Eziologia EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE. SUPERIORI origine prossimale al Treitz (85-90%) EMORRAGIE DIGESTIVE. INFERIORI origine distale al Treitz (10-15%)

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Giustina Pavone
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1 Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE Roberto Caronna Dati epidemiologici Una delle condizioni più frequenti di ricovero con una prevalenza di circa casi per abitanti. Nell 80% dei casi il decorso di una emorragia gastrointestinale è benigno con autolimitazione spontanea dell episodio emorragico. MORTALITA : 5-20 % Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI origine prossimale al Treitz (85-90%) EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI origine distale al Treitz (10-15%) Eziologia ULCERA PEPTICA GASTRO-DUODENALE 50-60% LESIONI ACUTE DELLA MUCOSA GASTRICA VARICI ESOFAGEE ERNIA IATALE SINDROME DI MALLORY-WEISS TUMORI GASTRICI ALTRO 10-15% 15% 5-10% 3-5% 3-5 % 3-5% 5% 1

2 Emorragie digestive e reflusso gastroesofageo Esofagite con ulcere Reflusso gastroesofageo è legato ad una disfunzione del cardias che non si contrae in modo corretto e consente il passaggio di succo gastrico acido nell esofago. Emorragie digestive ed ernia iatale ERNIE IATALI sanguinamento erosioni Esistono anche delle forme miste Ernia iatale da scivolamento Ernia paraesofagea Ipertensione portale Varici esofagee 2

3 Emorragie Digestive Superiori Varici esofagee Varici Esofagee Il sanguinamento da varici è il più grave (nel 40% dei cirrotici entro 10 anni) alta pressione venosa alterazione della coagulazione piastrinopenia Varici Varici sanguinanti N.B. nei cirrotici le emorragie sono: 30-50% gastrite emorragica 5-20% da ulcera peptica 20-30% varici esofagee Gastroduodenali Nel 50% dei casi dovute a malattia peptica (H.P.). N.B. Il rischio di sanguinamento dell ulcera duodenale è 4 volte superiore a quello dell ulcera gastrica Cancro esofago Cancro Esofago distale Nel 20% dei casi dovute a lesioni mucose acute ulcera da stress (ustioni, traumi, interventi, sepsi): danno della mucosa e retrodiffusione di H+ ulcera da farmaci (FANS, steroidi, citostatici, ecc.): inibizione sintesi di prostaglandine Ulcere gastriche Gastrite acuta erosiva 3

4 Ulcera gastrica cronica Ulcera acuta della I porzione duodenale Ulcera gastrica acuta Carcinoma gastrico Fistola Aorto-enterica 4

5 EMORRAGIE DIGESTIVE - Insorgenza e Decorso - Approccio al paziente con emorragia digestiva ACUTE MASSIVE NON MASSIVE CRONICHE MACROSCOPICHE MICROSCOPICHE (occulte) RITORNO VENOSO GITTATA CARDIACA IPOTENSIONE MASSA CIRCOLANTE LIBERAZIONE DI CATECOLAMINE VASOCOSTRIZIONE EMORRAGIA acuta PERDITA DI LIQUIDI LIBERAZIONE SOSTANZE VASOATTIVE IPOSSIA STASI DEL MICROCIRCOLO PERMEABILITA CAPILLARE ACIDOSI TISSUTALE Astenia Pallore Tachicardia Ipotensione Manifestazioni Cliniche Sudorazione Sete Confusione mentale Ipotensione ortostatica Shock emorragico Diagnosi di sede e di causa Anamnesi Modalità del sanguinamento rigurgito ematico ematemesi melena nessun sanguinamento evidente Patologie pregresse epatopatie farmaci gastrolesivi storia ulcerosa pregressi interventi anticoagulanti 5

6 Emorragie Digestive Manifestazioni Cliniche (Via orale - via anale) EMATEMESI (Vomito di materiale ematico) - Rosso vivo: emorragia alta di sangue non digerito - Caffeano: emorragia alta di sangue digerito MELENA (Emissione di feci nere ) - Emorragia medio - alta (+++) N.B. la melena ha un tempo di latenza rispetto all inizio del sanguinamento Indipendentemente dalla sede e dalla causa, condizioni favorenti il sanguinamento sono: emofilia coagulopatie piastropenie terapie anticoagulanti Esame obiettivo addominale cicatrici masse palpabili margine inferiore del fegato splenomegalia reticoli venosi ascite ecchimosi cutanee N.B. Eseguire sempre l esplorazione rettale Reticoli venosi e ascite Emorragie Digestive Valutazione Iniziale ecchimosi ESAME CLINICO: - Esame obiettivo Addominale - Ispezione Ano-perineale, esplorazione rettale - Ispezione orofaringe - Ispezione feci e materiale emesso con vomito 6

