Il progetto Fare di più non significa fare meglio

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1 Il progetto Fare di più non significa fare meglio Sandra Vernero MD Cofondatore e segretario generale di Slow Medicine Coordinatore del progetto "Fare di più non significa fare meglio

2 APPROPRIATEZZA FARE BENE LE COSE FARE BENE LE COSE GIUSTE ( fare la cosa giusta, in modo giusto, al momento giusto, al paziente giusto)

3 APPROPRIATEZZA Evitare: SOVRAUTILIZZO SOTTOUTILIZZO SCORRETTO UTILIZZO Institute of Medicine Crossing the Quality Chasm A new Health System for the 21st Century

4 John Ovretveit Grado maggio 2010 XX congresso nazionale SIQuAS QUALITA E SOSTENIBILITA

5 Solol`11% dei circa 3000 trattamenti descritti nell`ultima versione di Clinical Evidence è di dimostrata efficacia ( Clinical Evidence / BMJ 2012) L OMS stima che nei sistemi sanitari gli sprechi corrispondono a circa il 20-40% della spesa sanitaria (WHO 2010) Negli USA si stima che l`ammontare delle prestazioni che non danno nessun beneficio ai pazienti corrispondono ad almeno il 30%della spesa sanitaria ( Brody H. NEJM 2012) Il 50%delle angioplastiche su pazienti con angina stabile sono inappropriate( JAMA 2011) Gianfranco Domenighetti Bologna 14 dicembre 2012

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7 Fundamental Principles Primacy of patient welfare Patient autonomy Social justice

8 Deborah Grady, MD, MPH ARCH INTERN MED/VOL 170 (NO. 9), MAY 10, 2010

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11 ABIM FOUNDATION : the American Board of Internal Medicine Foundation CONSUMER REPORTS: magazine americano pubblicato mensilmente da Consumers Union

12 Individuate 45 pratiche (test/trattamenti) ad alto rischio di inappropriatezza

13 -that-medical-test.html?_r=0 EDITORIAL Do You Need That Test? Published: April 8, Comments If health care costs are ever to be brought under control, the nation s doctors will have to play a leading role in eliminating unnecessary treatments. By some estimates, hundreds of billions of dollars are wasted this way every year. So it is highly encouraging that nine major physicians groups have identified 45 tests and procedures (five for each specialty) that are commonly used but have no proven benefit for many patients and sometimes cause more harm than good.

14 Consumer Reports Health

15 Società scientifiche in Choosing Wisely 13/11/ N pratiche N pratiche con imaging/radiotera pia AMDA Dedicated to Long Term Care Medicine 5 0 American Academy of Allergy, Asthma & Immunology 5 1 American Academy of Dermatology 5 0 American Academy of Family Physicians 15 6 American Academy of Hospice and Palliative Medicine 5 1 American Academy of Neurology 5 1 American Academy of Ophthalmology 5 1 American Academy of Orthopaedic Surgeons 5 1 American Academy of Otolaryngology Head and Neck Surgery Foundation 5 3 American Academy of Pediatrics 5 3 American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus 5 2 American College of Cardiology 5 4 American College of Chest Physicians and American Thoracic Society 5 3 American College of Emergency Physicians 5 1 American College of Medical Toxicology and The American Academy of Clinical Toxicology 5 0 The American College of Obstetricians and Gynecologists 5 1 American College of Physicians 5 4 American College of Radiology 5 5 American College of Rheumatology 5 2 American College of Rheumatology Pediatric Rheumatology 5 1 American College of Surgeons 5 4 American Gastroenterological Association 5 4

16 American Geriatrics Society 5 0 American Psychiatric Association 5 0 American Society for Clinical Pathology 5 0 American Society for Radiation Oncology 5 5 American Society of Anesthesiologists 5 2 American Society of Clinical Oncology 10 5 American Society of Echocardiography 5 5 American Society of Nephrology 5 1 American Society of Nuclear Cardiology 5 5 American Urological Association 5 2 Commission on Cancer 5 2 The Endocrine Society and American Association of Clinical Endocrinologists 5 1 North American Spine Society 5 3 Society for Vascular Medicine 5 3 Society of Cardiovascular Computed Tomography 5 5 Society of General Internal Medicine 5 3 Society of Gynecologic Oncology 5 2 Society of Hospital Medicine Adult Hospital Medicine 5 0 Society of Hospital Medicine Pediatric Hospital Medicine 5 1 Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 5 5 The Society of Thoracic Surgeons

