Tutte le perdite ematiche che si verificano, a qualsiasi livello e per qualsiasi causa, entro il lume del tubo digerente o delle ghiandole annesse

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1 Emorragie digestive Prof. Salvatore Gorgone

2 Emorragie digestive Tutte le perdite ematiche che si verificano, a qualsiasi livello e per qualsiasi causa, entro il lume del tubo digerente o delle ghiandole annesse (fegato, pancreas) Emorragie manifeste -ematemesi -melena -proctorragia (rettorragia) -enterorragia -quadri di shock e/o anemia acuta Emorragie occulte -anemizzazione cronica -positività ricerca sangue occulto nelle feci Non si ricerca sangue occulto se l emorragia è manifesta!

3 Emorragie digestive interesse chirurgico circa il 20% delle urgenze in chirurgia 10% di mortalità globale 40% di mortalità in epatopatici epazienti affetti da gravi patologie

4 Emorragie digestive ESAME CLINICO v ESAME OBIETTIVO ADDOMINALE v ISPEZIONE ANO ESPLORAZIONE RETTALE v ISPEZIONE FECI/VOMITO ESAMI DI LABORATORIO v EMOCROMOCITOMETRIA v IPERAZOTEMIA ( assorbimento intestinale dell Hb e proteine plasmatiche) v IPERAMMONIEMIA (ipertensione portale - varici) SONDINO NASO-GASTRICO

5 Bleeding Score

6 CAUSE EMORRAGIE DIGESTIVE PER ETÀ NEONATI -BAMBINI Diverticolo di Meckel Polipi Colite ulcerosa Duplicazioni intestinali GIOVANI Diverticolo di Meckel Colite ulcerosa Morbo di Crohn Polipi ADULTI < 60 anni Polipi Neoplasie Malattia diverticolare Angiodisplasia ADULTI > 60 anni Neoplasie Polipi Malattia diverticolare

7 Emorragie digestive Alte (80%) o superiori Sede del sanguinamento: esofago, stomaco, duodeno (fino all angolo di Treitz) Basse (20%) o inferiori Sede del sanguinamento: intestino tenue, colon, retto Emorragia persistente: quella che si mantiene oltre 24 ore nonostante un trattamento medico conservativo Emorragia ricorrente: se una nuova emorragia si verifica entro 7 giorni dalla risoluzione del primo episodio Treitz

8 Emorragie digestive alte Epidemiologia Incidenza annuale di ricoveri pari a 100 per abitanti Mortalità pari all 8-10% negli ultimi 30 anni Rappresentano l 80 90% di tutte le emorragie digestive 5% di emorragie occulte

9 6% Emorragie digestive tratto superiore 14% 12% 68% Lesioni peptiche Varici esofagee Neoplasie gastriche Minori

10 Emorragie digestive alte Cause Comuni (95%) Ulcera peptica (45%) Ulcera duodenale (25%) Ulcera gastrica (20%) Varici esofagee (20%) Gastriti (20%) Sindrome di Mallory-Weiss (10%) Cause non comuni (5%) Cancro oro-faringei, esofageo, gastrico Esofagite Pancreatite Emobilia Diverticoli esofagei Diverticoli duodenali

11 Emorragie digestive alte Segni e sintomi Rigurgito ematico: emissione di sangue a bocca piena, senza vomito (provenienza esofagea) Ematemesi: vomito di materiale ematico causato da una emorragia abbondante (1 l) con sangue rosso vivo se l emorragia è stata abbondante e rapida. Se è stata importante ma lenta il vomito è di colore scuro (vomito caffeano o a posa di caffè) perché il sangue è entrato in contatto con i succhi acidi dello stomaco per un tempo sufficiente a convertire l emoglobina in metemoglobina Melena: passaggio attraverso il retto di feci nere (consistenza poltacea, colorito nerastro, untuose, brillanti e di odore caratteristico).. La melena sta il più delle volte ad indicare una lunga permanenza di sangue all interno del tratto gastrointestinale (almeno 8 ore); il colore è dovuto alla formazione di ematina da parte dei succhi digestivi e della flora batterica. Perdita ematica non inferiore ad ml; una maggiore quantità di sangue può provocare il perdurare della melena per più giorni

