CARDIOMIOPATIA DEL GATTO. LE DIMENSIONI DEL CUORE SONO DAVVERO IMPORTANTI?

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1 CARDIOMIOPATIA DEL GATTO. LE DIMENSIONI DEL CUORE SONO DAVVERO IMPORTANTI? Il termine cardiomiopatia identifica una malattia del miocardio per la quale non e possibile definire una causa determinante (malattia idiopatica). Nella diagnosi differenziale di cardiomiopatia vengono escluse malattie congenite, patologie miocardiche a carattere infiammatorio (miocardite) e tutte le forme di danni miocardici secondari ad altre patologie (es ipertiroidismo, acromegalia, stenosi aortica, ipertensione arteriosa) o a cause iatrogene (cardiomiopatie indotte da corticosteroidi). Nel gatto, le cardiomiopatie possono presentarsi in forme estremamente diverse e, a tutt oggi, non esiste un consenso unanime tra cardiologi che definisca chiaramente i criteri per una corretta classificazione. Nell attività clinica quotidiana, per motivi pratici e didattici, le patologie idiopatiche del miocardio del gatto vengono classificate in base ai rilievi ecocardiografici come forma ipertrofica (suddivisa in ostruttiva o non-ostruttiva ), restrittiva, dilatativa e aritmogenica del ventricolo destro. Tuttavia, le anomalie ecocardiografiche non sempre rientrano nei criteri stabiliti per la diagnosi delle forme classiche elencate sopra e si preferisce usare il termine cardiomiopatia non-classificata. Cardiomiopatia ipertrofica (Hypertrophic cardiomyopathy, HCM). L HCM e la malattia cardiaca piu comune nel gatto. E caratterizzata da ipertrofia concentrica del miocardio in assenza di cause identificabili di sovraccarico pressorio (pressure overload) come stenosi aortica e ipertensione sistemica. Altre cause di ipertrofia miocardica da escludere sono: ipertiroidismo, acromegalia e recente somministrazione di corticosteroidi. L eziologia dell HCM e sconosciuta anche se, in una linea di gatti Maine Coon allevati in California, e stato possibile idientificare l ereditarieta della malattia. Alcune forme di sospetta HCM ereditabile sono state descritte nell American Shorthaired, Ragdoll, Norwegian Forest e British Shorthair. L ipertrofia del miocardio comporta ridotta distensibilta del ventricolo con consegente disfunzione diastolica. La diagnosi ecografica di HCM viene supportata dalla presenza di ipertrofia del ventricolo sinistro piu o meno accompagnata da ipertrofia del ventricolo destro. Un setto interventricolare e/o una parete ventricolare sinistra con uno spessore uguale o superiore a 6 mm in diastole vengono comunemente definiti ipertrofici. Le misure dovrebbero essere ottenute da immagini del ventricolo sinistro in sezione trasversale ottenute in M-mode da una proiezione parasternale destra, con la linea di riferimento passante simmetricamente tra i muscoli papillari. In casi di ipertrofia severa, ed in particolare nel caso di ipertrofia pronunciata dei muscoli papillari, una scansione monomodale del ventricolo sinistro non e possibile. In tal caso, le misurazioni dovrebbero essere eseguite da registrazioni bi-modali a fine diastole. Per alcuni cardiologi, la presenza di ipertrofia dei muscoli papillari o di segmenti della parte ventricolare o del setto o la completa obliterazione del lume ventricolare al termine della sistole sono elementi sufficienti per una diagnosi di cardiomiopatia ipertrofica. Un altra anomalia ecocardiografica comunemente osservate nei casi di HCM e la dilatazione atriale sinistra o, più raramente, una dilatazione bi-atriale. L ostruzione dinamica dell outflow sinistro viene osservata in circa il 40% dei casi di HCM (cardiomiopatia ipertrofica ostruttiva o HOCM). L ostruzione è in genere causata da una ipertrofia segmentale della parte prossimale del setto interventricolare che interferisce con Luca Ferasin p.1