17 Alcuni test diagnostici di imaging ad alto rischio di inappropriatezza in Choosing Wisely Non eseguire imaging per lombalgia nelle prime sei settimane, in assenza di segni/sintomi di allarme (semafori rossi). Non richiedere TAC dei seni paranasali (o prescrivere indiscriminatamente antibiotici) per la rinosinusite acuta non complicata. Non richiedere una radiografia del torace preoperatoria in assenza di un sospetto clinico di patologia intratoracica. Non eseguire imaging per sospetta embolia polmonare (EP) in assenza di probabilità pretest moderata o elevata di EP. Nella valutazione di una sincope semplice con esame neurologico normale, non richiedere studi di imaging cerebrale (TAC o RM). Non eseguire imaging per cefalea non complicata. Non richiedere TAC cerebrale per un improvvisa perdita di udito Non richiedere TAC o RM nei pazienti con una raucedine primitiva prima di aver esaminato la laringe Non eseguire tomografia computerizzata (TAC) per la valutazione di sospetta appendicite nei bambini fino a che, dopo ecografia, non sia stata considerata come opzione Studi di imaging cerebrale (TAC o RM) non sono necessari in un bambino che presenta una convulsione febbrile non complicata Non eseguire un ecografia nei bambini con criptorchidismo Non richiedere radiografie del torace in bambini con asma o bronchiolite non complicate

18 Alcuni trattamenti farmacologici ad alto rischio di inappropriatezza in Choosing Wisely Non prescrivere di routine antibiotici per sinusiti acute da medie a moderate a meno che i sintomi non persistano per sette o più giorni, o peggiorino dopo un iniziale miglioramento. Non prescrivere antibiotici orali per otite esterna acuta non complicata Non prescrivere farmaci per la profilassi dell ulcera da stress ai pazienti ricoverati, a meno che non siano ad alto rischio di complicanze gastrointestinali Evitare i farmaci antinfiammatori non-steroidei (FANS) in pazienti affetti da ipertensione arteriosa o insufficienza cardiaca o malattia renale cronica (CKD) da qualsiasi causa, compreso il diabete Non usare benzodiazepine o altri sedativi-ipnotici negli anziani come prima scelta per insonnia, agitazione o delirio Non usare farmaci antipsicotici come prima scelta per trattare i sintomi comportamentali e psicologici della demenza

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20 Negli anni 90 Sandro Spinsanti scriveva: ITALIA La buona medicina ci appare il frutto di una contrattazione molteplice che deve tener conto di tre diversi parametri: - l indicazione clinica (il bene del paziente) - le preferenze ed i valori soggettivi del paziente - ed infine l appropriatezza sociale degli interventi sanitari, in una prospettiva di uso ottimale di risorse limitate, solidarietà con i più fragili ed equità. Spinsanti S, La qualità nei servizi sociali e sanitari: tra management ed etica, da: J.Ovretveit, La qualità nel servizio sanitario, EdiSES Napoli 1996

21 Codice di Deontologia Medica Articolo 6 qualità professionale e gestionale Il medico agisce secondo il principio dell efficacia delle cure nel rispetto dell autonomia della persona tenendo conto dell uso appropriato delle risorse

22 Nasce la Slow Medicine. Io c ero. Ferrara Castello Estense 29 giugno 2011 Fra acuzie e cronicità: curare malati, curare malattie -uso appropriato delle risorse: EVITARE SOVRAUTILIZZO di indagini e trattamenti -dare valore alla STORIA DEL PAZIENTE: la voce della vita -riappropriarsi della SEMEIOTICA FISICA, ridare importanza all esame obiettivo e su quella base richiedere gli esami appropriati -NON RITENERE CHE IL NUOVO SIA SEMPRE MEGLIO, in particolare riguardo ai farmaci e ai dispositivi medicali

23 Il progetto Slow Medicine - lanciato a dicembre 2012 FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO Pratiche ad alto rischio di inappropriatezza in Italia Ogni società scientifica/associazione di professionisti che aderisce al progetto individuerà una lista di cinque test diagnostici o trattamenti, a partire da quelli giàindicati negliusa in ChoosingWisely,che: sono effettuati molto comunemente in Italia non apportano benefici significativi, secondo prove scientifiche di efficacia, alle principali categorie di pazienti ai quali vengono generalmente prescritti possono al contrario esporre i pazienti a rischi Questi test e trattamenti ad alto rischio di inappropriatezza dovranno essere oggetto di aperto dialogo nella relazione tra medico e paziente per facilitare scelte sagge e consapevoli.

24 Altri promotori del Progetto, lanciato da Slow Medicine Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri (FNOMCeO) Federazione Nazionale Collegi Infermieri professionali, Assistenti sanitari, Vigilatrici d'infanzia(ipasvi) Società Italiana per la Qualità dell Assistenza Sanitaria (SIQuAS VRQ) Istituto Change di Torino Partecipa Salute, promosso dall IRCCS-Mario Negri, dal Centro Cochrane Italiano e da Zadig srl. Inversa Onlus, associazione di pazienti affetti da idrosoadenite suppurativa Altroconsumo Slow Food Italia

25 Il progettoslow Medicine FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO Assunzione di responsabilità da parte dei medici e dei professionisti della salute Scelta attiva da parte delle Associazioni Professionali e delle Società Scientifiche delle pratiche a rischio di inappropriatezza in Italia Momenti di informazione e di formazione dei professionisti, particolarmente centrati sulla relazione medico-paziente Partecipazione di pazienti e cittadini Diffusa sensibilizzazione dei cittadini sulle pratiche ad alto rischio di inappropriatezza individuate e sul fatto che per tutelare la loro salute non sempre sia meglio fare di più

