Latte vaccino intero o latte di crescita dopo l anno di vita: quali evidenze?

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1 a cura di Antonella Damanti PEDIATRIC NUTRITION & HEALTH AND FOOD SCIENCE Latte vaccino intero o latte di crescita dopo l anno di vita: quali evidenze? What evidences for whole cow s milk or growing up milk after the first year of life? Il latte materno, alimento naturale specie-specifico, viene legittimamente considerato un complesso sistema biologico dinamico e inimitabile, in grado di soddisfare le esigenze nutritive e metaboliche del neonato/lattante. L elevata biodisponibilità dei suoi nutrienti strutturali e funzionali, la presenza di cellule, un sofisticato network di fattori bioattivi con funzioni trofiche, metaboliche, ormonali e immunomodulanti conferiscono alla sua composizione dignità di gold standard. In considerazione degli inconfutabili benefici sullo sviluppo cognitivo, affettivo e relazionale del bambino un documento redatto nel 2014 dal Ministero della Salute (Tavolo tecnico operativo interdisciplinare per la promozione dell allattamento al seno) ribadisce posizioni sostenute dall Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e da società scientifiche pediatriche che raccomandano l allattamento al seno con modalità esclusiva per i primi 6 mesi di vita, integrato con alimenti complementari nel secondo semestre e proponibile oltre il primo anno. Se la valenza funzionale dell allattamento al seno prolungato è condivisa da tutti, non c è accordo su quale sia il latte più idoneo a sostituire quello materno dopo il primo anno di vita, in caso di indisponibilità. La vivace querelle scientifica verte sull alternativa tra latte vaccino intero pastorizzato e i cosiddetti latti di crescita (LdC) 1-3, alimenti a base di latte (vaccino, caprino) o di vegetali (soia, riso). Il razionale per il loro utilizzo si basa fondamentalmente su due parametri compositivi: il tasso proteico inferiore a quello del latte vaccino intero e la supplementazione con micronutrienti (ferro, zinco, acidi grassi polinsaturi, vitamina D). L alimentazione in età evolutiva è determinante per il futuro biologico dell individuo. Secondo la teoria del programming, postulata dall epidemiologo britannico David Barker, il regime dietetico Vito Leonardo Miniello (foto) Lucia Diaferio U.O. Bruno Trambusti, Dipartimento di Assistenza Integrata, Scienze e Chirurgia Pediatrica, Università di Bari Aldo Moro, Azienda Ospedaliero Universitaria, Consorziale Policlinico di Bari, Ospedale Giovanni XXIII, Bari Key words intake Abstract As recommended by WHO, breastfeeding should ideally continue beyond infancy. When breastfeeding decreases or stops after 12 months of age, whole cow s milk or growing up milks are the first-line choices for young children. Different views exist in the scientific community on whether growing up milk have any nutritional benefits when compared to other foods that can constitute the normal diet. Indirizzo per la corrispondenza Vito Leonardo Miniello via Amendola 207, Bari vito.miniello@libero.it Giorn Gastr Epatol Nutr Ped 2015;VII:

2 V.L. Miniello, L. Diaferio adottato in periodi critici dello sviluppo (gestazione e infanzia) svolgerebbe un ruolo chiave nella programmazione endocrino-metabolica del bambino e del soggetto adulto, agendo quale cofattore ambientale nello sviluppo di malattie cronicodegenerative ad eziologia multifattoriale. Il nostro organismo contiene centinaia di tipologie cellulari che espletano differenti funzioni, nonostante presentino lo stesso DNA. Tutte le informazioni genetiche sono racchiuse nel genoma (ereditarietà dura ): alcune restano continuamente attive (geni housekeeping) mentre altre vengono attivate in relazione alle specifiche funzioni da svolgere. Pertanto, non tutte le cellule utilizzano gli stessi geni. La programmazione viene governata dal silenziamento selettivo di alcuni geni a seguito di segnalazioni ambientali definite epigenetiche in quanto non modificano la sequenza del genoma, ma ne regolano la sua lettura (ereditarietà morbida ). L indagine