2 il getto sistolico in corrispondenza dell origine dell aorta causando parziale ostruzione e turbolenza del flusso. Un altra causa di ostruzione dinamica e rappresentata da un movimento anomalo del lembo mitralico anteriore in sistole (systolic anterior motion o SAM). In presenza di SAM, e possibile notare una lesione iperecogena dell endocardio a livello della parte prossimale del setto interventricolare, riferibile a tessuto fibroso cicatriziale causato dal ripetitivo contatto del lembo valvolare con il setto. L esatto meccanismo della SAM e sconosciuto, ma si ritiene possa essere causato dalla distorsione dell apparato valvolare mitralico a seguito dell ipertrofia, in particolare a livello dei muscoli papillari. SAM e accompagnata da insufficienza mitralica all inizio della sistole, rilevabile al color-doppler o spectral Doppler. Un altra tipica anomalia rilevabile all esame Doppler e l inversione del rapporto E:A nel flusso transmitralico (E<A). All esame anatomopatologico, l ipertrofia del ventricolo puo presentarsi in diverse forme: 1) ipertrofia diffusa ed asimmetrica: queste forme coinvolgono porzioni del setto interventricolare e la parete antero-laterale e posteriore del ventricolo; 2) ipertrofia segmentale: l ipertrofia coinvolge segmenti non contigui del ventricolo (per es. setto interventricolare o parete posteriore del ventricolo); 3) ipertrofia prossimale del setto: caratterizzata da una protuberanza che invade l outflow sinistro; 4) Ipertrofia diffusa: coinvolge sia il ventricolo sinistro che il setto interventricolare; L esame istopatologico e caratterizzato da una tipica disorganizzazione delle fibre miocardiche con miocardiociti orientati in direzione obliqua o perpendicolare tra loro, anziché essere allineati in linee parallele come nel miocardio normale. Quadri di arteriosclerosi con parziale o totale obliterazione del lume sono spesso osservabili a livello delle arterie coronarie. La colorazione tricromica permette inoltre di rilevare aree di fibrosi del miocardio. Cardiomiopatia restrittiva (Restrictive cardiomyopathy, RCM) La RCM rappresenta la seconda forma più comune di cardiomiopatia nel gatto. Nella RCM, non si osserva ipertrofia del setto o della parete posteriore del miocardio. La dilatazione atriale è generalmente piu drammatica di quella osservata nell HCM. Anche in questo caso l eziologia è sconosciuta, anche se in cardiologia umana l RCM e stata associata a patologie come amiloidosi, emocromatosi e fibrosi endocardica. L esame ecografico rileva una marcata dilatazione atriale sinistra o biatriale in assenza di una concomitante ipertrofia miocardica o anomalie valvolari. Aree iperecogene a livello endocardico sono caratteristiche e rappresentano lesioni fibrotiche tipiche della RCM. Le lesioni fibrotiche, a volte, sono impercettibili; altre volte, invece, sono talmente imponenti da formare ponti di tessuto che collegano aree diverse del miocardio o che attraversano addirittura il lume del ventricolo sinistro, mimando anomali fasci moderatori. Secondo l autore, la cardiomiopatia del bando moderatore (Moderator Band Cardiomyopathy) non e altro che una forma bizzarra di RCM, caratterizzata da una banda di tessuto acinetico ed iperecogeno che attraversa il lume ventricolare, connettendo la parete posteriore con il setto. Queste lesioni endocardiche possono talvolta causare obliterazione parziale o totale dell apice ventricolare. Ipertrofia segmentale o aree di assottigliamento del miocardio sono anch esse comuni e spesso rendono la diagnosi di RCM molto difficile. Una significativa insufficienza mitralica e assai rara nell RCM, dove la dilatazione atriale e prevalentemente Luca Ferasin p.2