12 Segni emodinamici: in relazione alla entità della perdita ematica ipotensione, tachicardia, sudorazione, nausea, sete, confusione mentale, irrequietezza, ecc. per perdita rapida >20% della volemia shock emorragico (marcata ipotensione, tachicardia, cute pallida e fredda, oligo-anuria anuria, coma) per perdita rapida >40% della volemia Enterorragia: termine generico per indicare evacuazione di sangue di provenienza intestinale, senza precisarne le caratteristiche

13 Melena diagnosi differenziale con pseudomelena alimentare (ferro, carbone vegetale, bismuto, liquirizia, mirtilli, barbabietole) feci di forma e consistenza normale Per evitare errori: strisciare il materiale su garza Sfumatura rosso violacea MELENA Color verdastro o marrone FECI IPERCROMICHE

14 A: caratteristiche dell ematemesi Melena Enterorragia Proctorragia B: caratteristiche delle emissioni emorragiche dall ano

15 ematemesi emelena la melena si associa molto frequentementeall ematemesi mentre solo nella metà dei casi di melena si osserva ematemesi manifestazioni cliniche Sono correlatea: volume di sangueperduto velocitàconcon cui si verifica la perdita una perdita inferiore a500 ml raramente ècausa di sintomi, a menoche non si tratti di pazienti anziani ogià anemici

16 Di fronte a un emorragia digestiva, mentre si attuano tutte le misure volte a definirne sede e causa, occorre valutarne la gravità Emorragia modesta: modificazioni cardiocircolatorie minime o assenti, Ht >30%, Hb >10 g%, perdita ematica stimata <1000 ml, non sono necessarie emotrasfusioni Emorragia grave compensata: aumento frequenza cardiaca e calo pressorio, Ht 20-30%, Hb 8-10 g%, perdita ematica stimata ml, necessario trasfondere 2-3 unità di sangue, con compenso emodinamico agevole Emorragia grave scompensata: shock conclamato, Ht <20%, Hb <7 g%, perdita ematica stimata >1500 ml, necessità di > 3 unità, con compenso emodinamico difficile o instabile Emorragia cataclismica: riduzione valori emocromocitometrici e shock persistenti malgrado trasfusioni, necessario trattamento chirurgico d emergenza

17 CLASSIFICAZIONE IN BASE ALL ENTITÀ DEL SANGUINAMENTO EMORRAGIE MASSIVE ACUTE Instabilità emodinamica Shock emorragico conclamato EMORRAGIE CRONICHE Anemia sideropenica Sangue occulto ++ Melena +

18 Anamnesi Precedenti episodi di emorragia digestiva Malattia peptica conosciuta Neoplasie gastrointestinali note Precedenti interventi Uso di farmaci Importanti co-morbidità

19 Esame Obiettivo Generale segni di cirrosi epatica (ascite, ittero, splenomegalia, ritenzione idrica) teleangectasie cutanee (Rendu-Osler) nevi pigmentati sulle labbra (Peutz-Jeghers) ecchimosi cutanee rilevazione di frequenza cardiaca pressione arteriosa pressione venosa centrale esplorazione rettale

20 Diagnosi esami di laboratorio ematocrito normale all inizio del sanguinamento leucocitosi etrombocitosi da contrazione splenica iperazotemia (da catabolismo intestinale del sangue eda incipiente insufficienza renale)

21 Emorragie digestive alte Diagnosi e Terapia Tutti i pazienti richiedono una endoscopia precoce (con o senza Tutti i pazienti richiedono una (con o senza procedure terapeutiche) per determinare: Sede del sanguinamento (esofago, stomaco, duodeno) Entità del sanguinamento In corso di esame endoscopico possono essere messe in atto procedure terapeutiche per bloccare il sanguinamento: Fotocoagulazione mediante YAG laser Diatermia bipolare Iniezioni nell ulcera di sostanze sclerosanti o di adrenalina Iniezioni nelle varici esofagee di sostanze sclerosanti Legatura endoscopica delle varici I trattamenti endoscopici possono essere ripetuti I principali obiettivi della terapia iniziale sono: ripristinare la massa ematica perduta e stabilizzare le condizioni emodinamiche del paziente stabilire la sede del sanguinamento a seconda della causa, porre in essere misure terapeutiche idonee prima endoscopiche e successivamente, se queste falliscono, chirurgiche

22 Fattori prognostici negativi nell emorragia digestiva superiore acuta Età avanzata Numero di patologie concomitanti Causa di sanguinamento Ematemesi con sangue rosso, ematochezia Shock o ipotensione alla presentazione Necessità di trasfusioni Sanguinamento attivo all endoscopia Sanguinamento da ulcera di grandi dimensioni (>2 cm) Comparsa di sanguinamento in corso di ospedalizzazione Necessità di chirurgia d urgenza

23 Emorragia da varici esofagee Vena porta Ł vena gastrica sn Ł plesso esofageo inferiore (varici) Ł azigos Ł cava superiore Rottura di varici esofagee Evento drammatico tipico dei soggetti cirrotici con ipertensione portale Il 40% di pazienti con cirrosi avrà rottura di varici esofagee L episodio iniziale di emorragia da rottura di varici è fatale nel 50-80% dei casi Coloro che hanno una emorragia e sopravvivono avranno altre emorragie con rischio aumentato di morte L emorragia prende origine dalla rottura dei plessi venosi sottomucosi esofagei dove vige un alto regime pressorio Il cirrotico è inoltre deficitario sotto l aspetto emocoagulativo Diagnostica strumentale Esofago-gastroscopia gastroscopia d urgenza (ottenuta la stabilizzazione emodinamica) Rx digerente (d elezione) Arteriografia selettiva

24 Terapia medica Vasopressina che riduce il flusso splancico e la pressione portale (per h) Somatostatina Metronidazolo e neomicina per ridurre la flora intestinale Propanololo (βbloccante adrenergico che riduce l output cardiaco, il flusso mesenterico e di conseguenza l ipertensione portale) Sonda di Sengstaken-Blackmore: : produce un tamponamento temporaneo del sanguinamento da varici (può rimanere in situ h). La sonda ha tre canali: uno per riempire il palloncino gastrico (200 cc) uno per riempire il palloncino esofageo (80 cc) uno per aspirare lo stomaco Sonda di Linton-Nachlas

25 Terapia endoscopica o interventistica Scleroterapia intravariceale o paravariceale Legatura endoscopica delle varici TIPS (transjugular intrahepatic portosystemic shunt): shunt porto- cavale non chirurgico che viene posizionato all interno del fegato dal radiologo Terapia chirurgica shunt porto-cava shunt splenorenale selettivo transezione/devascolarizzazione dello stomaco e dell esofago distale associata a splenectomia trapianto epatico (Child C)

26 CLASSIFICAZIONE DI CHILD-PUGH PUNTI Encefalopatia NO Lieve Grave Ascite NO Lieve Importante Bilirubina (mg/dl) < > 3 Albumina (g/dl) > 3,5 3-3,5 < 3 Tempo Quick > 70 % % 50 % CHILD-PUGH A B C Totale >10

27 La valutazione dello stadio di Child è fondamentale per impostare la profilassi di un risanguinamento,, possibile nel 50% dei casi Nei pazienti Child A-B, se le varici sono state eradicate, è consentito un programma di sorveglianza endoscopica, eventualmente associato a terapia con ß-bloccanti Nei pazienti Child Co se la probabilità di sopravvivenza a 1 anno è inferiore al 75% può essere preso in considerazione il trapianto di fegato

28 Varici esofagee: classificazione secondo Paquet stadioi(uno odue gavocciolivaricosi) varicosi) stadioii (varici non occludentiilil lume esofageo) stadioiii (varici occludentiilil lume esofageo) stadioiv (varici sanguinantiocon incipientisegni di emorragia)

29 Varici gastriche Presenti nel % dei pazienti con varici esofagee Prevalentemente localizzate al fondo gastrico e sotto al cardias Sanguinamento meno frequente delle varici esofagee, ma sempre più grave

