MICOBATTERIOSI PIA BARBANENTE

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1 MICOBATTERIOSI PIA BARBANENTE

2 MICOBATTERIOSI INFEZIONI CAUSATE DA MICOBATTERI NON TUBERCOLARI ACRONIMO MNT (NTM) O MOTT 1882 SCOPERTA DEL MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS (ROBERT KOCH) SUCCESSIVA IDENTIFICAZIONE DI NUMEROSE SPECIE MICOBATTERICHE NON TUBERCOLARI RITENUTE INNOCUE DOPO 50 ANNI RICONOSCIMENTO DELLA PATOGENICITA PER L UOMO SPECIE (13 PATOGENE VIE RESPIRATORIE) SPECIE (40 PATOGENE VIE RESPIRATORIE)

3 MICOBATTERIOSI EVOLUZIONE INFEZIONI DISSEMINATE IN HIV / AIDS DA MYCOBACTERIUM- AVIUM COMPLEX (MAC) (ZAKOWSKI 1998) E ALTRE SPECIE (M. KANSASI) ( LEVINE 1991) : DECLINO DELLE INFEZIONI DISSEMINATE IN SOGGETTI HIV / AIDS (TERAPIE ANTIRETROVIRALI) INCREMENTO DEL TASSO DI INFEZIONI NEI SOGGETTI HIV NEGATIVI INCREMENTO DEL TASSO DI INFEZIONE IN PAZIENTI TRATTATI CON FARMACI ANTI-TNF-α

4 MNT TASSONOMIA LA CLASSIFICAZIONE DEI MICOBATTERI - FENOTIPO CARATTERI COLTURALI ( VELOCITÀ DI CRESCITA, PIGMENTAZIONE DELLE COLONIE, TEMPERATURA DI CRESCITA) CARATTERI BIOCHIMICI ( SOPRATTUTTO ATTIVITÀ METABOLICHE) - GENOTIPO IDENTIFICAZIONE DI SPECIE SEC DNA (DNA PROBE E HPLC)

5 CLASSIFICAZIONE DI RUNYON Crescita lenta Fotocromogeni Gruppo 1 M. kansasii M. marinum M. simiae Scotocromogeni Gruppo 2 M. gordonae M. scrofulaceum M. xenopi Non cromogeni Gruppo 3 M. aviumm. Intracellulare M. malmoense M. terrae Crescita rapida Gruppo 4 M. abscessus M. chelonae M. fortuitum

6 INCIDENZA E DISTRIBUZIONE DI MICOBATTERIOSI POLMONARI L INCIDENZA DELLE VARIE FORME DI MICOBATTERIOSI VARIA NOTEVOLMENTE IN RELAZIONE ALLA DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA. IN ITALIA SI RITIENE CHE ESSE RAPPRESENTINO IL 2-7% DI TUTTE LE FORME DI INFEZIONE DA MICOBATTERI (COMPRESA TB) ALERT : OBBLIGO DI NOTIFICA ALL O.E.R.PUGLIA PERCENTUALI MOLTO PIÙ ALTE - SINO AL 15-25% - SONO REGISTRATE IN GIAPPONE, IN USA (< STATI DEL SUDEST), IN INGHILTERRA

7 MICOBATTERIOSI POLMONARI California Thoracic Society Annual Conference - Carmel, CA / January 29, 2011 Update on the Diagnosis and Treatment of Nontuberculous Mycobacteria / Charles L. Daley, MD

8 CARATTERISTICHE DEI MICOBATTERI NON TUBERCOLARI DIFFERISCONO DAL M. TUBERCULOSIS COMPLEX PER: HABITAT (Acqua e suolo / ubiquitari) VIRULENZA (Opportunisti / fattori predisponenti) CONTAGIOSITÀ (Trasmissione interumana non riconosciuta) SENSIBILITÀ AI FARMACI (Non sensibili a pirazinamide differente spettro di antibiogramma fra MNT a lenta e rapida crescita)

9 LOCALIZZAZIONI MNT POLMONARI LINFONODALI CUTANEE OSTEO-ARTICOLARI DISSEMINATE

10 CONDIZIONI PREDESPONENTI ALLA MNT POLMONARE PNEUMOPATIA CRONICA PREESISTENTE (BPCO-PNEUMOCONIOSI- ESITI DI TBC POLMONARE-FIBROSI CISTICA) BODY MORPHOTIPE ( SCOLIOSI-PECTUS EXCAVATUM-PROLASSO DELLA VALVOLA MITRALICA) MALATTIE ESOFAGEE (GERD SINO AL 26% DEI PAZIENTI IN SUD COREA) (ABSCESSUS, MAC) (>RAPIDLY GROWING MT) AIDS/HIV TRAPIANTATI (CUORE, POLMONI, MIDOLLO, RENE, FEGATO) DEFICIT INTERFERON- ED INTERLEUKINA -12 FARMACI ANTI-TNF-α