3 attribuibile alla disfunzione diastolica dovuta alla perdita di elasticità del miocardio ventricolare. L esame Doppler del flusso transmitralico e caratterizzato da un quadro restrittivo con una velocità di picco dell onda E esageratamente elevata (E >>A). E doveroso ricordare, però, che un attento esame del flusso transmitralico in questi pazienti non e sempre possibile, in particolare quando le onde A ed E convergono a seguito dell aumentata frequenza cardiaca. All esame autoptico le lesioni principali sono caratterizzate dalla dilatazione atriale (o biatriale) e dalle lesioni fibrotiche cicatriziali dell endocardio che spesso formano ponti di tessuto tra i muscoli papillari ed il setto o tra il setto e la parte posteriore del ventricolo. L ipertrofia miocardica, se presente, e localizzata a piccoli segmenti del setto o della parete ventricolare destra o sinistra. L esame istopatologico, rileva la presenza di tessuto fibroso e di granulazione a livello delle lesioni cicatriziali, facilmente evidenziabili con l uso della colorazione tricromica. Queste lesioni sono maggiormente estese a livello endocardico, ma possono anche penetrare strati profondi del sottostante miocardio. La presenza di cellule infiammatorie mononucleate attorno alle lesioni cicatriziali e abbastanza comune (endomiocardite focale), così come quadri di necrosi dei miocardiociti, fibrosi interstiziale e arteriosclerosi di arterie coronarie con obliterazione totale o parziale. Cardiomiopatia dilatativa (Dilated Cardiomyopathy, DCM) La DCM e caratterizzata da dilatazione del ventricolo sinistro che appare assottigliato e ipocontrattile. La disfunzione miocardica e accompagnata da drammatica dilatazione dell atrio sinistro. Spesso, simili lesioni sono osservabile simultaneamente a livello del cuore destro, con conseguente dilatazione di tutte e quattro le camere cardiache. In passato, la DCM ha rappresentato la seconda forma più comune di cardiomiopatia del gatto ma dal 1987, anno della scoperta dell associazione tra cardiomiopatia felina e deficienza dietetica di taurina e del pronto intervento delle ditte mangimistiche che hanno aumentato di circa dieci volte il livello di taurina nei mangimi destinati al consumo felino, questa patologia e praticamente scomparsa. Forme di cardiomiopatia associate a insufficienza dietetica di taurina sono talvolta osservate in gatti alimentati con cibo per cani o con diete casalinghe povere in taurina (per es. diete vegetariane). La carenza di taurina nella dieta può anche causare lesioni retiniche irreversibili, a differenza delle lesioni miocardiche che possono essere completamente risolte con correzione dietetica e terapia di supporto. La diagnosi ecografica e basata sulla presenza di dilatazione del ventricolo sinistro (diametro a fine sistole 14 mm) ed una ridotta frazione di accorciamento ( 28 %) ed una significativa dilatazione dell atrio sinistro. Molto spesso il ventricolo e l atrio destro risultano anch essi dilatati. All esame patologico, la principale lesione osservata nella DCM è la dilatazione marcata del lume ventricolare (spesso bilaterale) e significativo aumento del peso del cuore (ipertrofia eccentrica). La parete ventricolare appare normale o assottigliata, in particolare a livello dell apice ( aneurisma ventricolare ). Una fibrosi focale può essere talvolta osservata. L esame istopatologico è caratterizzato da necrosi miocardica focalizzata o diffusa e degenerazione dei miocardiociti con quadri di granulazione, vacuoli sarcoplasmatici e citolisi. Infine, è possibile osservare lesioni arteriosclerotiche a livello delle arterie coronarie. Luca Ferasin p.3

4 Cardiomiopatia aritmogenica del ventricolo destro (Arrhythmogenic Ventricular Cardiomyopathy, ARVC) L ARVC e una rara malattia del miocardio caratterizzata da drammatiche lesioni a carico del ventricolo e atrio destri, che appaiono estremamente dilatati e ipocinetici. La parete del ventricolo destro si presenta piu sottile del normale, mentre il ventricolo e l atrio sinistro appaiono pressoché normali. A differenza delle altre forme di cardiomiopatia felina, associate molto spesso a segni di insufficienza cardiaca sinistra, l ARVC determina la comparsa di un quadro di insufficienza cardiaca congestizia destra. Nell uomo, forme severe di aritmia ventricolare precedono