epigenetica ha rivoluzionato l approccio interpretativo delle patologie umane, ampliando un panorama relegato fino ad un recente passato al fatalismo del corredo genetico. In epoche precoci della vita macro e micronutrienti (funzionali e strutturali), insieme con il microbiota intestinale che condizionano, rappresentano i principali driver della segnatura epigenetica. Questa scoperta ha avuto un impatto culturale tale da meritare la copertina del Time (Why your DNA isn t your destiny). Per decenni l obesità, considerata dall OMS emergenza sanitaria del terzo millennio, è stata affrontata limitandosi ad interventi dietetici, realizzati prevalentemente in età scolare e adolescenziale. I risultati sconfortanti e una mole di evidenze scientifiche hanno successivamente suggerito la necessità di spostare l attenzione delle strategie preventive nei confronti dell obesità su epoche più precoci della vita, adottando un nuovo e differente approccio concettuale ed operativo al problema. L intake proteico del lattante e del bambino nella prima infanzia (indicato nella letteratura internazionale con il termine toddler) è un argomento sensibile nell ambito della comunità scientifica in quanto imputato nella multifattoriale eziopatogenesi dell obesità. Con meccanismo adipogenico sequenziale l elevato intake proteico (> 15% delle kcal totali) incrementerebbe i livelli plasmatici e tissutali di aminoacidi ramificati, la produzione di insulina e insulin like growth factor-1 (IGF-1), il numero di preadipociti (early protein hypothesis) 4. Fisiologicamente la curva del BMI (Body Mass Index) presenta un progressivo incremento durante il primo anno per poi diminuire e riprendere ad aumentare a partire dai 5-6 anni di vita. La precoce inversione della curva di adiposità (early adiposity rebound) in epoca prescolare, registrata nella ricostruzione dei grafici antropometrici di adolescenti e adulti obesi, suggerisce l influenza di fattori di rischio ambientali presenti già durante le prime epoche di vita 5. Al fine di individuare il periodo critico dell età evolutiva in cui l eccessiva assunzione di proteine può ipotecare l alterata composizione corporea è stata realizzata una recente revisione sistematica, validata dall adozione della rigorosa metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment and Evaluation). Dopo aver classificato le evidenze in convincing, probable, limitedsuggestive e limited-inconclusive, il panel di esperti conclude che un alto intake proteico nella dieta del lattante e del toddler è convincingly associato ad un più elevato BMI in epoche successive 6. Nell ambito dell Early Nutrition Project, finalizzato a valutare l impatto a medio e lungo termine di interventi nutrizionali precoci, i risultati del progetto europeo CHOP (CHildhood Obesity Programm) inducono profonde riflessioni. Il followup a 6 anni del trial prospettico ha confermato valori elevati di BMI e precoce adiposity rebound (2-3 anni) nel gruppo alimentato con formula a più alto tasso proteico. In questi lattanti, inoltre è stato riscontrato un maggior rischio di sviluppare obesità (circa 2,5 volte) rispetto al gruppo che assumeva formula a basso apporto proteico 7. L assunzione di micronutrienti funzionali ed in particolare di ferro riveste un ruolo cruciale nel programming dei primi anni di vita. Il ferro è un elemento indispensabile per la maturazione postnatale del sistema nervoso centrale, periodo in cui i neu- 22

3 PEDIATRIC NUTRITION & HEALTH AND FOOD SCIENCE Latte di crescita dopo il primo anno roni completano il complesso network di connessioni. I primi due anni risultano particolarmente critici considerando la concomitanza temporale del consolidamento dei processi maturativi (sinaptogenesi, arborizzazione dendritica, mielinizzazione) e l elevato rischio di incorrere in condizioni di depauperamento marziale ( finestra di vulnerabilità ). La sequenza del DNA non è che l inizio recitava l aforisma di J. Craig Venter e in effetti nel lattante il tessuto cerebrale è soggetto a sensibili variazioni dell espressione genica, processo che