7 Esami di laboratorio Emocromo Hb (vn g/dl) Gr (vn /µL) Ht (vn 40-52%) PLTS (vn /µL) MCV (vn fl) Fibrinogeno (vn g/l) PT (vn %) INR (vn ) PTT (vn sec) Gruppo sanguigno PTT/ratio (vn ) Esami di laboratorio glicemia (vn mg/dl) azotemia (vn mg/dl) creatinina (vn mg/dl) sodio (vn mmol/l) potassio (vn mmol/l) cloro (vn mmol/l) EMORRAGIE DIGESTIVE Esami di laboratorio Paziente con anemia microcitica senza segni evidenti di emorragia Obiettivi Approccio al paziente Sospetta emorragia digestiva occulta Sideremia Ferritina Reticolociti Sangue occulto nelle feci Stabilire la gravità Individuare la sede Individuare la causa Parametri per stabilire la gravità pressione arteriosa frequenza cardiaca turbe del sensorio crisi di angor oliguria ematocrito (Ht) (poco attendibile all inizio) valore di emoglobina (Hb) Gravità Media (perdita di sangue stimata < 1000 ml) Grave (perdita di sangue stimata circa 1000 ml) Massiva (perdita di sangue stimata > 1500 ml) Ht 30% Hb = 10 g/dl Pa= normale Ht >20 < 30 % Hb = 8-10 g/dl Fc > 100 b/m lipotimia Ht < 20 % Hb <7 g/dl Shock Infusione di liquidi > 300 ml/h 7

8 Approccio al paziente Obiettivi Stabilire la gravità Individuare la sede Individuare la causa EMORRAGIE DIGESTIVE Diagnostica Sondino naso-gastrico Conferma l attività del sanguinamento nelle emorragie del tratto gastroenterico superiore Consente il lavaggio e migliora la visione endoscopica. Indagini strumentali endoscopia Rx Digerente Tc Addome Scintigrafia con emazie marcate Angiografia esofagogastroduodenoscopia Emorragie Digestive EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI È l esame diagnostico di routine iniziale Consente di fare diagnosi immediata Consente di impostare correttamente la terapia Consente di fare emostasi Sindrome di Mallory-Weiss 8

9 Endoscopia Emorragie Digestive Superiori ENDOSCOPIA Ulcera peptica sanguinante Ulcera gastrica Varici esofagee Ulcera gastrica Ulcera duodenale Emorragie Digestive Emorragie Digestive Superiori Gastrite acuta TERAPIA ENDOSCOPICA ULCERA PEPTICA TERAPIA INIETTIVA: adrenalina soluz. (1: :20.000) SCLEROSANTI: adrenalina + polidocanolo polidocanolo etanolo sodio tetradecil solfato Gastrite erosiva Gastrite emorragica SONDE TERMICHE: elettrocoagulazione monopolare elettrocoagulazione bipolare laser (Nd:YAG) TERAPIA MECCANICA: clips metalliche Terapia endoscopica Terapie iniettive Terapia endoscopica Sonde termiche Adrenalina Sostanze sclerosanti Sonde per elettrocoagulazione Sonda laser 9

10 Terapia endoscopica Sonde termiche Terapia varici esofagee Legatura elastica Emostasi di ulcere peptiche con sonda laser Emorragie Digestive Terapia varici esofagee Scleroterapia SOSPETTO DIAGNOSTICO DI EMORRAGIA SUPERIORE ESAFAGOGASTRODUODENOSCOPIA Controllo del sanguinamento nell 80-90% dei casi. DIAGNOSTICA Stop emorragia Persistenza del sanguinamento Non diagnostica: il sanguinamento è basso Tac con mezzo di contrasto ANGIOGRAFIA con embolizzazione Indagini strumentali Immagine Tc con mezzo di contrasto e.v. Fistola aorto-enterica endoscopia Rx Digerente Tc Addome Scintigrafia con emazie marcate Angiografia duodeno aorta 10

11 Emorragie Digestive TERAPIA RADIOLOGICA Conclusioni Di fronte al paziente con emorragia digestiva: Stop sanguinamento 1. Definire la gravità (parametri vitali, emocromo, coagulazione) 2. Anamnesi per cirrosi o altre malattie 3. Valutare la presenza di altre malattie (es. cardiopatia ischemica, anticoagulanti, antiaggreganti, ecc) 4. Esame obiettivo per verifica dell emorragia (alta o bassa) e per segni di cirrosi 5. Stabilire la causa Terapia ripristino della volemia (liquidi, plasma expander, sangue) inibitori della secrezione acida gastrica sondino nasogastrico: (lavaggio con acqua fredda e monitoraggio) sondino di Sangstaken-Blakemore (solo nelle varici esofagee) 11

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