la comparsa dell insufficienza cardiaca nell ARVC, e possono causare morte improvvisa, soprattutto in giovani atleti. Simili aritmie sono state osservate dall autore in seguito a registrazioni Holter in gatti affetti da ARVC. L esame ecocardiografico e caratterizzato da una drammatica dilatazione del ventricolo e atrio destri. La parete de ventricolo destro appare pressoché immobile, mentre il setto interventricolare, a seguito del sovraccarico pressorio e volumetrico, produce un caratteristico movimento paradosso verso il lume ventricolare sinistro in diastole. Una attenta valutazione morfologica dovrebbe escludere la presenza di displasia tricuspidale, mentre l esame Doppler dovrebbe escludere un rigurgito tricuspidale elevato e compatibile con un quadro di ipertensione polmonare. Le principali lesioni autoptiche sono rappresentate da un evidente dilatazione ventricolare e atriale destra. La parete del miocardio appare molto assottigliata, tanto da apparire quasi trasparente in alcune aree. L esame dell apparato valvolare deve essere eseguito molto attentamente per escludere un quadro di displasia tricuspidale. Le lesioni istopatologiche possono coinvolgere tutte e quattro le camere cardiache, ma le lesioni principali sono a carico del ventricolo destro che presenta fibrosi dell endocardio e infiltrazione fibro-adiposa del miocardio, accompagnata da degenerazione e scomparsa dei miocardiociti. Come in altre forme di cardiomiopatia, è possibile osservare una modesta infiltrazione di cellule infiammatorie attorno alle lesioni miocardiche. La diagnosi di UCM viene eseguita quando, al termine di un attento esame ecocardiografico, le lesioni osservate non corrispondono con nessuna delle cardiomiopatie descritte in precedenza. La diagnosi di UCM è pertanto una diagnosi per esclusione. E molto probabile che UCM rappresenti una fase evolutiva di un altra forma di CM, per esempio una fase iniziale o finale di HCM). E inoltre possibile che alcune forme di UCM siano riconducibili a lesioni ischemiche del miocardio (infarto del miocardio), in particolare a carico della parete posteriore del ventricolo sinistro, con conseguente necrosi e fibrosi del tessuto interessato. Queste aree ischemiche appaiono assottigliate e ipocinetiche all esame ecocardiografico e, se coinvolte nella scansione monomodale del ventricolo sinistro, possono determinare un incorretta valutazione della frazione di accorciamento. Aspetti clinici, elettrocardiografici e radiografici del gatto affetto da CM Se la classificazione delle cardiomiopatie feline risulta difficile all esame ecocardiografico, tanto più e difficile risalire al tipo di cardiomiopatia in corso sulla base dei reperti anamnestici o semiologici. Pazienti affetti da forme diverse di cardiomiopatia possono presentarsi con segni clinici pressoché identici, con la sola eccezione della cardiomiopatia Luca Ferasin p.4

5 aritmogenica del ventricolo destro (ARVC). In base ad uno studio retrospettivo eseguito su oltre 100 gatti affetti da cardiomiopatia, il segno più comune e rappresentato dal soffio cardiaco. Altri segni clinici, inclusa la loro prevalenza nelle diverse forme di cardiomiopatia, sono riportati in tabella 1. E doveroso tuttavia notare che in due studi indipendenti (Paige et al and Wagner et al. 2010) hanno dimostrato che la presenza di un soffio all auscultazione del gatto e un rilievo comune anche in soggetti privi di rilievi ecocardiografici di cardiomiopatia. La paralisi degli arti posteriori (o più raramente la paralisi degli arti anteriori) rappresenta una delle classiche complicazioni della cardiomiopatia felina: il tromboembolismo arterioso. Frammenti di trombi formatisi all interno delle cavità cardiache (per lo più atrio e ventricolo sinistri), in seguito ad un flusso sanguigno rallentato o stagnante, possono distaccarsi ed embolizzare l aorta a livello delle sue diramazioni. Il sito più comune di embolismo e la