permette alla cellula di rispondere dinamicamente agli stimoli ambientali compresi quelli nutrizionali. La biologia dei sistemi e l impiego delle tecnologie molecolari cosiddette omiche ha rivelato che alcuni geni coinvolti nello sviluppo del linguaggio e delle abilità linguistiche sono altamente espressi solo nella vita fetale e nella prima infanzia. I latti di crescita sono stati commercializzati come latti per la prima infanzia e in quanto tali adeguati per l alimentazione di bambini da 1 a 3 anni. In realtà il claim è rimasto per lungo tempo solo teorico considerando il gap legislativo e la mancanza di indicazioni nutrizionali evidence-based o perlomeno consensus-based. Sebbene disciplinati da atti giuridici dell Unione Europea (Direttiva 2009/39/CE), i LdC non sono contemplati dalle misure specifiche in vigore, applicabili agli alimenti destinati ai lattanti e ai toddler. Dato che esistono opinioni diverse sul fatto che tali prodotti rispondano alle esigenze nutrizionali specifiche della popolazione a cui sono destinati (Regolamento 609/2013) il Parlamento europeo è ricorso all EFSA (Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare) perché potesse esprimersi a riguardo. Il documento EFSA (Scientific Opinion on nutrient requirements and dietary intakes of infants and young children in the European Union) afferma che i latti di crescita non possono essere considerati as a necessity per soddisfare i fabbisogni nutrizionali dei bambini nella prima infanzia, considerando l apporto di altri alimenti presenti in una dieta bilanciata. È altrettanto doveroso segnalare che il panel di esperti EFSA ha evidenziato nei lattanti e toddler europei elevati apporti proteici, calorici e salini e ridotti intake di ferro, vit.d, acidi -linolenico e docosaesaenoico (DHA). Partendo dal fondamentale assunto che il bambino non è un piccolo adulto, la componente lattea della sua alimentazione deve contribuire a soddisfare specifici fabbisogni nutrizionali, evitando al tempo stesso alterate assunzioni di macro e micronutrienti 8, 9. L ultima revisione dei LARN (2012) ha prestato particolare attenzione al problema riducendo i valori di assunzione raccomandata (PRI) delle proteine nell alimentazione del lattante (1,32 g/kg/die) e del toddler (1 g/kg/die). L autorevole posizione dei LARN, il cui acronimo non indica più raccomandazioni ma livelli di assunzione di riferimento, dovrebbe indurre la revisione della percentuale compositiva proteica anche per i latti formula (alimenti per lattanti, alimenti di proseguimento). Il latte vaccino intero contiene un tasso proteico sensibilmente superiore a quello del LdC ed un esigua quantità di ferro scarsamente biodisponibile (Tab. I). Il rischio di incorrere in errori nutrizionali è più frequente di quanto si creda. Un esempio paradigmatico è rappresentato dalla comune abitudine di somministrare nella prima infanzia latte vaccino parzialmente scremato, caratterizzato da una maggiore percentuale proteica e un minore appor- Tabella I. Differenze compositive tra latte vaccino intero e latte di crescita (100 ml). Composizione Latte vaccino intero Latte di crescita Proteine (g) 3,3 1,6-1,8 Carboidrati (g) 4,5 7,4-8,5 Grassi (g) 3,5 3,0-3,3 Ferro (mg) 0,03 1,2 Vitamina D (mg) tracce 1,5-1,7 Energia (KJ)

4 V.L. Miniello, L. Diaferio to energetico rispetto a quello intero (rispettivamente 122 kcal e 157 kcal in una tazza da 250 ml). In questo periodo di elevato fabbisogno energetico un insufficiente intake calorico potrebbe indurre la precoce programmazione epigenetica di un fenotipo a risparmio energetico, come accade nell iponutrizione fetale e perinatale. L ultimo adattamento evolutivo del genoma umano risale a anni fa. Essendo originariamente progettati per risparmiare energia da utilizzare in condizioni di deficit alimentare, tale programma genetico comporta la tendenza ad accumulare grasso di riserva e pertanto un indubbio svantaggio metabolico in epoche successive della vita, considerando l attuale contesto sociale di eccessiva disponibilità alimentare. Nel corso della prima infanzia un