Sanguinamenti gastrointestinali

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1 Sanguinamenti gastrointestinali SCOPO La presente procedura ha lo scopo di definire le modalità e le responsabilità nella applicazione del percorso diagnostico terapeutico di orientamento per i bambini affetti emorragie gastrointestinali. Esistono pochi dati sull epidemiologia del sanguinamento gastrointestinale nell infanzia, limitati ai reparti di terapia intensiva pediatrica (alcuni studi riportano un incidenza del 6.4%, di cui solo lo 0.4% a rischio di vita per il paziente) In età pediatrica è utile considerare il sanguinamento anche in base alla frequenza relativa delle possibili patologie nelle diverse età: DEFINIZIONI: - melena: feci picee o a fondo di caffè - ematemesi: vomito color rosso vivo o caffeano - rettorragia: feci con sangue rosso vivo o rosso mattone - ematochezia: feci striate di sangue rosso vivo PRINCIPALI CAUSE DI EMORRAGIE GASTROINTESTINALI ALTE: ANAMNESI: Deve essere specifica per età ed eziologia età-correlata: Indagare i seguenti aspetti: durata del sanguinamento (acuto o cronico) colore e la quantità di sangue emesso o presente nelle feci epoca di emissione delle feci Altri sintomi associati (es febbre, dolore addominale, tosse, dispnea,..) Calo ponderale Linee Guida: Sanguinamenti gastrointestinali Pag. 1

2 Uso di FANS, ingestione di tossici, caustici o corpi estranei o altri farmaci Pregressi traumi o procedure invasive al tratto g.i. (es biopsie, EGDS ) Malattie sistemiche associate (es. mal. ematooncologiche), o patologie causa possibile di sanguinamento già note Altre sedi di sanguinamento o discoagulopatie associate Perinatalità patologica e malformazioni vascolari associate Cercare fattori di rischio per ipertensione portale e varici esofagee: patologie preepatiche (trombosi e /o malformazioni della vena porta), patologie epatiche (cirrosi), patologie post epatiche (S. di Budd-Chiari), anamnesi positiva per cateterizzazione della vena ombelicale. NOTA BENE: Patologie ano-rettali, ragadi, polipi rettali determinano emissione di sangue rosso vivo Sanguinamento massivo dal tratto gastrointestinale superiore può determinare emissione di sangue rosso vivo dal retto, se il tempo di transito gastrointestinale è molto rapido Sanguinamento prossimale al legamento del Treitz in genere produce melena Sanguinamento da mucosa ectopica (diverticolo di Meckel) dà melena o emissione di sangue rosso scuro Sangue scuro/nero, è suggestivo per sangue digerito, quindi emorragia alta Storia di vomito, diarrea, febbre, viaggi recenti, suggerisce un'eziologia del sanguinamento di tipo infettivo Diarrea ematica nel bambino più grande deve far pensare a malattia infiammatoria cronica intestinale Diarrea ematica e segni clinici di ostruzione suggeriscono volvolo, intussuscepzione, enterocolite necrotizzante, particolarmente negli ex-prematuri. L emorragia associata all ipertensione portale va distinta dalle altre cause di emorragia g.i. per le sue implicazioni diagnostiche, prognostiche e terapeutiche. Le principali fonti di sanguinamento legate all ipertensione portale sono: 1. Varici esofagee 2. Gastropatia congestizia 3. Varici del fondo gastrico 4. Emorroidi. NOTA: L ematemesi nei primi giorni di vita può essere determinata dall ingestione di sangue materno (durante il parto e l allattamento). VALUTAZIONE GESTIONE E TRATTAMENTO DEL PAZIENTE AFFETTO DA EMORRAGIA GASTRO- INTESTINALE Per una agevole d.d. utile il Test di APT: il sangue in esame viene posto su carta bibula e mescolato con idrossido di sodio all 1%: il sangue di origine materna viene ossidato, con colorazione giallomarrone, quello del neonato manterrà il colore rosa o rosso intenso. Il sanguinamento g.i. è un sintomo che richiede in ogni caso urgenti accertamenti diagnostici; l entità del sanguinamento determina invece il grado di urgenza delle misure terapeutiche. IDENTIFICARE I PAZIENTI CHE SONO A RISCHIO DI COMPROMISSIONE EMODINAMICA. Valutazione dei parametri vitali (FC e PAO, polso e sue caratteristiche, Sat. O2, refill time), con attenzione al loro cambiamento a seconda delle modificazioni posturali (bradicardia se reazione vagale, tachicardia e solo successivamente ipotensione, come sintomo tardivo) Linee Guida: Sanguinamenti gastrointestinali Pag. 2

3 Esame della pelle (per: pallore, ittero, prurito, spider nevi, ecchimosi, vasi prominenti a livello della parete addominale, petecchie) Valutazione dell addome per dolore-peritonismo, masse, organomegalia, peristalsi, presenza ascite Valutazione dell orofaringe per ricerca di sanguinamenti dall OF, naso, tonsille Perineo, per fistole e ragadi Esplorazione rettale, eseguita in maniera delicata (può evidenziare polipi, masse..) POSIZIONARE SNG! Indipendentemente dalla sede del sanguinamento g.i., con valutazione dell aspetto del liquido di drenaggio!!! Il sondino deve essere in silicone,posizionato delicatamente, di diametro appropriato secondo l età del bambino Attenzione ad eventuali coaguli che possono ostruire il sondino e alle modificazioni della postura del paziente. N.B l assenza si sangue dal sng NON esclude la presenza di un sanguinamento alto in atto: fino al 10% dei pazienti con aspirato privo di sangue hanno sanguinamento attivo alla gastroscopia!!. Inoltre la presenza di bile non esclude una emorragia attiva al di sopra del piloro. L aspirato con presenza di sangue è tuttavia un segno prognostico negativo, come la presenza di sangue rosso chiaro. LAVAGGIO GASTRICO: Si esegue tramite infusione di soluzione salina alla dose di 10 ml/kg. L infusione di salina ghiacciata NON offre vantaggi rispetto all utilizzo di salina a temperatura ambiente e predispone, inoltre, all ipotermia. La salina viene mantenuta nello stomaco per 2-3 minuti, viene poi rimossa tramite aspirazione delicata (per evitare danni alla mucosa) Non ci sono evidenze che sia realmente utile nell arrestare l emorragia, la sua vera utilità è il lavaggio gastrico prima dell esame endoscopico. PDT PSP/073 Rev. 0 Pag. 7 di 11 Assicurare un accesso venoso (meglio due accessi, se possibile), vanno monitorati costantemente i parametri vitali (saturimetro, monitoraggio cardiaco e pressorio), monitorata la diuresi (eventuale cateterismo nel paziente compromesso) Eseguire esami ematochimici/strumentali Emocromo, Hb, HTC: Attenzione alla valutazione di Hb ed Htc (possibile latenza anche di 72 ore: possibile sottostima durante questo periodo dell entità del sanguinamento; possibile errata diagnosi di continuità dell emorragia anche quando il sanguinamento è cessato). L Htc va eseguito in modo seriato, ma non è mai in grado di sostituirsi nella valutazione dell entità del sanguinamento alle condizioni del paziente ed al monitoraggio dei suoi parametri vitali. Ricerca di fattori di rischio aggiuntivi (es trombocitopenia e coagulopatia). Esami urgenti di routine (emocromo, elettroliti, emogasanalisi, coagulazione, glicemia, urea, creatinina) Richiesta di determinazione di gruppo e EC e/o emazia concentrate a disposizione A) TRATTAMENTO Se instabilità emodinamica vedi Linea Guida Shock (LG PSP/040) B) PRESIDI FARMACOLOGICI: 1) TERAPIA CON ANTIACIDI se ulcere peptiche o da stress Omeprazolo: Utilizzo: patologia peptica Linee Guida: Sanguinamenti gastrointestinali Pag. 3

4 Meccanismo d azione: bloccante la secrezione acida gastrica, tramite il blocco della pompa protonica delle cellule parietali gastriche. Dosaggio:1-2 mg/kg dose seguito da 1 mg/kg/dose ogni 12 ore parenterale Effetti collaterali: disturbi gastrointestinali, a dosaggi elevati può essere epatotossico. Non segnalata nefrotossicità. 2)Somastatina (Ikestatina, Stilamin) Utilizzo: emorragie acute massive del tratto gastroenterico superiore Meccanismo d azione: riduce il flusso splancnico attraverso azione diretta su muscolatura liscia mesenterica (anche del 30%) La somatostatina esercita attività inibitoria su: motilità gastrointestinale, secrezione di acido cloridrico, pepsina e liberazione di gastrina secrezione pancreatica esocrina liberazione stimolata di secretina e pancreozimina secrezione basale e stimolata di glucagone e insulina Dosaggio: 3.5 mcg/kg/ora e.v. in infusione continua (breve emivita). Accertato l arresto della emorragia proseguire con le stesso modalità per ore (per evitare il risanguinamento) La durata complessiva non deve superare le 120 ore. Effetti collaterali: bradicardia, aritmia e ipoglicemia APPROFONDIMENTI Il ruolo dell endoscopia Informazioni per : 1. Diagnosi 2. Prognosi 3. Livello di cura 4. Indicazioni terapeutiche specifiche Il timing dell endoscopia viene stabilito dallo stato emodinamico del paziente: dovrebbe essere eseguita quando lo stato emodinamico migliora e c è un adeguato supporto intensivistico (intubazione pre-egds solo in pazienti selezionati). Se il pz continua ad avere un massivo sanguinamento e non risponde alle misure rianimatorie, l esame endoscopico pur necessario diventa molto difficoltoso. TIMING DELL ENDOSCOPIA PER SANGUINAMENTO IN ATTO: l endoscopia del tratto gastro-enetrico superiore va eseguita entro ore dalla comparsa dei sintomi; la colonscopia entro 48 ore. L endoscopia eseguita entro 3 ore dalla comparsa dei sintomi non modifica l outcome del paziente. Fa eccezione il sanguinamento massivo, in cui l endoscopia può venire eseguita più precocemente ma solo in attesa dell intervento di laparoscopia. LA TRASFUSIONE DI SANGUE Quali quesiti porsi: 1. Il pz presenta tachicardia, ipotensione o modificazioni posturali che indicano che vi è deplezione del volume intracellulare, con riduzione dell Htc che si presume progressiva? 2. Quale è la probabilità che il sanguinamento recidivi? 3. Vi sono patologie sottostanti (es cardiopatie ) che richiedono di mantenere alto l Htc? Quali pz trasfondere: Linee Guida: Sanguinamenti gastrointestinali Pag. 4

5 pz che continuano a sanguinare nonostante la terapia, pz in stato di shock, con livelli di Hb molto bassi o comunque con segni di ipossia scarsa perfusione d organo o tissutale, e comunque in base alla clinica!!! Se emotrasfusione eseguire Htc seriati ogni 15 min per determinare la risposta. SCHEMA DI COMPORTAMENTO IN PRONTO SOCCORSO Anamnesi Valutazione dello stato generale del paziente e dei parametri vitali (F.C., F.R., PAO, Sat O2, tempo di refill) A) PAZIENTE CON PATOLOGIA CRONICA GIA NOTA (in particolare patologie oncologiche, ematologiche, epatiche): Linee Guida: Sanguinamenti gastrointestinali Pag. 5

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