triforcazione aortica con conseguente riduzione di flusso a livello delle arterie iliache e paralisi o paresi degli arti posteriori. Meno frequentemente, l embolismo si presenta a livello di arteria succlavia sinistra o tronco brachiocefalico con conseguente paralisi o paresi degli arti anteriori. L;esame ecografico, in questi casi, rivela a volte la presenza di un trombo a livello dell atrio o ventricolo sinistri. Si ritiene inoltre che la presenza di contrasto ecografico spontaneo ( smoke ) in queste cavità rappresenti un fenomeno di aggregazione ematica che precede la formazione del trombo. Alcune anomalie possono essere riscontrate anche all esame elettrocardiografico (tabella 2), anche se la modesta sensibilità e specificità di questo test non risultano particolarmente utili al raggiungimento di una diagnosi di cardiomiopatia felina. Al contrario, la registrazione Holter (24h ECG) permette di rilevare anomalie in quasi la totalità dei gatti affetti da cardiomiopatia, in particolare in corso di ARVC. Purtroppo, questa indagine diagnostica non viene eseguita di routine, in particolare per la difficile interpretazione dei tracciati. Le principali lesioni osservate alla radiografia del torace sono riportate in tabella 3. Anche se la radiografia del torace permette di facilitare la diagnosi di insufficienza cardiaca congestizia, e molto difficile, se non addirittura impossibile, differenziare i diversi tipi di cardiomiopatia. Tra i vari miti da sfatare nella diagnosi di cardiomiopatia felina, va incluso il tipico cuore di San Valentino (Valentine s heart) osservabile in radiografie in proiezione dorso-ventrale in gatti affetti da HCM. In realtà, la morfologia del cuore di San Valentino e dovuta alla presenza di una significativa dilatazione bi-atriale, che risulta molto più comune nei casi di RCM. La prognosi e estremamente variabile e dipende dalla tempestività della diagnosi. In linea generale, gatti affetti da forme asintomatiche di HCM sopravvivano più a lungo dei gatti in cui la diagnosi di HCM e accompagnata da segni clinici e/o quadri radiografici di insufficienza cardiaca. Gatti affetti da RCM tendono a sopravvivere meno dei gatti con HCM, mentre la diagnosi di DCM o ARVC è spesso accompagnata da prognosi infausta. L aspettativa di vita di gatti affetti da cardiomiopatia può essere estrapolata dai dati riportati in tabella 4. Un recente studio retrospettivo condotto presso il Royal Veterinary College di Londra su una popolazione di 127 gatti affetti da HCM ha riportato una sopravvivenza mediana di 194 Luca Ferasin p.5

6 giorni in gatti sintomatici contro 3617 giorni in gatti asintomatici. Nello stesso studio, l ingrandimento dell atrio sinistro rappresenta un importante fattore prognostico negativo. Altri fattori prognostici negativi sono rappresentati da aritmia, ritmo di galoppo, presenza di smoke (contrasto spontaneo) all interno dell atrio sinistro e ridotta frazione di accorciamento. Al contrario, la presenza di ostruzione dinamica del tratto di efflusso sinistro da parte del lembo anteriore mitralico (SAM) e associata ad una maggiore sopravvivenza. La spiegazione piu plausibile e rappresentata dalla presenza del soffio udibile all ascoltazione che permette una piu rapida identificazione dei soggetti affetti da cardiomiopatia. Studi longitudinali di tipo prospettico sono attualmente in corso ed i risultati di tali studi potranno fornire nuove informazioni in merito alla storia evolutiva della malattia, permettendo anche una più accurata prognosi nei soggetti affetti da cardiomiopatia felina. Tabella 1 Segni clinici riscontrati all esame fisico in 106 gatti affetti da cardiomiopatia (Ferasin et al 2003) Totale (n=106) HCM (n=61) RCM (n=22) DCM UCM MBCM (n=1) N. % N. % N. % N. % N. % N. % Soffio Dispnea Tachicardia (HR >200 bpm) Letargia Ritmo di galoppo Ipotensione (BP<120 mmhg) Perdita di peso Ascite Aritmia Collasso Suoni respiratori anormali Paresi degli