regime dietetico inadeguato a soddisfare il fabbisogno marziale non può più essere integrato dal ferro di deposito, risorsa a cui solo il lattante attinge nel primo semestre 10. Apparentemente paradossale risulta pertanto l elevata prevalenza di sideropenia (fino al 30%) riscontrata in toddler di Paesi industrializzati, gratificati da soddisfacenti standard economici. Dati epidemiologici di tutto riguardo, se si considera che durante la prima infanzia la potenziale progressione in anemia condiziona negativamente future performance cognitivo/comportamentali. In un trial neozelandese furono arruolati toddler non sideropenici (12 20 mesi), randomizzati in 3 gruppi per ricevere latte vaccino fortificato con ferro (1,5 mg/100 g), latte vaccino non supplementato (0,01 mg/100 g) o carne rossa che garantisse l apporto di 2.6 mg di ferro. Alla fine dello studio i valori di ferritina sierica risultarono incrementati del 44% (p = 0,002) nel gruppo che assumeva latte arricchito con ferro, immodificati in quello della carne rossa e ridotti (-14%) nei bambini alimentati con latte non fortificato 11. Da quanto esposto, risulta opportuno smarcarsi dal pattugliamento di rigidi fronti culturali: la promozione del latte di crescita o la demonizzazione del latte vaccino intero devono essere stemperate da un attenta analisi delle abitudini alimentari del bambino. L alternativa non può pertanto prescindere dalla valutazione complessiva, da parte dei caregivers (genitori e pediatra), della composizione quali-quantitativa dei vari pasti giornalieri del bambino, con particolare riguardo all apporto proteico e marziale in questa stagione della vita tanto straordinaria quanto vulnerabile. Bibliografia 1 Przyrembel H, Agostoni C. Growing-up milk: a necessity or marketing? World Rev Nutr Diet 2013;108: Lippman H, Desjeux JF, Ding ZY, et al. Nutrient recommendations for growing-up milk: a report of an expert panel. Crit Rev Food Sci Nutr 2013;17. 3 Ghisolfi J, Fantino M, Turck D, et al. Nutrient intakes of children aged 1-2 years as a function of milk consumption, cows milk or growing-up milk. Public Health Nutr 2013;16: Rolland-Cachera MF, Deheeger M, Akrout M, et al. Influence of macronutrients on adiposity development: a follow up study of nutrition and growth from 10 months to 8 years of age. Int J Obes Relat Metab Disord 1995;19: Rolland-Cachera MF, Péneau S. Growth trajectories associated with adult obesity (5).World Rev Nutr Diet 2013;106: L Organizzazione Mondiale della Sanità e Società scientifiche pediatriche consigliano l allattamento al seno anche dopo il primo anno di vita. L alternativa all indisponibilità del latte materno dopo il primo anno di vita è rappresentata dal latte vaccino intero pastorizzato o dal latte di crescita. Rispetto al latte vaccino i latti di crescita sono caratterizzati da un minore tasso proteico e dalla supplementazione con micronutrienti. La scelta del latte da parte dei caregivers deve considerare la composizione quali-quantitativa degli altri pasti giornalieri del bambino. 24

5 PEDIATRIC NUTRITION & HEALTH AND FOOD SCIENCE Latte di crescita dopo il primo anno 6 Hörnell A, Lagström H, Lande B, et al. Protein intake from 0 to 18 years of age and its relation to health: a systematic literature review for the 5th Nordic Nutrition Recommendations. Food Nutr Res 2013;57: Weber M, Grote V, Closa-Monasterolo R, et al. Lower protein content in infant formula reduces BMI and obesity risk at school age: follow-up of a randomized trial. Am J Clin Nutr 2014;99: Miniello VL, Armenio L. Beikost, follow-on milk formulas and growing-up formulas for the prevention of iron deficiency. The Nest 2001;10: Walton J, Flynn A. Nutritional adequacy of diets containing growing up milks or unfortified cow s milk in Irish children (aged months). Food Nutr Res 2013;2: Faldella G, Giorgi PL, Miniello VL. La nutrizione del bambino sano. Roma: Il Pensiero Scientifico Editore Szymlek-Gay EA, Ferguson EL, Heath AL, et al. Food-based strategies improve iron status in toddlers: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2009;90: