IL GRUPPO DI LAVORO: IL GRUPPO DI REDAZIONE:

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2 IL GRUPPO DI LAVORO: Giovanni Antonelli Medico DIMISEM Università di Perugia Lucia Bartolini Dietista Carla Bietta Biologo Progetto Salute e Nutrizione Dipartimento di Prevenzione Az. USL 2 Perugia Daniela Bovo Ass. Sanitaria Staff Qualità e Promozione della Salute Az. USL 2 Perugia Maria Gabriella Calisti Medico Servizio Cardiologia Diagnostica e Riabilitazione Cardiologica Az. USL 2 Perugia Laura Dalla Ragione Psichiatra Dipartimento Salute Mentale Az. USL 2 Perugia Maurizio Del Pinto Medico Cardiologia Ospedale Silvestrini Az. Ospedaliera Perugia Antonio Frascarelli Medico Unità Operativa di Day Hospital e Servizio Diabetologico Ospedale di Assisi Az. USL 2 Perugia Mariadonata Giaimo Medico Dipartimento di Prevenzione Az. USL 2 Perugia Astrid Giovagnoli Dietista Dipartimento Discipline Medico-chirurgiche e Cardiovascolari Riabilitazione Cardiologica Ospedale Silvestrini Az. Ospedaliera Perugia Piero Grilli Medico di Medicina Generale Perugia Graziana Lupattelli Medico Medicina Interna Angiologia e Malattie da Aterosclerosi Università degli Studi di Perugia Policlinico Monteluce Az. Ospedaliera Perugia Maria Rita Maccherani Dietista Ospedale di Assisi Az. USL 2 Perugia Domenico Martinelli Medico Servizio Igiene Alimenti e Nutrizione Dipartimento di Prevenzione Az. USL 2 Perugia Damiano Parretti Medico di Medicina Generale Perugia Marco Petrella Medico Progetto Salute e Nutrizione Dipartimento di Prevenzione Az. USL 2 Perugia Enio Picchio Medico Unità Operativa di Dietetica e Centro Antidiabetico Az. Ospedaliera Perugia Raffaele Ruocco Medico Nutrizionista Unità Operativa di Dietetica e Centro Antidiabetico Az. Ospedaliera Perugia Elvio Vignai Medico Unità Operativa Medicina Generale Ospedale di Castiglione del Lago Az. USL 2 Perugia IL GRUPPO DI REDAZIONE: Carla Bietta Daniela Bovo Mariadonata Giaimo Marco Petrella Raffaele Ruocco

3 PRESENTAZIONE Questa Linea Guida si inscrive nel percorso che la nostra Azienda ha intrapreso da alcuni anni, impegnandosi sul terreno della appropriatezza clinica, con la consapevolezza che questa fosse la strada migliore per coniugare l ottimizzazione delle risorse e l offerta ai cittadini di prestazioni di qualità. La scelta del tema affrontato in questo lavoro deriva, oltre che dal rilievo dato dai Piani Sanitari Nazionale e Regionale alla prevenzione in campo nutrizionale, dall osservazione di quanto grande sia diventata l attenzione dell opinione pubblica sulle questioni del peso e delle diete, questioni che si vengono a trovare all incrocio tra indicazioni terapeutiche e preventive scientificamente supportate e spinte consumistiche, potenzialmente pericolose per la salute. Ci è sembrato, quindi, opportuno assistere i Medici di Medicina Generale, gli specialisti e i pazienti nelle decisioni inerenti la salute nutrizionale. Nel portare avanti questo impegno abbiamo dovuto affrontare però un elemento di complessità ulteriore: il trattamento del sovrappeso e dell obesità è un atto clinico con scopi terapeutici, a volte sussidiario o alternativo all uso di farmaci, ma costituisce anche un azione preventiva nei confronti di importanti patologie, quali le malattie cardio-vascolari e quelle metaboliche prima di tutto, ma anche quelle dell apparato scheletrico e, infine, come conseguenza di determinate scelte alimentari, i tumori. Andava, quindi, migliorata l offerta di indicazioni semplici, sicure e coerenti a persone sane, portatrici di livelli diversi di rischio, in modo da ampliare l impatto preventivo in termini di popolazione e di aumentare la consapevolezza rispetto al fatto che l assunzione di diete senza controllo medico può determinare gravi danni all organismo e, in alcuni casi, produrre l effetto opposto, aumentando la predisposizione all obesità e provocando disturbi del comportamento alimentare. Riteniamo, quindi, con questa Linea Guida, di avere messo in campo non solo uno strumento di lavoro per assistere Medici di Medicina Generale e specialisti nel loro agire clinico, ma anche una base per rendere la nostra Azienda Sanitaria sempre più capace di offrire informazioni e indicazioni ad un utenza che oggi vive il rapporto con il proprio peso tra dubbi, ansie e frustrazioni, che possono coinvolgere pesantemente la salute psico-fisica e le relazioni sociali. Per la stesura di questo prodotto abbiamo coinvolto esperti della nostra Azienda e dell Azienda Ospedaliera di Perugia, in un gruppo di lavoro multidisciplinare coordinato dal Dipartimento di Prevenzione, in cui erano presenti rappresentanti dei Medici di Medicina Generale già impegnati in programmi di prevenzione, nutrizionisti, cardiologi, diabetologi, dietisti, esperti di epidemiologia, di prevenzione e di promozione della salute. Colgo, quindi, l occasione per ringraziare tutti questi operatori della salute per la disponibilità e l entusiasmo con cui hanno contribuito ai lavori, offrendo le loro specifiche conoscenze ed esperienze. Il Direttore Generale Walter Orlandi

4 Premessa Prevalenza di sovrappeso e obesità e correlazione con malattie cardiovascolari e tumori. Il contesto epidemiologico La prevalenza di soprappeso e obesità è in crescita nei paesi occidentali. Nella tabella vengono riportate le percentuali di sovrappeso e obesità relative agli anni 1983, e 94 distinte per sesso, elaborate da alcuni autori a partire dai dati ISTAT, dove si può notare nel periodo considerato un aumento del sovrappeso e un leggero calo dell obesità. Distribuzione di un campione rappresentativo di italiani secondo il BMI dal 1983 al 1994 In Italia Sovrappeso 25 BMI>30 Obesità BMI Maschi Femmine Maschi Maschi Femmine Maschi Maschi Femmine Maschi Femmine Femmine Femmine 34,1% 21,3% 27,4% 39,2% 24,5% 31,6% 39,6% 25% 32% 7,1% 7,6% 7,4% 7% 6,1% 6,5% 6,5% 6,3% 6,4% Fonte R. Pagano, C. La Vecchia, et al, American Journal of Public Health. 1997, Vol. 87, No. 11 Stili di vita, sovrappeso e obesità: la situazione italiana e umbra I dati epidemiologici disponibili, provenienti prevalentemente dalle indagini multiscopo realizzate dall ISTAT, hanno permesso di evidenziare alcune criticità collegate al comportamento alimentare della popolazione. Dall analisi di questi dati e dal confronto tra la situazione italiana e quella umbra, emergono alcune importanti informazioni: - La diminuzione della percentuale di Umbri che scelgono il pranzo come pasto principale e lo consumano a casa, dato in linea con la tendenza nazionale. Sebbene gli umbri risultino meno colpiti da questo fenomeno, il ritmo di cambiamento è, negli anni considerati, molto alto. - I cambiamenti negli stili alimentari sembrano essere tutti connessi al lavoro. - Riguardo ai consumi alimentari, l Umbria mostra una situazione analoga o migliore rispetto all Italia, ma con una negativa diminuzione del consumo di frutta e verdura e un insufficiente aumento del consumo di pesce. - È invece preoccupante il dato sulla sedentarietà, espressa come mancanza di attività fisica: infatti, secondo quanto emerge dall indagine effettuata nel 1998, gli umbri presentano percentuali più alte rispetto all Italia. - Va posta attenzione anche ai livelli di sovrappeso e obesità, condizioni in costante aumento negli ultimi decenni; il confronto della situazione italiana con quella umbra, evidenzia un quadro regionale simile a quello nazionale, con una condizione di vantaggio per le femmine adulte umbre obese. 6

5 60 Prevalenza di sovrappeso in Italia e in Umbria %prevalenza Italia maschi femmine 10 0 Giovani anni Giovani Adulti anni Adulti anni Anziani 65 anni e più Adattata da ISTAT %prevalenza Umbria maschi femmine 10 0 Giovani anni Giovani Adulti anni Adulti anni Anziani 65 anni e più Adattata da ISTAT Prevalenza di obesità in Italia e in Umbria maschi femmine Italia %prevalenza Adattata da ISTAT Giovani Giovani Adulti anni anni Adulti anni Anziani 65 anni e più 15 maschi femmine Umbria %prevalenza Adattata da ISTAT Giovani Giovani Adulti anni anni Adulti anni Anziani 65 anni e più 7

6 Il rischio per la salute nel soggetto sovrappeso e obeso Numerosi studi epidemiologici hanno documentato che l obesità incrementa il rischio di patologie vascolari: in tutti i gruppi etnici il rischio di sviluppare infarto del miocardio non fatale e morte coronarica aumenta con l aumentare del Body Mass Index (BMI); la relazione tra obesità e patologie cerebrovascolari non è stata finora estesamente indagata come quella con le patologie cardiache, pur tuttavia sembra esistere una relazione tra aumento del rischio di ictus ischemico ed aumento del BMI. L obesità inoltre incrementa l incidenza e la gravità di altri fattori di rischio cardiovascolari, quali ipertensione, iperlipemie, diabete mellito; studi su popolazione indicano infatti che oltre il 75% della ipertensione è attribuibile all obesità; gli effetti sul metabolismo lipoproteico sono documentati dal fatto che l obesità incrementa i livelli di trigliceridi, di colesterolo-ldl e di LDL piccole e dense, e riduce i livelli di colesterolo-hdl; infine, nella popolazione generale, oltre il 50% della variabilità della resistenza insulinica sarebbe da attribuire all obesità, specie quella di tipo centrale. La condizione di insulino resistenza fa parte a sua volta di una complessa sindrome metabolica, caratterizzata, oltre che dall obesità centrale, anche dall ipertensione, dai disordini del metabolismo lipidico, da intolleranza glucidica/diabete mellito e da uno stato protrombotico. Con l aumentare del BMI aumenta il rischio di mortalità per tutte le cause nel soggetto adulto. Fino ad un BMI di 30 Kg/m 2 l incremento è in genere modesto, mentre al di sopra di questo valore si ha un incremento del rischio di mortalità per tutte le cause, ed in special modo di mortalità cardiovascolare, del %. La relazione tra BMI e mortalità totale tende a ridursi nel soggetto anziano. Va comunque segnalato che gli studi che hanno documentato l aumento della mortalità sono quelli condotti nel soggetto di razza bianca, ma non si hanno conferme in altri gruppi etnici. Da rilevare infine che l obesità incrementa anche il rischio di morbidità per altre condizioni, quali la calcolosi della colecisti, le patologie osteoarticolari, e la sleep apnea. Quest ultima, caratterizzata da episodi di apnea durante il sonno, con ipossiemia arteriosa, aumento del tono simpatico, ipertensione polmonare ed aritmie cardiache, è correlata con il grado di obesità, specie se localizzata a livello del tronco. L obesità nella donna in pre-menopausa è spesso associata con irregolarità mestruali, con infertilità ovulatoria e con la sindrome dell ovaio policistico. In gravidanza è invece associata con aumento della morbidità sia nella madre che nel feto. 8

7 Lo scopo di questa linea guida Questa LG si propone di fornire ai MMG, principalmente, e a tutti gli specialisti che utilizzano la perdita di peso come strumento di prevenzione o di terapia, alcune raccomandazioni in grado di orientare il loro operato sul piano delle: informazioni da fornire, azioni di counseling da attuare, terapie da consigliare, al fine di rendere tale operato più aderente alle evidenze scientifiche nonchè parte integrante di una azione di sanità pubblica sul tema del sovrappeso e dell obesità. La necessità di riesaminare la letteratura disponibile in questa materia proviene dall intersecarsi di almeno quattro aspetti diversi dello stesso problema: la associazione tra sovrappeso/obesità e rischi/danni per la salute; la riflessione sulla efficacia di uno screening della condizione di sovrappeso/obesità, nonché delle terapie mirate alla riduzione del peso; i rischi connessi con la riduzione del peso perseguita sia su indicazione medica, sia per problemi psicologici, sia per motivi estetici. la efficacia delle azioni di sanità pubblica (compresa la sorveglianza epidemiologica) In altri termini la contraddizione da affrontare è quella tra la forza e la rilevanza dell associazione tra obesità /sovrappeso e salute e la carenza di prove di efficacia a lungo termine, sia per i classici interventi di promozione della salute che per i programmi individuali di riduzione del peso, carenza che si accompagna al contrario alla esistenza di prove relative ai danni derivanti dalle diete e dalla eccessiva attenzione al problema del peso. Con la cautela che si impone nel proporre un tentativo di sintesi, rispetto ad una materia tanto complessa, il lavoro di revisione effettuato per la stesura di questa LG porta alle seguenti considerazioni: il processo di adeguamento (in parte già misurabile) delle società industrializzate alla carenza di attività fisica necessaria e all aumentata disponibilità di cibo è lungo e complesso e investe aspetti profondi del modo di vivere; i tentativi di perdere peso conducono nella maggior parte dei casi a degli insuccessi a distanza, che comportano il recupero del peso perduto e incidono negativamente sulla fisiologia e la psicologia del soggetto la consapevolezza da parte del medico dell importanza dello stato nutrizionale per valutare lo stato di rischio in cui vive il suo paziente va perseguita, accanto alla consapevolezza che quasi mai il rimedio è prescrivere una riduzione del peso; lo stesso dicasi per il paziente; lo screening della condizione di soprappeso /obesità è indicato solo se si accetta che l azione preventiva che ne consegue sarà, nella maggior parte dei casi, mirata a non aumentare ulteriormente di peso; la pratica di un attività fisica costante è l unica indicazione quasi esente da rischi e capace di svolgere un azione efficace sull efficienza cardio-respiratoria, sull umore, sul metabolismo, sulla scelta di alimenti sani e, quindi, anche un azione sulla capacità di 9

8 mantenere il peso o di raggiungere limitate perdite di peso; programmi integrati di perdita di peso possono rendersi indispensabili per soggetti che hanno bisogno assoluto di perdere alcuni chili (non più del 10% del peso iniziale) gestire il tentativo di perdere peso può essere opportuno nei confronti di soggetti che avanzano tale richiesta per motivi diversi da quelli sanitari e che, fallito il tentativo di dissuasione, rischierebbero di rivolgersi al mercato delle diete a pagamento. I diversi punti di vista da considerare e le interconnessioni tra i vari aspetti impongono che, anche in sede di progettazione dell implementazione, si conservi il quadro complessivo e che, soprattutto dal punto di vista della prevenzione collettiva, si privilegino i seguenti obiettivi: associare all informazione sui rischi connessi al sovrappeso/obesità, l informazione sul carattere probabilistico di questi rischi e quella sull inefficacia e i rischi delle diete; aumentare il livello di informazione sulle caratteristiche di un attività fisica salutare e sui vantaggi di una attività fisica moderata e costante; valorizzare dal punto di vista della salute l obiettivo del mantenimento del peso o di limitate perdite di peso; indirizzare i soggetti con veri o presunti problemi di sovrappeso/obesità verso i MMG e gli specialisti del Servizio Sanitario. 10

9 I criteri metodologici Premessa Queste Linee Guida sono state prodotte da un gruppo di lavoro multidisciplunare, costituito da professionisti di varie specialità. che ha effettuato una revisione accurata della letteratura disponibile, inclusa la valutazione di Linee Guida già prodotte sull argomento(in particolare Clinical Guidelines on the identification, evaluation and treatment of overweight and obesity in adults, del National institute of Health USA , e LiGIO 99, Linee Guida Italiane Obesità, Identificare, Valutare, Trattare, Task Force Italia -1999) e aggiornate al giugno All interno del Gruppo di Lavoro è stato individuato un gruppo di redazione che ha poi costruito una versione definitiva delle Linee Guida, curando l omogeneità e la completezza del testo, integrandolo, all occorrenza, con ulteriori contribuiti forniti dai singoli componenti. Criteri utilizzati per la definizione della categorie di evidenza A B C D Categorie di evidenza Tipoligia dello studio da cui é tratta la conclusione RCTs (vasta gamma di dati)* RCTs (dati limitati)** Trial non randomizzati Studi osservazionali Valutazioni di esperti o gruppi di esperti*** Criteri che hanno portato alla definizione L'evidenza clinica si basa sui risultati di studi randomizzati controllati (RTCs) o revisioni sistematiche di studi randomizzati, il cui disegno sperimentale è stato rigoroso L'evidenza clinica si basa sui risultati di studi di intervento che includono solo un numero limitato di RCTs, post hoc analisi, o metanalisi di RCTs. In generale la categoria B è rappresentata da studi in cui esistono pochi trial randomizzati, in cui la numerosità del campione è scarsa, o in cui i trial sono condotti in una popolazione diversa dalla popolazione target indicata nelle raccomandazioni L'evidenza clinica si basa sui risultati di trial non controllati o non randomizzati o di studi osservazionali. Le valutazioni degli esperti si basano su dati sperimentali descritti in letteratura e/o sull'esperienza clinica e su conoscenze che non rientrano nelle categorie precedenti. Questa categoria è impiegata solo quando si ritiene importante fornire delle raccomandazioni ma la letteratura clinica relativa risulta insufficiente per giustificarne l'inclusione in una delle precedenti categorie. * La appartenenza alla Categoria di evidenza A richiede la presenza di un sostanzioso numero di studi che coinvolgano un ampio campione di soggetti. ** Rispetto al precedente grado di evidenza l'inclusione nel grado B è motivata dalla disponibilità di trial con numero inferiore di risultati valutabili. *** I commenti D riportati in queste linee guida prevedono, anche quelli della Task Force Obesità Italia e del gruppo di lavoro per la stesura delle Linee Guida Italiane Obesità LiGIO

10 I nostri quesiti A quali soggetti è appropriato proporre un programma per la perdita di peso da parte del Medico di Medicina Generale? Quali sono gli elementi dei quali occorre tenere conto quando si imposta un programma per la perdita di peso? Quali sono le caratteristiche che un programma per la perdita di peso deve avere per risultare efficace? Come monitorare l andamento di un programma per la perdita di peso? Come gestire il mantenimento o eventuali interruzioni del programma di perdita di peso e possibili ricadute verso comportamenti alimentari non appropriati? Come gestire le richieste di perdere peso in soggetti normopeso? 12