30 Emorragia da Ulcera Circa il 20% dei pazienti con ulcera peptica avrà un episodio di sanguinamento; tale complicanza è la responsabile del 40% delle morti per ulcera peptica. Il sanguinamento si verifica per erosione di un vaso vicino all ulcera o nel fondo del cratere ulceroso L 80% dei sanguinamenti cessano spontaneamente. Il 20% necessitano un intervento per sanguinamento recidivo entro 48 ore È difficile predire quali pazienti presenteranno dei sanguinamenti recidivi Le ulcere che sanguinano sono localizzate nella parete posteriore del bulbo duodenale dove decorre l arteria gastroduodenale Terapia medica Antagonisti dei recettori H 2 ev, inibitori della pompa protonica ev, somatostatina Terapia eradicantehelicobacter Pylori Il 75% dei pazienti che sanguinano possono essere trattati con successo solo con terapia medica Terapia endoscopica Iniettiva: adrenalina, sclerosanti Termica: Bipolar Probe, Argon plasma coagulator Meccanica: emoclip, lacci

31 Emorragia da Ulcera Terapia chirurgica Solo il 5-10% dei pazienti che sanguinano da ulcera peptica necessitano di intervento chirurgico d urgenza Sanguinamento continuo che non risponde al trattamento endoscopico Sanguinamenti ricorrenti Pazienti > 60 anni Sanguinamento di ulcere gastriche Malattie cardiovascolari con un previsto scarso compenso di situazioni di ipotensione Interventi per ulcere sanguinanti Resezione dell'ulcera, raffia, gastrectomia parziale, vagotomia troncularecon con piloroplastica

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33 Stigmate di recente sanguinamento Classificazione di Forrest di tipo arterioso di tipo venoso

34 Ulcere peptiche Gastrite erosiva

35 erosione alterazione superficiale con perdita sostanza della mucosa che si estende sino alla muscolaris mucosae quest ultima sia interessata senza di che ulcera alterazione con perdita di sostanza della mucosa che supera la muscolaris mucosae sino alla sottomucosa per interessare anche gli strati più profondi della parete

36 Gastrite erosiva - Ulcera peptica Etiologia alcool farmaci(aspirina, fans, steroidi) stress (interventi chirurgici, traumi, ustioni, sepsi) ulcera di Curling (fase tardiva delle ustioni) ulcera di Cushing (traumi, tumori, interventi sul SNC)

37 Sindrome di Mallory-Weiss lesione lineare acuta della mucosa esofagea distale o della parte prossimale dello stomaco secondaria a vomito, singhiozzo o distensione acuta dello stomaco responsabile emorragia superiore del 7% dei casi di

38 Mallory-Weiss Quadro clinico vomito protratto seguito da ematemesi la presenza di ernia jatale può essere un fattore predisponente con il vomito si verifica un improvvisa forzata dilatazione del cardias erniato se l ernia è grande la sede di massima dilatazione si colloca gastroesofagea distalmente rispetto alla giunzione tuttavia la maggior parte delle lesioni si verificano alla giunzione gastroesofagea oentro 2cm dal cardias

39 Sindrome di Mallory-Weiss lesione lineare della mucosa di 1-2 cm di lunghezza, che decorre lungo la faccia posteriore destra della giunzione gastroesofagea (70% dei casi) di solito unica ma in rari casi anche 3-4 lesioni associate storia naturale autolimitazione del con trattamento conservativo bassa mortalità (4%) raramente necessita sanguinamento di chirurgico (raffia della lesione) trattamento

40 Ernia jatale Nell ernia da scivolamento l emorragia consegue all esofagite da reflusso Nell ernia paraesofagea l emorragia dipende dalla ritenzione acida nel sacco gastrico incarcerato o dalla congestione vascolare della parete erniata dello stomaco