11 Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine: 2-Volume Set

12 CRITERI DIAGNOSTICI MNT ATS 2007 Criteri clinici (entrambi necessari) 1. Sintomatologia polmonare, pneumopatia di tipo cavitario o lesioni nodulari/bronchiectasiche multifocali 2. Esclusione di ogni altra possibile causa infettiva + Criteri microbiologici (uno dei seguenti) 1. Coltura positiva da almeno 2 differenti campioni di escreato 2. Coltura positiva da almeno un campione di broncoaspirato o di lavaggio bronchiale 3. Una biospia transbronchiale o polmonare che evidenzi caratteristiche istopatologiche patognomoniche (granulomi e/o BAAR) e che risulti positiva alla coltura per MNT, oppure una biospia transbronchiale o polmonare che evidenzi caratteristiche istopatologiche patognomoniche associata ad uno o più escreati, o a lavaggio bronchiale positivi in coltura per MNT

13 MALATTIA TBC-SIMILE (cavitaria) > SESSO MASCHILE, RAZZA BIANCA PNEUMOPATIE PREESISTENTI (BPCO, PNEUMOCONIOSI, TBC) FEBBRE, ASTENIA, TOSSE, SUDORAZIONI, EMOFTOE (rara) MALATTIA PROGRESSIVA SE NON TRATTATA

14 MALATTIA NODULARE BRONCHIECTASICA > DONNE ETA ANNI NO FUMO > RAZZA BIANCA ANOMALIE GENETICHE DEL TRASPORTO MUCOCILIARE E DELLE VIE AEREE TIPO SINDROME LADY WINDERMERE (ANOMALIE GABBIA TORACICA-PECTUS EXCAVATUM-SCOLIOSI- PROLASSO MITRALICO) GERD O MALATTIE G-E

15 MALATTIE POLMONARI DA MICOBATTERI NON TUBERCOLARI CASISTICA U.O.C. M.A.R SET 2004 DIC 2013 P.O. FALLACARA - TRIGGIANO CASI n. 29 (M n. 17 F n. 12) MAC n. 8 M. KANSASII n. 3 M. XENOPI n. 4 M. ABSCESSUS n. 3 NTM NON TIPIZZATI n. 11 (PERIODO SETT NOV. 2009)

16 PRIMO CASO CLINICO MASCHIO : ETA 63 ANNI EX FUMATORE ATTIVITA LAVORATIVA : IMPIEGATO IN AZIENDA CHE PRODUCE IMPIANTI DI TRATTAMENTO DELLE ACQUE DA QUALCHE MESE LAMENTA FEBBRICOLA, ALTERNATA A FEBBRE, CALO PONDERALE E TOSSE SI RICOVERA PRESSO LA NOSTRA U.O. A SETTEMBRE 2013

17 TC DEL TORACE.. INFILTRATO PARENCHIMALE AMPIA ESCAVAZIONE AL LOBO SUPERIORE DESTRO MINUTE NODULAZIONI CONTIGUE ALLA LESIONE

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19 DURANTE IL RICOVERO QUANTIFERON TB GOLD : NEGATIVO ESAME BATTERIOSCOPICO POSITIVO (NUMEROSISSIMI BAAR) SU 3 CAMPIONI DI ESCREATO INIZIA TERAPIA ANTI-TB A 4 FARMACI ESAME COLTURALE SU 3 CAMPIONI : POSITIVO SU TERRENO LIQUIDO E SOLIDO IDENTIFICAZIONE BIOCHIMICA : MICOBATTERI NON TUBERCOLARI IDENTIFICAZIONE GENOTIPICA M. AVIUM

20 INIZIO DEL TRATTAMENTO: OTTOBRE 2013 AZITROMICINA 250 mg 1 cpr /DIE RIFAMPICINA 600 mg / DIE ETAMBUTOLO 1000 mg / DIE FRAZIONATO IN 3 SOMMINISTRAZIONI QUANDO AVVIARE IL TEST DI SENSIBILITA AL MACROLIDE? Pz già trattati con macrolide o che non convertono dopo 6 mesi o che recidivano COME DEFINIAMO IL FALLIMENTO TERAPEUTICO? Assenza di risposta clinica a 6 mesi Assenza di conversione microbiologica a 12 mesi ASSESSMENT ATS/IDSA 2007 POSTER ATS 2014 KADATA e altri JAPAN Analysis of drug treatment outcom in clarithromycin - resistent MAC lung disease

21 CASO ANCORA IN TRATTAMENTO / OSSERVAZIONE. CONTROLLO MENSILE : TOSSICITA DEI FARMACI ESAME BATTERIOSCOPICO E COLTURALE DELL ESCREATO TERAPIA BEN TOLLERATA MARZO 2014 ESAME BATTERIOSCOPICO DELL ESCREATO NEGATIVO ESAMI COLTURALI DELL ESCREATO NEGATIVI (PERVENUTI A MAGGIO) CONTROLLI SU ESCREATO PREVISTI MENSILI (DIRETTO E COLTURALE) DURATA PREVISTA DEL TRATTAMENTO 12 MESI DOPO LA NEGATIVIZZAZIONE DELLE COLTURE MARZO 2015 PROGNOSI MIGLIORE NEI CONVERTITORI RAPIDI

22 SECONDO CASO CLINICO DONNA ETA 41 ANNI SI RICOVERA PER FEBBRICOLA EMOFTOE TOSSE DISPNEA

23 TC TORACE (ADDENSAMENTO PARENCHIMALE PRIVO DI BRONCOGRAMMA AEREO A DELIMITAZIONE SCISSURALE DELLA LINGULA+ VERSAMENTO PLEURICO)

24 DURANTE LA DEGENZA TORACENTESI ( ESSUDATO A PREVALENZA LINFOCITICA 60% ) QUANTIFERON TB GOLD E MANTOUX : NEGATIVI ESAME BATTERIOLOGICO PER G.C.: NEGATIVO ESAME BATTERIOSCOPICO ESCREATO PER BAAR NEGATIVO SU 3 CAMPIONI ESAME BATTERIOSCOPICO DEL LIQ. PL. PER BAAR NEGATIVO TRATTAMENTO MACROLIDE + CEFALOSPORINA DIAGNOSI DI DIMISSIONE : POLMONITE ACQUISITA IN COMUNITA DELLA LINGULA CON VERSAMENTO PLEURICO PARAPNEUMONICO

25 DOPO DIMISSIONE ESAME COLTURALE SU 2 CAMPIONI DI ESCREATO POSITIVO ( TERRENO LIQUIDO E SOLIDO) ESAME COLTURALE SUL CAMPIONE DI LIQUIDO PLEURICO POSITIVO (TERRENO LIQUIDO) IDENTIFICAZIONE BIOCHIMICA MICOBATTERI NON TUBERCOLARI IDENTIFICAZIONE GENOTIPICA M. ABSCESSUS OSSERVAZIONE CLINICA DOPO 3 MESI RICERCA DEI BAAR SU 3 CAMPIONI DI ESCREATO : ESAME BATTERIOSCOPICO POSITIVO 1 CAMPIONE SU 3 (RARI BACILLI) COTURALI POSITIVO 1 SU 3 ( TERRENO LIQUIDO) (COLTURALE TERRENO SOLIDO NEGATIVO) ESEGUE : HIV- DOSAGGIO IMMUNOGLOBULINE-LINFOCITOGRAMMA : NEGATIVI ESCLUSE PATOLOGIE GASTROESOFAGEE ( dati anamnestici ) IN CORSO IL TEST DEL SUDORE TC TORACE GENNAIO 2014 PERMANE PICCOLA STRIA DA VEROSIMILE ESITO..

26 TC DEL TORACE RESIDUA AREA DI GROUND GLASS IN SEDE LINGULARE

27 DISCUSSIONE DEL CASO PERCHE NON ABBIAMO TRATTATO LA PAZIENTE? REQUISITI CLINICI E RADIOGRAFICI ASSENTI REQUISITO BATTERIOLOGICO PRESENTE DURANTE IL RICOVERO N.B. L ISOLAMENTO DI UN BAAR E LA TIPIZZAZIONE COME MNT NON COMPORTANO AUTOMATICAMENTE LA DIAGNOSI DI MICOBATTERIOSI BISOGNA DISTINGUERE LA SEMPLICE CONTAMINAZIONE/COLONIZZAZIONE DALLA MALATTIA NEL NOSTRO CASO LA STABILITA DEL QUADRO CLINICO E RADIOLOGICO, LA SUCCESSIVA ASSENZA DEL REQUISITO MICROBIOLOGICO ( 1 CAMPIONE SU 3 ) CI FA PROPENDERE PER UN FOLLOW -UP DECISIONE CONDIVISA CON LA PAZIENTE

28 Update on the Diagnosis and Treatment of Nontuberculous Mycobacteria / Charles L. Daley, MD California Thoracic Society Annual Conference - Carmel, CA / January 29, 2011

31 TERAPIA DELLA MICOBATTERIOSI POLMONARE DA MAC FORMA NODULARE- BRONCHIECTASICA CLARITROMICINA 1000 mg /AZITROMICINA 500 mg tiw +ETAMBUTOLO 25 mg/kg tiw +RIFAMPICINA 600 mg tiw STESSI ANTIBIOTICI /day CLARI mg / AZITR 250 mg+ FORMA CAVITARIA E 15 mg/kg + R 600 mg + (??) STREPTOMICINA o AMIKACINA 25 mg/kg twi x 2-3 mesi e.v./i.m. POSTER ATS 2014 Inhaled amikacin for treatment of pulmonary mycobacterium avium Complex (MAC) Infection J.L. Benwill ed altri MALATTIA ESTESA O GIA TRATTATA STESSI ANTIBIOTICI (COMPRESO AMINOGLUCOSIDE) A MAGGIOR DOSAGGIO DURATA : 12 mesi dopo la negativizzazione dell esame colturale sputum ASSESSMENT ATS/IDSA 2007

32 TERAPIA CHIRURGICA DELLA MICOBATTERIOSI POLMONARE DA MAC INDICAZIONI PAZIENTI CON FORMA LOCALIZZATA ED ADEGUATA RISERVA CARDIOPOLMONARE CON NODULO SOLITARIO DA MAC IN PRESENZA DI SCARSA RISPOSTA ALLA TERAPIA FARMACOLOGICA COMPARSA DI MAC MACROLIDE RESISTENTE PRESENZA DI UNA SIGNIFICATIVA COMPLICANZA CORRELATA ALLA PATOLOGIA ( EMOFTOE) ASSESSMENT ATS/IDSA 2007

33 TRATTAMENTI AGGIUNTIVI DELLA MICOBATTERIOSI POLMONARE DA MAC CESSAZIONE FUMO DI SIGARETTA DRENAGGIO POSTURALE BRONCODILATATORI NUTRIZIONE ADEGUATA CON AUMENTO DEL PESO CORPOREO RIABILITAZIONE (ESERCIZIO FISICO) ASSESSMENT ATS/IDSA 2007

34 TERAPIA DELLA MICOBATTERIOSI POLMONARE DA M. KANSASII TRATTAMENTO RIFAMPICINA 10 mg/kg/die max 600 mg/die ISONIAZIDE 5 mg/kg/die max 300 mg/die DURATA COLTURE NEGATIVE PER 12 MESI ETAMBUTOLO 15 mg/kg/die RIFAMPICINA RESISTENZA: CLARITROMICINA O AZITROMICINA MOXIFLOXACINA SULFAMETOSSAZOLO / STREPTOMICINA ASSESSMENT ATS/IDSA 2007

35 TERAPIA DELLA MICOBATTERIOSI POLMONARE DA M. ABSCESSUS TRATTAMENTO CLARITROMICINA 1000 mg/die/ /Azitromicina 250 mg/die + AMIKACINA mg/kg/die o 25mg/kg se tiw ( o aerosol?) + CEFOXITINA > 12 g/die / IMIPENEM 500 mg da 2 a 4 volte /die ALTERNATIVE LINEZOLID 600 mg x 2/die o 600 mg/die TETRACICLINE DURATA 4 MESI TESSUTI MOLLI 6 MESI OSSA? 12 MESI POLMONE CHIRURGIA ++ KETOLIDI TELITROMICINA ASSESSMENT ATS/IDSA 2007

36 TERAPIA DELLA MICOBATTERIOSI POLMONARE DA M. XENOPI REGIME TERAPEUTICO OTTIMALE NON DETERMINATO RIFAMPICINA + CLARITROMICINA+ ETAMBUTOLO +/- ISONIAZIDE +/- streptomicina (MOXIFLOXACINA) DURATA : 12 MESI DOPO LA NEGATIVIZZAZIONE DELL ESAME COLTURALE DELL ESPETTORATO ASSESSMENT ATS/IDSA 2007

37 MNT: CONCLUSIONI SPESSO CONTAMINANTI E NON PATOGENI ISOLAMENTO NON SEMPRE = TERAPIA LA RESISTENZA IN VITRO AGLI ANTIBIBIOTICI NON E PREDITTIVA DI SCARSA RISPOSTA CLINICA IMPORTANTE E LA VALUTAZIONE DELLA SPECIE ISOLATA ED IL CONTESTO I CASI DUBBI NECESSITANO DI OSSERVAZIONE EVITARE DI SOTTOPORRE IL PAZIENTE A TERAPIE POTENZIALMENTE TOSSICHE SE LA DIAGNOSI NON E CERTA LE MICOBATTERIOSI NON SONO MALATTIE ACUTE NE CONTAGIOSE PERTANTO VI E TUTTO IL TEMPO PER RACCOGLIERE DATI SUFFICIENTI EVITARE COMUNQUE I RINVII E I RITARDI DIAGNOSTICI RICORRERE A POOL DI ESPERTI E A COMUNICAZIONE FRA SPECIALISTI