11 Le definizioni 1. Obesità L obesità rappresenta un gruppo eterogeneo di condizioni ad eziologia multifattoriale (genetica, ambientale, comportamentale) caratterizzate da un eccesso di tessuto adiposo corporeo; sono considerati obesi gli uomini con un valore di massa grassa > al 25% e le donne con un valore > al 35%. 2. Indice di Massa Corporea (IMC) o BMI (Body Mass Index) E la misura più comunemente usata per classificare il sovrappeso e l obesità negli adulti e per monitorare nel tempo le modificazioni del peso corporeo. E fortemente correlata alla quantità di grasso corporeo totale e si calcola dividendo il peso corporeo espresso in Kg per il quadrato dell altezza espressa in m (Kg/m 2 ). La condizione di sovrappeso è definita da valori di BMI compresi tra 25 e 29.9 kg/m 2, quella di obesità da valori di BMI 30 kg/m 2 (Tabella 1). Tabella 1. Classificazione del Sovrappeso e dell Obesità in accordo al BMI Sottopeso Normale Sovrappeso Obesità moderata Obesità severa Obesità morbigena Adattata da LiGIO 99 BMI(kg/m ) <18,5 18,5-24,9 25,0-29,9 30,0-34,9 35,0-39,9 40 Classe di obesità I II III 3. Obesità centrale e misura della circonferenza addominale La presenza di un eccesso di tessuto adiposo localizzato nella regione intra-addominale è associata ad un rischio cardiovascolare più elevato rispetto a quello localizzato in regioni periferiche, quale l area gluteo-femorale. L eccesso di tessuto adiposo in sede intra-addominale sembra infatti essere un fattore predittivo indipendente di malattia cardio-vascolare e si associa ad altri fattori di rischio cardio-vascolari quali ipertensione, iperlipemia, insulino-resistenza e/o iperglicemia. La misura della circonferenza addominale è un buon indice della massa adiposa intra-addominale (Tabella 2). 13

12 Tabella 2. Circonferenze addominali specifiche per sesso che denotano un rischio per complicanze metaboliche associate all obesità in soggetti caucasici Rischio sostanzialmente aumentato Uomini Donne 102 cm 88 cm Adattata da WHO (1997) Obesity Preventing and Managing the Global Epidemic 4. Rischio Il Rischio è la misura che descrive l aumento della probabilità di sviluppare una malattia a seguito della azione di un fattore di rischio, rispetto alla probabilità di sviluppare la stessa malattia in assenza di quel fattore. Tutti i soggetti adulti in sovrappeso od obesi sono considerati a rischio di sviluppare patologie associate quali ipertensione, iperlipidemie, diabete mellito, cardiopatia coronarica ed altre. La presenza di obesità determina inoltre un aumento della mortalità per tutte le cause. 14

13 1. A QUALI SOGGETTI É APPROPRIATO PROPORRE UN PROGRAMMA PER LA PERDITA DI PESO? I MMG devono valutare ogni loro assistito* rispetto allo stato nutrizionale. La valutazione diagnostica, oltre a permettere una classificazione oggettiva del sovrappeso e dell obesità, va effettuata per curare le eventuali complicanze associate all eccesso ponderale. Questa valutazione andrebbe ripetuta almeno ogni due anni. Pur in assenza di evidenze scientifiche, si ritiene che questo intervallo di tempo rappresenti un compromesso ragionevole tra la necessità di una identificazione precoce delle variazioni ponderali e quella di limitare il tempo, gli sforzi ed i costi di ripetute misurazioni. 1 fase: ANAMNESI La raccolta dell anamnesi del soggetto obeso non differisce da quella abitualmente effettuata con pazienti affetti da altre patologie; è necessario però focalizzare l indagine per potere identificare possibili problemi, quali: 1. i fattori che possono aver contribuito allo sviluppo dell obesità come la familiarità per l obesità, comportamenti e stili di vita disfunzionali, malattie organiche e psichiatriche, eventi stressanti; 2. l andamento del peso corporeo nei vari periodi della vita: alla nascita, al menarca o alla pubertà, a 20 anni, prima e dopo le gravidanze, dopo la menopausa; 3. le complicanze mediche e psicologiche eventualmente presenti e in atto; 4. la risposta a trattamenti precedenti, con gli eventuali decrementi ponderali ottenuti, la durata del mantenimento e della perdita di peso; 5. i fattori che potrebbero potenzialmente controindicare l intervento di riduzione ponderale. L anamnesi deve includere anche domande dettagliate sul comportamento alimentare e sull attività fisica. Alcune domande di base per valutare il comportamento alimentare possono essere: 1. quanti pasti vengono consumati al giorno 2. che cosa viene consumato 3. come sono le porzioni 4. se il comportamento alimentare è diverso nei giorni lavorativi rispetto a quelli festivi 5. se si consumano spesso pasti fuori casa Per quanto riguarda l attività fisica: 1. il numero di ore di sonno 2. il tipo di lavoro effettuato 3. il tempo dedicato ad attività fisiche moderate (camminare) e quello dedicato ad attività fisiche più impegnative (sport) *Quanto è di seguito riportato riguarda i soggetti adulti. L Appendice 1 illustra gli aspetti specifici dell obesità infantile. 15