41 Lesione di Dieulafoy Causa rara di emorragia digestiva (incidenza variabile tra 0,5 e 14%) Arteriola della sottomucosa aggettante nel lume senza ulcerazione della mucosa circostante Giunzione gastroesofagea, stomaco, esofago, piccolo intestino, colon, retto Comorbilità: Cardiopatie, ipertensione,diabete Diagnosi endoscopica Mortalità elevata Scleroterapia o cauterizzazione, se insuccesso terapia chirurgica

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44 5% 3% Emorragie digestive tratto inferiore 17% 30% 15% 30% Malattia diverticolare Tumori colon-retto Malattie infiammatorie intestinali Angiodisplasia Colite ischemica Minori

45 Emorragie digestive basse Cause Malattia diverticolare del colon Angiodisplasia Malattia infiammatoria intestinale Coliti ischemiche Coliti infettive Carcinoma colorettale Emorroidi Infarto mesenterico Tumori del tenue Invaginazione intestinale Emopatie Terapia anticoagulante

46 Emorragie digestive basse Epidemiologia 24% dei ricoveri per emorragia digestiva Più frequenti nella popolazione anziana (età media 68 anni) Nell 80% dei casi il sanguinamento è autolimitante, nel 20% dei casi necessita di trattamento in urgenza Mortalità 4 20% Sede principale è il colon (95%). Quelle del tenue sono spesso definite criptogenetiche

47 Sedi più comuni di sanguinamento del tratto digestivo inferiore in relazione all età dei pazienti Adolescenti e ragazzi Adulti < 60 anni Adulti > 60 anni Diverticolo di Meckel Polipi Malattie infiammatorie croniche intestinali (IBD) Intussuscezione Polipi Emorroidi IBD Ragadi anali Coliti infettive Diverticoli Neoplasie Angiodisplasie Diverticoli Emorroidi Angiodisplasie Neoplasie Colite ischemica

48 Emorragie digestive basse Segni e sintomi 85% = sanguinamento di lieve entità, autolimitantesi, senza alterazioni emodinamiche (emorroidi, polipi del colon, cancro del colon, ecc.) 15% = sanguinamento di grande entità, con alterazioni emodinamiche (angiomi, diverticoli, ecc.) Ematochezia o Rettorragia: passaggio attraverso il retto di sangue rosso vivo, che tende a coagulare Indipendentemente dalla defecazione Durante la defecazione La fonte del sanguinamento è distale rispetto al Treitz; se prossimale v ematochezia+ rispetto ad diarrea esso emorragia = probabile cataclismica sanguinamento importante v ematochezia+ diarrea + muco e pus = probabile malattia infiammatoria Non bisogna dimenticare che il colore del sangue è modificato dalla cronica sua permanenza intestinale nel tratto gastro-enterico per cui abbondanti perdite vematiche sangue frammisto da ulcera alle duodenale feci = probabile possono sanguinamento arrivare al a retto livello mantenendo o a monte il dell'ampolla colore rosso rettale vivo vnei sangue giovani sulla l ematochezia superficie delle è feci indicativa o emesso prevalentemente termine della defecazione di emorroidi per o gocciolamento di malattie infiammatorie = probabile sanguinamento croniche dell intestino, ano-rettale a nell anziano valle dell'ampolla di malattia vdiverticolare ematocheziaindipendente del colon o di dalla cancro defecazione del colon-retto emessa in seguito a tenesmo = probabile Sangue rapido occulto accumulo con le di feci: sangue emissione in ampolla di per piccole sanguinamento quantità di rettale sangue importante (50 ml) rilevabile solo attraverso indagini di laboratorio

49 Emorragie digestive basse Diagnostica Esplorazione rettale: viene sempre effettuata per diagnosticare patologie ano- rettali Anoscopia: è indicata nei sanguinamenti da emorroidi, ragadi, carcinoma anale o altre lesioni ano-rettali Colonscopia -Enteroscopia: può essere indaginosa nei pazienti con sanguinamento in atto Endocapsula Rx clisma opaco: da effettuare se il sanguinamento è terminato Angiografia mesenterica selettiva: richiede un sanguinamento continuo di almeno 1 ml/minuto. Può evidenziare lesioni angiodisplastiche anche dopo che il sanguinamento è cessato

