonia: Diagnostic and prognostic significance. Am Rev Respir Dis 1988; 137:796.

/mm3 Elevati valori di LDH Zaman, MK, White, DA.

14 Diagnosi di PCP Escreato indotto: sensibilità 55-92%; specificità: ~100% BAL: sensibilità 90-99%, specificità 100% Biopsia transbronchiale Aspirato transtracheale (PCR)

16 La BRONCOSCOPIA nella diagnosi di infezioni respiratorie Il presente

17 La tubercolosi Malattia riemergente?? Assoluta necessità di diagnosi certa Terapia lunga con effetti collaterali potenzialmente gravi Emergere di ceppi farmacoresistenti

18 GRUPPO 1 PRIMA SCELTA RIFAMPICINA ISONIAZIDE PIRAZINAMIDE ETAMBUTOLO GRUPPO 4 ORALI B.STATICI ETIONAMIDE PROTIONAMIDE PAS CICLOSERINA TERIZIDONE GRUPPO 2 INIETTABILI STREPTOMICINA AMIKACINA KANAMICINA CAPREOMICINA GRUPPO 5 EFFICACIA NON CHIARA GRUPPO 3 F.CHINOLONI MOXIFLOXACINA LEVOFLOXACINA Ciprofloxacina Ofloxacina LINEZOLID AMOXICILLINA-AC.CLAVULANICO TIOACETAZONE IMIPENEM-CILASTATINA ISONIAZIDE ALTA DOSE (16-20 MG/KG/DIE) CLARITROMICINA

KANAMICINA CAPREOMICINA GRUPPO 5 EFFICACIA NON CHIARA GRUPPO 3 F.

19 DEFINIZIONI Farmacoresistenza primaria: Soggetto affetto da bacillo già resistente Farmacoresistenza secondaria (acquisita): La resistenza si instaura durante il trattamento

20 DEFINIZIONI Monoresistenza: Resistenza ad un farmaco anti-tb Poliresistenza: Resistenza a più farmaci anti-tb, senza resistenza contemporanea a RIF e INH

21 DEFINIZIONI: MDR-TB Infezione da M.tuberculosis resistente ad almeno Rifampicina ed Isoniazide

24 Have germs, will travel Migrating populations in the 1990s Compared 4 x increase to , in volume four-fold as compared increase in to migration Source: Population Action International 1994

25 CDR Micobatteri Dott. E.Tortoli

26 XDR-TB

XDR-TB extensively and 'extreme' drug resistant TB XDR = MDR-TB plus resistance to any fluoroquinolone, and to at least 1 of 3 injectable second-line anti-tb drugs

27 XDR-TB extensively and 'extreme' drug resistant TB XDR = MDR-TB plus resistance to any fluoroquinolone, and to at least 1 of 3 injectable second-line anti-tb drugs (capreomycin, kanamicin, amikacin) Of 17,690 isolates during % were MDR and 2% were XDR XDR found in: USA: 4% of MDR Latvia: 19% of MDR S Korea: 15% of MDR

31 Indagini microbiologiche Su quale materiale? Escreato spontaneo o indotto Broncoaspirato BAL Sangue Urine Liquor Liq. pleurico Pus Tessuti: linfonodi fegato milza midollo osseo xxx

32 Indagini microbiologiche Metodiche Es. microscopico diretto (Ziehl-Nielsen): MT e MOTT Es. colturale su terreni specifici Metodiche radiometriche (BACTEC 12A) Metodiche fotometriche (BACTEC 13A) Amplificazione genica (PCR per MT) (antimicobatteriogramma)

33 TB la nostra casistica Casi TB polmonare % Micro+ Colt+ PCR ,9% Micro- Colt+ PCR ,1% Micro- Colt- PCR+ 9 6,2% Micro- Colt- PCR ,8% Totale BAL Dgn solo BAL 15 75% Dgn escreato e BAL 5* 25% * in 4 su 5 BAL micro+, escreato micro-

34 La BRONCOSCOPIA nella diagnosi di infezioni respiratorie Il futuro?

35 Storia di Nicoleta V. Dgn di TB nel 2001 Padre deceduto per MDR-TB nel 2006 Trattata per TB con compliance inadeguata nel 2001 e nel 2007 in Romania Nuova recidiva nel anni Gennaio 2011 ricoverata presso AOU Careggi, reparto di Malattie Infettive

36 1. raccolta escreato Coltura positiva nella prima settimana 2. antibiogramma Sensibilità a: amikacina e linezolid Resistenza a: etambutolo, isoniazide, acido p-aminosalicilico, pirazinamide, rifabutina, rifampicina, streptomicina, ciprofloxacina, moxifloxacina, kanamicina, cicloserina, etionamide.

37 Camillo Forlanini

38 Valvole Zephyr sono valvole endobronchiali (EBV) unidirezionali utilizzate nell'enfisema per ridurre l'iperinsufflazione impediscono l'ingresso di aria nel bronco in cui vengono posizionate e contemporaneamente permettono il drenaggio delle secrezioni vengono posizionate tramite il fibrobroncoscopio

40 1 posizionamento valvole endobronchiali Maggio 2011 Si decide di intervenire sul LM, sede di una lesione tubercolare Possibilità di trattare un intero lobo Possibilità di intervenire in seguito in altri lobi in caso di successo e in assenza di complicanze Vengono posizionate 2 valvole Zephyr a livello dei segmentari laterale e mediale

41 TC di controllo ad un mese

42 Follow-up: TC controllo Novembre e Febbraio

43 2 posizionamento valvole endobronchiali Gennaio 2012

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