14 La ricostruzione anamnestica costituisce una importante informazione, da integrare con le successive misurazioni, per individuare condizioni di sovrappeso o obesità ricorrenti; in base alla precisione con cui il soggetto risponde, si ottengono anche informazioni sulla attenzione che egli pone al problema. 2 fase: ESAME OBIETTIVO I parametri antropometrici di base da misurare per valutare lo stato nutrizionale di un soggetto sono peso, altezza e circonferenza addominale. Il peso e l altezza permettono di calcolare l indice di massa corporea o BMI che è il parametro ritenuto più affidabile e semplice per classificare il soggetto rispetto alle condizioni di normopeso, sovrappeso e obesità, e per stimare il rischio di malattia associato a tali condizioni. I medici dovrebbero usare il BMI per valutare il sovrappeso e l obesità. Il solo parametro del peso corporeo può essere usato per seguire la perdita di peso corporeo e per valutare l efficacia della terapia (Raccomandazione di grado C)[50,67,183] Il BMI dovrebbe essere usato per classificare i soggetti in Sovrappeso o con Obesità e per stimare il rischio relativo di malattia confrontandolo con quello di soggetti normopeso (Raccomandazione di grado C) [21,23,24,55,61,67,96,97,106,110,127,138] Per il calcolo del BMI è necessario che il soggetto venga pesato su una bilancia pesapersone, indossando solo biancheria intima; va poi misurata l altezza, con il soggetto senza scarpe, usando preferibilmente uno statimetro. Il calcolo del valore può essere effettuato manualmente, anche se è più facile ottenere tale dato tramite un nomogramma, (vedi figura 1) o funzioni di programmi informatici. L esame obiettivo deve essere particolarmente accurato, teso anche ad escludere la presenza di altre eventuali patologie coinvolte nell aumento ponderale ed eventuali obesità secondarie a patologie endocrine. 16

15 Fig. 1 Il nomogramma per il calcolo del BMI Altezza cm BMI Peso Kg 72 Altezza cm 170 BMI Peso Kg 17

16 Successivamente è necessario misurare la circonferenza addominale secondo le modalità di misurazione di seguito illustrate. Questo parametro si correla infatti con la presenza di grasso localizzato nella regione addominale: in soggetti con BMI compreso tra 25 e 34.9 kg/m 2 una circonferenza addominale superiore a 102 cm nell uomo e 88 cm nella donna, aumenta il rischio relativo (relativo cioè al rischio di soggetti normopeso) per lo sviluppo di patologie associate all obesità quali diabete, ipertensione, malattie cardiovascolari. I valori di cut-off della circonferenza addominale specifici per sesso possono essere usati per identificare il rischio associato con il grasso addominale negli adulti con BMI compreso tra 25 e 34,9. L aumento della circonferenza addominale può essere associato ad un aumento del rischio anche in soggetti normopeso (Evidenza di grado C) [25,34,48,84,95,124,134] La circonferenza addominale dovrebbe essere usata per valutare la quantità di grasso addominale (Raccomandazione di grado C) [1,2,4,12,30,31,33,34,36,49,53,68,72,83,90,91,93,95,125,142] Per soggetti adulti con BMI da 25 a 34,9 Kg/m2 i limiti della circonferenza addominale, specifici per sesso, dovrebbero essere usati unitamente al BMI per identificare l incremento del rischio di malattia. (Raccomandazione di grado C) [25,34,48,50,84,95,114,124,134] Un incremento della circonferenza addominale può essere considerato un marker di aumentato rischio cardio-vascolare anche in soggetti non in sovrappeso. (vedi tabella3) Per i soggetti con BMI 35 la misurazione della C.A. è superflua perché perde il suo valore predittivo. Tabella 3. Classificazione del Sovrappeso e dell Obesità per BMI, Circonferenza Addominale e rischio associato di malattie Rischio di malattie* rispetto a soggetti con normale peso corporeo e circonferenza addominale** BMI (kg/m ) 2 Classe di obesità Uomo 102 cm Donna 88 cm > 102 cm > 88 cm Sottopeso <18, Normale 18,5-24, Sovrappeso 25,0-29,9 - Aumentato Elevato Obesità moderata 30,0-34,9 I Elevato Molto elevato Obesità severa 35,0-39,9 II Molto elevato Molto elevato Obesità morbigena >40 _ III Estremamente elevato Estremamente elevato * Rischio di malattia per Diabete di tipo 2, ipertensione e patologia cardiovascolare. **Una circonferenza addominale aumentata può indicare un rischio più elevato anche in soggetti normopeso. Fonte: Preventing and Managing the Global Epidemic of Obesity: Report of the World Health Organization Consultation of Obesity. WHO, Geneva, June