50 Scintigrafia con Globuli rossi 99m TC: richiede un sanguinamento continuo di almeno 0,5 ml/minuto

51 Emorragie digestive basse Terapia La maggior parte dei pazienti sono stabili e possono essere trattati anche dopo che il sanguinamento si è arrestato Il sanguinamento acuto tende ad essere autolimitante Considerare l'embolizzazione selettiva della mesenterica se l'emorragia mette in pericolo la vita del paziente Controllo endoscopico del sanguinamento (emoclip, endoloop, elettrocoagulazione, Argon Laser, scleroterapia con adrenalina, cianoacrilato, ecc) Se il sanguinamento persiste effettuare una gastroscopia per escludere cause alte Se è presente una angiodisplasia destra eseguire una emicolectomia destra Se il sanguinamento dipende da malattia diverticolare eseguire una emicolectomia sinistra

52 Terapia chirurgica Paziente emodinamicamente instabile anche dopo rianimazione o quando falliscono le altre procedure Emotrasfusioni > 5 U in 24 h Sanguinamento persistente per più di 72 h, ricorrente a breve distanza (7-10 gg) o a lunga distanza (III episodio) Riscontro di carcinoma 10% in Urgenza

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55 Malattia diverticolare l ipertrofia della muscolatura circolare in presenza di diverticoli ed il secondario aumento di pressione endoluminale provocano delle alterazioni parietali dell arteria perforante e la predispongono alla rottura

56 Malattia diverticolare sede dell emorragia più frequente nel colon sinistro colon destro emorragie più gravi e documentabili con l angiografia

57 Malattia diverticolare Colon discendente

58 Angiodisplasia Piccolo gruppo di vene tortuose e dilatate nella mucosa del colon e del piccolo intestino questa ostruzione sottomucosa dilatazione è secondaria parziale nel loro delle vene passaggio muscolatura circolare elongitudinale ad della tra col passare del tempo si verifica una massiva formazione arterovenose dilatazione inoltre dei di capillari con comunicazioni

59 Angiodisplasia secondo la teoria di Boley circa un terzo dei soggetti di età superiore ai 70 anni èesposto al rischio di emorragia da angiodisplasia del colon la maggior parte delle lesioni angiodisplasiche interessa il cieco ed il colon destro

60 Angiodisplasia lesioni piccole: chiazzette piatte di colore rosso vivo, di 2-5 mm di diametro a bordi regolari lesioni grandi: aree eritematose, rilevate, di diametro superiore ai 5mm, amargini irregolari queste ultime possono anche ulcerarsi, probabilmente per necrosi ischemica

61 Angiodisplasia La diagnosi può essere fatta per mezzo della colonscopia o dell angiografia mesenterica. La colonscopia è preferita perché può escludere le altre cause di sanguinamento e può anche essere utilizzata per la terapia. Endocapsula Trattamento conservativo: trasfusioni di sangue, somministrazione di ferro Elettrocoagulazione o coagulazione laser transcolonscopica Il sanguinamento attivo e grave può essere controllato rapidamente con vasopressina Se la terapia coagulativa non è tecnicamente possibile o se il sanguinamento acuto non può essere controllato, è necessario l intervento chirurgico (resezione colica)

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63 Varici esofagee Ulcere croniche Gastrite emorragica Ulcere acute Mallory-Weiss Angiodisplasia Neoplasie del colon Malattia diverticolare Patologia Anorettale Tendenza ad autolimitarsi Scarsa Elevata Elevata Elevata Elevata Elevata Elevata Elevata Tendenza a recidivare Elevata Elevata Scarsa Scarsa Elevata Elevata Elevata Elevata

64 Assistenza al paziente con emorragia digestiva Valutazione dei parametri vitali Posizione di Trendelemburg Esame Emocromocitometrico urgente Infusione di liquidi (soluzioni fisiologiche e colloidali) per ripristinale la volemia Trasfusione di emoderivati (emazie concentrate e plasma) Ossigenoterapia Posizionamento di un sondino naso-gastrico e lavaggio con fisiologica nelle emorragie alte Valutazione delle caratteristiche delle feci