26 Impostazione del progetto sarà molto importante che il progetto continui ad essere, così com'è Choosing Wisely, un progetto che parte dai medici e dagli altri professionisti sanitari, come loro assunzione di responsabilità, e non venga invece visto come imposizione e controllo dall'alto parallelamente bisogna che sia visto dai cittadini non come razionamento della spesa sanitaria ma come occasione di miglioramento di qualità e sicurezza del servizio sanitario, nel loro stesso interesse rispetto di valori e preferenze della persona curata >> ALLEANZA tra professionisti e cittadini Le top 5 dovranno essere condivise a livello nazionale far interagire le società scientifiche tra loro e con rappresentanti di pazienti e cittadini: visione sistemica

27 Adesioni di Società Scientifiche e Associazioni professionali Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica -ADI Associazione Italiana di Neuroradiologia -AINR Associazione Italiana di Psicogeriatria - AIP Associazione Italiana di Radioterapia Oncologica -AIRO Associazione Medici Diabetologi - AMD Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri -ANMCO Collegio Italiano dei Primari Medici Oncologi Ospedalieri CIPOMO Società Italiana di Radiologia Medica -SIRM Società Italiana di Medicina Generale - SIMG Società scientifiche di IPASVI Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani ADOI Federazione delle Associazioni dei Dirigenti Ospedalieri Internisti - FADOI o APEL associazione Pediatri Extraospedalieri della Liguria o FIMP di Genova Fed. Italiana Medici Pediatri o Centro Studi di Medicina Generale Keiron Veneto o SNR Sindacato Nazionale di Area Radiologica Contatti con: - Società Italiana di Genetica Umana SIGU - Associazione Italiana di Medicina Nucleare - AIMN - Associazione Culturale Pediatri - ACP - Associazione Medici per l Ambiente - ISDE

28 EOC Locarno Svizzera

29 SOVRAUTILIZZO di test e trattamenti SPRECO di RISORSE ERRORE CLINICO -danni diretti da test e trattamenti inappropriati (radiazioni ionizzanti, effetti collaterali farmaci, interazioni tra farmaci) -danni da falsi positivi e sovradiagnosida test inappropriati >> ansia e stress, ulteriori test anche invasivi, trattamenti interventistici e chirurgici inappropriati (sovratrattamento)

30 Health at a Glance: Europe 2012 Antibiotics consumption, 2000 and 2010 (or nearest year) Source: OECD Health Data 2012; European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC) project, 2011

31 Rapid evolution and spread of carbapenemases among Enterobacteriaceae in Europe Canton R et al, Clin Microbiol Infect 2012; 18:

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33 Prescrizione di PPI (farmaci inibitori della pompa protonica) nelle lettere di dimissione nelle U.O. del dipartimento medico di una Azienda USL della regione Emilia Romagna anno % 70% 60% 58% % 50% % 34% target % 20% 10% 0%

34 Fonte Health at a Glance 2013: OECD Indicators

35 Conclusioni. Abbiamo documentato una appropriatezza prescrittiva del 56%....quindi un 44% di inappropriatezza prescrittiva

36 The Choosing Wisely Campaign and Its Potential Impact on Diagnostic Radiation Burden Mahadevappa Mahesh, MS, PhD, Daniel J. Durand, MD 2013 American College of Radiology These observations highlight what most radiologists know already: that imaging is widely viewed as the single most important form of overutilized medical testing. Choosing Wisely has the potential not only to reduce medical costs but also to decrease the overall population radiation burden. For example, according to the currently accepted linear no-threshold models, Approximately 1 fatal cancer can be avoided for every 2,000 abdominal CT scans avoided. Perhaps most important, campaigns such as Choosing Wisely provide us with the opportunity to reassert ourselves as imaging gatekeepers.

37 RMN erogate dall Azienda Usl di Bologna

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41 The Natural History of Invasive Breast Cancers Detected by Screening Mammography Per-Henrik Zahl, MD, PhD; Jan Mæhlen, MD, PhD; H. Gilbert Welch, MD, MPH ARCH INTERN MED/VOL 168 (NO. 21), NOV 24, 2008

42 .Overall, for every 1 woman who has her life saved from breast cancer, about 3 women are diagnosed with a cancer that would never have become life-threatening

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44 FARE DI PIÙ NON SIGNIFICA FARE MEGLIO Si tratta di un cambiamento di cultura: riflettere Ostacoli - abitudini consolidate - medicina difensiva - conflitti di interesse, economici e professionali - corruzione - scarsa abitudine alla relazione con il paziente - parametri economici e quantitativi di valutazione: numero di prestazioni e non appropriatezza ed esiti clinici - eccessiva offerta - essere visto come un razionamento, un togliere prestazioni - comunicazione miracolistica -.

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47 Facebook: Gruppo (chiuso) Slow Medicine Italia Medicine