arti posteriori Bradicardia (HR <100) Suoni cardiaci ridotti Assenza di segni clinici (*) Degenerazione retinica (*) assenza si segni clinici riferibili a malattioa cardiaca; bpm= battiti al minuto; BP= pressione arteriosa sistolica Tabella 2 Anomalie elettrocardiografiche riscontrate in 106 gatti affetti da cardiomiopatia (Ferasin et al 2003) Totale (n=106) HCM (n=61) RCM (n=22) DCM UCM MBCM (n=1) N. % N. % N. % N. % N. % N. % ECG normale Disturbi di conduzione LAFB rd degree AV block LBBB RBBB st degree AV block nd degree AV block Anomalie morfologiche LV enlargement pattern Luca Ferasin p.6

7 LA enlargement pattern RV. enlargement pattern RA enlargement pattern Disturbi del ritmo VPC SVT VT Atrial standstill SVPC Legenda: LAFB: left anterior fascicular block; AV block: atrio-ventricular block; LV: left ventricle; LA: left atrium; RV: right ventricle; RA: right atrium; VPC: ventricular premature complex; SVT: supraventricular tachycardia; VT: ventricular tachycardia; SVPC: supraventricular premature complex Tabella 3 Lesioni radiologiche osservate in 106 gatti affetti da cardiomiopatia (Ferasin et al 2003) Total (n=106) HCM (n=61) RCM (n=22) DCM UCM MBCM (n=1) Radiografia del torace nei limiti della norma N. % N. % N. % N. % N. % N. % Cardiomegalia Versamento pleurico Edema polmonare Dilatazione atriale sinistra Dilatazione atriale destra Ascite Tabella 4 Tempi di sopravvivenza in 73 gatti affetti da cardiomiopatia (Ferasin et al 2003) Total (n=73) HCM (n=43) RCM (n=16) DCM (n=8) UCM (n=5) MBCM (n=1) N % N % N % N % N % N % Dead Alive Survival 30days Survival > 30 days a b days Days days days Days days Median (dead) Median (alive) Median (total) Lettere diverse indicano differenza statistica significativa tra i gruppi (a,b; P<0.001) (c,d: P<0.05) Luca Ferasin p.7

8 Bibliografia 1. Ferasin L (2013) Cardiomyopathy and Congestive Heart Failure; BSAVA Manual of Feline Practice: A Foundation Manual by Severine Tasker, Andrea Harvey; British Small Animal Veterinary Association 2. Ferasin L. (2012) Feline Cardiomyopathy. In Practice 34: Ferasin L. (2013) Recording and interpreting ECG; BSAVA Manual of Feline Practice: A Foundation Manual by Severine Tasker, Andrea Harvey; British Small Animal Veterinary Association 4. Ferasin, L. (2009b) Feline myocardial disease. 1: Classification, pathophysiology and clinical presentation. J Feline Med Surg 11, Ferasin, L. (2009a) Feline myocardial disease 2: diagnosis, prognosis and clinical management. J Feline Med Surg 11, Ferasin, L., Sturgess, C. P., Cannon, M. J., Caney, S. M., Gruffydd-Jones, T. J. & Wotton, P. R. (2003) Feline idiopathic cardiomyopathy: a retrospective study of 106 cats ( ). J Feline Med Surg 5, Fox, P. R. (2003) Hypertrophic Cardiomyopathy. Clinical and Pathologic Correlates. Journal of Veterinary Cardiology 5, Fox, P. R. (2004) Endomyocardial fibrosis and restrictive cardiomyopathy: pathologic and clinical features. Journal of Veterinary Cardiology 6, Fox, P. R., Maron, B. J., Basso, C., Liu, S. K. & Thiene, G. (2000) Spontaneously occurring arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in the domestic cat: A new animal model similar to the human disease. Circulation 102, Harvey, A. M., Battersby, I. A., Faena, M., Fews, D., Darke, P. G. & Ferasin, L. (2005) Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy in two cats. J Small Anim Pract 46, Paige, C. F., Abbott, J. A., Elvinger, F. & Pyle, R. L. (2009) Prevalence of cardiomyopathy in apparently healthy cats. J Am Vet Med Assoc 234, Payne, J., Luis Fuentes, V., Boswood, A., Connolly, D., Koffas, H. & Brodbelt, D. (2010) Population characteristics and survival in 127 referred cats with hypertrophic cardiomyopathy (1997 to 2005). J Small Anim Pract 51, Wagner, T., Fuentes, V. L., Payne, J. R., McDermott, N. & Brodbelt, D. (2010) Comparison of auscultatory and echocardiographic findings in healthy adult cats. J Vet Cardiol 12, Luca Ferasin p.8