17 Istruzioni per la misurazione della circonferenza addominale (secondo il protocollo delle NHANES III*) Per individuare il livello in corrispondenza del quale va misurata la circonferenza addominale, per prima cosa viene fissato e segnato un punto di repere osseo. Con il soggetto in piedi e l'esaminatore alla sua destra, si individua la porzione prossimale del femore per localizzare la cresta iliaca di destra. Appena al di sopra del margine superiore della cresta iliaca viene tracciato un segno orizzontale che poi viene incrociato con un tratto verticale corrispondente alla linea ascellare media. Il nastro per la misurazione viene posizionato in corrispondenza di un piano orizzontale tutto intorno all'addome al livello del punto individuato e segnato sulla parte destra del tronco. Il piano su cui giace il nastro è parallelo al pavimento ed il nastro viene posizionato senza comprimere l'addome. La misurazione viene effettuata ad una respirazione minima normale. (vedi figura 2) Fig. 2 Posizione del nastro per la misurazione della circonferenza addominale Il valore di normalità della Circonferenza Addominale è 88 cm per le femmine e 102 cm per i maschi *National Center for Health Statistics. NHANES III Anthropometric Procedures. Video. Washington, DC: U.S. Government Printing Office; Stock Number

18 3 fase: VALUTAZIONE DEL RISCHIO ASSOLUTO: La valutazione dello stato di rischio assoluto nel soggetto in sovrappeso od obeso richiede la verifica della presenza delle condizioni riportate in tabella. Tabella 4. Condizioni per determinare il rischio assoluto a. condizioni di malattia malattia coronarica nota presenza di altre forme di aterosclerosi - arteriopatia periferica obliterante - cerebrovasculopatia nota diabete tipo 2, sindrome della sleep apnea o apnea ostruttiva notturna. I soggetti che presentano almeno una di queste condizioni vengono classificati ad alto rischio di complicanze e mortalità. b. altre malattie che possono essere aggravate da condizioni di sovrappeso o obesità patologia ostetrico-ginecologica, patologia osteo-articolare, calcolosi biliare e sue complicanze, incontinenza urinaria c. fattori di rischio cardiovascolare fumo di sigaretta, ipertensione (pressione sistolica >140 mmhg o pressione diastolica >90 mmhg ovvero soggetti in terapia con farmaci antipertensivi), colesterolo-ldl elevato (>160 mg/dl), colesterolo-hdl basso (<35 mg/dl), alterata glicemia a digiuno (glicemia a digiuno compresa tra 110 e 125 mg/dl), storia familiare di malattia coronarica prematura (definita come infarto del miocardio o morte improvvisa ad un età pari o inferiore a 55 anni nel padre o in altro parente maschio di I grado, ovvero ad un età pari o inferiore a 65 anni nella madre o in altro parente di I grado di sesso femminile), età (uomini: >45 anni; donne: >55 anni o postmenopausale). I parametri sopra riportati sono utilizzabili per soggetti che non presentano la concomitanza di altri fattori di rischio. I pazienti vengono classificati ad alto rischio se presentano almeno tre di questi fattori di rischio. Il trattamento dei fattori di rischio CV riduce il rischio di patologia CV del soggetto obeso o in sovrappeso. d. altri fattori di rischio sedentarietà ipertrigliceridemia (>200 mg/dl). Il contributo al rischio globale di ciascuno di questi ultimi due fattori non è quantificabile, ma la loro presenza aumenta la necessità di perdere peso nei soggetti obesi. 20

19 Nei soggetti ipertesi in sovrappeso e con obesità si raccomanda una perdita di peso per ridurre la pressione arteriosa. (Raccomandazione di grado A) [3, 9, 26, 27, 28, 37, 39, 44, 56, 59, 63, 64, 66, 71, 75, 76, 87, 88, 89, 99, 100, 122, 126, 128, 129, 130, 131, 140, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 153, 154, 167, 171, 181] Nei soggetti in sovrappeso e con obesità con dislipidemia si raccomanda una perdita di peso per ridurre i livelli elevati di colesterolo totale, colesterolo LDL e trigliceridi e per aumentare i livelli bassi di colesterolo HDL. (Raccomandazione di grado A). [17, 29, 35, 64, 70, 75, 80, 103, 105, 113, 115, 116, 122, 126, 132, 136, 140, 150, 169, 180, 181] Nei soggetti con Diabete di tipo 2 in Sovrappeso e con Obesità si raccomanda una perdita di peso per ridurre la glicemia (Raccomandazione di grado A). [3, 17, 32, 65, 69, 71, 76, 101, 104, 113, 115, 116, 117, 122, 132, 140] In considerazione del fatto che l Obesità rappresenta un fattore di rischio indiretto è prioritario che il MMG indaghi la eventuale presenza di patologia cardio-vascolare e di eventuali danni in atto a carico di organi bersaglio, con un accurata anamnesi familiare e personale e un accurato esame obiettivo; qualora emergessero dubbi o evidenze di patologia si deve procedere con accertamenti mirati. Al termine dell esame clinico del soggetto in base ai valori di BMI e di C.A. riscontrati e alla concomitanza o meno di fattori di rischio sono possibili le azioni di seguito illustrate: A. Se il soggetto ha un BMI tra 18,5 kg/m 2 e 25 kg/m 2 e una C.A. inferiore ai valori di normalità, vanno incoraggiate le azioni per il mantenimento del peso, fornendo specifiche indicazioni in proposito. Va anche programmata una valutazione periodica del peso con una cadenza intorno ai 2 anni. Se nella anamnesi di tale soggetto c è anche il superamento in passato della soglia di soprappeso, le indicazioni per il mantenimento del peso devono essere più approfondite e devono essere forniti consigli per tenere sotto controllo gli altri eventuali fattori di rischio. B. Se il soggetto ha un BMI 25 kg/m 2 o una C.A. superiore ai valori di normalità, occorre valutare tutti gli altri fattori di rischio (vedi Tabella del rischio assoluto) B.1 Se il soggetto ha un BMI compreso tra 25 kg/m 2 e 29,9 kg/m 2 o una C.A. superiore ai limiti, e presenta meno di 2 fattori di rischio, se non intende perdere di peso va incoraggiato al mantenimento del peso, fornendo specifiche indicazioni in proposito; se invece è intenzionato a perdere peso, vanno concordati obiettivi e strategie per un programma di perdita di peso. B.2 Se il soggetto ha un BMI compreso tra 25 kg/m 2 e 29,9 kg/m 2 o una C.A. superiore ai limiti, e l unico fattore di rischio che presenta è l ipertensione, è opportuno seguire le raccomandazioni contenute nella specifica Linea Guida, che comprende secondo una precisa progressione degli interventi, anche l eventuale proposta della perdita di peso; 21

20 B.3 Se il soggetto con un BMI compreso tra 25 kg/m 2 e 29,9 kg/m 2 o una C.A. superiore ai limiti, presenta 2 o più fattori di rischio o una patologia associata di cui al punto a), vanno concordati obiettivi e strategie per un programma di perdita di peso. C. Se il soggetto ha un BMI 30 kg/m 2, indipendentemente dal rilievo di altri fattori di rischio, deve essere impostata una strategia di trattamento per la perdita di peso e il controllo dei fattori di rischio, individuando specifici obiettivi. In conclusione queste linee guida raccomandano che: a tutti i soggetti con BMI tra 25 e 29.9 kg/m 2 e circonferenza addominale nei limiti, che presentano solo un fattore di rischio (che non sia l ipertensione) dovrebbe essere proposto da parte del MMG un programma di mantenimento del peso, a meno che non manifestino una esplicita intenzione a perdere peso. In questo caso è importante chiarire al paziente che per la sua situazione non è dimostrato un rapporto favorevole tra i costi e i benefici di un programma per la perdita del peso, mentre è essenziale che non guadagni ulteriormente peso. Diventa prioritario proporre una perdita di peso nel caso in cui il solo fattore di rischio associato sia l ipertensione. a tutti i soggetti con un BMI 30 kg/m 2 - o un BMI compreso tra 25 e 29,9 kg/m 2 e una circonferenza addominale superiore ai limiti con 2 o più fattori di rischio o una patologia associata tra quelle indicate al punto a. della tabella 4. - dovrebbe essere proposto un programma di perdita di peso. E indispensabile in questo caso chiarire che si tratta di un intervento sanitario e che come tutte le terapie non è esente da rischi. Nei soggetti di sesso femminile e di età compresa tra 12 e 25 anni a rischio per Disturbi del Comportamento Alimentare anche se compresi nella prima delle categorie sopra elencate i programmi per la perdita di peso vanno impostati con cautela. In qualsiasi fase del percorso si evidenziassero elementi per una diagnosi di rischio di DCA o la presenza di almeno uno dei sintomi necessari per fare diagnosi di DCA, il MMG deve valutare l opportunità di una consulenza specialistica prima di proseguire il trattamento. Va considerata inoltre con particolare attenzione la condizione dei soggetti adulti anziani, per i quali: La decisione clinica di rinunciare a trattare l obesità dovrebbe essere guidata dalla valutazione dei potenziali benefici conseguenti alla riduzione del peso ed alla riduzione del rischio di eventi cardio-vascolari. Occorre inoltre assicurarsi che sia minimo il rischio di eventi avversi sulle strutture ossee o su altri parametri dello stato nutrizionale. (Raccomandazione di grado D) [194] (Per maggiori dettagli si veda l Appendice 2) La decisione di perdere peso dovrebbe essere presa anche in funzione di altri fattori di rischio (ad esempio smettere di fumare in alcuni soggetti è più importante che perdere peso) e delle preferenze dei soggetti. 22